Geriatrie Klinická gerontologie se také nazývá geriatrie. V širším slova smyslu se zabývá zdravím a jeho udržováním ve stáří, zdravotními a medicínskými problémy seniorů včetně geriatrické křehkosti, zvláštností chorob, diagnostických a léčebných postupů a také uspořádáním, účelností, účinností a bezpečností zdravotnických systémů pro potřeby seniorské populace. Závažným úkolem geriatrie je formulování zdraví, především funkčního zdraví a tím i normy ve stáří. Za zakladatele geriatrie je považován I. L. Nascher (1863–1944), který je také autorem první monografie Geriatrics z roku 1914. Geriatrie je diferencovaná, má složku akutní i chronickou, preventivní i paliativní, rehabilitační i ošetřovatelskou, klinickou i organizační. V klinické aplikaci jde o multioborovou týmovou činnost. Každý klinický obor má svou oborovou geriatrickou problematiku, potřebu zajistit účinnou a bezpečnou zdravotní péči o geriatrické pacienty se specifickými potřebami (rozvinutá je např. gerontopsychiatrie, závažné koncepty rozpracovala gerontoonkologie). V užším slova smyslu je geriatrie specializační klinický obor vycházející z vnitřního lékařství s přesahy do řady dalších oborů, především do psychiatrie, neurologie, rehabilitace, ošetřovatelství. Její klienti – geriatričtí pacienti – jsou křehcí senioři vyžadující modifikovaný diagnostický, léčebný i ošetřovatelský přístup, ohrožení typickými geriatrickými komplikacemi a riziky včetně dlouhodobé institucionalizace a s geriatricky modifikovanými zdravotními problémy včetně involučně atypicky probíhajících vnitřních onemocnění, geriatrické křehkosti a multikauzálních geriatrických syndromů. Nejde tedy v žádném případě o všechny seniory starší určitého věku se všemi jejich zdravotními problémy. Geriatrická práce je typicky týmová a vychází z komplexního geriatrického hodnocení pacienta (comprehensive geriatric assessment, CGA). Součástí geriatrie je také tzv. dlouhodobá péče (long term care), komplexní zdravotně sociální podpora nemocných s funkčně závažným chronickým zdravotním postižením (disabilitou), s ohroženou či ztracenou soběstačností. Zdravé stáří V polovině 20. století přijala Světová zdravotnická organizace definici zdraví, formulovanou Aaronem Antonovským (1923–1994), jako čehosi více než absence chorob, jako stavu tělesného, duševního i sociálního prospívání. Jde o funkční model celostně chápaného zdraví se vzájemně prolnutými složkami biologickými, psychickými, sociálními a spirituálními (existenciálními). I když často opakovaná, zůstala Antonovského definice, stejně jako jeho koncept salutogeneze, velmi často nepochopená. Důkazem je ovládnutí medicínského myšlení i zdravotnické praxe ve 2. polovině 20. století soustředěním zájmu na choroby – na jejich klasifikaci, etiologii, patogenezu, diagnostiku, léčbu i prevenci. Hovoří se o tzv. disease model, který odpovídá xenochtonnímu pojetí nemoci jako čehosi cizorodého, co organismus napadlo zvenčí (infekce, jed, úrazový mechanismus), co se v něm autonomně rozvinulo jako vetřelec (nádory) nebo co postihlo některou jeho izolovanou část (ateroskleroza, katarakta). Lékař se dokonce postupně stal více znalcem a krotitelem chorob než znalcem a podpůrcem nemocných lidí. Teprve jisté vyčerpání medicínských možností v rámci disease modelu vrátilo „do světla reflektorů“ také kdysi dominantní autochtonní pojetí nemoci jako stavu organismu. Do tohoto okruhu lze zařadit zdravotní problémy, které nejsou striktně vázány na určité nemoci – vyskytují se u více chorob, nebo dokonce bez přítomnosti jakékoliv tzv. indexové choroby. Můžeme sem zařadit zvláště poruchy vnitřního prostředí či výživy, stavy vyžadující rehabilitaci, rekondici, symptomatickou či paliativní péči Nejzávažnějším autochtonním zdravotním postižením 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS206325
v hospodářsky vyspělých zemích jsou však dnes geriatrická křehkost, s ní související dílčí stavy (dekondice, sarkopenie) a multikauzální geriatrické syndromy (např. instability s pády či hypomobility, dekondice a sarkopenie). Jde o závažnou zdravotní a zdravotně sociální problematiku nad rámec přirozeného stárnutí, přirozeně zákonité biologické involuce. Jde přesně v duchu Antonovského o zdravotnickou výzvu porušením tělesného, duševního i sociálního prospívání způsobeného individuálně variabilní kombinací faktorů biologických i nebiologických. Obvyklá multimorbidita, přítomnost různého počtu indexových chorob, prvků disease modelu, má pouze dílčí význam a není hlavní příčinou pacientových obtíží, omezení, jeho prognózy, potřeby a spotřeby zdravotnických či jiných služeb ani hlavním cílem účinné a účelné intervence či prevence. Geriatrická křehkost (frailty) Geriatricky specifická porucha zdraví se v autochtonním modelu konceptualizuje jako křehkost (frailty) a jí podmíněné multikauzální geriatrické syndromy. Pozitivní hodnota je v tomto modelu konceptualizována jako potenciál zdraví – vzájemně provázané míry zdatnosti, odolnosti a adaptability. Prolnutím obou konceptualizací je konstatování, že geriatrická křehkost (frailty) je klinickou manifestací, symptomatickou formou nízké úrovně potenciálu zdraví, která negativně interferuje se subjektivní pohodou, obvyklými sociálními rolemi, běžnými