16
Perioperační péče Klinické projevy Dysfagie (porucha polykání), bolesti za sternem, zvracení nestráveného jídla, zápach z úst (foetor ex ore) z rozkládajícího se jídla, které uvízlo v divertiklu. Diagnostika Rtg vyšetření pasáže jícnem pomocí kontrastní látky, manometrie (posouzení achalázie), endoskopické vyšetření. Léčba – chirurgická Postup při operaci pulzního, nepravého divertiklu v horní části jícnu Pacient leží v poloze na zádech, řez se vede na levé straně krku, podél kývače. Oddálením okolních struktur (jugulární žíla, karotida, štítná žláza) se postupnou preparací obnaží jícen s divertiklem, divertikl se v místě krčku u stěny jícnu resekuje a provede se sutura vzniklého defektu ve sliznici. V další fázi operace se provede podélné protětí svaloviny jícnu bez porušení sliznice (myotomie). Postup při operaci epifrenického divertiklu Pacient je uložen do polohy na pravém boku. Z levé posterolaterální torakotomie v 7. mezižebří se postupnou preparací a oddálením okolních struktur vypreparuje distální jícen s divertiklem, který se resekuje a provede se sutura sliznice jícnu. Výkon se doplňuje podélným protětím svaloviny jícnu, následuje sutura torakotomie se založením hrudní drenáže. Postup při operaci pravého divertiklu Vzniká nejčastěji ve střední části jícnu, poloha pacienta je na levém boku, pravostranná torakotomie se provádí ve 4.–5. mezižebří. Postupnou preparací a oddálením okolních struktur se vypreparuje oblast jícnu s divertiklem, který se resekuje a provede se sutura sliznice jícnu, následuje sutura torakotomie se založením hrudní drenáže. Potřebné nástroje: základní chirurgický set nástrojů + set nástrojů určených k operacím na jícnu.
Hiátová hernie
Při hiátové hernii je přesunuta kardie nebo část žaludku z peritoneální dutiny do mediastina ezofageálním hiátem (místo, kudy prochází jícen bránicí do dutiny břišní). Kýlní branku tvoří hiatus oesophageus bránice a do mediastina se dostává buď gastroezofageální junkce (přechod), pak hovoříme o skluzné hernii. Pokud jde o výhřez žaludečního fundu s tím, že gastroezofageální přechod zůstává v peritoneální dutině, jedná se o paraezofageální kýlu. Klinické projevy Obtíže při polykání, tlak za hrudní kostí, bolest v epigastriu, zvracení, pálení žáhy při gastroezofageálním refluxu. Diagnostika Rtg polykacího aktu pomocí vodné kontrastní látky – vyšetření určí typ kýly. Endoskopické vyšetření, při kterém se nachází refluxní ezofagitida – poškození sliznice 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS206779
Břišní chirurgie
16
jícnu kyselým žaludečním obsahem při refluxu. Dalším vyšetřením, které se provádí, je pH-metrie. Léčba Konzervativní léčba spočívá v podávání H2-blokátorů u gastroezofageálního refluxu (GER). Chirurgická léčba zahrnuje repozici žaludku, resekci nebo ponechání kýlního vaku, uzávěr kýlní branky (hiatorhafie), event. fixaci fundu k bránici (fundopexe – může být použito i k uzávěru defektu), výjimečně fixaci přední žaludeční stěny ke stěně břišní (gastropexe). U gastroezofageálního refluxu je indikována fundoplikace podle Nissena-Rossettiho.
Achalázie
Achalázie je neuromuskulární porucha spojená s úbytkem nervových buněk ve stěně jícnu a s hypertrofií svaloviny. Dochází ke zvyšování intraluminálního tlaku, což může vést ke vzniku pulzních divertiklů nad jícnovými svěrači. Klinické projevy Dysfagie, regurgitace, aspirace. Diagnostika Rtg polykacího aktu pomocí vodné kontrastní látky, jícnová manometrie. Podle rtg nálezu se rozlišuje: ■■ 1. stupeň – porucha motility bez dilatace jícnu, zvýšení klidového tonu dolního svěrače. ■■ 2. stupeň – s postupnou dilatací jícnu a s úbytkem peristaltiky. ■■ 3. stupeň – jícen se esovitě prověšuje, stává se z něj atonický vak kladoucí se na bránici. ■■ 4. stupeň – dolichomegaezofagus. Léčba ■■ Endoskopická – aplikace injekcí botulotoxinu do dolního jícnového svěrače a balonková dilatace. ■■ Chirurgická – myotomie (Hellerova) dolního svěrače, myotomie horního svěrače, při neúspěchu myotomie resekce a náhrada jícnu. Chirurgická léčba se provádí z torakotomie i laparotomie, často v kombinaci s fundoplikací.
