70
Praktická nefrologie
2.7.3 Imunologické testy indikované z diferenciálně diagnostických důvodů Ledviny bývají postiženy při autoimunitním procesu jednak přímo tvorbou autoprotilátek proti komponentám renálního parenchymu (hypersenzitivita II. typu), jednak depozicí imunokomplexů vzniklých vazbou autoprotilátek k cirkulujícím antigenům a následnou vaskulitidou (hypersenzitivita III. typu). U řady systémových onemocnění postihujících ledviny se mohou tyto mechanizmy vyskytovat současně a v obou případech je pro efektorovou fázi rozhodující následná aktivace komplementové kaskády.
Orgánově specifické autoprotilátky Protilátky proti bazální membráně glomerulů (anti-GBM) Toto vyšetření je indikováno při podezření na Goodpastureův syndrom nebo u rychle progredujících glomerulonefritid. Protilátky jsou zaměřeny proti α3 (IV) NC1 doméně na kolagenu IV. typu, která se vyskytuje v bazální membráně nefronu a plicních sklípků. Kromě jednoznačného diagnostického přínosu lze využít stanovení těchto protilátek i k monitorování aktivity onemocnění. Přítomnost těchto protilátek je hodnocena na mikroskopických řezech opičí ledviny pomocí nepřímé imunofluorescence (obr. 2.47 v barevné příloze) a lze je také imunoenzymaticky kvantifikovat pomocí metody ELISA.
Protilátky proti bazální membráně tubulů Tyto protilátky mohou být přítomny u některých pacientů s tubulointersticiální nefritidou, glomerulonefritidami nebo u osob po transplantaci ledviny, jejich klinický význam není jednoznačně vymezen.
Orgánově nespecifické autoprotilátky Protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA) Protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA) jsou zaměřeny zejména proti antigenům přítomným v azurofilních granulech polymorfonukleárních leukocytů, částečně mohou být detekovány i v monocytech. Podle charakteru cytoplazmatické imunofluorescence je dělíme na protilátky typu c-ANCA (difuzní cytoplazmatická fluorescence s centrální interlobulární akcentací) a typu p-ANCA (perinukleární fluorescence). Klasický obraz c-ANCA fluorescence (obr. 2.48 v barevné příloze) odpovídá výskytu protilátek proti proteináze-3 a je charakteristický např. pro Wegenerovu granulomatózu, vzácně je lze prokázat také u amébiázy, bakteriální endokarditidy a cystické fibrózy. Oproti tomu obraz p-ANCA (obr. 2.49 v barevné příloze) odpovídá protilátkám proti myeloperoxidáze, které jsou tvořeny u idiopatické nekrotizující glomerulonefritidy a mikroskopické polyangiitidy nebo vzácněji také u syndromu Churga-Straussové, Wegenerovy granulomatózy, juvenilní idiopatické artritidy, revmatoidní artritidy nebo SLE. Titry ANCA protilátek bývají zpravidla vyšší během aktivní fáze onemocnění než v době remise. K průkazu ANCA protilátek se používá nepřímá imunofluorescence, při které je vyšetřované sérum aplikováno k alkoholem fixovaným lidským neutrofilním leukocytům. V případě myeloperoxidázy dochází při fixaci k její redispozici k jaderné membráně s následnou perinukleární fluorescencí. Při imunofluorescenčním obraze odlišném od dvou základních typů se používá termín atypická ANCA (A-ANCA, X-ANCA) a kromě zmíněných terčových antigenů mohou být tyto protilátky zaměřeny také proti BPI (bacterial permeability increasing factor), katepsinu-G, elastáze, laktoferinu, lysozymu atd. Specificitu i senzitivitu průkazu ANCA protilátek lze ještě dále zvýšit využitím testu ELISA proti myeloperoxidáze nebo proteináze-3.
Mikrozomální protilátky typu LKM Mikrozomální protilátky typu LKM (liver/kidney microsome) jsou přítomny zejména u autoimunitní chronické aktivní hepatitidy a v nižších titrech i u virových hepatitid, při imunofluorescenčním vyšetření však můžeme kromě jaterní tkáně prokázat silnou pozitivitu i v cytoplazmě renálních tubulárních buněk. Vztah přítomnosti těchto autoprotilátek k renálním chorobám není zatím jednoznačně prokázán.
