98
Neurologie pro studium i praxi
3.14 Syndrom vnitøního pouzdra (capsula interna) V klinické praxi je posti ení vnitøního pouzdra èasté. Nejèastìj í pøíèinou bývá cévní onemocnìní mozku, ischemie nebo krvácení. Dominantním pøíznakem, který se vyskytuje v rùzné intenzitì skoro v dy, je kontralaterální centrální hemiparéza. Z hlediska anatomického lze rozdìlit vnitøní pouzdro na pøední raménko, kolénko a zadní raménko. Nutné je pøedstavit si lokalizaci zde probíhajících jednotlivých mozkových drah, nebo pomù e odvodit klinickou symptomatologii. V pøedním raménku probíhá radiatio thalamica superior a frontopontocerebelární dráhy. V kolénku probíhají dráhy kortikonukleární a kortikobulbární vedoucí z mozkové kùry k jádrùm mozkovým nervù. V zadním raménku v pøedních dvou tøetinách probíhá kortikospinální (pyramidová) dráha a kortikorubrální (extrapyramidová) dráha, v zadní tøetinì zadního raménka prochází 3. neuron senzitivní dráhy probíhající z talamu do gyrus postcentralis (radiatio thalamica), dále temporookcipitopontocerebelární dráha a radiatio optica a acustica. Na velmi malém prostoru tak probíhá øada velmi dùle itých mozkových drah. Klinicky je nejnápadnìj í kontralaterální centrální hemiparéza s parézou n. VII a XII. Pøi déle trvající lézi se projeví typické dr ení paretických konèetin (Wernickeùv-Mannùv typ). Horní konèetina je ve flexi a addukci a dolní v extenzi s plantární flexí chodidla. Pøi chùzi se objeví typická circumdukce. Posti ení drah kortikorubrálních se projeví extrapyramidovými pøíznaky pøi chùzi. Pøi posti ení zadní tøetiny zadního raménka vnitøního pouzdra je patrná kontralaterální hypestezie (z léze dráhy senzitivní). Léze radiatio optica se projeví kontralaterální hemianopií. Posti ení sluchové radiace se klinicky pro oboustrannou kortikální projekci neprojeví. Pøi lézi pøedního raménka (léze drah frontopontocerebelárních) se nìkdy objeví pseudocerebelární pøíznaky, pøi lézi frontotalamických drah spastický smích a pláè. Pøi oboustranné lézi je výsledným klinickým obrazem abulický syndrom (oznaèuje neteènost, nechu k jakékoli aktivitì, pohybu, nemocný nereaguje) a vigilní kóma.
3.15 Syndrom corpus callosum Corpus callosum je nejvìt í komisurou spojující stejná místa neokortexu obou hemisfér. Vlákna z oblastí frontálních (forceps minor) procházejí pøes rostrum a genu corporis callosi, vlákna zadních èástí frontálních a obou temenních lalokù (corona radiata a tapetum) jdou pøes truncus a vlákna z korespondujících oblastí spánkových a okcipitálních lalokù (forceps major) pøes splenium corporis callosi. Léze pøední tøetiny corpus callosum zpùsobuje pøevá nì poruchy psychické. Léze støední èásti se projeví apraxií levé horní konèetiny (u praváka) a apraxií chùze. Pøi lézi zadní èásti corpus callosum bývá porucha orientace v prostoru.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192898
Obecná neurologie
99
Zobrazovacími metodami (CT a MR) jsme schopni neinvazivním zpùsobem prokázat agenezi corporis callosi, co mù e být náhodným nálezem bez uvedených pøíznakù. Nejèastìj í patologický proces postihující corpus callosum je gliom (glioblastoma multiforme). Corpus callosum je èastou lokalizací plak u RS, jejich podíl na klinickém obraze v ak není dosud zcela jasný.