aktivitami denního života, souhrnně s kvalitou života, svébytností a soběstačností daného člověka. Jde o vymezení v rámci funkčního zdraví, na němž se kromě aspektů biologických a neurobiologických (morfologických i funkčních) podílejí i faktory psychické (prožívání, osobnostní charakteristiky, osobní očekávání, subjektivní spokojenost, motivace), sociální (podpora, osamělost), spirituální (vůle ke smyslu, hodnotový systém) i faktory prostředí (náročnost, bariéry, facilitátory, manifestace či kompenzace funkčních deficitů a tím soběstačnosti). Salutogeneze zahrnuje: – prevenci a eliminaci chorob; – zvýšení potenciálu zdraví ovlivněním zdatnosti, odolnosti, adaptability (např. zlepšením výživy, rekondicí, rehabilitací, zlepšením stability, mobility, svalové síly, motivace či vnímání podpory a naděje); – ovlivnění funkčního zdraví (subjektivní prožívání a spokojenost, kompenzační pomůcky, odstranění bariér, sociální podpora). Z hlediska gerontologického přístupu ke zdraví a jeho podpoře považujeme za závažné konstatování, že každý člověk – i chronicky nemocný i umírající – má svou míru zdraví, potenciálu zdraví, svou úroveň zdatnosti, odolnosti, adaptability, s níž zvládá průběh základního chronického onemocnění, jeho komplikace, přidružené choroby. I chronicky nemocný, křehký, nesoběstačný či dokonce umírající člověk je schopen se uzdravit z komplikující (interkurentní) nemoci, může se „cítit lépe“ i zlepšením adaptace na setrvalé obtíže, může znovu nabýt soběstačnosti využitím kompenzační pomůcky apod. Neexistuje přitom žádná seniorská míra obecného zdraví – je třeba respektovat zdravotně funkční heterogenitu seniorské populace. Stejně jako v jiných věkových kategoriích existují i ve stáří lidé funkčně: – elitní, – zdatní (fit), 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS206325
– – – –
nezávislí (bez větších funkčních rezerv, selhávající v zátěži), křehcí (frail, labilní, vulnerabilní již v běžných podmínkách), závislí, zcela závislí (upoutaní trvale na lůžku, s pokročilou demencí).
Geriatrická křehkost (frailty) je dána nízkou úrovní potenciálu zdraví – zdatnosti, odolnosti, adaptability. Všechny tyto tři kvality se přitom mohou týkat dimenze tělesné, psychické, sociální i spirituálně existenciální. Proto také v procesu involuční deteriorace a narůstající geriatrické křehkosti mohou vést stále slabší stresory jak tělesné, tak duševní, sociální či spirituální (v duchu bio-psycho-socio-spirituální jednoty organismu) k dekompenzaci celkového stavu, zhoršení funkčního zdraví, ke ztrátě soběstačnosti i k úmrtí. Somatická událost (např. banální zánět dýchacích cest s mírně zvýšenou teplotou) může vést u křehkého senio ra k psychické odezvě (delirantnímu stavu se zmateností), k závrativosti, instabilitě, pádu, upoutání na lůžko, ztrátě soběstačnosti (sociální událost), umístění v dlouhodobé ústavní péči, k rozvoji dekubitů a k úmrtí. Běžná sociální událost (přestěhování) může vést rovněž k delirantnímu stavu či k depresi (psychické události), ke ztrátě motivace či smyslu (spiri tuální událost) s malnutricí, dehydratací (somatické události), imobilitou a úmrtím. Obdobně lze demonstrovat další řetězce konsekvencí relativně banálních stresorů. Křehký pacient je stahován do horšího a horšího stavu spirálou vzájemně se podmiňujících multikauzálních příčin, jejich negativních důsledků, komplikací, funkčních deficitů a jejich důsledků na stále nižší a nižší úrovni. V 90. letech 20. století se rozvinula snaha operacionalizovat koncept geriatrické křehkosti (frailty) pojímané v užším slova smyslu jen somaticky. Skupina L. Friedové vypracovala v USA základní kritéria somatické křehkosti, jejichž klíčovým aspektem se stala sarkopenie (svalová atrofie a slabost): – nechutenství a váhový úbytek více než 5 kg za posledních 12 měsíců, – sarkopenie – úbytek svalové hmoty a síly (svalová slabost), – pomalá chůze, – únava s hypomobilitou. Populace seniorů je z hlediska zdravotního stavu heterogenní. Vyznačuje se vyšší celkovou morbiditou, především vysokým výskytem chronických a degenerativních nemocí, ale i vyšší incidencí akutních zhoršení a dekompenzací. Senioři nad 80 let se neliší od populace 65+, dále však narůstá prevalence chorob a polymorbidita. Podle epidemiologických studií trpí téměř 90 % osob nad 75 let jednou či více chronickými chorobami. Obvyklé je sdružování nemocí, a to buď bez kauzální souvislosti (choroby konkomitující), nebo příčinným řetězením chorob, kdy jedna vyvolává druhou. S věkem se mění spektrum nemocnosti, narůstají chronické degenerativní choroby (jako jsou osteoartróza, osteoporóza, kardiovaskulární a cerebrovaskulární choroby a postižení, demence), orgánová postižení se kombinují a jsou doprovázena celkovou křehkostí seniora. Epidemiologické hodnocení zdravotního stavu ve vyšším věku je obtížné, setkáváme se s diskrepancí subjektivního a objektivního zdravotního stavu, nedostatečnou diagnostikou některých onemocnění a symptomů (deprese, demence, chronické infekce, osteoporóza, inkontinence), mnohdy jsou v dokumentaci vykazovány stereotypně zástupné choroby, „diagnostická klišé“, které nevystihují skutečný důvod obtíží pacienta a jeho kontaktu se zdravotnickými 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS206325