98
Imunodeficience
Tab. 12 Laboratorní vy etøení pou ívaná v diagnostice primárních imunodeficiencí Slo ka imunitního systému Humorální imunita
Vy etøení
sérové hladiny imunoglobulinù sérové hladiny specifických protilátek poèet bunìk B zji tìný prùtokovou cytometrií protilátková odpovìï na booster imunizaci in vitro produkce imunoglobulinù po stimulaci mitogeny in vitro produkce imunoglobulinù po stimulaci anti-CD40 a cytokiny Bunìèná imu- poèet bunìk T a NK zji tìný prùtokovou cytometrií nita ko ní test pozdní pøecitlivìlosti testy enzymù (ADA, PNP) FISH pro zji tìní delece v lokusech 22q11 a 10p11 in vitro odpovìï na stimulaci mitogeny a antigeny cytotoxicita bunìk NK produkce cytokinù po stimulaci mitogeny a antigeny exprese povrchových markerù po stimulaci mitogeny Fagocytóza krevní obraz s diferenciálem histologická morfologie neutrofilù ·test oxidázové funkce (nitroblue tetrazolium, dihydrorhodamin, chemiluminiscence) adhezivní molekuly zji tìné prùtokovou cytometrií chemotaxe fagocytóza testy enzymù (myeloperoxidáza, G6PDH) obrat leukocytù biopsie kostní døenì Komplement CH50 (celková hemolytická aktivita komplementu) AH50 (hemolytická aktivita alternativní cesty komplementu) hladiny a aktivita jednotlivých slo ek komplementu chemotaktická aktivita komplementových tìpných produktù Dal í testy molekulární metody: Southern-, Northern- a Western-blot, PCR, DNA fingerprinting a sekvenování
soudit vy etøením spektrem protilátek proti variabilním oblastem receptoru TCR (Vb nebo Vd) klonalita je charakteristická napø. pro Omennùv syndrom nebo pro nádorové komplikace tì kých imunodeficiencí. Pro diagnostiku primárních imunodeficiencí jsou nezbytné funkèní testy schopnost proliferace lymfocytù T po stimulaci mitogeny (fytohemaglutininem nebo konkanavalinem) a specifickými antigeny (tzv. blastická transformace po mitogenech nebo antigenech). Informace mohou poskytnout i ko ní testy pozdní
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180833
Primární imunodeficience
99
pøecitlivìlosti soupravou nìkolika antigenù tato metoda je vhodnìj í k diagnostice sekundárních imunodeficiencí. Vzácnìj í poruchy vy adují speciální metody napø. urèení produkce cytokinù po stimulaci mitogeny. Poruchy apoptózy se diagnostikují funkèními testy indukcí apoptózy protilátkou proti Fas receptoru (CD95) nebo jinými induktory. Aktivita bunìk NK je dùle itá v diagnostické mozaice hemofagocytujících syndromù (familiární hemofagocytující lymfohistiocytóza, Chédiakùv-Higashiho syndrom). Je v ak tøeba poznamenat, e aktivitu bunìk NK velmi ovlivòuje aktuální terapie, napø. kortikoidy, tak e její stanovení je tøeba provádìt za bazálních podmínek bez léèby. Izolovanì nízký poèet bunìk NK charakterizuje nìkteré vzácné vrozené imunodeficience s projevy herpetických infekcí. Vy etøení poruch fagocytózy spoèívá v urèení koncentrace a diferenciálního rozpoètu leukocytù. Oxidaèní metabolizmus lze posoudit testem redukce NBT (nitro-blue tetrazolium chlorid) nebo chemiluminiscencí. Funkèní vlastnosti fagocytujících bunìk se urèují fagocytární a mikrobicidní aktivitou polymorfonukleárních leukocytù vùèi rùzným mikroorganizmùm. V indikovaných pøípadech lze vy etøit povrchové molekuly granulocytù (napø. CD11/CD18, CD15 aj.) nebo stanovit aktivitu vybraných enzymù (MPO). Test chemotaxe mù e odhalit rùzné poruchy motility, které je pak tøeba specifikovat urèením jednotlivých krokù nutných k chemotaktické pohyblivosti. 