98
/
Bipolární afektivní porucha
10.1 LÉÈBA BAP BÌHEM TÌHOTENSTVÍ Jestliže se rozhodujeme, jestli zahájit terapii bipolární poruchy, musíme si uvìdomit, zda si pacientka pøeje otìhotnìt nebo zda již tìhotná je. Vždy musíme porovnávat rizika mezi lékovým poškozením plodu a rizika, která vyplývají z neléèené bipolární poruchy. Neléèená bipolární porucha poškozuje nejen ženu, ale v dùsledku i plod. Specifická rizika pro plod vyplývající z medikace zahrnují teratogenitu perinatální a postnatální behaviorální symptomy/poruchy. Nemáme k dispozici systematická data o dopadech neléèené mánie, deprese, smíšené epizody nebo psychotické poruchy na vývoj plodu. Ale víme, že jiná (i ménì závažná psychopatologie) bìhem tìhotenství je spojena s nežádoucími úèinky na plod. Napøíklad depresivní epizoda probìhnuvší bìhem tìhotenství má spojitost s pøedèasným porodem a nízkou porodní hmotností (Orr et al., 1995). Prenatální anxieta je také spojena s rizikem pøedèasného porodu a s poruchami chování v èasném dìtství (O¢Conor et al., 2002). Nedávno doporuèené postupy (NICE, 2007) v zásadì neeliminují žádnou z farmakologických skupin, které se v léèbì bipolární afektivní poruchy používají, vèetnì klasických stabilizátorù nálady. Z klinické praxe víme, že u nìkterých pacientù i minimální zmìna léèebného postupu vyvolá dlouhotrvající a hlubokou dekompenzaci psychického stavu, proto alibistické ukonèování medikace z dùvodù tìhotenství není na místì. Na druhé stranì je vždy tøeba volit farmakoterapii pøísnì individuálnì, odpovìdnì, s vìdomím jistého rizika, které neseme nejen my, ale pøedevším pacientka a její dítì. Následující text pøedkládá praktická doporuèení pøi terapii jednotlivými lékovými skupinami a zkrácenì upozoròuje na momenty, které by se pøi té které volbì mìly zohlednit.
10.1.1 ANTIPSYCHOTIKA Vždy informujeme pacientky, které plánují otìhotnìt, o tom, že antipsychotika zvyšující hladinu prolaktinu šanci na otìhotnìní snižují. Zvažujeme jiné alternativy. Jestliže pøedepisujeme olanzapin, zvážíme riziko vzniku gestaèního diabetu, riziko zvýšení hmotnosti (v úvahu bereme aktuální hmotnost, rodinnou anamnézu, etnikum). Rutinnì nepøedepisujeme clozapin tìhotným a kojícím, vždy zvážíme možnost zámìny za jiné antipsychotikum. Rutinnì nepøedepisujeme bìhem tìhotenství depotní antipsychotika; pokud depotními antipsychotiky léèíme, peèlivì monitorujeme stav. Pøi depotní medikaci je možnost objevení se extrapyramidové symptomatologie u novorozence. Pøi zvládání extrapyramidové symptomatologie místo krátkodobého podávání anticholinergní medikace volíme radìji zmìnu antipsychotika bez tìchto nežádoucích úèinkù. Máme na pamìti riziko zvýšení hladiny prolaktinu zvláštì u amisulpridu, risperidonu, sulpriridu a vzniku gestaèního diabetu u olanzapinu. Pøi léèbì klozapinem myslíme u kojeného dítìte na teoretickou možnost vzniku agranulocytózy.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180638
Bipolární afektivní porucha a tìhotenství
/
99
10.1.2 STABILIZÁTORY NÁLADY V TÌHOTENSTVÍ Pro stabilizaci nálady máme k dispozici tytéž skupiny farmak jako u jiných pacientù (antiepileptika, lithium, antipsychotika). Ani tìhotenství žádnou z tìchto skupin striktnì nevyluèuje z alternativ, které je možno použít. Dokonce podávání v minulosti tolik obávaného lithia není absolutnì kontraindikováno, pokud ošetøující psychiatr usoudí, že jeho vysazení (ať již náhlé, nebo postupné) by mìlo pro pacientku neúnosné následky. Dùležité je ale znát míru rizika, kterými jsou jednotlivé stabilizátory nálady zatíženy, abychom mohli odpovìdnì porovnat všechna pro a proti. Vìtšina údajù o vlivu antiepileptik v graviditì pochází od neurologických pacientek léèených pro epilepsii. Incidence vrozených vad u dìtí pacientek s epilepsií je vìtší než u matek zdravých, proto data neurologických pacientek nejsou jednouše aplikovatelná na pacientky psychiatrické. Ale jako u ostatních skupin farmak zde platí zásady doporuèené léèby, které pøedkládá tabulka 19. Každopádnì je nutné vzít v úvahu pøi léèbì antiepileptiky zmìny farmakokinetiky, významnì vyšší clearance, a to zejména u lamotriginu (Pennell, 2003). Tab. 19 Doporuèení pro terapii stabilizátory nálady v graviditì a laktaci (upraveno dle Mohr et al., 2004) n
Pøi nízkém riziku relapsu vysadit postupnì bìhem 2 týdnù lithium na dobu prvních 12 týdnù gravidity.