3.16 Sydrom nitrolební hypertenze, hypotenze a tlakových nitrolebních konusù ku elù (hernií) Pøi lumbální punkci (LP) vle e v klidu je tlak likvoru do 200 mm vodního sloupce, vsedì do 400 mm. Zvý ený nitrolební tlak, pokud trvá déle, mù e vést k hydrocefalu. Dospìlý mozek je ulo en v nitrolebním prostoru krytém pevnou lebkou. Vedle vlastní hmoty mozku se na celkovém objemu nitrolebí podílí cévní systém pøedev ím íly a likvor, který je v mozkových komorách, cisternách a rýhách. V echny tøi hlavní komponenty (mozek, cévy a likvor) jsou v dynamické rovnováze, co znamená, e zmìny jedné musí být nutnì kompenzovány zmìnou zbylých. Ka dé zvìt ení nitrolebního objemu vede ve svém koneèném dùsledku ke stlaèení mozkových struktur. U malých dìtí se pøi nárùstu nitrolebního tlaku lebka zvìt uje v dùsledku dosud nesrostlých vù, její velikost narùstá za souèasného rozestupu vù. Prostorová rezerva lebky se odhaduje zhruba na 10 %.Ve stáøí se vlivem atrofie mozku mù e zvìt ovat. Nitrolební hypertenze znamená nárùst jedné ze tøí komponent: 1. Zvý ený nitrolební volum tumor, krvácení, absces, epidurální èi subdurální hematom akutní rozsáhlá malacie, difuzní otok mozku, hypertenzní encefalopatie, intoxikace vodou. 2. Zvý ený tlak v ilním systému, napø. pøeká ka v horním mediastinu s obstrukcí ilního návratu nebo trombóza sinus sagitalis superior èi jiného sinu a vena jugularis nebo jako tzv. esenciální hypertenze, kde je etiologie zatím neznámá. 3. Poruchy tvorby a vstøebávání likvoru, blokády likvorové pasá e s následným hydrocefalem napø. hromadìní likvoru v postranní komoøe pøi stlaèení ve foramen Monroi kupø. subependymálním astrocytomem u tuberózní sklerózy, obstrukèní hydrocefalus tøetí a obou postranních komor pøi stlaèení aqueduktu napø. astrocytomem mozkového kmene nebo pøi obstrukci Pacchioniho granulací konvexity rozpadovými produkty hemoglobinu pøi subarachnoidálním krvácení. Vzácnìj í je nadprodukce likvoru, která provází zánìty a papilom plexu. S nitrolební hypertenzí jsou spojeny pøíznaky jak subjektivní, tak objektivní. Mezi subjektivní pøíznaky patøí bolesti hlavy, nauzea, zvracení a mlhavé vidìní. Bolesti hlavy se nìkdy mírní v urèité její poloze. Toto nucené dr ení hlavy zaji uje udr ení likvorové pasá e u nìkterých nádorù napø. neurinomu n. VIII. Klasické uèebnice uvádìjí zvracení nalaèno, ráno a bez nauzey. Není odpor k jídlu, který je
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192898
100
Neurologie pro studium i praxi
pravidlem pøi gastrointestinálních obtí ích. Zvracení svým charakterem pøipomíná graviditu. Objektivní nález pøi vy etøení oèního pozadí uká e mìstnavou papilu, kterou vyhodnocuje oftalmolog v dioptriích. Nìkdy pozoruje na pozadí i hemoragie. Mìstnavá papila mù e pomìrnì rychle, i bìhem nìkolika dnù, pøejít v atrofii papily a následnou slepotu. Proto je syndrom nitrolební hypertenze v dy alarmujícím pøíznakem pro lékaøe. Èasový faktor hraje velmi dùle itou úlohu ve vývoji mìstnání. Èerstvì vzniklou stejnì jako velmi protrahovanì narùstající nitrolební hypertenzi mìstnání neprovází. Je proto nesmysl volat oftalmologa na èerstvé kraniocerebrální trauma k objevení mìstnavé papily na oèním pozadí. Rychle vzniklá nitrolební hypertenze vede k prosáknutí papil n. II nejdøíve za 12 hodin. Adaptace na extrémnì pomalý vývoj nitrolební hypertenze neumo ní mìstnání diferencovat. Oèní pozadí jako nástroj záchytu a monitorování nitrolební hypertenze je vy etøení ekonomicky nenároèné a pro nemocného minimálnì zatì ující. Patøí k základním rutinnì provádìným pomocným vy etøením v neurologii. Pøi nitrolební hypertenzi nìkdy pozorujeme meningeální pøíznaky tzv. meningismu, kdy chybí zánìtlivé pøíznaky v likvoru. Pøípadnì zji ujeme bolestivé výstupy n. V a parézu n. VI, tzv. vzdálený pøíznak. Nerv VI má z mozkových nervù nejdel í intrakraniální prùbìh, je tudí snadno zranitelný pøi lézích i ze vzdálených lokalit. Trvající zvý ení nitrolebního tlaku vede ke zmìnám skeletu patrným na nativním RTG lbi usurace dorza tureckého sedla a zvý ený nitrolební reliéf (imprese mozkových gyrù do nitrolebního reliéfu). Tyto pøíznaky na skeletu jsou z èasového pohledu velmi pozdní. Díky moderním zobrazovacím metodám (CT a MR) je pøíèina nitrolební hypertenze odhalena a léèena vìt inou døíve, ne se uvedené pøíznaky projeví. Náhlý rozvoj pøíznakù nitrolební hypertenze je nìkdy zpùsoben a rozvojem mozkového edému v okolí základního patologického procesu. Nárùst objemu mozku pøi nitrolební hypertenzi se realizuje cestou nejmen ího odporu s tendencí maximálnì vyu ít preformované prostory. Tento tlakem vyvolaný pøesun mozkové tkánì se nazývá mozková herniace (konus, tlakový ku el). Vìt inou vede k irreverzibilní kompresi ivotnì dùle itých center a následnì smrti. Nejzáva nìj í jsou mozkové herniace: 1. okcipitální, 2. tentoriální (descendentní a ascendentní), 3. pod falx cerebri (subfalxiální). Tlak pøi mozkové herniaci vedle pùsobení na mozkovou tkáò mù e komprimovat íly vázne ilní odtok krve. Objem intrakraniálnì narùstá. Stlaèení arterie mù e vyústit v ischemii v pøíslu né oblasti.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192898