86
Speciální vyšetřovací metody u VPMD
Dalším příkladem je mimocévní hyperfluorescence, kdy diagnostikujeme průsak barviva do vymezeného mimocévního prostoru, např. naplnění oblasti serózní ablace RPE (obr. 11.4). Novotvořené cévy nemají pevné vazby mezi endotelovými buňkami jako klasické retinální cévy, a proto se projevují hyperfluorescencí z průsaku abnormálních cév. Tato vlastnost je typická pro spleť cév tvořících CNV a intraretinální neovaskularizaci (IRN) (obr. 11.5).
11.1.6 Kdy indikovat FA? Základním indikačním kritériem je podezření na vznik vlhké formy VPMD. Fluorescenční angiografie nemůže sama o sobě kompletně nahradit anamnézu a biomikroskopické vyšetření. Tvoří jakýsi kámen, který zapadá do celé diagnostické mozaiky (anamnéza, biomikroskopické vyšetření, FA, OCT). Dále je indikována, pokud dochází k poklesu zrakové ostrosti, zhoršení metamorfopsií nebo změně velikosti skotomu. Biomikroskopické vyšetření dovede většinou detekovat přítomnost CNV. Fluorescenční angiografie ale slouží ke zjištění typu, polohy, aktivity a velikosti CNV (Wilkinson, 1986). Za určitých okolností, jako je přítomnost katarakty nebo keratopatie, může být FA při stanovení diagnózy vlhké formy VPMD zásadní. Role FA je velmi důležitá i v průběhu sledování efektivity terapie vlhké formy VPMD. Její význam v tomto smyslu vzrostl se zavedením klasického termálního laseru, PDT s verteporfinem a anti-VEGF látek. Fluorescenční angiografie společně s OCT dove-
Obr. 11.6 Suchá forma VPMD – centrálně uložený konvolut měkkých drúz, juxtafoveolárně lokalizované tvrdé drúzy
de kvantifikovat úspěšnost léčby vlhké formy VPMD a slouží k modifikaci léčebného schématu (vynechání plánované léčby, nebo naopak její dřívější indikace). Po okluzi CNV klasickým termálním laserem je FA indikována za 2–4 týdny k ověření efektivity zákroku. Po PDT s verteporfinem je FA indikována každé 3 měsíce k průkazu eventuální reperfuze CNV. Při aplikaci anti-VEGF preparátů je FA obvykle indikována v intervalu půl roku. Provádění FA před každou aplikací anti-VEGF medikace by pacienta zatížilo neúměrným zvýšením rizika nežádoucích účinků. Před každou aplikací anti-VEGF je indikováno OCT vyšetření, které dovede na základě kvantifikace množství intra- a subretinální tekutiny určit úspěšnost léčby.
11.1.7 Interpretace angiografických nálezů u VPMD Přestože diagnóza VPMD může být stanovena již na základě anamnézy a biomikroskopického vyšetření fundu, vyšetření pomocí FA je velmi důležité z hlediska monitorování vývoje onemocnění a odpovědi na léčbu.
Suchá forma VPMD Základní klinickou jednotkou suché formy VPMD je přítomnost drúz a abnormalit ve vrstvě RPE. Malé tvrdé drúzy se typicky projevují jako drobný window defekt oblasti RPE, který vzniká na podkladě ztenčení této vrstvy sítnice (obr. 11.6). Měkké a splývající drúzy se projevují progresivní hyperfluorescencí na základě hromadění fluoresceinu (obr. 11.6). Na rozdíl od novotvořených cév ale barvivo neprosakuje mimo hranice drúz. Pokud se průsak šíří mimo hranici drúz, jde s velkou pravděpodobností o zvrat rizikové suché formy VPMD ve vlhkou. Abnormality ve vrstvě RPE zahrnují hyperpigmentaci, depigmentaci a geografickou atrofii (GA) RPE. Hyperpigmentace se projevuje obvykle blokádou fluorescence. Jejím patofyziologickým podkladem je proliferace a migrace buněk RPE do subretinálního nebo intraretinálního prostoru (Green, 1977). Fokální hyperpigmentace bývá obvykle spojena s přítomností drúz a počínající geografickou atrofií RPE. Atrofie RPE je obvyklým projevem VPMD. Vzniká jako následek chronické hypoxie a nedostatečné produkce VEGF. Jejímu vzniku předchází vymizení drúz nebo kolaps serózní ablace RPE (Meredith, 1979). Počínající atrofie RPE se proje-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181474