3
Hematologie v systému s přídavkem substrátové plazmy zbavené fosfolipidů a faktoru Xa. Zkrácení koagulačních časů vzorku v porovnání s normálními hodnotami znamená zvýšení prokoagulačních fosfolipidů (PPL). – Imunologické metody využívají schopnosti MP exponovat na svém povrchu různé proteiny (TF, TM, GP IIb–IIIa), které můžeme vyšetřovat pomocí specifických protilátek – metodami flowcytometrie a ELISA. Klinický význam: Zvýšený výskyt MP může být při celé řadě chorobných stavů (malignity, kardiovaskulární onemocnění, infekční a zánětlivé choroby). MP mohou být příčinou klinických potíží (ve smyslu trombotických komplikací), protože mohou aktivovat hemostázu. Sledování výskytu a počtu mikropartikulí má význam jak v diagnostice, tak prognóze onemocnění či monitorování léčby. Při interpretaci výsledků je nutné mít na paměti jejich poměrně dlouhý poločas (6 dní).
3.5.3
Systém plazmatických koagulačních faktorů
3.5.3.1 Test konzumpce protrombinu Viz kapitola 3.5.2.4. 3.5.3.2 Protrombinový test (PT) – tromboplastinový test podle Quicka PT je základní koagulační test monitorující zevní koagulační systém (tj. FVII, FX, FII, ale i FV a fibrinogen – obr. 3.38 v příloze). Princip: Sledování koagulačního času po přídavku Ca 2+ tromboplastinu k vyšetřované plazmě. Vyjadřování výsledků: – v sekundách (průměr časů) s udáním času normálu, – jako poměr časů R = čas testované plazmy / čas normálu, – v % normální koagulační aktivity (eventuálně jako početní zlomek referenční meze) – odečtením z kalibrační křivky – používání těchto hodnot se v současnosti nedoporučuje, – v INR (mezinárodní normalizovaný poměr) = R ISI, kde ISI je mezinárodní index citlivosti. INR slouží pouze k vyjadřování výsledků PT u pacientů léčených antagonisty vitaminu K (deriváty dikumarinu, např. warfarin) a umožňuje porovnávat výsledky z jednotlivých laboratoří, testované různými tromboplastiny. Referenční meze: V sekundách se liší podle typu reagencie (rozmezí 10–17 s); R = 0,8–1,2; 70–120 % (0,7–1,2); INR = 0,8–1,2. Terapeutický rozsah: INR = 2,0–4,0 (liší se podle klinické indikace). Klinický význam: Prodloužení časů u nedostatku FVII, FX, FII, ale i FV a fibrinogenu, nedostatku vitaminu K (porucha vstřebávání, dysmikrobie) nebo léčba jeho antagonisty, jaterních onemocnění, DIC, vyšší dávky heparinu, zvýšení FDP, u inhibitorů (specifických i nespecifických), fyziologicky u novorozence. PT je hlavní test k monitorování léčby kumariny. Modifikace testu: Trombotest, Normotest, Hepatoquick – k Ca2+ tromboplastinu je přidáno standardní množství FV a fibrinogenu.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192902
Laboratorní diagnostika v hematologii
3
3.5.3.3 Aktivovaný parciální tromboplastinový test (APTT) APTT je základní koagulační test monitorující vnitřní koagulační systém (FXII, FXI, FIX, FVIII, PKa, HMWK, při současně prodlouženém PT rovněž FX, eventuálně FV, II a fibrinogen – obr. 3.38 v příloze). Princip: Inkubace vyšetřované plazmy s aktivátorem a parciálním tromboplastinem a sledování koagulačního času po přídavku Ca2+. Vyjadřování výsledků: – v sekundách (průměr časů) s udáním času denního normálu, – jako poměr časů R = čas testované plazmy/ čas normálu. Referenční meze: V sekundách se výrazně liší podle typu reagencie (rozmezí 25–45 s); R = 0,8–1,2 (stejné pro všechny reagencie). Klinický význam: Prodloužení časů u nedostatku FXII, FXI, FIX, FVIII, ale i PKa a HMWK. Při současném prodloužení PT: nedostatek FX, eventuálně FV, FII a fibrinogenu pod 0,6 g/l, zvýšení FDP, u inhibitorů (specifických i nespecifických), fyziologicky u novorozence; arteficiálně při špatném odběru či laboratorním zpracování. APTT je nejčastěji užívaný test k monitorování léčby nefrakcionovaným heparinem (UFH). Zkrácení APTT se při používání reagencií s kaolinem považovalo za zvýšené riziko trombózy. Při použití jiných aktivátorů (např. kyselina elagová) se přepokládalo, že zkrácení nemá klinický význam. Nové studie ale potvrzují, že nižší hodnota APTT-R představuje obecně zvýšené riziko trombózy, ale také např. zvýšené riziko retrombózy po prodělané DVT (statisticky významně vyšší riziko retrombózy při APTT-R < 0,95) nebo po vysazení antikoagulační léčby. Klinická interpretace zkrácení testu však vyžaduje porovnání s předchozím výsledkem a vyloučení arteificiálního ovlivnění při odběru. 