4
Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii
Tab. 4.4 Indikace k zahájení náhrady funkce ledvin u pacientů s AKI konvenční biochemické indikace
refrakterní hyperkalemie > 6,5 mmol/l urea v séru > 30 mmol/l refrakterní metabolická acidóza pH ≤ 7,1 refrakterní elektrolytové abnormality: hyponatremie/hypernatremie a hyperkalcemie syndrom nádorového rozpadu s hyperurikemií a hyperfosfatemií
klinické indikace
diuréza < 0,3 ml/kg po dobu 24 h nebo anurie po dobu 12 h AKI v rámci multiorgánové dysfunkce refrakterní tekutinové přetížení uremické orgánové poškození: perikarditida, encefalopatie, neuropatie, myopatie, uremické krvácení vytvoření intravaskulárního prostoru pro krevní deriváty a výživu těžké intoxikace vhodné k dialýze těžká hypotermie nebo hypertermie
Tab. 4.5 Volba hemoeliminační metody u AKI: IIUF – intermitentní izolovaná ultrafiltrace, SCUF – pomalá kontinuální ultrafiltrace, SLED – prodloužená nízkoúčinná dialýza, CVVH – kontinuální venovenózní hemofiltrace, CVVHD – kontinuální venovenózní hemodialýza, CVVHDF – kontinuální venovenózní hemodiafiltrace primární cíl eliminace solutů eliminace tekutin eliminace tekutin a solutů
klinická situace stabilní nestabilní stabilní nestabilní stabilní nestabilní
náhrada funkce ledvin hemodialýza CVVH, CVVHD, CVVHDF, SLED IIUF IIUF, SCUF hemodialýza CVVH, CVVHD, CVVHDF, SLED
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180721
4
Akutní selhání ledvin
Schéma 14 Strategie náhrady funkce ledvin u kriticky nemocných s AKI 1. Načasování zahájení a ukončení náhrady funkce ledvin
• • • • •
Rozhodnutí k zahájení RRT u nemocných s AKI zahrnuje zhodnocení hemodynamiky, diurézy, elektrolytů, acidobáze, projevů uremie a klinického vývoje každého pacienta RRT zahájit při rozvinutém AKI, ale před rozvojem uremických komplikací Práh pro zahájení RRT je nižší u AKI, které je součástí multiorgánového selhání Zahájení RRT lze odložit, pokud se klinický stav zlepšuje a jsou známky reparace funkce ledvin RRT lze (někdy přechodně) ukončit, pokud jsou známky klinického zlepšování a dochází k obnově diurézy
2. Volba způsobu náhrady funkce ledvin
• • • • •
Volba modality musí být přizpůsobena klinické situaci, dostupnosti metod a zkušenostem pracoviště Kontinuální (CRRT) a intermitentní metody jsou rovnocenné, pokud je zajištěna dostatečná metabolická a hemodynamická kontrola Kontinuální (CRRT) nebo hybridní metody (SLED) jsou fyziologicky výhodnější zejména v případě hemodynamické nestability CRRT je vhodné preferovat u těchto klinických situací: významná hemodynamická nestabilita, akutní dekompenzace městnavého srdečního selhání, edém mozku, akutní respirační distres syndrom, fulminantní jaterní selhání Volba jednotlivých modifikací CRRT (tj. CVVH, CVVHD, CVVHDF) pravděpodobně neovlivňuje klinický výsledek, rozhodující je adekvátnost RRT; klinicky nejčastěji užívanou modifikací je CVVH
3. Preskripce dávky
• • •
Dávka CRRT u pacientů s AKI a multiorgánovým selháním by měla být ekvivalentní ≥ 20 ml/kg efluentu za hodinu Tato dávka by měla být proporcionálně navýšena při výlučně predilučním uspořádání substitučního roztoku Denní intermitentní dialýza není nutná, pokud procedury prováděné 3krát týdně zajistí dosažení hodnoty indexu Kt/V 1,2–1,4; vyšší frekvence může být nezbytná pro dosažení kontroly tekutinové bilance nebo u vysoce katabolických stavů
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180721
4
Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii 4. Volba membrány, substitučního roztoku a antikoagulace, cévní přístup
• • • • • • •
Volba membrány je určena zvolenou modalitou náhrady funkce ledvin K CRRT jsou nejčastěji využívány vysoce propustné syntetické membrány Nedostatek důkazů neumožňuje formulovat doporučení pro použití vysoce propustných membrán u intermitentních metod RRT Bikarbonátový roztok by měl být upřednostněn pro dialýzu nebo jako substituční roztok u nemocných léčených CRRT Nefrakcionovaný heparin nebo nízkomolekulární heparin jsou postupy volby pro zajištění antikoagulace mimotělního okruhu Regionální citrátová antikoagulace je preferovanou volbou u nemocných s rizikem krvácení Požadavky na cévní přístup: preferenčně v. jugularis (15 cm) nebo v. femoralis (20 cm), průměr 12–14 F
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180721