Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie
A
8
B
Obr. 8.13 Elektrogram z oblasti pomalé AV nodální dráhy A – síňový elektrogram zachycený ablačním katétrem je zhruba o 30 ms zpožděný proti síňovému elektrogramu v hisogramu. Potenciál Hisova svazku není na elektrogramu z ablačního katétru patrný. B – reálný záznam z oblasti pomalé dráhy před úspěšnou RF ablací ukazuje frakcionovaný síňový elektrogram o nízké amplitudě. Tento nízkoamplitudový potenciál (u nás někdy označovaný jako „velbloudovitý potenciál“) pravděpodobně pochází z aktivace tranzitorních buněk posteriorní extenze (šipka). Teplota a výkon používané při ablaci se liší od pracoviště k pracovišti. Obvyklá je teplota okolo 50–55°C a výkon 20–50 W. Některá pracoviště používají výkonem řízenou ablaci, kdy RF energii titrují od 20 W výše v závislosti na typu odpovědi. Sami používáme postupnou titraci RF energie v teplotně řízeném modu, kdy začínáme s aplikací 43 °C a po cca 8–10 s zvyšujeme na 45 °C a následně až 48–50 °C. Pokud dosáhneme přítomnosti stabilního pomalého junkčního rytmu (viz níže), teplotu dále nezvyšujeme. Jen zřídka však přesahujeme cílovou teplotu 50 °C. První lézi aplikujeme v oblasti pomalé dráhy vždy na úrovni ústí koronárního sinu a při neúspěchu posouváme ablační katétr o něco málo superiorněji, blíže k Hisovu svazku. Pokud ani tam nejsme úspěšní, aplikujeme stejný postup kaudálněji, ale s většími energiemi. Úspěšná ablace pomalé dráhy se vyznačuje ve více než 90 % případů vznikem junkčního rytmu (13, 14) v průběhu radiofrekvenční ablace v důsledku automaticity ohřívané tkáně v oblasti junkce (obr. 8.14). Přítomnost junkčního rytmu je vysoce senzitivním, nikoliv však specifickým markerem úspěšné RF aplikace. Obvyklé jsou aplikace v délce 60 s, po kterých se testuje vyvolatelnost tachykardie. Je naším zvykem přerušit ablaci po 30 s aplikace, pokud tato nevede ke vzniku junkčního rytmu, a pokusit se nalézt vhodnější místo. Vždy je nutné v průběhu ablace pozorovat elektrogram ze síní i ze srdečních komor. Komorový potenciál, který není v průběhu junkčního rytmu následovaný síňovým, signalizuje blok v oblasti rychlé dráhy a riziko vzniku kompletního AV bloku, pokud není aplikace neprodleně ukončena. Riziko vzniku AV blokády je též vyšší při vzniku rychlého junkčního rytmu (délky cyklu ≤ 350 ms) anebo při vypadnutí antegrádního převodu na komory, a i v takovém případě by měla být aplikace neprodleně ukončena. Pokud řídíme ablaci teplotou limitovanou do 48 °C 97 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182884
8
Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací
Obr. 8.14 Junkční rytmus v průběhu aplikace radiofrekvenční energie Vznik junkčního rytmu je obvykle pozorován v průběhu několika prvních sekund ablace. Patrný je retrográdní převod rychlou dráhou na síně a antegrádně systémem Hisův svazek – Purkyňova vlákna na komory v poměru 1 : 1. Poslední QRS komplex není následovaný síňovou aktivitou a aplikace radiofrekvenční energie (RF on) je okamžitě zastavena (RF off). a v průběhu aplikace RF energie vznikne vyšší stupeň AV blokády navzdory časnému přerušení aplikace, tento vyšší stupeň blokády bývá vesměs pouze přechodný. Ve výjimečných případech, kdy nelze pomalou AV nodální dráhu přerušit aplikací energie v konvenčním místě, je nutné se o to pokusit ablací uvnitř ústí koronárního sinu anebo z levé síně. Ablace je v drtivé většině případů prováděna při sinusovém rytmu. Vzácně, zejména po prvních neúspěšných aplikacích RF energie, může dojít ke vzniku incesantní AVNRT, a je pak nutné aplikovat RF energii v průběhu