Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění
98
straněné chlopně, a jednak bylo prokázáno že průtok reverzním štěpem je při stejné délce statisticky významně vyšší a rozdíl se zvětšuje přímo úměrně délce štěpu (obr. 1.40). Saféna ponechaná in situ má výhodu zachovaného přirozeného lůžka a optimálního metabolizmu. c) Plastika – žíla je velmi vhodný materiál k záplatám při plastice zvláště menších tepen po endarterektomii nebo pouhé arteriotomii. d) Kombinace s cévní protézou – dnes poměrně málo používaný způsob, který využívá jen krátký použitelný úsek autologní žíly k nastavení cévní protézy buď při přechodu přes kloub, nebo k uskutečnění delikátní anastomózy na nepříliš kvalitní tepnu. Rovněž se užívá v podobě manžety („cuff“) k rozšíření periferní anastomózy. Nezdá se však, že by ten či onen postup nějak výrazně zlepšil výsledky. e) K vytvoření umělé arteriovenózní píštěle pro dialýzu.
1200 1059 1000
1007
835 800
Vhojování Již zmíněný histologický rozdíl od stavby stěny tepen je zřejmě příčinou, že již za několik týdnů od implantace do vysokotlakého systému dochází k určité dilataci žíly a současně k aktivní proliferaci pojivové tkáně, a to ve všech jejich vrstvách. Také dochází k fragmentaci a úbytku původních elastických vláken, a tím snížení odolnosti vůči krevnímu tlaku. Klinická pozorování v delším časovém období zaznamenávají i tvorbu výdutí či ruptur. Větší sklon žíly k dilataci je dán také způsobem uspořádání jejich stavebních částí. Převažuje podélný průběh jak snopců svalových, tak i desmofibril, a tím je dána větší rezistence žíly v podélném než příčném směru. Při zatížení vyšším tlakem z lumina jsou tyto struktury v příčném směru roztlačovány a v podélném napínány. To vede k dalšímu vzniku opětně podélně uspořádaných vazivových vláken, takže odolnost vůči vnitřnímu tlaku se tkáňovou proliferací nezvyšuje. Naopak svrašťování v nadbytku vznikajících pojivových elementů může vést až ke svraštění a deformaci průsvitu. Za určitých optimálních podmínek se může endotel implantované žíly dočasně udržet a rovněž poměrně brzy přerůstá přes technicky dobře provedené anastomózy endotel z obou konců vlastní tepny, což je nesporně z hlediska průchodnosti výhodné. Nicméně po určité době se žíla mění v převážně vazivovou, nicméně funkční trubici i za podmínek průtokově nepříznivých.
697 600
400
200
0 55 cm in situ (non-reverzibilní)
65 cm
délka
reverzibilní
Obr. 1.40 Významné rozdíly průtoku v závislosti na délce a typu periferní rekonstrukce s použitím žíly (reverzní/in situ) (J. Lindner).
Kromě dosti optimistických představ o živé tkáni má žilní autotransplantát tři nesporné přednosti: 1. Vláčnost spojená s nepříliš pružnou, ale měkkou stěnou, je optimální pro vytvoření technicky dokonalého spojení, což je základní předpoklad dlouhodobé průchodnosti. Ovšem představa o tom, že si žíla tyto vlastnosti zachová trvale a zaručí tak hladké přechody přes kloubní ohnutí, je při nejmenším ošidná. Dříve či později v důsledku fibroplastické proliferace tyto vlastnosti ztrácí a mění se v daleko rigidnější vazivovou trubici. 2. Žíla předčí všechny ostatní náhrady v roztažitelnosti, a tím postupném zvětšování průsvitu v podmínkách tepenného tlaku. To je důležitý, ale zatím obecně nedoceněný předpoklad funkce zvláště v tepenných oblastech malého průsvitu a nízkého průtoku. Lze to demonstrovat na příkladu. Pro dodržení optimálního úhlu napojení 20 – 25° při spojení koncem ke straně je matematicky správný poměr délky arteriotomie na hostitelské tepně
