80 Moderní gynekologie Tab. 6.1 Hormonální obrazy amenorey Amenorea
Estradiol
Gonadotropiny
Prolaktin
Androgeny
hypotalamická
normální až nízký
normální až nízké
normální až nízký
normální až nízké
hyperprolaktemická
normální až nízký
normální až nízké
vysoký až velmi vysoký
normální až nízké
hypergonadotropní
nízký
vysoké až velmi vysoké, FSH > LH
normální
normální
hyperandrogenní
normální až mírně zvýšený
normální, LH > FSH
normální až mírně zvýšený
vysoké
•• Hyperprolaktinemické poruchy cyklu jsou charakterizo vány vysokou hladinou prolaktinu, když hladina estradiolu, androgenů a gonadotropinů je normální nebo nízká. Jako „příčina“ bývá udávána zvýšená hladina prolaktinu. Fak tickou příčinou je však především rozlada hypotalamické regulace produkce gonadoliberinu (hypoaktivita dopami nergního systému), zvýšená hladina prolaktinu je jejím ukazatelem, nikoli vlastní příčinou poruchy cyklu. •• Hyperandrogenní poruchy cyklu jsou charakterizovány vysokou hladinou androgenů. Hladina estradiolu je normál ní nebo zvýšená, hladina gonadotropinů je normální, LH obvykle převyšuje FSH, může být mírné zvýšení hladiny prolaktinu. Typickým představitelem je syndrom polycys tických ovarií (dříve Steinův-Leventhalův syndrom, dnes je ražen termín hyperandrogenní syndrom). Obdobný obraz však vznikne i při nadprodukci adrenálních androgenů. •• Hypergonadotropní poruchy cyklu jsou charakterizovány zvýšenou hladinou gonadotropinů, FSH je obvykle vyšší než LH. Za normální je pokládána hladina FSH < 10 IU/l. Při hladině FSH 10–40 IU/l se mluví o tzv. skrytém ova riálním selhání. Může být přítomen pravidelný cyklus, dokonce i ovulace, ale prognóza quo ad fertilitatem je už špatná. Hladina > 40 IU/l znamená postmenopauzu; pokud se zjistí u ženy mladší 40 let, jde o tzv. předčasné selhání ovariální funkce (starší termín „climacterium praecox“ je dnes opuštěn, víceméně z důvodů ideologických). Jiné hormonální obrazy se objevují vzácně. Diferenciálně dia gnosticky mohou zavést dvě situace, pokud se na ně nemyslí: •• Laktační amenorea je provázena sníženými nebo normál ními hladinami steroidů, zvýšenou nebo normální hladinou prolaktinu, relativním vzestupem hladiny FSH ve srovnání s hladinou LH. •• Při nepředpokládané časné graviditě zachytíme vysokou hla dinu estradiolu, normální hladinu androgenů a velmi nízkou hladinu gonadotropinů, může být zvýšený prolaktin.
6.5.3 Poruchy menstruačního cyklu podle místa vzniku 6.5.3.1 Kryptomenorea Příčinou kryptomenorey (nepravé amenorey, amenorrhoe spuria) je neprůchodnost odvodných pohlavních cest. V endo metriu nastává normální sekreční fáze následovaná normál ním odlučováním, krev však nemůže odtékat. Podle místa blokády pak vzniká hematokolpos, hematometra, později hematosalpingy, je zvýšené riziko vzniku endometriózy. Kli
nické příznaky – kromě vymizení menstruace (sekundární porucha), případně nenastoupení menstruace při normálním vývoji sekundárních pohlavních znaků (primární porucha) – spočívají v cyklických bolestech v podbřišku (nemusí však být zcela pravidelné). Překážka může být na různých úrovních. Příčinou primární poruchy jsou hymen inperforatus nebo příčné septum pochvy, případně úplné chybění pochvy. Sekundární porucha někdy nastává po operacích děložního čípku (konizaci) s následným uzavřením děložního hrdla. Diagnóza spočívá v gynekologickém vyšetření. Jde-li o uzávěr děložního hrdla po konizaci, nemusí to být z ru tinního vyšetření zřejmé, ultrazvuk dělohy však ukáže dě ložní dutinu vyplněnou nehomogenním obsahem, což spolu s anamnézou vede ke správné diagnóze. Terapie spočívá v operační úpravě poměrů. Diagnostický problém může nastat v případě zdvojení pochvy, kde je neprůchodná pouze jedna její polovina. Klinicky se ma nifestuje jako tumor nejasné povahy vedle dělohy (hemihemato kolpos). Terapie je operační, zde obvykle exstirpace neprůchodné části pochvy.
6.5.3.2 Děložní příčiny poruch menstruačního cyklu n Primární amenorea Příčinou primární amenorey může být vrozená aplazie (nebo i těžká hypoplazie) dělohy, nezřídka spolu s aplazií pochvy – Rokitanského syndrom, též syndrom Rokitanského-Küsterův-Hauserův.
n Sekundární amenorea a hypomenorea Odhlédneme-li od úmyslné ablace endometria v rámci léčby hypermenorey, přicházejí v úvahu dva stavy. Tuberkulóza endometria – Jedná se o vzácné onemoc nění, jehož důsledkem může být ireverzibilní destrukce en dometria. Diagnóza je histologická. Ashermanův syndrom – Ashermanův syndrom je post traumatickým poškozením endometria. Příčina spočívá ob vykle v briskní kyretáži, nejčastěji po porodu nebo potratu. Mohou vzniknout intrauterinní adheze (které jsou však častěji provázeny hypomenoreou) až úplná destrukce endometria (případně i bez adhezí), která pochopitelně amenoreou pro vázena je. Diagnóza je hysteroskopická, současně se provede
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS205053