8
Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací
Obr. 8.14 Junkční rytmus v průběhu aplikace radiofrekvenční energie Vznik junkčního rytmu je obvykle pozorován v průběhu několika prvních sekund ablace. Patrný je retrográdní převod rychlou dráhou na síně a antegrádně systémem Hisův svazek – Purkyňova vlákna na komory v poměru 1 : 1. Poslední QRS komplex není následovaný síňovou aktivitou a aplikace radiofrekvenční energie (RF on) je okamžitě zastavena (RF off). a v průběhu aplikace RF energie vznikne vyšší stupeň AV blokády navzdory časnému přerušení aplikace, tento vyšší stupeň blokády bývá vesměs pouze přechodný. Ve výjimečných případech, kdy nelze pomalou AV nodální dráhu přerušit aplikací energie v konvenčním místě, je nutné se o to pokusit ablací uvnitř ústí koronárního sinu anebo z levé síně. Ablace je v drtivé většině případů prováděna při sinusovém rytmu. Vzácně, zejména po prvních neúspěšných aplikacích RF energie, může dojít ke vzniku incesantní AVNRT, a je pak nutné aplikovat RF energii v průběhu tachykardie. V těchto případech je vhodné naprogramovat stimulátor tak, aby byla síň stimulována frekvencí o něco nižší, než je frekvence vlastní tachykardie. Při běžící tachykardii se sice stimulace neuplatní (stimulátor je inhibován vlastním rytmem pacienta), ale při terminaci arytmie během ablace dojde okamžitě k nástupu stimulace, a významně se tak sníží riziko dislokace ablačního katétru při náhlé změně tepové frekvence po terminaci arytmie. Ablace atypických forem (slow-slow, fast-slow) se provádí anatomicky v témže místě a junkční rytmus při aplikaci je i zde vysoce senzitivní, nikoliv však specifickým markerem úspěšné léčby. V případě přítomnosti více pomalých drah je někdy nutné k eliminaci všech tachykardií aplikovat RF proud do různých úrovní Kochova trojúhelníku od baze k jeho střední části blíže Hisova svazku. Až u dvou třetin pacientů s tachykardií typu slow-slow nemusí být přítomno retrográdní vedení přes rychlou nodální dráhu a úspěšná ablace v posteroseptu vede ke vzniku junkčního rytmu s velice variabilním HA intervalem (8). Zablokování zpětného vedení pomalou dráhou při její ablaci se tedy nutně projeví výpadkem síňového potenciálu při junkčním rytmu (obr. 8.15). Zatímco u typické slow-fast AVNRT jakýkoliv výpad síňového potenciálu při junkčním rytmu musí vést k okamžitému zastavení RF aplikace (obr. 8.14), protože 98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182884