2.3.3.3 Specializovaná laboratorní vy etøení Vìt inu primárních imunodeficiencí lze diagnostikovat vý e uvedenými laboratorními testy (viz tab. 12). Pro urèení nìkterých specifických defektù pak nastupují dal í metody, uvedené u pøíslu ných chorob. Do spektra diagnostických laboratorních vy etøení patøí také molekulárnì genetické vy etøení. Pøi podezøení na defekt vázaný na chromozom X to lze potvrdit vy etøením matky-pøena eèky na tzv. lyonizaci chromozomu X. Pøi znalosti základní diagnózy u chorob, které mají ji urèen genetický podklad, lze po adovat vy etøení pøíslu ného genu, které urèí druh defektu (bodová mutace, delece apod.). Vzhledem k relativní vzácnosti primárních imunodeficiencí se tato vy etøení provádìjí v evropských specializovaných centrech (viz http://www:/esid.org/ a http:/ /bioinf.uta.fi/Ddiagnostics/xindex.shtml). Vy etøení je obvykle placené a výsledky lze obdr et za relativnì dlouhou dobu. 2.3.3.4 Doplòující vy etøení Dùle itá jsou mikrobiologická vy etøení. Urèení pùvodce infekèních komplikací je jednak východiskem pro adekvátní terapii, jednak pomáhá nasmìrovat diagnostiku imunodeficience do základních kategorií (viz tab. 10). U vìt iny imunodeficiencí je zapotøebí pátrat po pùvodci onemocnìní pøímými metodami detekce (kultivace, PCR apod.) vzhledem k tomu, e sérologický nález mù e být fale nì negativní pro poruchu tvorby protilátek. Je tøeba cílenì pátrat po mikroorganizmech, o nich je známo, e se s urèitým druhem imunodeficitu asociují, i kdy klinický stav nemusí pøímo svìdèit pro infekci (napø.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180833
100
Imunodeficience
Giardia lamblia detekovatelná duodenální sondou u protilátkových imunodeficiencí). Dal í imunologická vy etøení spoèívají v prùkazu autoprotilátek. Øada kombinovaných nebo bunìèných imunodeficiencí je provázena výskytem autoprotilátek, a to jak orgánovì nespecifických, tak specifických, nejèastìji se jedná o protilátky proti krevním elementùm. Biochemická vy etøení pomáhají urèit funkèní posti ení orgánù (jaterní testy, funkce ledvin apod.). Zobrazovací metody pomohou odhalit pøípadné anatomické anomálie (hepatosplenomegalie, absence thymu, srdeèní vady) nebo infekèní komplikace (pneumonie, jaterní absces, osteomyelitidy aj.). Pøispívají jak k diagnóze základního onemocnìní, tak jeho komplikací.
2.3.4 Prenatální diagnostika Pøesná laboratorní imunologická, popøípadì molekulárnì-genetická diagnostika imunodeficiencí je východiskem pro prenatální diagnostiku. Provádí se v posti ených rodinách, kde se ji vyskytl pøípad imunodeficience. Dùle itá je informovanost rodièù a jejich souhlas jak s provedením prenatální diagnostiky, tak s pøípadnou interrupcí. Rodièùm je tøeba vysvìtlit úskalí prenatální diagnostiky a její limity. Pøi znalosti molekulárnì-genetické podstaty choroby lze provést vy etøení i z punkce choriových klkù ji v 8. 10. týdnu. Vzhledem k tomu, e vy etøení je obvykle èasovì nároèné, prakticky se provádí jen ve specializovaných centrech a ve speciálních indikacích. Vhodnìj í je vy etøení a z pupeèníkové krve odbìrem v 18. 20. týdnu gravidity. V té dobì je mo né urèit subpopulace lymfocytù, expresi øady membránových proteinù a provést i nìkteré funkèní testy, napø. oxidaèní vzplanutí granulocytù. Výhodou diagnostiky z pupeèníkové krve je to, e lze urèit celou øadu imunodeficiencí podle fenotypu i pøi neznalosti základní genetické anomálie, kterou se ne v dy podaøí identifikovat. Pøehled onemocnìní, u nich se provádí prenatální diagnostika, ukazuje tabulka 13. Tab. 13 Prenatální diagnostika primárních imunodeficiencí Onemocnìní XLA X-SCID AR-SCID WAS AT MHCIID
Detekce posti eného genu + + ± + +
Nález ve fetální krvi nebo v buòkách z amniové tekutiny absence bunìk B absence bunìk T absence bunìk T i B radiosenzitivita absence MHC II. tøídy na bunìèných membránách
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180833