7
Klinická propedeutika v urgentní medicíně pacienta. Krevní tlak systolický (TKs) zjišťujeme na vrcholu tlakové vlny a je funkcí systoly komor. Krevní tlak diastolický (TKd) je pulzní tlak udržovaný elasticitou velkých arterií, bez které by průtok krve přes orgány nebyl nepřetržitý. Rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem se označuje pulzní tlak nebo tlaková amplituda. Důležitou hodnotou je střední arteriální tlak jako průměrný tlak během celého jednoho srdečního cyklu. Je funkcí tří veličin: srdečního výdeje, periferní cévní rezistence a centrálního venózního tlaku. Přístroje na přímé měření tlaku a digitální tlakoměry ho vypočítávají jako součet 2/3 diastolického a 1/3 systolického tlaku nebo jako diastolický tlak + 1/3 tlakové amplitudy. Normální hodnoty středního arteriálního tlaku jsou okolo 70–100 mm Hg u dospělých, při poklesu k 60 mm Hg se perfuze kritických orgánů stává nedostatečnou. Přímé měření tlaku (invazivní) je přesné a kontinuální, potřebujeme arteriální katétr zavedený do periferní nebo centrální arterie, proplachovací zařízení, tlakový snímač a vyhodnocovací monitor. Arteriální kanyla je trvale proplachována nesrážlivým roztokem. Nejčastější způsoby měření jsou nepřímou auskultační metodou pomocí manžety tlakoměru a fonendoskopem nebo automatickým přístrojem. Měří se systolický a diastolický tlak. Nepřímé měření realizujeme digitálním tlakoměrem nebo pomocí rtuťového, případně aneroidního tlakoměru. K dispozici musíme mít nejméně dvě velikosti manžety pro dospělé a jednu pro děti. Při měření s užší manžetou na silnějším rameni naměříme falešně vyšší hodnoty, při měření příliš širokou manžetou jsou naměřené hodnoty falešně nižší. Při zvýšené viskozitě krve bývá také TK vyšší, takže dehydratovaný pacient bude mít nejprve zvýšené hodnoty TK a až po významné ztrátě tekutin – více než 5 % objemu – dochází k poklesu krevního tlaku. Tab. 7.2 Klasifikace tlaku krve podle naměřených hodnot (podle SZO 2010) Kategorie optimální TK
Systolický TK (mm Hg)
Diastolický TK (mm Hg)
< 120
a < 80
normální
120–129
a/nebo 80–84
vysoký normální
130–139
a/nebo 85–89
1. stupeň hypertenze
140–159
a/nebo 90–99
2. stupeň hypertenze
160–179
a/nebo 100–109
3. stupeň hypertenze
> 180
a/nebo > 110
4. systolická hypertenze
≥ 140
a < 90
Hodnoty TK jsou ovlivněny takovým množstvím faktorů, že i profesionální zdravotník může mít problém zjistit, zda jde o hypertenzi, nebo jen ojediněle naměřenou zvýšenou hodnotu TK. Proto na stanovení arteriální hypertenze jako onemocnění je zapotřebí několik měření v různých časových obdobích. TK je nejnižší v noci a nejvyšší zhruba 8 hodin po probuzení. Tlak zvyšují emoce, obezita, úroveň fyzické aktivity, příjem soli a nadměrná konzumace alkoholu, užívání antikoncepce, kortikoidů, protizánětlivých léků, bolest, intoxikace sympatomimetiky a excitačními drogami, plný močový měchýř a množství dalších stavů a situací. Tlak krve se dočasně zvyšuje při zvětšení srdečního návratu (povolení zadržovaného dechu, hluboký nádech, při změně polohy do lehu), při ovlivňování tonu svalstva a cév (napnuté svalstvo ramene a předloktí 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS191558
Měření parametrů vitálních funkcí
7
