16 Rekonstrukce prsu břišními laloky
Obr. 48 Velké perforátory lze předoperačně lokalizovat barevným duplexním ultrazvukovým dopplerovským průtokoměrem ověříme jeho velikost a kvalitu pulzace odstraněním nervu z perforátoru. Pokud jsou v laterální řadě perforátory střední velikosti, vybereme 2–3 a začneme preparovat. Pokud by perforátory byly příliš drobné, pak začneme zvedání laloku z opačné strany až k laterální řadě. Pokud je i zde podobná situace, přerušíme na opačné straně laterální perforátory a zvedáme lalok směrem mediálním, abychom identifikovali mediální perforátory. Pokud jsou lepší než laterální perforátory na původní straně, vrátíme se k straně původní, přerušíme laterální perforátory, posuneme se s preparací mediálně a porovnáme mediální perforátory této strany se stranou opačnou. Pokud jsou perforátory podobné na obou stranách, začneme preparovat perforátory původní strany, zatímco opačnou stranu ponecháme pro případ neúspěchu disekce na straně první. Preparaci vybraných perforátorů začínáme opatrným proříznutím fasciálního prstence v těsném sousedství perforátoru. Pracujeme pod zvětšením s pomocí mikroskopických brýlí se zvětšením alespoň 2,5krát. Fasciální prstenec je zpravidla nejtěsněji a nejpevněji naléhající strukturou na cévy perforátoru. Po jeho uvolnění můžeme identifikovat senzitivní nerv, tvořící zpravidla laterální porci perforátoru. Nerv lze preparovat laterálně a nahoru k místu spojení s motorickou částí. Podélným štěpením lze získat další 2–3 cm délky a dosáhnout celkových 8–9 cm vhodných k pohodlné anastomóze se 3. nebo 4. mezižeberním nervem (resp. jeho přední senzitivní větví). Vzhledem k tomu, že se nám v naší praxi a v souladu se zahraniční literaturou nepotvrdila lepší citlivost přenesených laloků, upustili jsme od preparace nervových struktur a senzitivní nerv přerušujeme hned po jeho oddělení od perforátoru.
99
Jakmile jsme odpojili nerv od cév, posoudíme skutečnou velikost cév, zejména pulzovou amplitudu. Podobně uvolníme z fascie a od nervu ostatní perforátory, posoudíme jejich velikost a spojíme otvory ve fascii řezem mezi sebou. Pak vypreparujeme u nejkraniálnějšího perforátoru jeho pokračování směrem k hrudníku a podvážeme. Pak podélně rozpoltíme svalová vlákna mezi perforátory a preparujeme intramuskulární průběh cév směrem kaudálním, až se dostaneme na spodní stranu svalu. Intramuskulární preparace cév je nejdelikátnější částí disekce provázená četnými podvazy svalových větviček, které výrazně ulehčuje použití titanových miniligaklipů. Nakonec protneme fascii přímého svalu směrem laterálně a dolů k tříslu, rozpoltíme sval a izolujeme hlavní kmen přívodné cévy. Motorické nervy jdoucí do mediální části svalu a ty, které kříží stopku, lze částečně uchovat pečlivou preparací. Po odpojení cév se stopka vytáhne spolu s lalokem kraniálně. Motorická vlákna jdoucí mezi perforátory se však musí přerušit. Jejich mikrosutura před uzávěrem fascie dává teoretický předpoklad zachování resp. úplné obnovení motorické inervace části přímého svalu břišního ležícího mediálně od stopky a perforátorů. Cévní stopku odpojujeme v úrovní křížení se zevním okrajem svalu, tedy výše než u tradičního volného TRAM laloku. Díky tomu, že získáme větší délku stopky intramuskulární preparací, nemusíme pro pohodlnou suturu stopku preparovat až k ilickým cévám. Po odběru laloku uzavíráme fascii pokračujícím dvojitým stehem v síle 1/0 ve dvou vrstvách.
16
16.6 Tvarování TRAM a DIEP laloků na hrudníku Po přenosu laloku na hrudník a provedení cévních anastomóz zkontrolujeme krvácení jak stopky laloku, tak rány na hrudníku, zejména v oblasti axily a laterální stěny hrudníku. Podle našich zkušeností bývá nejčastější příčinou časné pooperační revize laloku právě hematom pod lalokem pocházející z krvácení oblasti axily či laterální stěny hrudní. U stopkovaných TRAM laloků zkontrolujeme polohu a průběh svalové stopky laloku, aby nedošlo k jejímu dvojitému překlopení. Modelaci začínáme vytvořením inframamární rýhy. Předoperační nákres rýhy symetrický s opačnou stranou slouží jen k základní orientaci, protože po vyříznutí jizvy a uvolnění okolní kůže na hrudníku dochází k posunu kůže pod směrem dolů. Nákres původně ve stejné výši jako na zdravé straně se dostává o l–2 cm níž (podle napětí, pod kterým byla kůže po mastek-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181326