n
Pokud je nezbytné pokraèovat v podávání lithia, pak je nutné vyšetøení plodu ultrazvukem a echokardiografické vyšetøení v 16. –18. týdnu gravidity.
n
Snížení lithemie na nejnižší únosnou hladinu, rozložení dávkování do více denních dávek, èasté kontroly lithemie.
n
Dva týdny pøed porodem snížit dávku lithia o 25–30 % v souvislosti s oèekávanou ztrátou tìlních tekutin pøi porodu, obnovit pùvodní dávku bìhem 48 hodin po porodu.
n
Pøi pøedèasném porodu za plné dávky lithia je nutné vynechat jednu i více dávek a další dávky snížit v závislosti na klinickém stavu a sérové hladinì.
n
Pøi léèbì karbamazepinem nebo valproátem vyšetøení plodu ultrazvukem a echokardiografické vyšetøení v 16.–18. týdnu gravidity.
n
Preventivnì lze pøi terapii karbamazepinem nebo valproátem podávat pøed koncepcí a bìhem gravidity kyselinu listovou (4–5 mg p. d.).
n
Podávání lamotriginu není spojeno se zvýšeným rizikem teratogenity.
n
Jako bezpeèná alternativa mùže být podávání olanzapinu v indikaci stabilizátoru nálady.
n
Doporuèujeme zástavu laktace pøi podávání lithia.
n
Pøi podávání karbamazepinu nebo valproátu kojit s co nejvìtším èasovým odstupem po požití medikace, støídat s umìlou výživou, sledovat vigilitu dítìte.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180638
100
/
Bipolární afektivní porucha
10.1.3 LITHIUM Dlouhá léta se udávalo, že incidence kardiovaskulárních malformací u dìtí, jejichž matky byly léèeny lithiem, je až pìtkrát vyšší (11,5 %) než u bìžné populace. Souèasné údaje jsou ponìkud nižší (pøehled Ernst a Goldberg, 2002). Lithium patøí mezi prokázané teratogeny pøi podání v prvním trimestru gravidity, s predilekèním postižením kardiovaskulárního systému (Herman et al., 2002), ale dokáže pacientku dobøe stabilizovat i v dobì gravidity. Grof et al. (2000) zjistili, že bipolární pacientky s dobøe zavedenou profylaxí lithiem byly v lepším stavu bìhem tìhotenství než v období devíti mìsícù pøed ním a incidence Ebsteinovy anomálie (hypoplazie pravé komory, chybné umístìní trojcípé chlopnì do pravé komory) se nyní udává 0,1 %, což je 10–20krát více než v bìžné populaci (Elia et al., 1987). Lze øíci, že aèkoli relativní riziko je vysoké, absolutní je nízké. U žen, kde je tato medikace nezbytná, je tøeba podrobné ultrazvukové vyšetøení plodu se zamìøením na možné kardiologické vady, které se provádí v 16.–18. týdnu tìhotenství. U žen s mírnou, relativnì stabilizovanou bipolární poruchou se doporuèuje postupné (v prùbìhu dvou a více týdnù) snižování a vysazení lithia v prùbìhu embryogeneze (4–12 týdnù po poslední menstruaci), avšak pokraèovat v terapii lithiem u žen s vysokým rizikem relapsu onemocnìní pøi vysazení (Ernst a Goldberg, 2002). Bìhem porodu je tøeba dbát na dobrou hydrataci rodièky, dva týdny pøed porodem se dávka lithia snižuje na 50 %. Nepøedepisujeme lithium rutinnì, zvláštì v prvním trimestru a bìhem kojení. Doporuèujeme ženám, které užívají lithium, jsou dlouhodobì psychicky stabilizovány a plánují tìhotenství, užívání lithia pøerušit. Pokud žena léèená lithiem otìhotní a je-li tìhotenství potvrzeno v prvním trimestru, žena je psychicky komponována a není velké riziko relapsu, doporuèuje se lithium bìhem ètyø týdnù vysadit a vysvìtlit tìhotné, že tímto opatøením však nebylo vylouèeno riziko vzniku srdeèní anomálie u plodu. Jestliže žena není psychicky kompenzována a je riziko vzniku relapsu, doporuèuje se postupná výmìna lithia za antipsychotikum. Vysazení lithia do doby ukonèení prvního trimestru a jeho opìtovné nasazení zaèátkem trimestru druhého se doporuèuje, jestliže žena neplánuje kojit a z anamnézy vyplývá, že symptomy psychického onemocnìní pøíznivìji reagují na lithium než na jiná farmaka. Jestliže hrozí vysoké riziko relapsu psychického onemocnìní, pokraèujeme v terapii lithiem. Je ale nutné pøipomenout, že podávání lithia matce v posledních týdnech gravidity je pøímým toxickým pùsobením vysokých hladin lithia na plod, který má nižší cleareanci lithia než matka. Projevuje se typicky „floppy infant“ syndromem (cyanóza, nízké skóre Apgarové, hypotermie, kardiovaskulární insuficience, brachykardie, porucha sacího reflexu, obtížné krmení). Stav je po vylouèení lithia reverzibilní (Altshuler et al., 1996).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180638