8
Ošetřovatelství v psychiatrii
8.2.2 Antipsychotika Antipsychotika (dříve neuroleptika) jsou léky, jejichž hlavní úlohou je léčba psychóz, tedy závažného duševního stavu, kdy člověk ztrácí kontakt s realitou, nejčastěji vlivem tzv. pozitivních schizofrenních příznaků (halucinace, bludy). Spektrum využití antipsychotik je však mnohem širší, např. k potlačení neklidu, agitovanosti, agresivity nejen u schizofrenních, schizoafektivních či afektivních psychóz, ale i u organických psychických poruch, včetně demencí, mentální retardace, poruch osobnosti a podobně (Raboch, Zvolský, 2001). Nejčastěji se antipsychotika dělí z pohledu klinického do dvou skupin: ■■ Klasická (typická), konvenční antipsychotika, původně nazývaná neuroleptika, označovaná dnes jako antipsychotika první generace. ■■ Antipsychotika druhé generace, někdy nazývaná také jako atypická antipsychotika (Bouček, Pidrman, 2005). Všechna antipsychotika, typická i atypická, dobře ovlivňují pozitivní schizofrenní příznaky. U atypických antipsychotik je stále častěji pozorován příznivý vliv i na negativní schizofrenní příznaky (emoční oploštění, autizmus, apatie, izolovanost od okolního světa atd.). V rozvoji a současně i v léčbě schizofrenie hrají nejdůležitější roli neurotransmitery, nazývané dopamin a serotonin, a k nim příslušné receptory. Ovlivněním dopaminového systému, resp. blokováním dopaminových receptorů, lze příznivě tlumit pozitivní příznaky. Klasická antipsychotika takto ovlivňují dopaminový systém i v oblastech mozku, které regulují mimovolní pohyblivost a svalové napětí, což bývá příčinou některých nežádoucích účinků. Atypická antipsychotika se více soustředí na rovnováhu mezi dopaminovým a serotoninovým systémem tím, že ovlivňují oba tyto systémy. Příznivě tak usměrňují vedle pozitivních příznaků také ty negativní. Výhodou je, že způsobují méně nežádoucích vedlejších příznaků než klasická antipsychotika (Doubek, Praško, Hons, Herman, 2010). Klasická (typická) antipsychotika Jsou řazena mezi starší generaci antipsychotik. Jejich působení je cíleno na blokádu postsynaptických dopaminových receptorů. Klasická antipsychotika tak snižují dopaminergní neurotransmisi (tzn. přenos na synapsi) v různých mozkových oblastech, což vedle žádoucího antipsychotického účinku s sebou přináší i nežádoucí odezvu (zhoršení negativní symptomatiky, extrapyramidové reakce, hyperprolaktinemie). Klasická antipsychotika dělíme na sedativní a incizivní: ■■ Sedativní (bazální) antipsychotika se vyznačují výrazným trankvilizačním (tzn. zklidňujícím) účinkem, hypnosedativním působením s rigiditou a hypokinezí a mírnějšími extrapyramidovými příznaky (tab. 8.4). Mezi zástupce řadíme např. chlorpromazin (Plegomazin), levomepromazin (Tisercin), chlorprothixen (Chlorprothixen), zuklopenthixol (Cisordinol). ■■ Incizivní antipsychotika mají velmi dobrý účinek na pozitivní schizofrenní (též psychotickou) symptomatiku, neklid a agresivitu. Působí méně sedativně, avšak více vedou k extrapyramidovým nežádoucím reakcím a hyperprolaktinemii. Jmenovitě lze uvést např. perfenazin (Perfenazin), prochlorperazin (Prochlorperazin), haloperidol (Haloperidol), melperon (Buronil). 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201958
Léčba v psychiatrii
8
Atypická antipsychotika (II. generace) Antipsychotika II. generace ovlivňují schizofrenní onemocnění prostřednictvím působení na větší počet receptorů, čímž zajišťují vyšší terapeutickou účinnost a podstatně lepší snášenlivost. Oproti klasickým antipsychotikům příznivě působí nejen na pozitivní symptomatiku, ale i na negativní, afektivní či kognitivní příznaky schizofrenie (Raboch, Zvolský, 2001). Řadí se tak mezi léky 1. volby u prvních atak schizofrenie a jsou často používána i v léčbě farmakorezistentních pacientů. Postupně nahrazují klasická antipsychotika i u řady schizofrenních pacientů, kteří jsou léčeni dlouhodobě (Raboch, Jirák, Paclt, 2007). Podle mechanizmu účinku je lze rozdělit do čtyř skupin (zobecněný popis bez specifikace receptoru): ■■ Selektivní antagonisté dopaminových receptorů – příznivě ovlivňují negativní schizofrenní příznaky, vigilitu, pozornost a částečně i depresivní nálady. Ve vyšších dávkách ovlivňují také pozitivní symptomatiku. Řadíme sem sulpirid (Prosulpin), amisulprid (Solian) nebo tiaprid (Tiapridal), který neúčinkuje antipsychoticky, nicméně bývá preferován u poruch chování ve stáří, zejména při demencích. ■■ Antagonisté serotoninových a dopaminových receptorů (SDA) – blokují vedle dopaminových receptorů také serotoninové či adrenalinové receptory. Používají se široce u schizofrenie, schizoafektivních poruch i u poruch chování u demencí. Známé jsou např. risperidon (Risperdal), ziprasidon (Zeldox). ■■ Multireceptoroví antagonisté (MARTA) – působí na celou řadu neurotransmiterových systémů. Tím se rozšiřuje spektrum jejich účinku (pozitivní, negativní, depresivní, manické, kognitivní