98 Základní ošetřovatelská péče v pediatrii
10 Péče o dýchání (P. Sedlářová) Základní pojmy: dýchání, dýchací cesty, nácvik správného dýchání, polohování, vynucená poloha, inhalace, odsávání, aktivní a pasivní dechová rehabilitace, oxygenoterapie Dýchání je základní biologickou potřebou člověka. Zajišťuje výměnu kyslíku a oxidu uhličitého mezi organismem a vnějším prostředím. Dýchání můžeme rozdělit na vnější a vnitřní. Vnějším dýcháním rozumíme výměnu plynů mezi atmosférou a krví, vnitřním rozumíme výměnu kyslíku a oxidu uhličitého mezi krví a buňkami a oxidační procesy uvnitř buněk. Dýchací cesty můžeme rozdělit na horní cesty dýchací (dutina nosní, dutina ústní, paranazální dutiny, Eustachova trubice, hltan) a dolní cesty dýchací (hrtan, průdušnice, bronchy, bronchioly, alveoly). Prostor v oblasti dýchacích cest, který je ventilován, ale nezúčastňuje se vlastní výměny plynů s krví, se nazývá mrtvý dýchací prostor. Úkol: Zopakujte si vše, co víte o dýchání a dýchacích cestách z anatomie a fyziologie. Stavů, které vyžadují zvýšenou péči o dýchací cesty u dětí, je mnoho. Jedná se hlavně o onemocnění horních a dolních cest dýchacích, stavy po výkonech v celkové anestezii, úrazy a aspirace. Vzhledem k tomu, že se budeme zabývat péčí o dýchání u dětí, je potřeba dobře znát anatomicko-fyziologické odlišnosti dýchacích cest u dětí a dospělých.
10.1 Anatomicko-fyziologické rozdíly dýchacích cest u dětí a dospělých • Dechová frekvence u dětí je vyšší než u dospělého (viz kapitola 4 – Základy fyzikálního vyšetření u dětí), novorozenci dýchají nepravidelně, někdy s apnoickými pauzami. • Novorozenec, kojenec, batole má převážně diafragmatické abdominální dýchání, tříleté dítě začíná dýchat i pomocí svalstva na hrudníku a okolo 7. roku dýchá jako dospělý. • Novorozenec má vyšší postavení bránice. • U dětí je v klenbě zadní části nosohltanu uložena adenoidní vegetace (nosohltanová mandle), která se podílí na obranyschopnosti organismu a okolo 10. roku se začíná zmenšovat. • Dítě má krátkou a relativně širokou Eustachovu trubici. • Novorozenec a kojenec dýchá nosem. Ústy dýchá jen při pláči. • Dále má nezpevněnou tkáň pod hlasivkami, úzký larynx a chrupavka udržující průchodnou tracheu je měkká a nezpevněná. • Hrtan novorozence je v úrovni 3. krčního obratle, do dvou let sestoupí k úrovni 4. krčního obratle a ve starším školním věku sahá až k 6. krčnímu obratli. • U předčasně narozených dětí chybí surfaktant (surfaktant je látka, která chrání alveoly před kolapsem při dýchání po narození). • Plicní alveoly se během růstu a vývoje dítěte rozdělují a ztenčují. Dochází tak ke zvětšování povrchu, na kterém může docházet k výměně plynů.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181555
Kapitola 10 – Péče o dýchání 99
10.2 Základy hygieny horních cest dýchacích Každé dítě by mělo umět dobře smrkat a správně dýchat. Lze tak předcházet zahlenění a chronickému postižení dýchacích cest.
10.2.1 Nácvik správného smrkání S nácvikem správného smrkání začínáme okolo jednoho roku. Dítě by mělo smrkat nejdříve z obou nosních průduchů a pak ještě z každého zvlášť. Při smrkání dbáme na to, aby mělo vzpřímenou hlavu a používalo obě ruce. Křídla nosu nesmí být stisknuta. Uvádí se, že prsty by měly být asi 1 cm vedle kořene nosu. Sekret by dítě mělo odstranit dlouhým výdechem z nosu, při čemž má zavřená ústa. Nos bychom nikdy neměli utírat do stran, ale tahem dolů.