16.2.2 Nádory jícnu Benigní nádory
■■ Intramurální – uložené ve stěně (solidní nebo cystické) – leiomyom, fibrom, lipom, hemangiom, vrozené nebo retenční cysty. ■■ Intraluminální – prolabující do lumen (polypy stopkaté nebo přisedlé) – adenom, papilom, fibrolipom, myxom. Klinické projevy Většinou nepůsobí obtíže, vzácně krvácení nebo dysfagie. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS206779
16
Perioperační péče Diagnostika Rtg vyšetření polykacího aktu pomocí kontrastní látky, endoskopické vyšetření s odběrem vzorku tkáně na histolologické vyšetření. Léčba Indikací k odstranění jsou klinické obtíže nebo nemožnost vyloučení malignity, u intraluminálních nádorů se provádí snesení endoskopicky, u intramurálních se provádí enukleace, popř. klínovitá resekce z torakotomie nebo torakoskopicky.
Maligní nádory
Karcinom jícnu se vyskytuje mezi 50.–70. rokem, častěji u mužů. Mezi rizikové faktory pro vznik maligního nádoru jícnu patří kouření, konzumace alkoholu (destiláty). Mezi prekancerózy řadíme hiátovou hernii, Barrettův jícen, achalázii, jizevnaté striktury po poleptání. Nádor může růst exofyticky (polypoidní), nebo plošně infiltruje stěnu jícnu, čímž dochází k cirkulárnímu zužování lumen. Maligní nádory jícnu se snadno šíří do okolí, protože jícen není pokryt serózou, např. do trachey pomocí píštěle, což je spojené s aspiracemi a následnými broncho pneumoniemi, dále se šíří do mediastina, plic, pleurální a perikardiální dutiny. Lymfatickou cestou se šíří do mediastinálních a paratracheálních uzlin a do uzlin pod bránicí. Krevní cestou se šíří do jater a plic. Klinické projevy Dysfagie a odynofagie (pozdní příznak), bolest za hrudní kostí, úbytek hmotnosti. Diagnostika Endoskopické vyšetření s odběrem biopsie na histologické vyšetření, rtg vyšetření pasáže jícnem pomocí vodné kontrastní látky, CT, NMR, endosonografické vyšetření, kterým zjišťujeme prorůstání nádoru do okolí, postižení uzlin. Pro posouzení přítomnosti vzdálených metastáz se provádí CT hrudníku, břišní dutiny, scintigrafie skeletu, vyšetření onkomarkerů (CEA, SCC). Léčba Malé nádory lze řešit endoskopickou mukosektomií. U pokročilejších nádorů se provádějí různé typy ezofagektomií (u nádorů v oblasti gastroezofageálního spojení s různými typy gastrektomií – totální gastrektomie nebo resekce kardie). Resekce se dělají z laparo- nebo torakotomie, nebo torakoskopicky. Výkon se spojuje s mediastinální lymfadenektomií, po resekci postiženého úseku jícnu se pasáž obnovuje napojením zbytku jícnu přes kličku tenkého střeva na pahýl žaludku koncem ke straně, na tubulizovaný žaludek nebo na část kolon. Paliativní léčba je indikována u inoperabilních tumorů, při endoskopii se provádí balonková dilatace nádorových stenóz, laserová rekanalizace, nejúčinnější je zavedení stentů. K zajištění výživy je možné založit gastrostomii (PEG). Onkologická léčba ■■ Radioterapie – nádory jícnu jsou málo radiosenzitivní. Radioterapie je indikována před operačním výkonem (neadjuvantní), kdy očekáváme zmenšení objemu ná100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS206779