7
Chirurgie ruky
U II. stupně je interoseální vaz vypouklý stejně jako u I. stupně, ale je patrná inkongruence v mediokarpálním kloubu (obr. 7.11). Při funkčním vyšetření je patrný posun ve SL kloubu. Dochází-li k separaci mezi jednotlivými kostmi, nastává III. stupeň (obr. 7.12). Je mezi nimi patrný prostor, do kterého je možné zasunout háček o průměru 1 mm jak z radiokarpálního, tak mediokarpálního kloubu. Dorzální porce vazu je pevná. U IV. stupně dochází k poškození interoseálních vazů, kdy jsou jednotlivé kosti kompletně oddělené, přičemž artroskopem o průměru 2,7 mm se může volně procházet z radiokarpálního do mediokarpálního kloubu. Tento nález se pozoruje při standardním předoperačním rtg vyšetření v AP projekci rozšířením SL intervalu nad 3 mm (obr. 7.13). Pokud jde o poškození skafolunátního vazu, která jsou dlouhodobá (mnohdy více než několik roků), je třeba důsledně sledovat stav chrupavek jak v radiokarpálním, tak v mediokarpálním kloubu, dle kterých určujeme stadia rozvoje artrózy SLAC I.–III., která nemusí být ještě patrná na rtg snímcích (viz kapitola 11 Zlomeniny karpálních kostí). V případě, že jsou již patrné známky artrózy, není indikována rekonstrukce vazů (operace dle Brunelliho IV) a je třeba provést jiný výkon zachraňující pohyblivost [30].
Terapie
Po zjištění nestability je možné u akutních poškození (do 4 týdnů od úrazu), a to u stadií I a II dle Geisslera, kdy není rotační posun mezi skafoideem a lunatem, pod artroskopickou kontrolou transfixovat obě kosti dvěma K dráty o síle 1,2 mm. K zajištění postavení skafoidea je dobré zavést jeden K drát skafokapitátně. Po operaci přikládáme fixaci na 8 týdnů, kdy fixujeme zápěstí pod loket a základní kloub palce. Pokud hodnotíme artroskopický nález Geissler
Obr. 7.11 Artroskopický pohled na rupturu skafolunátního vazu Geissler II z radiokarpálního kloubu
Obr. 7.12 Artroskopický pohled na rupturu skafo lunátního vazu Geissler III z mediokarpálního kloubu
Obr. 7.13 Artroskopický pohled na rupturu skafolunátního vazu Geissler IV (staršího data) z mediokarpálního kloubu
III a IV, preferujeme otevřený výkon v jedné době, kdy provádíme repozici kostí, transfixaci K dráty a reinzerci vazu pomocí Mitek kotvičky (viz kap. 8 Artroskopie drobných kloubů ruky) [29]. U chronických stavů u stadií I a II dle Geisslera, zvláště u hypermobilních žen, které nemají takové nároky na fyzickou zátěž, preferujeme dorzální artroplastiku popsanou v kapitole o vazivových postiženích
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180827
7
Artroskopie zápěstí
karpu. U chronických stavů ve stadiu III a IV a u všech pacientů, kteří vyžadují fyzickou zátěž, indikujeme operace dle Brunelliho IV. U chronických výkonů provádíme rekonstrukční výkony v druhé době, kdy pacientovi vysvětlíme další postup [8, 25, 26]. U chronických stavů, kdy jsou známky artrózy, provedeme při atroskopii synovektomii, neboť synovitida kloubů je takřka vždy přítomna, případně toaletu chrupavek. Ve druhé době dle stavu indikujeme proximální karpektomii, čtyřrohou artrodézu, denervaci karpu či totální artrodézu zápěstí. S totální endoprotézou zápěstí nemáme zkušenosti.
7.5.2 Lunotriquetrální nestability Lunotriquetrální nestability jsou druhou nejčastější nestabilitou. Bolesti vyskytující se na ulnární straně zápěstí jsou diagnosticky složitým problémem a je třeba důsledné vyšetření LTq kloubu jak z radiokapálního, tak z mediokarpálního kloubu. Při poškození LTq kloubu bývá často poškozen i diskus TFCC. Obdobně jako u poškození skafolunátního vazu používáme k popisu nestability klasifikace navržené Geisslerem. Lunotriquetrální kloub je z radiokarpálního kloubu špatně přehledný, proto je stanovení diagnózy nutné z mediokarpálního kloubu. Při vyšetření je třeba si uvědomit, že jde o mobilnější kloub než skafolunátní kloub a při dynamickém vyšetření je jako norma posun do 2 mm. Pokud je ale při vyšetření z mediokarpálního kloubu posun větší než 3 mm a podaří se palpačním háčkem mezikloubní prostor rozšířit, považujeme jej za nestabilní (obr. 7.14). Lunotriquetrální kloub může být nestabilní i při nestabilitě skafolunátního kloubu, kdy se zvyšuje mobilita lunata [22].
