Kapitola 4.
Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění
Tab. 4.21 Základní členění postižení ledvin u diabetiků (podle I. Rychlíka, V. Tesaře) A. diabetická nefropatie • klasická Kimmelstiel Wilsonova glomeruloskleróza jako projev diabetické mikroangiopatie B. nefropatie nediabetické etiologie • glomerulární primární glomerulonefritidy sekundární glomerulopatie • neglomerulární • RVO = renovaskulární onemocnění ledvin ischemická choroba ledvin (aterosklerotické postižení periferního řečiště a cholesterolová embolizace) stenóza renální arterie nefroangioskleróza jako projev renálního postižení při hypertenzi • chronická tubulointersticiální nefritida (infekce močových cest) • nekróza papily • polycystická choroba ledvin • refluxní nefropatie C. iatrogenní poškození ledvin jako projev nefrotoxického efektu léků, kontrastní látky atd.
Tab. 4.22 Diferenciální diagnostika nefropatie u diabetu (podle I. Rychlíka, V. Tesaře) A. klinický obraz typický pro diabetickou nefropatii – renální biopsie (RB) není indikována • dlouhá anamnéza diabetu • přítomnost diabetické retinopatie • v anamnéze dlouhodobý výskyt mikroalbuminurie přecházející pozvolna v narůstající proteinurii • nefrotická proteinurie předchází vývoj renální insuficience B. atypická nefrotická proteinurie u diabetika – indikace k renální biopsii k vyloučení glomerulonefritidy • rychlý rozvoj proteinurie • snižování glomerulární filtrace neodpovídající průběhu diabetu • přítomnost glomerulární erytrocyturie • nepoměr mezi velikostí ledvin (USG) a klinicko-laboratorním nálezem • krátká anamnéza diabetu • není přítomna diabetická retinopatie • možnou indikaci k RB představuje i přítomnost jinak nevysvětlitelné chronické renální insuficience bez proteinurie a/nebo bez diabetické retinopatie C. renální insuficience s malým močovým nálezem u diabetika – suspektní RVO (stenóza renální tepny, ischemická nefropatie, nefroangioskleróza) • obvykle starší nemocný (> 60 let) s klinickými projevy aterosklerózy (t.j. ischemická choroba srdeční, chronické srdeční selhání, ischemická choroba dolních končetin, cerebrovaskulární insuficience) • sérový kreatinin obvykle v rozmezí cca 130-200 μmol/l • proteinurie obvykle nižší než 1,0 g/24 hod. • arteriální hypertenze může, ale nemusí být přítomna
tice zaujímá důležitou roli renální biopsie. Základní přístup v diferenciální diagnostice u postižení ledvin je uveden v tab. 4.22. Definice Mikroangiopatická komplikace diabetes mellitus charakterizovaná postižením glomerulů, tubulů a mezangia spojená se zbytněním bazální membrány, expanzí mezangia a hyalinizací interkapilárního pojiva glomerulu. V praxi se setkáváme s diabetickou nefropatií jako s chronickým progredujícím onemocněním ledvin charakterizovaným proteinurií, hypertenzí a postupným poklesem renálních funkcí. Proteinurie je dominující znak, 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180704