Antinukleární protilátky (ANA) Antinukleární protilátky (ANA) jsou zaměřeny proti různým strukturám buněčného jádra, nicméně mohou postihovat i některé cytoplazmatické antigeny, které se během buněčného cyklu dočasně vážou na chromozomy. Jejich výskyt nemusí být vždy vázán na autoimunitní proces, fyziologicky se zřejmě uplatňují při odstraňování poškozených buněk po infekci nebo jiném poškození tkáně, při tzv. „úklidových
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181263
Diagnostika renálních onemocnění
reakcích“. Při interpretaci je také třeba brát v úvahu, že ke vzestupu titrů ANA protilátek dochází s věkem, zejména u žen. Podle charakteru nukleární imunofluorescence na buňkách Hep-2 (line lidského laryngeálního karcinomu) po inkubaci s testovaným sérem a fluorescenční vizualizací navázaných autoprotilátek můžeme odlišit šest základních typů ANA protilátek: • Homogenní (difuzní) typ – Bývá projevem přítomnosti protilátek proti dvoušroubovicové DNA (dsDNA), histonům nebo antigenům chromatinu a je typický pro systémový lupus erythematodes (SLE), včetně polékového SLE při léčbě prokainamidem a hydralazinem; vyskytuje se i při revmatoidní artritidě nebo systémové skleróze. • Zrnitý (granulární, skvrnitý) typ – Tento typ může být jednak hrubě zrnitý (obr. 2.50 v barevné příloze), zaměřený proti Sm-proteinům či U1RNP s výskytem u SLE nebo překryvného syndromu, a dále jemně zrnitý proti SS-A (Ro), SS-B (La) a RNA-polymerázám, který kromě SLE bývá také u Sjögrenova syndromu nebo sklerodermie. • Okrajový (periferní, anulární) typ – Je charakteristický pro protilátky proti laminům a je relativně vzácný. Může se vyskytovat u SLE a některých dalších autoimunitních chorob. • Nukleolární (jadérkový) typ – Tento typ fluorescence může být známkou přítomnosti protilátek proti antigenu Scl, spojovanému se sklerodermií, ale vyskytuje se i při protilátkách proti fibrilarinu nebo RNA-polymeráze, prokázaných u systémové sklerózy. • Centromerový typ – Vyznačuje se přítomností 40–60 ohraničených teček, které jsou distribuovány difuzně a v dělících se (mitotických) buňkách jsou seřazeny do řádků. Terčovými antigeny jsou centromerové proteiny CENT-A, B, C, spojované téměř výhradně s tzv. CREST syndromem (kalcinóza, Raynaudův syndrom, ezofageální dysmotilita, sklerodaktylie, teleangiektazie). • Cytoplazmatický typ – Bývá v přítomnosti autoprotilátek proti ribozomům (SLE), mitochondriím (primární biliární cirhóza, sklerodermie), endoplazmatickému retikulu, lysozomům, Golgiho komplexu (variabilně při různých systémových chorobách), aktinu (chronická aktivní hepatitida), cytokeratinu (revmatoidní artritida, chronické zánětlivé procesy) a dalším cytoskeletálním proteinům. Vyšetření ANA protilátek je chápáno zpravidla pouze jako screeningový test, při pozitivitě by mělo být doplněno podrobnějším vyšetřením specificity
71
autoprotilátek s identifikací cílového antigenu – vyšetřením extrahovatelných protilátek proti nukleárním antigenům (ENA). Kromě typu fluorescence se hodnotí i její intenzita (+ až ++++), v optimálním případě také ředění, kterým lze získat negativní výsledek. V případě výskytu vysokých titrů ANA protilátek bez souvislosti s autoimunitním onemocněním se v naší ambulanci nejčastěji objevuje typ skvrnitý.
2
Protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům (ENA) Stanovení ENA protilátek má zásadní význam pro diferenciální diagnostiku autoimunitních systémových onemocnění, která mohou postihovat také renální parenchym. Jedná se o analýzu specificity protilátek proti jednotlivým antigenům, u nichž je zjevná souvislost s výskytem autoimunitních procesů. • Anti-Sm – Anti-Sm (Smithův antigen) autoprotilátky se vyskytují u 25–30 % pacientů se SLE, ale mohou být přítomny také u překryvného syndromu s rysy sklerodermie, polymyozitidy a revmatoidní artritidy. Právě překryvný syndrom s pozitivitou protilátek anti-Sm často přechází v SLE s postižením ledvin. • Anti-U1RNP – Pozitivita anti-U1RNP s přítomností protilátek proti malému nukleárnímu ribonukleoproteinu je charakteristická pro smíšené onemocnění pojivové tkáně (MCTD) a bývá také u SLE. • Anti-SS-A – Protilátky anti-SS-A (Ro) se vyskytují až u 95 % pacientů se Sjögrenovým syndromem, mohou se vyskytovat také u SLE, revmatoidní artritidy a překryvného syndromu. U gravidních žen se SLE je přítomnost anti-SS-A protilátek spojena s ohrožením plodu vrozeným srdečním AV-blokem. • Anti-SS-B – Autoprotilátky anti-SS-B (LA) jsou často přítomny u Sjögrenova syndromu, v menší míře u SLE nebo sklerodermie. • Anti-Scl-70 – Protilátky anti-Scl-70 odpovídají specificitou topoizomeráze I a jsou charakteristické zejména pro sklerodermii, u pacientů s Raynaudovým syndromem se mohou objevit ještě před systémovými příznaky. Méně časté jsou u CREST syndromu, polymyozitidy nebo u ostatních systémových onemocnění. • Anti-Jo-1 – Autoprotilátky anti-Jo-1 se vážou na topoizomerázu I u autoimunitních procesů postihujících svalové buňky, zvýšené titry těchto protilátek můžeme zaznamenat u dermatomyozitidy a polymyozitidy, popř. i u překryvného syndromu.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181263
72
Praktická nefrologie
Tab. 2.13 Pozitivita vybraných autoprotilátek u renálních chorob Onemocnění GPS/RPGN SLE Wegenerova granulomatóza mikrovaskulární polyarteritida IgA nefropatie
• Anti-dsDNA – Protilátky proti nativní dvouvláknové DNA jsou vysoce specifické pro SLE – až 95 % (tab. 2.13). K průkazu se většinou užívá nepřímá imunofluorescence, kdy se testované sérum inkubuje na nátěru bičíkovce Crithidia luciliae (obr. 2.51 v barevné příloze), jehož kinetoplast obsahuje prokazatelné množství dsDNA. Testování ENA protilátek se nejčastěji provádí pomocí metody ELISA, imunodifuze, protisměrné imunoelektroforézy nebo imunoblotingu.