během měření) a během tělesné námahy a bezprostředně po ní. Nejvíce je tlak krve ovlivněný stavem srdce, cév, náplní cévního řečiště a emočním stavem. Z iatrogenních příčin poklesu TK je potřebné myslet na hypotenzně a bradykardicky působící léky (beta-blokátory a blokátory Ca kanálů), hypotenze bývá při intoxikacích narkotiky, sedativy, antidepresivy, hypnotiky. Správné měření TK Měřit je zapotřebí ráno, po pětiminutovém klidu, vsedě, s prázdným močovým měchýřem, v přiměřeně teplé místnosti, u hypertoniků před užitím léků na snížení TK. Měření, aby bylo porovnatelné, musí být vždy ve stejnou dobu, stejným přístrojem, na stejné končetině, ve stejné poloze a za stejné teploty. V ambulanci nejdříve po patnáctiminutovém sezení v tělesné a duševní pohodě, půl hodiny po pití kávy a kouření. Šířka manžety má dosahovat nejméně poloviny obvodu paže. Je zapotřebí ji nafouknout co nejrychleji na hodnotu o 30 mm Hg vyšší po vymizení pulzu na periferii, vypouštět rychlostí 2–3 mm Hg za sekundu, dolní hrana manžety tlakoměru by měla být alespoň 3 cm nad loketní jamkou. Horní končetina musí být opřená předloktím o podložku a manžeta ve výšce srdce, tzn. střed na úrovni čtvrtého mezižebří ve střední klavikulární nebo přední axilární čáře. Častou chybou je měření tlaku na horní končetině, kterou pacient drží napnutou ve vzduchu bez podložení a s napnutým svalstvem. Hlavici fonendoskopu přiložíme tam, kde jsme před měřením palpovali průběh arterie, tedy v kubitální jamce na její ulnární stranu, nad průběh arterie brachialis, ne do středu jamky, kde žádná céva neprobíhá (častá chyba). Správné umístění je důležité, protože při nižším tlaku a hůře slyšitelných ozvách může být problém slyšet začátek proudění, pokud je fonendoskop vzdálený. Měření při zvýšených hodnotách opakovat alespoň 2krát v pětiminutovém intervalu. Pokud se hodnoty liší o více než 5 mm Hg, je nutné opakovat měření každých 30 minut až do ustálení hodnot. TKs se odečítá při objevení se ozev, TKd při vymizení ozev (pokud jsou ozvy slyšitelné stále, potom při oslabení ozev). Při zvýšených hodnotách by se mělo měřit na obou horních končetinách a na jedné dolní končetině. Rozdíl mezi měřením na pravé a levé paži do 15 mm Hg je normální. Taktéž při nízkých hodnotách tlaku krve, pokud nejsou způsobeny evidentní hypovolemií, je zapotřebí měřit na obou stranách těla. Měření TK při podezření na hypovolemii Při podezření na skrytou hypovolemii (ortostatickou hypotenzi) změříme TK vleže a za 1–3 minuty po postavení (pokud nejsou kontraindikace a pacient změnu polohy toleruje). Za normálních okolností se pulz zrychlí o 8–12/min, TKs klesne o 3–4 mm Hg a TKd stoupne o 3–7 mm Hg. Pokud při měření vstoje klesne systolický tlak o 20 mm Hg a/nebo diastolický o 10 mm Hg, jde o skrytou hypovolemii. Podezření je ještě silnější, pokud zároveň stoupne pulz nejméně o 10–15/min. Výraznější změny jsou u starších pro ztrátu cévní elasticity. Nejpřesnější jsou rtuťové tlakoměry, méně přesné jsou aneroidní (tzv. hodinkové). Přesnost rtuťového tlakoměru je limitovaná také kvalitou fonendoskopu na auskultaci ozev a citlivostí sluchu osoby vykonávající měření. Kromě toho se už nevyrábějí pro toxicitu rtuti v případě úniku z přístroje. Domácí přístroje na měření tlaku je zapotřebí porovnat s přesným přístrojem, ale jsou vhodné na sledování trendu (zvyšování, udržování nebo snižování hodnot TK porovnávaných s měřením u praktického lékaře 2krát za rok). Větší rozdíly při měření tlaku přesným aneroidním a domácím tlakoměrem 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS191558
7