Terapie
U akutních poranění do 4 týdnů od úrazu stačí transfixace lunotriquetrálního kloubu
Obr. 7.14 Artroskopický pohled na rupturu lunotriquetrálního vazu Geissler II z radiokarpálního kloubu
perkutánně zavedenými K dráty na dobu 8 týdnů. Bohužel mnohdy zůstávají akutní poškození lunotriquetrálního vazu nediagnostikovaná a pacienti s poškozením vazů se dostávají k ošetření až v chronickém stadiu několik týdnů i měsíců po úrazu. S čistě atroskopickými metodami nemáme zkušenosti. Prokázanou nestabilitu s klinickými obtížemi řešíme otevřenou rekonstrukcí vazů (viz kap. 8 Artroskopie drobných kloubů ruky) [31].
7.6 Artroskopické ošetření zlomenin distálního radia K artroskopickému ošetření jsou indikovány nitrokloubní zlomeniny s většími fragmenty, dvou, tří nebo čtyřfragmentové. Optimální jsou zlomeniny proc. styloideus radii, u kterých je velká pravděpodobnost, že násilí pokračovalo dále do oblasti skafolunátního kloubu. Artroskopii je vhodné provádět s odstupem minimálně 5 dnů od úrazu, neboť u akutních poranění dochází k velkému krvácení z fragmentů [38, 40].
Terapie
Po zafixování zápěstí do trakční věže se již samotnou trakcí často daří repozice fragmentů. Pokud tomu tak není, je možné z drobné incize na dorzu distálního předloktí malým raspatoriem fragmenty elevo99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180827
7
Chirurgie ruky
vat či reponovat. Z tohoto přístupu je možné aplikovat spongioplastiku, pokud se vyskytuje kostní defekt. Fixaci provádíme K dráty o průměru 1,4 mm či šrouby. Nevýhodou K drátů je, že neumožní kompresi fragmentů. Artroskopické vyšetření provádíme u všech komminutivních zlomenin distálního radia, které otevřeně operujeme a stabilizujeme dlahou. Následně přes palmární vazy zavedeme artroskop do radiokarpálního a mediokarpálního kloubu operační ranou a vyšetříme skafolunátní a lunotriquetrální kloub. V případě poškození vazů těchto kloubů reponujeme a transfixujeme klouby K dráty [18].
bení rozlišit red a white zónu. Centrální část je hůře vyživována, je tenčí a při zátěži podléhá degeneraci. Na dorzální straně je součástí TFCC spodina šlachy ECU a na ulnární straně pak ligamentum carpi ulnaris. Tato struktura je stabilizátorem distálního radioulnárního kloubu, rozšiřuje kloubní plochu distálního radia, čímž se podílí na přenosu sil z distálního předloktí na karpus. Spodina šlachy ECU je dominantním stabilizátorem ulnokarpální oblasti. Poškození TFCC rozdělil Palmer do dvou základních skupin na traumatické a degenerativní (tab. 7.1, obr. 7. 15) [19, 23, 33]. 1
7.7 Poškození triangulárního fibrokartilaginózního komplexu (TFCC) Triangulární fibrokartilaginózní komplex je vazivově chrupavčitou strukturou, skládající se z distálního palmárního a dorzálního radioulnárního vazu. Mezi těmito strukturami je napnut disk, který se dále upíná na ulnární stranu distálního radia. Centrální disk je vyživován cévami z kolaterálních vazů distálního radioulnárního kloubu, takže podobně jako u menisku můžeme dle cévního záso-
IV
I 3
4 II 2
III
Obr. 7.15 Typy poškození triangulárního fibrokartilaginózního komplexu dle Palmera (1 – dorzální, 2 – palmární, 3 – ulnární, 4 – radiální, I – centrální ruptura, II – ulnární avulze, III – palmární ruptura, IV – radiální avulze)
Tab. 7.1 Dělení poškození triangulofibrokartilaginózního komplexu dle Palmera I. traumatická poškození A. centrální B. ulnární (s nebo bez zlomeniny proc. styloideus ulnae) C. distální (ulnokarpální) D. radiální (odtržení od distálního radia nebo se zlomeninou distálního radia) II. degenerativní poškození A. povrchové rozvláknění disku B. povrchové rozvláknění disku + chondromalacie C. perforace disku + chondromalacie D. perforace disku + chondromalacie + poškození lunotriquetrálního vazu E. perforace disku + ulnokarpální artróza 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180827