9
Dětská kardiochirurgie
4. Anatomická korekce transpozice na úrovni komor podle Rastelliho Operace je indikována u komplexních forem transpozice s defektem komorového septa a obstrukcí výtokového traktu levé komory (obr. 9.15). Přístup do hrudníku je střední sternotomií. Operace se provádí v mimotělním oběhu, celkové hypotermii 25 °C a kardioplegické srdeční zástavě. Pravou srdeční komoru otevřeme infundibulotomií pod aortou (obr. 9.18). Identifikujeme komorový defekt a jeho vztah ke kořeni aorty. Je-li defekt menší než kořen aorty, rozšíří se excizí na předním a horním okraji na průměr aortálního anulu. Na okraje defektu našijeme širokou dakronovou záplatu, kterou vedeme na přední okraj kořene aorty tak, aby derivovala levou komoru přes komorový defekt pod aortu (obr. 9.16). Kmen plicnice se otevře podélnou incizí nad stenotickou chlopní a chlopeň se slepě zašije pokračujícím polyamidovým stehem (Ethibond 4/0) ve dvou vrstvách. Uvolní se svorka z aorty a další část operace se provádí na bijícím srdci. Do otvoru v kmeni plicnice se všije distální konec extrakardiálního konduitu s chlopní (obr. 9.17). Použít lze konduit z dakronové cévní protézy s vepřovou chlopní (Hancock) nebo celý pulmonální konduit, jako např. vepřový xenograft, nebo lidský konzervovaný homograft aorty nebo plicnice. Proximální konec konduitu všijeme do otvoru v infundibulu pravé komory z jedné poloviny obvodu pokračujícím monofilovým stehem (Prolen 4/0). Zbytek anastomózy na komoře doplníme stříškou z perikardu fixovaného glutaraldehydem, aby se nedeformovala chlopeň v konduitu a výtok z pravé komory zůstal volný (obr. 9.19). Pacient se ohřeje mimotělním oběhem, který se postupně uzavře. Konduit má být uložen pokud možno nalevo od aorty, aby neprocházel pod sternem, které by jej mohlo komprimovat. Konduit je třeba chránit před srůstem se sternem, perikardem nebo jeho náhražkou (goretexová membrána). 5. Paliativní atrioseptektomie podle Blalocka a Hanlona Tato atrioseptektomie se provádí na bijícím srdci přístupem z pravostranné postranní torakotomie 5. mezižebřím. V pravém plicním hilu se uvolní pravá větev plicnice a zajistí se turniketem. Perikard se otevře podélně dorzálně od n. phrenicus, a to od ústí dolní duté žíly k okraji horní duté žíly. Pravostranné plicní žíly se jednotlivě zajistí rovněž turnikety. Plíce se manuálně prodýchnou 100% kyslíkem. Pravá větev plicnice se uzavře turniketem a poté se uzavřou i turnikety na pravostranných plicních žilách. Zahnutá Cooleyho cévní svorka se zavede zadní branží pod plicní žíly a přilehlou část levé síně a přední branží svorky se nástěnně exkluduje zadní část pravé síně se zadním úponem síňového septa (obr. 9.20). Skalpelem se inciduje stěna pravé síně paralelně se síňovým septem. Druhá incize se vede na levé síni mezi ústím plicních žil a síňovým septem. Uvolněná zadní část síňového septa se uchopí dvěma silnými peány a síňové septum se nastřihne napříč u branží cévní svorky. Pravou rukou se lehce pootevře Coolleyho nástěnná svorka na síních a současně se levou rukou vytahuje síňové septum za peány z rány o 5–7 mm, zpravidla až k foramen ovale. Cooleyho svorka se uzavře a povytažené septum se vystřihne (obr. 9.21). Poté se cévní svorka opět na okamžik lehce uvolní a zbytek excidovaného síňového septa vklouzne zpět do síní. Svorka se posune k okrajům atriotomie, které se sešijí pokračujícím monofilovým stehem (obr. 9.22). Odstraní se svorka ze síní a uvolní se turnikety z plicních žil a nakonec turniket z pravé větve plicnice. Dutina perikardu se vypláchne vlažným 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS205046