Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie
A
8
B
Obr. 8.13 Elektrogram z oblasti pomalé AV nodální dráhy A – síňový elektrogram zachycený ablačním katétrem je zhruba o 30 ms zpožděný proti síňovému elektrogramu v hisogramu. Potenciál Hisova svazku není na elektrogramu z ablačního katétru patrný. B – reálný záznam z oblasti pomalé dráhy před úspěšnou RF ablací ukazuje frakcionovaný síňový elektrogram o nízké amplitudě. Tento nízkoamplitudový potenciál (u nás někdy označovaný jako „velbloudovitý potenciál“) pravděpodobně pochází z aktivace tranzitorních buněk posteriorní extenze (šipka). Teplota a výkon používané při ablaci se liší od pracoviště k pracovišti. Obvyklá je teplota okolo 50–55°C a výkon 20–50 W. Některá pracoviště používají výkonem řízenou ablaci, kdy RF energii titrují od 20 W výše v závislosti na typu odpovědi. Sami používáme postupnou titraci RF energie v teplotně řízeném modu, kdy začínáme s aplikací 43 °C a po cca 8–10 s zvyšujeme na 45 °C a následně až 48–50 °C. Pokud dosáhneme přítomnosti stabilního pomalého junkčního rytmu (viz níže), teplotu dále nezvyšujeme. Jen zřídka však přesahujeme cílovou teplotu 50 °C. První lézi aplikujeme v oblasti pomalé dráhy vždy na úrovni ústí koronárního sinu a při neúspěchu posouváme ablační katétr o něco málo superiorněji, blíže k Hisovu svazku. Pokud ani tam nejsme úspěšní, aplikujeme stejný postup kaudálněji, ale s většími energiemi. Úspěšná ablace pomalé dráhy se vyznačuje ve více než 90 % případů vznikem junkčního rytmu (13, 14) v průběhu radiofrekvenční ablace v důsledku automaticity ohřívané tkáně v oblasti junkce (obr. 8.14). Přítomnost junkčního rytmu je vysoce senzitivním, nikoliv však specifickým markerem úspěšné RF aplikace. Obvyklé jsou aplikace v délce 60 s, po kterých se testuje vyvolatelnost tachykardie. Je naším zvykem přerušit ablaci po 30 s aplikace, pokud tato nevede ke vzniku junkčního rytmu, a pokusit se nalézt vhodnější místo. Vždy je nutné v průběhu ablace pozorovat elektrogram ze síní i ze srdečních komor. Komorový potenciál, který není v průběhu junkčního rytmu následovaný síňovým, signalizuje blok v oblasti rychlé dráhy a riziko vzniku kompletního AV bloku, pokud není aplikace neprodleně ukončena. Riziko vzniku AV blokády je též vyšší při vzniku rychlého junkčního rytmu (délky cyklu ≤ 350 ms) anebo při vypadnutí antegrádního převodu na komory, a i v takovém případě by měla být aplikace neprodleně ukončena. Pokud řídíme ablaci teplotou limitovanou do 48 °C 97 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182884