I
Neurologie pro studium a praxi 1. Herniace okcipitální: Oblongata a mozečkové tonzily se kaudální částí vtlačují do foramen okcipitale magnum. Je dobře patrná na sagitálních MR řezech. Tlak na životně důležitá centra v oblongatě vede k jejich selhání – nejdříve dechu, posléze i srdeční činnosti. 2. Herniace descendentní tentoriální vzniká stlačením spodní části temporálního laloku (zvláště uncus gyri hyppocampi) do incisura tentorium cerebelli. Dojde ke stlačení orální části kmene, někdy i ke kompresi n. III proti hraně tentoria s následnou mydriázou. Následují poruchy vědomí a oběhu z tlaku na mezencefalon. 3. Ascendentní tentoriální herniace provází pokročilá stadia nádorů mozečku a dolního kmene. Struktury zadní jámy lební se přesouvají kraniálně. V obrazu CT a MR je IV. komora vytlačena vzhůru a kmenové cisterny zanikají. 4. Herniace subfalxiální spočívá v přesunu středních struktur pod falx cerebri. Komora je na straně léze dislokována a stlačena falxem, na druhé straně naopak rozšířena (pasáži likvoru brání blokáda foramen Monroi kompresí).
Syndrom nitrolební hypotenze Tlak likvoru pod 60 mm vodního sloupce považujeme za nitrolební hypotenzi. Vzniká nejčastěji po lumbální punkci. Objevují se hlavně bolesti hlavy, zejména při vertikalizaci. Analgetika bývají málo účinná. Problémem může být nitrolební hypotenze po shuntu zavedeném neurochirurgem, pokud funguje nadměrně (overshunting). Traumata mozku spojená s likvoreou mohou působit likvorovou hypotenzi, stejně jako trauma v oblasti páteře, např. píštěl s odtokem likvoru do měkkých tkání. Nejčastěji se setkáme s příznaky nitrolební hypotenze po lumbální punkci, která se upraví během několika dnů po punkci. Klinické příznaky jsou podobné jako u nitrolební hypertenze. Léčba se řídí příčinou hypotenze, u likvorey může být i chirurgická.
2.17 Syndrom meningeální Meningeální příznaky vznikají drážděním mozkových plen (kde jsou nervová zakončení) a dále míšních kořenů. Povahou jsou jak chemické, tak mechanické. Míšní kořeny jsou drážděny při svém natažení, např. v předklonu hlavy nebo ve flexi DK. Dráždění meningeální je způsobeno nejčastěji zánětem, subarachnoidálním či jiným krvácením do meningeálních prostorů a vzácně infiltrací nádorem. Při hypertenzi nitrolební (viz výše) bývá meningismus. Meningeální syndrom se projevuje spazmy paravertebrálních svalů horních i dolních končetin. Pacienti mívají silné bolesti hlavy, nauzeu, zvrací, jsou přecitlivělí na hluk a světlo, mívají bolestivé výstupy n. V. V terminální fázi je poloha nemocného typická se zakloněnou hlavou – leží na boku, hlava zakloněná, šíje ztuhlá a DK ve flexi. V rámci objektivního vyšetření je ztuhlá šíje, příznak, po kterém pátráme vždy již v rámci základního vyšetření. Aktivně ani pasivně se nemocný nedotkne bradou sterna, stupeň příznaků se udává vzdáleností brady od hrudníku na počet prstů (flexe hlavy vázne na čtyři prsty). Kernigův příznak je možné vyšetřit vsedě, vleže i ve stoji. Vleže se nemocný neposadí s propnutými koleny. Vsedě při současné flexi v kyčlích a kolenou vázne při pozitivitě extenze kolen. Ve stoji se zkříženýma rukama na prsou se bez flexe v kolenou nepředkloní. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207460
Obecná neurologie
I
Obr. 2.15 Ztuhlá šíje Při meningeálním dráždění užíváme oboustranný Lasègueův příznak v rámci dolního meningeálního syndromu. Obě DK v extenzi současně flektujeme v kyčli do objevení bolesti. Test kořenového dráždění – příznak Lasségueův (napínací manévr) – je jednostrannou obdobou, např. ischias v důsledku výhřezu disku. Prokazujeme přítomnost mechanické překážky jednak na nebolestivé, jednak bolestivé straně. Měříme úhel od podložky. Amosův příznak „trojnožky“ – zřejmý především u dětí. Při extendovaných DK nedokáže bez opory sedět a musí se za tělem opřít o HK. Brudzinského příznak má tři varianty: 1. Brudzinski I: Flexi hlavy vleže provází flexe dolních končetin v kyčlích a kolenou. 2. Brudzinski II: Při tlaku na jařmové oblouky nemocný flektuje HK i DK. 3. Brudzinski III: Při tlaku na symfýzu dochází k flexi DK. V praxi při opozici šíje testujeme vždy i ostatní tzv. dolní meningeální příznaky. Pouze váznoucí šíje při omezených rotacích a úklonech v krční páteři může mít i vertebrogenní původ, zatímco pozitivita horních i dolních meningeálních příznaků znamená jednoznačně meningeální syndrom.
