zřejmostí. Jen v ojedinělých případech s minimální symptomatologií lze postupovat konzervativně. Způsoby řešení jednotlivých perforačních příhod orgánů mediastina jsou popsány v příslušných kapitolách (jícen, trachea). Evakuaci a drenáž (event. laváž) mediastinálních kolekcí lze provést řadou způsobů, volba postupu se řídí jejich lokalizací (kolární mediastinotomie, zadní paravertebrální mediastinotomie, thorakotomie, transdiafragmaticky z laparotomie apod.). Pochopitelně odpovídajícím postupem reagujeme i na pleurální empyém, resp. pyopneumothorax (hrudní drenáž atd.). 7.3.2 Chronický zánět mediastina Etiopatogeneze: Mediastinitis chronica je velmi vzácné onemocnění vzniklé na podkladě granulomatózního zánětu, resp. specifického procesu v mediastinu, zahrnující také změny ve smyslu mediastinální fibrózy a studených abscesů. Vyvolána bývá nejčastěji histoplazmózou a tuberkulózou, dále aktinomykózou, nokardiózou, blastomykózou, syfilidou, vzácně i parazity. Může však být také důsledkem akutního zánětu mezihrudí nebo přítomnosti cizího tělesa tamtéž. Průměrný věk nemocných je kolem čtyřiceti let. Symptomatologie, komplikace: Probíhá-li pod obrazem granulomatózního zánětu, je více než polovina nemocných bez příznaků, a proces se odhalí náhodně při skiagramu hrudníku (zastření, resp. infiltrace mediastina). Symptomatičtí pacienti mají obvykle projevy obstrukce orgánů mediastina (jícnu, trachey, horní duté žíly, plicních žil), tj. trpí dysfagií, hematemézou, kašlem, hemoptýzou, dušností, kongestivním srdečním selháním aj. Abscesy se mohou provalit do pleurální dutiny či hrudní stěny s infekcí zde přítomných struktur, nezřídka se setkáváme s tracheoezofageální píštělí. Při rozvoji mediastinální fibrózy se choroba manifestuje u naprosté většiny postižených jako obstrukce mediastinálních struktur. Kromě již uvedených bývá dále postižen ductus thoracicus, a. pulmonalis, nervus laryngeus recurrens, ganglion stellatum, srdeční síň aj. Diagnostika: Není jednoduchá, kromě klinického vyšetření, resp. symptomatologie, využíváme prakticky všechny dostupné zobrazovací metody, včetně endoskopických. V úvahu přichází i vyšetření sérologické a alergologické k určení vyvolávajícího agens, vhodné je také provést odběr bioptického vzorku. Diferenciální diagnostika: Odlišit musíme v podstatě všechny do úvahy přicházející patologické procesy v mediastinu. Léčba: Spočívá především v odstranění vyvolávající příčiny, resp. v terapii základního onemocnění. Lokalizované patologické útvary by měly být chirurgicky odstraněny. Při kompresivních syndromech jinak nezvládnutelných lze uvažovat o odlehčujících zákrocích (např. cévní, tracheální či jícnové stenty, cévní bypassy, disekce a uvolnění průdušek a cév apod.).
98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS197914