Literatura ODDÍL 2.2 Bachman, J. W., Heise, R. H., Naessens, J. M., Timmerman, M. G. A study of various tests to detect asymptomatic urinary tract infection in an obstetric population. JAMA 1993; 270: 1974, 1993 Dopper, I. M., Bogman, M. J., Hoitsma, A. J. Immunocytology of urinary sediments as a method of differentiating acute rejection from other causes of declining renal graft function. Transplantation 1991; 52: 266–271 Eisenstadt, J., Washington, J. A. Diagnostic microbiology for bacteria and yeast causing urinary tract infections. In: Mobley, H. L. T., Warren, J. W. (eds). UTIs: Molecular Pathogenesis and Clinical Management. Washington DC: ASM Press, 1996; 29–36 Espejo, B., Herrero, J. C., Torres, A., Martinez, A., Gutierrez, E., Morales, E., Gonzales, E., Bueno, B., Valentin, M. O., Praga, M. Differential diagnosis features between acute interstitial nephritis and atheroembolic renal disease. Nefrologia 2003; 23 (2): 125–130 Heintz, R., Althof, S. Das Harnsediment. Stuttgart-New York: Thieme, 1993 Horáčková, M., Osten, J., Vidová, O., Stejskal, J. Vyšetření močového sedimentu s užitím fázového kontrastu v diferenciální diagnostice mikroskopické erytrocyturie. Prakt Lék 1998; 68 (23): 886–888
dsDNA
ANCA
anti-GBM
-
+/-
+++
+++
+/-
-
-
+++
-
+/-
+++
+/-
-
-
-
Köhler, H., Wandel, E. Erythrocytemorphologie in der Diagnostik der Hämaturie. Nieren- und Hochdruckrankheiten 1992; 21 (4): 134–138 Nolan, Ch. R. Eosinophiluria – a new method of detection and definition of the clinical spectrum. New Engl J Med 1986; 315: 1516 Pappas, P. G. Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections. Med Clin North Am 1991; 75: 313–325 ODDÍL 2.3 Beetham, R. et al. Urinary excretion of albumin and retinol-binding protein during normal pregnancy. J Clin Pathol 1988; 41: 1089–1092 Bernard, A. et al. Selective increase in the urinary excretion of protein 1 (Clara cell protein), and other low molecular weight proteins during normal pregnancy. Scand J Clin Lab Invest 1992; 52 (8): 871–888 Bridges, Ch. R. et al. Glomerular charge alternations in human minimal change nephropathy. Kidney Int 1982; 22: 677–684 Engliš, M. Proteinurie. Pardubice: Stapro, 1993 Engliš, M. Interpretace elektroforézy plazmatických bílkovin v agarózovém gelu. Praha: Avicenum, 1992 Engliš, M. et al. Stanovení bílkovin v moči u rozdílných typů proteinurií. Biochem clin bohemoslov 1983; 12 (2): 139–145 Görg, A. et al. Horizontale SDS-elektrophorese in ultradünen Gradientengelen zur Differenzierung von Urinproteinen. LKB Produkter application note, Uppsala, 1985 Grubb, A. Sensitive, rapid and cheap classification of proteinuria by analysis of individual proteins in urine. Diagnose und Labor 1992; 42: 157–162 Higby, K. et al. Normal values of urinary albumin and total protein excretion during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994; 171 (4): 984–989 Ivandic, M. et al. Development and evaluation of a urine protein expert system. Clinical Chemistry 1996; 42 (8): 1214–1222 King, J. S. Jr. et al. Total nondialysable solids (TNDS) in human urine. J Clin Invest 1958; 37: 315–321
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181263