Preeklampsie
rodník s anesteziologem. Nezbytné je udržet průchodnost dýchacích cest a dobrou oxygenaci, dále podání antikonvulzní a antihypertenzní terapie a po rychlé stabilizaci vitálních funkcí ukončit těhotenství (těhotná je ohrožena udušením z křeče žvýkacího svalstva a zapadlým jazykem s možnou aspirací žaludečního obsahu při křeči bránice). Postup při eklamptickém záchvatu: – airway k zajištění volných dýchacích cest, – aplikace kyslíku, – gumový špalík či ovázanou špachtli (lžíci) mezi zuby (prevence poranění jazyka), – žilní přístupy, – aplikace MgSO4 4-6 g/5 min i.v., – Seduxen (Valium) 5-10 mg i.v., event. opakovaně, – antihypertenzní terapie (infuze s Nepresolem), – permanentní katétr (příjem + výdej tekutin), – nazogastrická sonda, – temná místnost, UKONČENÍ TĚHOTENSTVÍ CÍSAŘSKÝM ŘEZEM – kontinuální monitorování. Došlo-li k eklamptickému záchvatu, je nutno graviditu okamžitě ukončit císařským řezem z vitální indikace matky bez ohledu na stáří těhotenství. Pokračují-li křeče i při terapeutických hladinách hořčíku, je nutné předpokládat další intracerebrální proces (mozkový edém, krvácení). Nebezpečím tohoto křečového stavu je abrupce placenty a odumření plodu s následnou diseminovanou intravaskulární koagulací. Neukončíme-li promptně graviditu, hrozí nebezpečí opakování záchvatu s možným letálním koncem pro těhotnou (aspirace, krvácení do CNS). Proto po stabilizaci celkového stavu ihned operujeme (i v kómatu). Po ukončení těhotenství a zvládnutí akutního stavu sledujeme ženu několik dnů na jednotce intenzivní péče, kde pokračujeme jak v antikonvulzní, tak antihypertenzní terapii při monitorování základních životních funkcí. K nejvážnějším pro stav mateřského organismu patří eklampsie vzniklé po porodu. Diferenciální diagnostika – epilepsie: krátkodobý záchvat křečí, krevní tlak je normální, dochází k pomočení, vědomí se rychle navrací, záchvaty byly přítomny už před graviditou. (CAVE: i epileptička může mít záchvat eklampsie!), – hypoglykemické kóma (stav po vyšší aplikované dávce inzulinu nebo při nedostatečném příjmu
105
potravy): těhotná je bledá, potí se, má tachykardii, je dezorientovaná, chybí hypertenze, proteinurie, edémy, – konvulzivní stavy ze zvýšeného nitrolebního tlaku: chybí hypertenze, proteinurie, edémy (nutné oční a neurologické vyšetření), – pankreatitida: epigastrická bolest může připomínat hrozící eklampsii, zvýšení amyláz, chybí hypertenze, proteinurie, edémy. Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve druhé polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii a podle toho také léčen.
7.18 HELLP syndrom HELLP syndrom je závažnou komplikací těhotenství, vyskytující se jako samostatná jednotka či v souvislosti s těžkou preeklampsií a mající typický laboratorní nález. Klinická jednotka byla poprvé popsána v r. 1982 Weinsteinem jako akronym laboratorního nálezu: hemolysis (H), elevated liver enzymes (EL), low platelet count (LP). Mohou se vyvinout i případy bez hemolýzy (ELLP syndrom) nebo bez poklesu počtu trombocytů (HEL syndrom). Epidemiologie Nejčastěji se HELLP syndrom vyskytuje u multipar starších 25 let do 36. týdne těhotenství, jako komplikace preeklampsie však pouze ve 2 až 12 %. V 70 % se vyskytuje před porodem, ve 30 % až po porodu. Incidence je 1 na 150 až 300 porodů. Pro závažnost tohoto syndromu svědčí zvýšená mateřská (3-4 %) i perinatální (5-25 %) mortalita. Etiopatogeneze Podstatou syndromu je poškození endotelu cévní stěny s generalizovaným vazospazmem, s následným multiorgánovým postižením a aktivací koagulace. Příčina poškození endotelu není zcela jasná, existuje několik hypotéz (viz. str. 93). Vzniklá trombotická mikroangiopatická vaskulopatie je příčinou ukládání fibrinu v jaterních sinusoidech a vzniku hepatálních nekróz po drobných krváceních do Disseho prostoru – histologicky jsou popsány periportální hemoragie, fibrinová depozita a tuková infiltrace. Drobné intrahepatální a subkapsulární hematomy napínají jaterní kapsulu a způsobují tak bolest v epigastriu.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181330