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180822
Obecná část
k jejímu průměru 2,5 : 1. U tepny o průměru 6 mm je to 15 mm. U jakékoliv jiné náhrady kromě žíly lze použít rozměr maximálně 7 mm a ten vlastně zůstává trvale, protože desetiprocentní maximální příčná pružnost textilní cévní protézy, zvláště pak vrapované, (stejně jako u PTFE) je ještě omezena tkáňovou organizací stěny. U žíly, i když použijeme rozměr 6 mm a ta se během krátké doby dilatuje o 25 – 30 %, tak zvětšíme funkční průřez téměř na dvojnásobek (z 28 mm2 na 50 mm2), což se pochopitelně musí příznivě průtokově projevit. Při zvyšování průsvitu žíly se tento efekt násobí. Tato vlastnost žíly je ovšem příznivá pouze v poloze bypassu, protože při přímé náhradě by se uplatňoval vliv Laplaceova zákona a docházelo by k aneuryzmatickému rozšíření, což je nakonec klinická zkušenost. 3. Nesporným kladem je odolnost žilního autotransplantátu vůči infekci. Příčina spočívá hlavně v nepřítomnosti jakékoliv odhojovací reakce vzhledem k tomu, že se jedná o tkáň tělu vlastní, a tím není komplikovaná vlastní obrana organizmu proti infekci. S pomocí účinných antibiotik dle citlivosti původce infekce lze většinu rekonstrukcí s použitím této náhrady vyřešit. Je to také nejlepší možná náhrada, kterou můžeme použít k rekonstrukci v případě nutnosti odstranění infikované náhrady jiného typu. Žilní autotransplantát jako náhrada v tepenném systému má své výhody i nevýhody. Především má vynikající vlastnosti chirurgické, jmenovitě pak vláčnost a přilnavost (compliance), což umožňuje technicky dokonalé provedení anastomózy, zvláště když je dobře připraven. Má nulovou implantační pórozitu, ale správně odhadnout podélné napětí, pod kterým má být štěp implantován, vyžaduje určitou zkušenost, protože přirozená roztažnost v podélné ose je kolem 50 %. Primární, ale hlavně sekundární dlouhodobá průchodnost je v oblastech, kde je užití této náhrady vhodné, nejlepší ze všech dnes dostupných náhrad. Na druhé straně má ovšem také řadu nevýhod. Jednak přibližně 30 % nemocných má velkou a nakonec i malou safénu příliš tenkou či jinak znehodnocenou (trombóza, varixy), nemluvě o případech, kdy byla v rámci operace varixů exstirpována, z dnešního hlediska často zbytečně. Příprava tohoto štěpu je časově náročná a její součástí je další řada operačních ran jako možného zdroje komplikací, i když nikoliv nebezpečných. Nedostatečná dlouhodobá příčná rezistence vůči vysokému tepennému tlaku omezuje použití této náhrady pouze na některé oblasti a reál-
99
ným zdrojem žilního autotransplantátu jsou na celý život vlastně pouze dvě (popř. čtyři) povrchové žíly, na každé dolní končetině jedna (dvě). Zcela obecně řečeno je žilní autotransplantát, jmenovitě z velké safény dolní končetiny, z řady hledisek vynikající cévní náhradou v tepenném systému a v oblastech nízkého průtoku (a obvykle malého průsvitu) je dnes nahraditelná jen velmi obtížně či vůbec nenahraditelná. Lze také předpokládat, že časem bude zlepšena technika získání této žíly s minimální ztrátou tkáňových elementů její stěny.