10.2.2 Nácvik správného dýchání Nácvik správného dýchání musí být spojen s nácvikem správného držení těla. Vypěstování návyku správného dýchání je podmíněno správným držením hrudníku, páteře a pánve. Špatné držení těla vede ke stlačení plic a dítě se nemůže dobře nadechnout. S nácvikem správného dýchání a správného držení těla je potřeba začít již v předškolním věku. Správné dýchání lze u dětí nacvičovat formou hry, např. hra na flétnu či malou foukací harmoniku, foukání brčkem do vody, foukání ústy nebo brčkem do peříčka nebo naopak zvedání peříčka brčkem, foukání do lehkého šátku, hra s bublifukem. Nácvik správného dýchání i držení těla může probíhat ve spolupráci s fyzioterapeutem, který vybere pro dítě ty nejvhodnější cviky a zkontroluje jejich správné provádění. Dítě by mělo cvičit pravidelně, nejlépe s rodiči, zábavnou formou.
10.3 Udržování průchodnosti dýchacích cest Volně průchodné dýchací cesty jsou podmínkou optimální ventilace. Mezi ošetřovatelské intervence vedoucí k udržení volných dýchacích cest patří zejména polohování, inhalace, rehabilitace a odstranění sekretu z dýchacích cest. Někdy je potřeba dýchací cesty zajistit s pomůckami (např. při operaci v celkové anestézii a v pooperační stavu, při těžkém průběhu akutního onemocnění dýchacích cest, při kraniocerebrálním poranění). Mohou být zajištěny např. ústním nebo nosním vzduchovodem, endotracheální nebo tracheostomickou kanylou. Tato problematika však překračuje rozsah a zaměření učebnice.
10.3.1 Polohování dítěte Děti s onemocněním dýchacích cest nejčastěji ukládáme do zvýšené polohy (Fowlerovy nebo anti-Trendelenburgovy). K usnadnění drenáže plic je vhodné střídat polohy na zádech, na bocích i na břiše (obrázek 10.1). Pomůcek k polohování existuje celá řada. Jejich použití vždy záleží na našich možnostech a na stavu a věku dítěte. U novorozenců a kojenců nám často stačí válečky z plen, „umělé dělohy“ a sáčky s pískem. U větších dětí používáme stejné pomůcky jako u dospělých. K polohování jak malých, tak velkých dětí jsou nejvhodnější polohovací lůžka. Pokud polohovací lůžko nemáme, můžeme pod matraci vložit klín, event. i složené povlečení či pleny.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181555
100 Základní ošetřovatelská péče v pediatrii
Obr. 10.1 Příklady poloh usnadňujících drenáž plic u novorozence a kojence
Podle nejnovějších poznatků se nedoporučují žádné polohy hlavou dolů, protože u dětí může docházet k tzv. tichým, asymptomaticky probíhajícím atakám gastroezofageálního refluxu. Některé děti mohou zaujímat vynucenou polohu, tzn. polohu, ve které se jim lépe dýchá. Bývá to obvykle ve stavu akutní dušnosti, např. u dětí s astma bronchiale, které zaujímají ortopnoickou polohu. Dítě sedí na lůžku se spuštěnými končetinami, předklání horní polovinu těla a drží se pelesti. Zvyšuje se tak vitální kapacita plic a zlepšuje plicní ventilace. U těchto dětí se nesnažíme polohu změnit, necháme je tak, jak se jim nejlépe dýchá. Mezi další polohy usnadňující dýchání patří např. poloha „visícího břicha“, sed s pažemi položenými dopředu nebo stoj s oporou o zeď. 10.3.1.1 Poloha visícího břicha Jedná se o polohu, při které se může volně pohybovat břicho. Malé dítě pokládáme na břicho, pánev a ramena podložíme měkkými válečky. Pánev by měla být o trochu výše než ramena (obrázek 10.2). Větší dítě sedí na patách a ruce má položené na podložce pod hlavou (případně pod polštářem). Hlavu má otočenou ke straně, záda jsou lehce ohnuta, kolena mírně rozkročena (obrázek 10.2).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181555