2.18 Extrapyramidový systém Extrapyramidový systém je tvořen bazálními ganglii, kmenovými jádry (substancia nigra, n. ruber) navzájem propojenými ascendentními a descendentními drahami, kde se uplatňuje řada excitačních a inhibičních neuromediátorů a neuromodulátorů. Funkčně vytváří několik paralelních okruhů, kde základní propojení spočívá z motorické oblasti mozkové kůry (suplementární oblasti mozkové kůry, gyrus precentralis), které vedou do striata (caudatus a putamnen), odtud vedou do palida, z palida do thalamu (ventrolaterální jádra), ale i do substancia nigra a spinální míchy, z thalamu zpátky do mozkové kůry. Extrapyramidový systém vytvářející základní pohybové automatismy a posturální mechanismy. Volní pohyb je přisuzován korovým neuronům v gyrus precentralis a pyramidové dráze, volní i mimovolní pohyby jsou zajiš99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207460
I
Neurologie pro studium a praxi těny souhrou korového a extrapyramidového systému, ale také mozečkem a dalšími nervovými strukturami. Lze říci, že extrapyramidový systém je funkčně propojen s ascendentními i descendentními drahami a jeho hlavní funkcí je posturální nastavení pro zahájení volního pohybu, resp. vybrat optimální a potlačit nevhodné pohybové vzorce. Extrapyramidové syndromy jsou důsledkem patologických stavů různé etiologie postihující bazální ganglia a jejich funkční spojení. Extrapyramidové syndromy lze rozdělit na dvě základní skupiny: 1. Akineticko (hypokineticko) rigidní (hypertonický) syndrom projevující se po hybovým zpomalením a chudostí pohybu (brachykinezí), svalovou rigiditou; typický je např. u Parkinsonovy nemoci. 2. Dyskinetický syndrom (někdy nazývaný hypotonicko-hyperkinetický), kam řadíme syndromy doprovázené mimovolními pohyby choreu, dystonie, tiky, myoklonus. V oblasti bazálních ganglií působí řada mediátorů, přičemž hlavní roli má vzájemný poměr acetylcholinu a dopaminu. Dopamin se v nejvyšší koncentraci nalézá v substantia nigra, acetylcholin v putamen a nucleus caudatus (striatu). cauda nuclei caudati
formix
telachoroidea ventricularis lateralis
nucleus anterior thalami capsula interna nucleus medialis thalami
capsula externa
nucleus lateralis thalami
claustrum
putamen
pallidum stratum reticulare
corpus amygdaloideum
hypothalamus corpus mamilare
fasciculus mamillothalamicus fasciculuslenticularis (pod ním nucleus subthalamicus)
Obr. 2.16 Koronární řez na oblast bazálních ganglií (podle L. Borovanského) U nižších živočichů, u kterých není vyvinuta mozková kůra, jsou tyto struktury nejvyšší motorickou integrační úrovní CNS.
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207460