98
Kolorektální karcinom
sa a muscularis propria) a tři hyperechogenní vrstvy stěny. Stěna rekta je elastická při distenzi balonku, v okolí rekta mohou být (většinou kulovité) sporadické uzlinky do 3 mm v průměru. Krátké příčné pravidelné zesílení stěny rekta anatomicky odpovídá řase. Dobře viditelný zevní svěrač je koncentrický a homogenní. Je diferencovatelná puborektální klička. Vyšetřující musí být pro správnou interpretaci vždy dobře orientován o poloze sonografického řezu v prostoru. Důležitými orientačními body jsou prostata u muže a vnitřní genitál u ženy, eventuálně kost křížová a pánevní cévy. Pokud tyto chybějí, zjišťujeme náklonem měniče, kterým směrem je uložena ta či ona strana obrazu. Nejčastějšími artefakty jsou zbytky stolice, někdy těžko odlišitelné od patologického nálezu, nepřekonatelnou překážkou je střevní plyn při nedokonalém kontaktu měniče se stěnou rekta nebo průniku plynu do balonku předsádky.
9.1 Benigní léze Benigní léze představují poměrně snadno detekovatelné hemoroidy zevní i vnitřní, abscesy supra- či infralevátorové, vzácné střevní duplikatury nebo píštěle. Lze detekovat vztah těchto lézí ke svěračům, popř. provést jejich punkci pod kontrolou ESR. Kvalitní ESR je nezbytná k posouzení anatomie svěračů, jejich jizvení je detekovatelné jako echogenní léze v jinak hypoechogenním kruhu svěračů. Z primárních benigních tumorů jsou nejčastější adenomy (obr. 9.l).
Obr. 9.1 Endosonografie rekta. Benigní slizniční polyp – adenom dolního rekta (přístroj: Prima-Siemens, frekvence měniče 7,5 MHz)
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180933
Endosonografie rekta
99
Vilózní adenomy mohou růst plošně nebo jsou polypoidní. U velmi malých polypů distenze balonku může vést i k jejich přehlédnutí, neboť se tlakem balonku zploští a deformují. Jsou vázány jen na slizniční vrstvu, většinou homogenní, mívají nižší nebo stejnou echogenitu jako sliznice, jsou dobře ohraničené. Vilózní adenomy bývají nerovného povrchu, často jsou uvnitř nehomogenní (nemusí být známkou malignity), spíše jsou celkově hyperechogenní, při větších rozměrech špatně přehledné, zejména z hlediska infiltrace rektální stěny. Obraz difuzního zánětlivého postižení sliznice rekta je nespecifický a ESR nebývá diagnosticky přínosná.
9.2 Maligní tumory Při stagingu maligních tumorů je výhodnější klasifikace TNM. Primární karcinom rekta vzniká z většiny malignizací benigních nálezů, což v časných stadiích potvrzuje i vzhled léze, většinou exofytické a excentrické, hypoechogenní, hladce ohraničené. Spolehlivé odlišení stadia uT0 a uT1 je však problematické. Maligní tumor rekta stadia uT1 ukazuje obr. 9.2. Vyšší stadia charakterizuje prorůstání do hlubších vrstev stěny střevní nebo mimo ni. Právě možností detailního posouzení změn ve stěně střeva vyniká ESR nad ostatními zobrazovacími metodami. Maligní tumor rekta stadia uT2 dokumentuje obr. 9.3.
Obr. 9.2 Endosonografie rekta. Maligní tumor stadia uT1, uN0 ve výši puborektální kličky. Hypoechogenita bývá pro maligní tumory typická (přístroj: Prima-Siemens, frekvence měniče 7,5 MHz)
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180933
100
Kolorektální karcinom
Obr. 9.3 Endosonografie rekta. Maligní tumor stadia uT2, uN0 ve střední části rekta (přístroj: Prima-Siemens, frekvence měniče 7,5 MHz)
Pokročilejší nálezy pak jsou většinou plošného charakteru, často cirkulární, exulcerace s deformací rigidního úseku střeva může někdy komplikovat interpretaci nálezu, zvláště je-li exulcerace vyplněna plynem a stolicí. Pokročilé nálezy uT3, které zasahují až do subserózního nebo periproktálního tuku, jsou charakteristické určitou nerovností zevního povrchu tumoru, jak vidíme na obr. 9.4. Při ERS je zjevná tendence mírně nadhodnotit stadium tumoru, což je dáno technickou limitací metodiky. Výrazným přínosem ESR je možnost vyloučení invaze do okolních orgánů dána průkazem velmi tenké vrstvičky tuku mezi tumorem a okolní anatomickou strukturou. Pokud tuk chybí, pomýšlíme vždy na invazi, tedy stadium uT4. Naopak u velmi rozsáhlých tumorů může být stanovení zevní hranice tumoru velmi obtížné a preferujeme vždy CT nebo MR vyšetření. U hraničních nálezů uT1–uT2 nebo uT2–uT3 vede ESR spíše k nadhodnocení stadia. Pokud nenalezneme v okolí rekta žádné uzliny, je pravděpodobnost jejich maligního postižení nízká. Hyperechogenní zvětšené uzliny nebývají maligně změněné, hypoechogenní zvětšené uzliny však nemusí být vždy maligní (zánětlivé změny). Detekce recidiv tumoru v anastomóze je ztížena možností záměny s pooperačními změnami a vyžaduje proto biopsii, eventuálně prováděnou pod kontrolou ESR. Při lokalizaci vlastní anastomózy pomáhá nález mírného zúžení střeva s mírnou nepravidelností struktury stěny a popř. echogenní svorky stapleru.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180933