příznaky schizofrenie, vč. farmakorezistentních forem). Zástupci jsou klozapin (Leponex), olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel) či zotepin (Zoleptil). ■■ Dualista dopaminových receptorů a antagonista serotoninových receptorů aripiprazol (Abilify) prokazuje dobrou terapeutickou účinnost, pacienty se schizofrenií je výborně snášen pro minimum nežádoucích účinků. Obecný přehled nežádoucích účinků antipsychotik Množství nežádoucích účinků při léčbě antipsychotiky je široké, některé jsou natolik závažné a obtěžující, že mohou vést ke svévolnému, ale i lékařem indikovanému vysazení či změně léčby. V různé intenzitě se mohou objevit prakticky u všech antipsychotik. Zpravidla se dostavují časně po zahájení léčby, a to mnohem dříve než samotný terapeutický účinek. Jejich projevy je třeba monitorovat a včas na ně upozornit lékaře (tab. 8.5). Zvláštní pozornost je nutno věnovat příznakům maligního neuroleptického syndromu, zejména je-li evidován anamnesticky. Tím je nastíněna další významná úloha sestry při léčbě antipsychotiky, a to správně vedená edukace nejen v problematice nežádoucích účinků léčby. Hlavním účelem edukace je pracovat s pacienty s duševním postižením tak, aby pochopili význam pravidelného užívání léků, aby léky předčasně bez konzultace s lékařem nevysazovali a aby byli připraveni na některé neočekávané situace, které se mohou v souvislosti s užíváním léků objevit (Petr a kol., 2012). Posilování trpělivosti nemocného při léčbě je neméně důležité, neboť léčba antipsychotiky je zpravidla dlouhodobá. Doporučuje se až dva roky po první epizodě schizofrenie, pět let po druhé a doživotně po více epizodách.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201958
8
Ošetřovatelství v psychiatrii Tab. 8.4 Obecný přehled nežádoucích účinků antipsychotik anticholinergní příznaky
centrální: delirium, poruchy paměti a dalších kognitivních funkcí periferní: suchost sliznic, snížené pocení, porucha oční akomodace, obstipace, dysurie až retence moči
antihistaminové účinky
sedace, ospalost, zvýšená chuť k jídlu, včetně přibývání na váze
adrenolytické působení
závratě, reflexní tachykardie, poruchy erekce, ztráta libida, synkopy, pády a tzv. psycholepsie (apatie, distancovanost od problémů)
extrapyramidové příznaky
parkinsonský syndrom: svalová rigidita, celkové zpomalení pohybů, klidový třes, snížení pozornosti, bradypsychizmus, apatie akutní dyskineze: mimovolní svalové i bolestivé kontrakce, zejm. v oblasti šíje a mimického svalstva, okulogyrní krize (stáčení bulbů vzhůru, tzv. stropky), protruze jazyka akatizie: syndrom neklidných nohou, neschopnost sedět či stát v klidu, nutkavý pohybový neklid, vnitřní tenze, úzkost tardivní dyskineze: opakované mimovolní stereotypní pohyby v oblasti obličeje a úst, přežvykování, grimasování, špulící pohyby rtů, rytmické vyplazování jazyka tardivní dystonie: mimovolní, bolestivé, pomalé tonické stahy svalů krku, trupu a končetin (tortikolis – stočení hlavy k jedné straně krku často provázené bolestivým spazmem krčních svalů, opistotonus – pozice těla s obloukovitým prohnutím dozadu do „mostu“)
maligní neuroleptický syndrom (MNS)
závažný, život ohrožující stav projevující se psychicky: poruchy vědomí, rozvoj stuporu, negativizmus, mutizmus; neurologicky: svalová rigidita provázená extrapyramidovou symptomatologií, třes, dysartrie, dysfagie, opistotonus; tělesně: febrilie spojené s výrazným pocením, rozvoj dehydratace, tachykardie, tachypnoe; laboratorně: vysoká hodnota kreatinfosfokinázy, myoglobulie, leukocytóza
hyperprolakti nemie
menstruační problémy, gynekomastie (zvětšení prsních žláz u mužů), galaktorea (vylučování mléka mléčnou žlázou mimo období kojení), snížení libida, impotence
další související rizika
kardiovaskulární komplikace, epileptogenní působení, jaterní poškození, dermatologické nežádoucí účinky, hematologické komplikace (agranulocytóza, trombocytopenie)
(Upraveno dle Raboch, Zvolský, 2001; Bouček, Pidrman, 2005)
Tab. 8.5 Příklad monitorování nežádoucích účinků antipsychotik sestrou (Petr a kol., 2012) Cíl: Zjištění konkrétních nežádoucích účinků pociťovaných pacientem a hledání způsobů, jak nežádoucí účinky zmírnit, aniž by pacient přerušil užívání léků. Popis: Sestra požádá pacienta, aby napsal nejčastější nežádoucí účinky léků, které pociťuje. Následně ho vyzve, aby k jednotlivým příznakům napsal míru subjektivní nepříjemnosti na škále 0–10, kdy 0 znamená, že ho daný příznak prakticky neobtěžuje, a 10, že je to nesnesitelné. Dále pacient určí, kdy jsou nežádoucí účinky nejsilnější (ráno, poledne, večer). Sestra poté s pacientem rozliší, co je skutečně nežádoucím účinkem a co může být příznakem nemoci, a společně hledají konkrétní cesty, jak se s nežádoucími účinky vypořádat. Pacientovy poznámky o nežádoucích účincích předá sestra po dohodě s pacientem lékaři. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201958