Speciální chirurgie
• dle celkového stavu nemocného paliativní chemoterapie založená na cisplatině, 5-fluorouracilu, taxanech nebo BSC (Best Supportive Care) • nádorová obstrukce jícnu: expandabilní stent, laserová terapie, palia tivní radioterapie
15.1.5 Poranění jícnu, mediastinitis – etiologie: iatrogenní (asi 80 % – nejčastěji instrumentálně při endo skopických zákrocích, chiropraxi), polknuté cizí těleso (8 %), traumata (5 %) a jiné – predilekční místa jsou v místech fyziologického zúžení jícnu (horní jíc nový svěrač) a závisí na etiologii (zevní násilí – tupý úder, vnitřní – in strumentální poranění) – klinicky: bolest, dysfagie, dyspnoe, cyanóza, hematemeze, hmatný pod kožní emfyzém na krku, horečka – diagnostika: RTG snímek (reaktivní výpotek typicky v levém hemitora xu), RTG polykací akt (pouze vodní kontrastní látka!!!) – terapie: dle etiologie a lokality konzervativní (ATB, parenterální vý živa, drenáž mediastina) a operační (sutura defektu, zavádění stentů – oběhová nestabilita a sepse, čerstvá postemetická perforace, intraab dominální perforace, empyém, malignita nebo obstrukce v místě per forace) – Boerhaavenův syndrom (spontánní ruptura jícnu) – nejtěžší forma syndromu Malloryho-Weisse, výskyt je velice vzácný (častěji u mužů mezi 50.–70. rokem) – vznik je vázán na explorativní masivní zvracení, po kterém se objevuje prudká bolest hrudníku, resp. břicha – typicky posterolaterální podélná trhlina dolní třetiny (2–12 cm) – Macklerova trias: zvracení, bolest, emfyzém – Malloryho-Weissův syndrom – příčina asi 5 % krvácení z horní části trávicí trubice, jde o krvácení z la cerací sliznice jícnu v místě ezofagogastrického spojení – klinicky: úporné zvracení bez příměsí krve, rozvoj hematemezy bývá pozdní (možný rozvoj fatálního krvácení) – nález je častější u chronických alkoholiků, může být spojen s maligním tumorem nebo jinou nemocí 102
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193789
Chirurgie git
Obr. 8
– poleptání jícnu – může být způsobeno silnými kyselinami (koagulační nekróza sliznice) nebo zásadami (kolikvační nekróza mukózy a submukózy) – pozor na acidózu či alkalózu při vstřebání – klinicky: retrosternální bolest, odynofagie, bolest v ústech, akutní duš nost při edému glottis, porucha vědomí při rozvoji šoku a jiné – diagnostika: anamnéza, gastroskopie (časná gastroskopie se dnes spíše nedoporučuje) 103
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193789
Speciální chirurgie
– terapie: dle rozsahu postižení • konzervativní: první pomoc: nevyvolávat zvracení (nebezpečí aspi race), vypití většího množství vody – nejrychlejší způsob naředění škodliviny, nemocniční péče: u těžkých popálenin hospitalizace na ARO, zajištění dýchacích cest, protišoková terapie s parenterálním příjmem tekutin, analgetická terapie • operační: pokus o krytí defektu při perforaci, asi po týdnu od polep tání dilatace jícnu z důvodu jizvení při hojení, operační náhrada jícnu při vzniku striktur způsobujících polykací potíže – mediastinitis – zánětlivý proces postihující mediastinum (prostor obsahující srdce, vel ké cévy, tracheu, jícen, štítnou žlázu, thymus, lymfatické uzliny, nervy, pojivovou tkáň) – dělení mediastina: přední (thymus, tuk, lymfatické uzliny), střední (bronchy, hily plicní, srdce, uzliny, oba freniky, velké cévy, trachea), zad ní (v. azygos, sestupná aorta, jícen, ductus thoracicus, n. vagus, sympa tická ganglia) viz obr. 8 – život ohrožující stav bez léčby se 100% letalitou, s léčbou 10–50% – etiologie: perforace jícnu nebo tracheobronchiálního stromu, poranění krku, odontogenní mediastinitida, přestup z plicního abscesu a jiné – diagnostika: CT krku a hrudníku – dle průběhu rozlišujeme • akutní mediastinitida § závažný stav s letalitou okolo 50 %, postihuje hlavně zadní medias tinum § výskyt: častější u diabetiků, alkoholiků, imunokompromitovaných jedinců § obvykle jako následek perforace jícnu nebo sestupem infekce z ob lasti krku (krční absces následkem zubní infekce a jiné), přestupem infekce z hrudní stěny, často po operacích na srdci § descendentní nekrotizující mediastinitida – usnadnění šíření in fekce díky gravitaci, negativnímu inspiračnímu tlaku a dechovým exkurzím. Nejfulminantnější a nejletálnější forma mediastiniti dy. Často anaeroby. Cesta může být podél karotid, prevertebrální fascie, ale 70 % ze sestupných zánětů jde podél tzv. danger space 104
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193789