5
Klinická farmacie I
V diagnostice je proto nezbytné vždy posoudit vliv sekundárních dyslipidémií, např. stanovením TSH, jaterních testů, vyšetřením funkce ledvin (včetně obsahu bílkoviny v moči), posouzením kompenzace diabetu a vlivu některých léků.
5.2.6
Cíl léčby
Cílem léčby hyperlipoproteinémií je předejít klinické manifestaci aterosklerózy – srdečnímu infarktu se všemi jeho komplikacemi a následky (cévní mozková příhoda, obliterující ateroskleróza tepen dolních končetin, aneuryzmata aorty apod.). Tím snížit i kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Z epidemiologických studií bylo známo, že se stoupající cholesterolémií stoupá i riziko aterosklerózy (ATS), ale nebylo jasné, zda snižování cholesterolémie naopak povede ke snížení rizika ATS. První, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie s klofibrátem z poloviny 70. let minulého století prokázala signifi kantní pokles výskytu ICHS, zejména nefatálních infarktů myokardu při snižování hladin cholesterolu, ale kardiovaskulární úmrtnost se nezměnila a celková úmrtnost byla dokonce mírně zvýšená. Ani další studie s jinými postupy snižujícími cholesterolémii nevedly k jednoznačným výsledkům. Teprve v r. 1994 byla publikována přelomová studie 4S (The Scandinavian Simvastatin Survival Study), která zcela přesvědčivě prokázala význam snížení cholesterolémie v sekundární prevenci. O rok později uveřejněná primárně preventivní studie WOSCOPS (The West of Scotland Coronary Prevention Study) dospěla ke stejným závěrům. Od té doby byla provedena řada dalších studií v sekundární i primární prevenci s podobnými výsledky, proto o prospěšnosti snižování cholesterolémie již nikdo nepochybuje a jako cíl léčby můžeme použít zástupná kriteria – hodnoty sérových lipidů. Jak jsou publikovány další a další studie, ve kterých je snižována cholesterolémie ke stále nižším hodnotám, snižují se i doporučované cílové hodnoty. V současnosti platí v ČR pravidlo 5-3-2-1, to znamená TC pod 5,0 mmol/l, LDL-C pod 3,0 mmol/l, TG pod 2,0 mmol/l a HDL-C nad 1,0 mmol/l. Pro pacienty s manifestní aterosklerózou a pro diabetiky se doporučuje snížit LDL-C pod 2,6 mmol/l. Poklesem extrémně vysokých hladin TG (více než 11 mmol/l) zabráníme vzniku akutní pankreatitidy. Mírné zvýšení hladiny TG je podle epidemiologických studií také spojeno s rizikem rozvoje aterosklerózy, jednoznačný průkaz prospěšnosti jejich snížení pomocí fibrátů dosud chybí. Přesto převládá názor, že i TG je třeba snižovat pod výše uvedenou hranici.
5.2.7
Strategie léčby
Základem léčby je vždy úprava životosprávy – změna stravovacích zvyklostí, zvýšení fyzické aktivity, nekouření a dosažení optimální hmotnosti. V primární prevenci hyperlipidémií (to je před klinickou manifestací aterosklerózy – u lidí, kteří neprodělali srdeční infarkt, mozkovou příhodu, netrpí anginou pectoris ani intermitentními klaudikacemi) můžeme čekat na účinnost těchto opatření 3–6 měsíců a poté stanovit riziko smrtelné kardiovaskulární příhody v příštích 10 letech podle doporučovaných tabulek (obr. 3). Pokud zůstává na úrovni 5 % a vyšší, je indikována léčba medikamentózní. Do odhadu rizika jsou v tabulkách zahrnuty, kromě hodnot cholesterolémie, i hodnoty krevního tlaku, věk, pohlaví a informace, zda pacient kouří. Dřívější 98
Klinická farmacie I.indd 98
11.11.2009 14:24:24 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193561