Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění
98
straněné chlopně, a jednak bylo prokázáno že průtok reverzním štěpem je při stejné délce statisticky významně vyšší a rozdíl se zvětšuje přímo úměrně délce štěpu (obr. 1.40). Saféna ponechaná in situ má výhodu zachovaného přirozeného lůžka a optimálního metabolizmu. c) Plastika – žíla je velmi vhodný materiál k záplatám při plastice zvláště menších tepen po endarterektomii nebo pouhé arteriotomii. d) Kombinace s cévní protézou – dnes poměrně málo používaný způsob, který využívá jen krátký použitelný úsek autologní žíly k nastavení cévní protézy buď při přechodu přes kloub, nebo k uskutečnění delikátní anastomózy na nepříliš kvalitní tepnu. Rovněž se užívá v podobě manžety („cuff“) k rozšíření periferní anastomózy. Nezdá se však, že by ten či onen postup nějak výrazně zlepšil výsledky. e) K vytvoření umělé arteriovenózní píštěle pro dialýzu.
1200 1059 1000
1007
835 800
Vhojování Již zmíněný histologický rozdíl od stavby stěny tepen je zřejmě příčinou, že již za několik týdnů od implantace do vysokotlakého systému dochází k určité dilataci žíly a současně k aktivní proliferaci pojivové tkáně, a to ve všech jejich vrstvách. Také dochází k fragmentaci a úbytku původních elastických vláken, a tím snížení odolnosti vůči krevnímu tlaku. Klinická pozorování v delším časovém období zaznamenávají i tvorbu výdutí či ruptur. Větší sklon žíly k dilataci je dán také způsobem uspořádání jejich stavebních částí. Převažuje podélný průběh jak snopců svalových, tak i desmofibril, a tím je dána větší rezistence žíly v podélném než příčném směru. Při zatížení vyšším tlakem z lumina jsou tyto struktury v příčném směru roztlačovány a v podélném napínány. To vede k dalšímu vzniku opětně podélně uspořádaných vazivových vláken, takže odolnost vůči vnitřnímu tlaku se tkáňovou proliferací nezvyšuje. Naopak svrašťování v nadbytku vznikajících pojivových elementů může vést až ke svraštění a deformaci průsvitu. Za určitých optimálních podmínek se může endotel implantované žíly dočasně udržet a rovněž poměrně brzy přerůstá přes technicky dobře provedené anastomózy endotel z obou konců vlastní tepny, což je nesporně z hlediska průchodnosti výhodné. Nicméně po určité době se žíla mění v převážně vazivovou, nicméně funkční trubici i za podmínek průtokově nepříznivých.
697 600
400
200
0 55 cm in situ (non-reverzibilní)
65 cm
délka
reverzibilní
Obr. 1.40 Významné rozdíly průtoku v závislosti na délce a typu periferní rekonstrukce s použitím žíly (reverzní/in situ) (J. Lindner).
Kromě dosti optimistických představ o živé tkáni má žilní autotransplantát tři nesporné přednosti: 1. Vláčnost spojená s nepříliš pružnou, ale měkkou stěnou, je optimální pro vytvoření technicky dokonalého spojení, což je základní předpoklad dlouhodobé průchodnosti. Ovšem představa o tom, že si žíla tyto vlastnosti zachová trvale a zaručí tak hladké přechody přes kloubní ohnutí, je při nejmenším ošidná. Dříve či později v důsledku fibroplastické proliferace tyto vlastnosti ztrácí a mění se v daleko rigidnější vazivovou trubici. 2. Žíla předčí všechny ostatní náhrady v roztažitelnosti, a tím postupném zvětšování průsvitu v podmínkách tepenného tlaku. To je důležitý, ale zatím obecně nedoceněný předpoklad funkce zvláště v tepenných oblastech malého průsvitu a nízkého průtoku. Lze to demonstrovat na příkladu. Pro dodržení optimálního úhlu napojení 20 – 25° při spojení koncem ke straně je matematicky správný poměr délky arteriotomie na hostitelské tepně
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180822