98 Krvácení orgánů. Lokální hemostyptika se používají u lehčích a méně rozsáhlých krvácení. Výhodné kombinace: Prakticky se všemi hemostaticky působícími léky v případě potřeby zvýraznění lokální hemostázy. Kontraindikace: Přecitlivělost na účinné látky. Nežádoucí účinky: Alergické kožní reakce, riziko anafylaktického šoku, někdy tvorba protilátek proti protrombinu.
■■ Vitamin K Charakteristika: Vitamin K sám pochopitelně nemá žádný hemostatický efekt. Je nutný pro syntézu koagulačních faktorů (FII, FVII, FIX, FX) a inhibitorů (protein C a S) v játrech, která je zahájena nejdříve za 3–4 hodiny po podání vitaminu. Teprve tyto faktory se uplatňují v hemostáze. Potřeba vitaminu K je za normálních okolností kryta činností střevní flóry, proto při nedostatečném přívodu potravou hypovitaminóza nevzniká. Dochází k ní při poškození střevní flóry, nejčastěji po terapii širokospektrými antibiotiky, vzhledem k rozpustnosti v tucích však může k deficitu vitaminu K dojít při malabsorpci tuků při biliární obstrukci nebo při onemocnění jater. Fytomenadion (vitamin K1, Kanavit® inj., gtt.) je v tucích rozpustný vitamin. V této podobě je získáván z potravy a redukován na KH2 enzymem vitamin K reduktázou. KH2 je dále oxidován na vitamin K epoxid (vitamin KO) v reakci spojené s karboxylací zbytků glutamových kyselin koagulačních proteinů. Karboxylace je nezbytná pro aktivaci původně neaktivních prekurzorů. Umožňuje totiž vazbu výše uvedených vitamin K-dependentních koagulačních faktorů a inhibitorů k fosfolipidovým povrchům, což je podmínkou adekvátně probíhající koagulace. Vitamin KO je pak redukován na vitamin K1 reakcí katalyzovanou vitamin K epoxidreduktázou (KO reduktáza). Warfarin inhibicí tohoto enzymu brání vzniku vitaminů K1 a KH2, čímž „odstraňuje“ substrát nutný pro karboxylaci zbytků kyseliny glutamové. Kumariny tak indukují hepatální produkci částečně dekarboxylovaných proteinů s redukovanou koagulační aktivitou. Antikoagulační efekt kumarinů však může být překonán malými dávkami vitaminu K1 (fytomenadionu), který vytváří jakýsi bypass enzymu vitamin K epoxidreduktázy. Téměř bezprostředně z něj vzniká vitamin KH2, substrát nutný pro karboxylaci kyseliny glutamové, čímž se narušuje nebo destabilizuje účinná antikoagulace
(obr. 6.1). Je-li vitamin K1 podán ve větším množství, může se akumulovat játrech, a tím se jeho působení v organismu pochopitelně prodlužuje. Pacient léčený velkými dávkami vitaminu K1 (obvykle více než 5 mg, tj. více než 5 kapek nebo 1/2 amp. přípravku Kanavit®) nebo konzumující větší množství potravin se zvýšeným obsahem tohoto vitaminu se pak stává rezistentním k warfarinu po dobu i několika týdnů. glu
gla
--N-C -C --
--N-C -C --
C
C
C -COO
OOC
vitamin KO
vitamin KH 2 K reduktáza
-C -COO
vitamin K1
KO reduktáza
warfarin Hish J et al: Circulation 2003;107:1692 -1711
Obr. 6.1 Mechanismus účinku vitaminu K na warfarin Menadiol (vitamin K3) je syntetický derivát vitaminu K, ve formě sodné soli esteru s kyselinou fosforečnou rozpustný ve vodě. Indikace a dávkování: Indikací je profylaxe nebo terapie krvácení při koagulopatii z hypovitaminózy nebo avitaminózy K různého původu v dávce 5–20 mg i.m. (nebo pomalou i.v. injekcí), v případě potřeby opakovaně nebo s pokračováním per os v dávce 5–15 mg (5–15 kapek Kanavit® gtt.) denně dospělým a 2–3 mg (2–3 kapky Kanavit® gtt.) denně dětem do 1 roku, 3–5 mg (3–5 kapek Kanavit® gtt.) denně dětem ve věku 1–6 let a 5–10 mg (5–10 kapek Kanavit® gtt.) za den ve věku 6–15 let. Maximální jednotlivá dávka pro všechny aplikační cesty je 20 mg, maximální denní dávka 40 mg. U novorozenců, kteří ještě nemají tlusté střevo kolonizováno bakteriemi, nedochází k syntéze vitaminu K bakteriální střevní flórou (Escherichia coli), a proto u nich může vzniknou jeho deficit. Lze mu předcházet nebo jej léčit aplikací kanavitu v dávce 1 mg/kg/den i.m. po dobu 1–3 dnů, 2.–3. den lze injekci nahradit per-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS206920