Klinická propedeutika v urgentní medicíně nejsou na vrub nepřesnosti domácího přístroje, ale na účet nedodržení metodiky. Rozdíl tlaků mezi rtuťovým a laciným domácím přístrojem může být 10 mm Hg, ale rozdíl mezi měřením v momentě nádechu, výdechu nebo zadržení dechu může být 20 mm Hg a více. Automatické měřiče tlaku od renomovaných výrobců, pokud jsou pravidelně udržovány a jednou za 2 roky kalibrovány, jsou vhodným tlakoměrem na domácí i profesionální používání. Problémem může být fibrilace síní, mimořádně rozšířená mezi hypertoniky a nad 70 let věku, při které v závislosti na náplni levé komory jsou rozdíly v tlaku jednotlivých systol až 30 mm Hg. Jedna domácí studie kontrolovala měření domácím tlakoměrem zároveň s lékařským měřením rtuťovým tlakoměrem a našla průměrné rozdíly jen o 0,06 mm Hg systolického a o 0,68 mm Hg diastolického tlaku. Domácí tlakoměr je dobrý sluha, ale zlý pán. Je správné, pokud si hypertonik kontroluje TK 2–3-krát týdně. Je neurotizující, pokud si měří TK několikrát denně, a je neetické, pokud lékař jakékoliv specializace bez rozmyslu, bez racionálního důvodu a bez zpětné vazby doporučí pacientovi měřit si TK vícekrát denně. Nemáme-li k dispozici fonendoskop, nebo při měření v hlučném prostředí využíváme palpační metodu měření – při snížení tlaku v manžetě na hodnoty, kdy začne proudit krev na periferii, pocítíme pulz na radiální arterii. Takto odečtená hodnota je zhruba o 10 mm Hg nižší než při auskultační metodě měření. TK 120/80 mm Hg se projeví palpačně jako 110 mm Hg, diastolická hodnota se palpací stanovit nedá. Takto naměřené hodnoty zapisujeme jako TK 110/P. U ležícího pacienta není rozdíl mezi TK na paži a na DK více než 10 mm Hg, u sedícího je rozdíl i 20 mm Hg. Při akutní situaci nebo větším počtu postižených osob v terénu měříme tlak krve orientačně jen čirou palpací pulzu bez tlakoměru a fonendoskopu v rámci prvotního orientačního vyšetření a můžeme předpokládat, že u normotoniků a hraničních hypertoniků bude hmatný pulz na zápěstí ještě při tlaku krve 80 mm Hg, na pažní a stehenní tepně do 70 mm Hg a na karotidách ještě při 60 mm Hg. Podle výskytu/chybění pulzu na zápěstí, paži, stehně a na krku se zorientujeme v cirkulaci rychleji než měřením tlaku klasickým způsobem. Změny tlaku krve, které nejsou důležité (nevyžadují změnu léků ani lékařskou konzultaci, vyskytují se u lidí zdravých stejně jako u lidí, kteří mají hypertenzi): • Tlak se zvyšuje věkem a v průběhu dne (ráno je vždy nižší než večer). • Systolický tlak se zvyšuje více a mění se častěji než diastolický. • Tlak krve se mění při dýchání (měření během nádechu ukáže o přibližně 10 mm Hg nižší hodnoty než během výdechu, nebo zadržení dechu); při dýchání frekvencí kolem 10 dechů/min jsou hodnoty tlaku nižší než při dýchání „normálními frekvencemi“ do 20 dechů/min. • Je jiný vleže, vsedě a vestoje. • Zvyšuje se také u zdravých lidí rozčilením, námahou, alkoholem, po jídle, nadměrným solením, obezitou, nedostatkem tělesného pohybu, nezvládnutou prací a neuspořádanými rodinnými vztahy. • Tlak krve zvyšuje tělesná aktivita, oblíbená i neoblíbená televizní relace, přítomnost milé, či nemilé osoby; i neměřitelné a nezjistitelné okolnosti mění hodnoty TK v průběhu dne o 25─30 %, např. po přechodu 10 m vzdálenosti, kvalita spánku během předcházející noci, silně zavázané šňůrky na botách, složení potravin na snídani a jiné. • Krevní tlak zvyšují kromě emocí i bolest, plný močový měchýř, dehydratace. • Může být různý na pravé a levé horní končetině i za normálních okolností. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS191558