3.5.3.4 Trombinový test (TČ, TT) Jedná se o test postihující tzv. třetí fázi koagulace, tj. štěpení fibrinogenu trombinem (obr. 3.38 v příloze). Princip: Sledování času koagulace po přídavku malého množství trombinu k neředěné vyšetřované plazmě. Vyjadřování výsledků: – v sekundách (průměr časů) s udáním času normálu, – jako poměr časů R = čas testované plazmy/čas normálu. Referenční meze: Mohou se lišit podle typu použité reagencie v závislosti především na koncentraci použitého trombinu. Většinou jsou časy < 21 s. Klinický význam: Prodloužení časů je při poruše štěpení fibrinogenu trombinem, u dysfibrinogenemie, hypofibrinogenemie, afibrinogenemie, léčbě heparinem, vysoké hladině FDP, v přítomnosti jiných patologických inhibitorů (myelom, revmatoidní artritida), u hypoalbuminemie, fyziologicky u novorozence. Modifikace testu: Testy s tzv. trombinu podobnými enzymy, např. reptilázový čas.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192902
3
Hematologie 3.5.3.5 Reptilázový test (ReT) Reptiláza je hadí jed vykazující aktivitu podobnou trombinu, na rozdíl od trombinu však její působení není ovlivněno přítomností heparinu. Princip: Sledování času koagulace po přídavku reptilázy k neředěné vyšetřované plazmě. Referenční meze: Mohou být odlišné podle typu použité reagencie v závislosti na koncentraci reptilázy, většinou jsou časy kratší než < 21 s. Klinický význam: Podobný jako u TT s výjimkou vlivu heparinu. 3.5.3.6 Korekční testy Viz kapitola 3.5.6.1. 3.5.3.7 Trombin generační test (TGT, TGA) Trombin generační test je funkční test pro analýzu a monitorování hemostatického systému. Měření probíhá ve speciálním přístroji – fluorometru. Pro vyšetření se používá citrátová plazma (chudá nebo bohatá na trombocyty). Princip: Do plazmy pacienta (chudé či bohaté na trombocyty) se přidá fluorogenní substrát. Přídavkem směsi fosfolipidů (pouze u plazmy chudé na trombocyty), tkáňového faktoru a Ca2+ se aktivuje koagulační kaskáda. Trombin vznikající v průběhu srážení přeměňuje fluorogenní substrát na fluorofor a signál vznikající touto přeměnou je kontinuálně zaznamenáván fluorometrem. Při měření každého pacienta musí být použit trombinový kalibrátor – směs se známou hodnotou enzymové aktivity. Hodnocení: – Lag time (min) – čas od iniciace k první detekovatelné generaci trombinu, – Peak Height (nM) – nějvětší vytvořená koncentrace trombinu, – ETP (nM*min) – endogenní trombinový potenciál je celkové množství vytvořeného trombinu, – Time to Peak (min) – čas do vytvoření největší koncentrace trombinu, – Start tail (min) – čas, kdy končí generace trombinu. Klinický význam: Sledování léčby pacientů s trombotickým onemocněním (antikoagulační léčba – kumariny, hepariny, eventuálně i antiagregační léčba), získání úplného obrazu trombotické či krvácivé tendence u pacientů s vysokým rizikem trombózy nebo krvácení. 3.5.3.8 Stanovení koncentrace fibrinogenu Pro stanovení hladiny fibrinogenu existuje celá řada metod. V hematologických laboratořích se nejčastěji používá koagulační metoda podle Clause nebo její modifikace. Princip: Stanovení koagulačního času po přídavku nadbytku trombinu k ředěné vyšetřované plazmě. Omezení této metody: Nízké nebo naopak vysoké hladiny fibrinogenu je nutné vyšetřovat opakovaně s menším nebo větším ředěním vyšetřované plazmy k dosažení větší přesnosti výsledku. Referenční meze: 1,8–3,5 g/l. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192902