1
Autotransplantáty z jiné tkáně Řada autorů zkoušela v experimentu vytvořit cévní náhradu z jiné tkáně než jsou cévy, přičemž maximum pokusů bylo provedeno v padesátých letech minulého století, ale v určitých modifikacích se s tímto přístupem setkáváme i v době přítomné. Protože ve standardních rekonstrukčních oblastech jsou výsledky stávajících náhrad velmi dobré, zaměřila se většina pracovníků na vytvoření náhrady vhodné pro malé průsvity a nízké průtoky, kde jsou obecně výsledky při nejlepším problematické. Jako pokusná zvířata sloužili především psi, ale také prasata, králíci, telata či potkani. Z dostupných tkání byl použit perikard (Sako, 1951; Love, 1998), kůže (Harton, 1956), fascie (Pierce, 1953), sval a peritoneum (Vollmar, 1960), ureter (Levin, 1907; Uematsu, 1998), bránice (Wesolowski, 1962), tenké střevo (Pratt, 1958) a submukóza tenkého střeva (Lantz, 1990). Výčet autorů je pouze ilustrační, touto problematikou se jich zabývalo a zabývá daleko více. Dosavadní výsledky jsou při nejmenším rozporuplné a jistě záleží i na tom, která tepna byla u kterého zvířete nahrazena. Nároky na náhradu aorty u psa jsou jistě daleko vyšší než na a. carotis u stejného zvířete či aorty u králíka. Nicméně většina těchto náhrad skončila buď trombózou, nebo rupturou po několika dnech až měsících. Určitou souvislost s touto skupinou má snaha vytvořit cévní náhradu z vlastní tkáně nemocného, ale na buněčné, až molekulární úrovni. Tomu bude věnována samostatná stať později v rámci jiné skupiny náhrad. Kromě problematických výsledků a biologických pochybností je problémem časová a nakonec i technická náročnost vytvořit pro ten či onen účel rozměrově odpovídající náhradu, pokud je to vůbec v daném případě uskutečnitelné. V současnosti nejsou pro klinické užití vhodné.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180822
100
Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění
Alotransplantáty tepenné Již prvním průkopníkům rekonstrukční cévní chirurgie se zdála myšlenka použít jako cévní náhradu analogický úsek z jiného organizmu stejného druhu, při omezených možnostech získání náhrady autologní, jako nejschůdnější. Pokud by zůstala tkáň transplantované cévy živá, byla by postižená část cévy nahrazena cévou zdravou. S ohledem na obecnou úroveň vědomostí o zabudovaných obranných imunologických mechanizmech organizmu to byla myšlenka jistě líbivá, která však v pozdějším období narazila na tvrdou realitu. A to již nebereme v úvahu možnosti zachování živých tkáňových elementů v odebraném potenciálním transplantátu. Nicméně po druhé světové válce, kdy pokroky v anestezii, krevním převodu a ostatních příbuzných oborech dovolily uvažovat o náhradě postižených tepen, byly to právě alotransplantáty, které se v té době nabízely jako nejvhodnější a byly od roku 1948 opakovaně použity k náhradě velkých tepen. V druhé polovině padesátých let s nástupem cévních protéz a při zhodnocení nejrůznějších problémů spojených s jejich užitím, od získávání až po osud v organizmu, zájem o ně pomalu upadal. K renezanci došlo koncem minulého století současně s rozvojem transplantační chirurgie, zdokonalením techniky multiorgánového odběru, vyvinutím modernějších způsobů krátkodobé či dlouhodobé konzervace a uvedením moderních účinných imunosupresiv. Jejich hlavní indikací ovšem není primární rekonstrukce, ale náhrada infikovaných cévních protéz, kde ze všech možností, kromě žilního autotransplantátu, ukazují nejslibnější výsledky.
Získání a úprava tepenného alotransplantátu Je nesporné, že možnosti získání této náhrady se značně rozšířily v souvislosti s vypracováním protokolu multiorgánového odběru, včetně legislativní opory. V této souvislosti bylo logické odebírat i cévy a opět začaly vznikat banky pro jejich uchovávání a distribuci. Zcela obecně se u dárce odebírá, po vyjmutí orgánů vhodných k transplantaci, celý hlavní tepenný kmen od descendentní aorty až po tepny femorální (obr. 1.41). Dále lze volit mezi několika postupy, jejichž počet se postupem doby omezil na dva nejvíce užívané. Čistě historický význam má odběr čerstvého transplantátu za sterilních podmínek a okamžité přenesení do příjemce. Tento postup se uplatňoval hlavně v chirurgii experimentální, a to s nevalným výsledkem.
Obr. 1.41 Tepenný alotransplantát připravený k použití. Pak následují různé postupy konzervace, jejichž terminologická náplň se ovšem od ranných dob výrazně změnila. Jejich cílem bylo zajistit po určitou dobu přežívání tkání mimo organizmus, jak to charakterizoval již Carrel termínem „latent life“, ale jejich razance byla značně odlišná. Nejvíce se používalo uchovávání v různých roztocích od fyziologického přes sérum, krev, Ringerův, Hanksův či jiný roztok často ve vzájemné kombinaci a s přídavkem vitaminů, antihistaminik, kortizonu a jiných působků. Jejich společným jmenovatelem od roku 1911 na základě prací Yamanoüchiho a Villiarda je uchovávání v nízké teplotě 1 – 4 °C. V dnešní modifikované podobě při užití modernějších roztoků, ale stále uchovávané v uvedené teplotě jsou trochu nelogicky označovány jako čerstvé tepenné alotransplantáty. Takto připravené štěpy, zpravidla s přídavkem antibiotik a heparinu, jsou pak používány do třiceti dnů
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180822