98
Rekonstrukce prsu po mastektomii
a
b
Obr. 47 Svalové defekty po odběru: a – perforátorového DIEA laloku, b – volného TRAM laloku, c – stopkovaného TRAM laloku
c
– tenké, subfasciálně jdoucí, dlouhé perforátory – často se nacházejí v dolní a zevní části svalu, souvisejí často s laterálně odstupujícími interkostálními cévami. Jde o první perforátory, na které chirurg narazí při zvedání laloku v jeho dolní části. Preparace je zdlouhavá, obtížná, snadno dochází k poškození cév. Doporučujeme tyto perforátory nepoužívat a věnovat energii hledání větších, výše a mediálněji uložených.
velikost celého perforátoru ale především kvalitu a amplitudu pulzace. Laterálně umístěný nerv zakrývá cévní složku a může imitovat velký perforátor. Proto je někdy vhodné nejdříve odpreparovat nerv a pak teprve posoudit pulzaci. Výběr vhodných perforátorů k preparaci, a tím i k cévnímu zásobení laloku, je strategické rozhodnutí, které musí chirurg učinit v okamžiku, kdy získal alespoň hrubou představu o umístění a velikosti perforátorů u operované pacientky. Ideální situací by bylo učinit toto rozhodnutí ještě před operací na základě „cévní mapy“. Z dosavadních pokusů o předoperační „mapování“ termovizí, laserovým či ultrazvukovým dopplerem se jeví barevný duplexní ultrazvukový průtokoměr jako metoda nejslibnější. Lze jím znázornit a změřit průtok především velkých perforátorů (obr. 48), méně přesné je však stanovení jejich umístění. Přesnost cévní mapy se zmenšuje s výškou tukové vrstvy a s výskytem spíše většího množství menších perforátorů. Přesto může předoperační ultrazvukové vyšetření přinést chirurgovi cenné informace alespoň tím, že určí, nebo vyloučí, přítomnost velkých perforátorů, nebo naopak identifikuje rizikové pacientky s četnými, ale malými cévami.
16.5.1 Chirurgická preparace DIEP laloku Podle našich zkušeností obsahuje každý perforátor vždy arterii, žílu a senzitivní nerv. Perforátory se však liší objemovým zastoupením jednotlivých struktur. Jsou například perforátory s převahou nervu, kde jsou cévy velmi tenké, sloužící spíše k výživě nervu než k zásobení kůže a tuku. Při posuzování a výběru vhodných perforátorů k preparaci pozorujeme nejen
Umístění a kožní incize laloku se řídí stejnými pravidly jako u stopkovaného či volného TRAM laloku. Lalok zvedáme z laterálního okraje na straně předpokládané stopky. Preparujeme suprafasciálně směrem mediálním, až narazíme na zevní řadu perforátorů. Pokud je alespoň jeden z nich velkého kalibru,
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181326