tachykardie. V těchto případech je vhodné naprogramovat stimulátor tak, aby byla síň stimulována frekvencí o něco nižší, než je frekvence vlastní tachykardie. Při běžící tachykardii se sice stimulace neuplatní (stimulátor je inhibován vlastním rytmem pacienta), ale při terminaci arytmie během ablace dojde okamžitě k nástupu stimulace, a významně se tak sníží riziko dislokace ablačního katétru při náhlé změně tepové frekvence po terminaci arytmie. Ablace atypických forem (slow-slow, fast-slow) se provádí anatomicky v témže místě a junkční rytmus při aplikaci je i zde vysoce senzitivní, nikoliv však specifickým markerem úspěšné léčby. V případě přítomnosti více pomalých drah je někdy nutné k eliminaci všech tachykardií aplikovat RF proud do různých úrovní Kochova trojúhelníku od baze k jeho střední části blíže Hisova svazku. Až u dvou třetin pacientů s tachykardií typu slow-slow nemusí být přítomno retrográdní vedení přes rychlou nodální dráhu a úspěšná ablace v posteroseptu vede ke vzniku junkčního rytmu s velice variabilním HA intervalem (8). Zablokování zpětného vedení pomalou dráhou při její ablaci se tedy nutně projeví výpadkem síňového potenciálu při junkčním rytmu (obr. 8.15). Zatímco u typické slow-fast AVNRT jakýkoliv výpad síňového potenciálu při junkčním rytmu musí vést k okamžitému zastavení RF aplikace (obr. 8.14), protože 98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182884
Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie
8
Obr. 8.15 Junkční rytmus v průběhu aplikace radiofrekvenční energie u atypické AVNRT typu slow-slow Junkční rytmus může být provázen variabilním HA intervalem (černé úsečky) a výpadek síňové aktivity (třetí stah) nemusí vést k přerušení RF aplikace. jinak hrozí poškození AV uzlu, nemá tento jev u slow-slow forem vést k přerušení aplikace RF energie. Naopak mnohdy může indikovat úspěšnou RF aplikaci a dokonce může být předpokladem pro definitivní eliminaci tachykardie. Každopádně v průběhu RF aplikace doporučujeme přesvědčit se o zachování normálního AV převodu občasně aplikovanými dvěma až třemi síňovými stimuly o frekvenci o něco vyšší, než je provokovaný junkční rytmus. Při ablaci atypické formy AVNRT lze také s výhodou využít mapování oblasti pomalé dráhy při běžící tachykardii. Aplikace RF energie v místě nejčasnější retrográdní aktivace (obvykle v oblasti ústí nebo před ústím koronárního sinu) je téměř vždy následována přerušením arytmie a její nevyvolatelností. Nevýhodou tohoto postupu je možná dislokace ablačního katétru po přerušení arytmie (a tedy náhlé změně tepové frekvence) hrozící rizikem poškození kompaktního AV uzlu, proto je při této technice ablace zapotřebí kontinuálně monitorovat polohu katétru skiaskopicky. Ablace levostranné varianty slow-fast AVNRT se provádí buď na stropě koronárního sinu, nebo pokud tyto aplikace nejsou efektní, z levé strany posterosepta po transseptální punkci (8–10).
8.4.3
Cíle ablace pomalé AV nodální dráhy
V ideálním případě dojde k úplné eliminaci pomalé AV nodální dráhy a nelze již demonstrovat ani vznik AV nodální tachykardie ani „AH jump“, AV nodální echo anebo setrvalé vedení pomalou dráhou. Eliminace pomalé dráhy je většinou provázena zkrácením refrakterní periody rychlé dráhy a posunem Wenckebachova bodu směrem k vyšším délkám cyklu. Obvykle je však akceptovatelná pouze modifikace pomalé dráhy, po které již nelze předchozími manévry vyvolat AVNRT, nicméně „AH jump,“ nebo jediné AV nodální echo je možné stále demonstrovat. Pokud bylo před vlastním výkonem nutné 99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182884