88 Zadní přístup indikujeme: • při neúspěšné zavřené repozici jednostranné nebo oboustranné luxace dolní krční páteře • při útlaku nervových struktur zezadu (lamina, klouby) • při vysoce nestabilních zlomeninách C/Th přechodu • při úrazové nestabilitě u pacienta se spondylitis ankylosans (Morbus Bechtěrev) • při vícečetných zlomeninách obratlových těl U těchto poranění s výhodou doporučujeme ke zvýšení stability nahradit zadní přístup halo fixačním aparátem na dobu 6–8 týdnů. Výhody zadního přístupu: • jednoduchý a bezpečný přístup k páteři • vysoká biomechanická stabilita háčkových dlah • • • •
Nevýhody zadního přístupu: traumatizace svalů krční páteře horší hojení rány větší krevní ztráty horší funkční výsledky omezením funkce původně zdravých sousedních segmentů, doprovázené větší bolestivostí krční páteře
Více komplikací je popisováno při použití zadního přístupu(16,33,44,58,100). Arand(12) zaznamenal horší funkční výsledky po zadní osteosyntéze. Ebraheim(37) ve své práci uvedl větší bolesti krční páteře po zadním přístupu.
Operační postup: zadní přístup k subaxiální páteři Poloha pacienta při intubaci je supinační. Pak doporučujeme naložit na hlavu pacienta halo a otočit pacienta do pozice pronační. Pomocí Mayfieldovy svorky přitáhneme halo k operačnímu stolu. Pozici krční páteře sledujeme pod skiaskopickou kontrolou v bočné projekci. Horní končetiny jsou náplastí nebo tahem za horní končetiny vedeny podél těla pacienta. Po dezinfekci a zarouškování operačního pole vedeme řez nad palpovatelnými obratlovými trny ve střední čáře. Ostře postupujeme k střední fascii m. trapezius. Pomocí raspatoria a elektrokauteru skeletizujeme krční páteř subperiostálně laterálně až ke kloubům. Průběžně stavíme krvácení bipolární nebo monopolární koagulací. Při preparaci můžeme střídat strany a hemostázu dělat dočasnou tamponádou. Nakládáme rozvěrač. Vstupní body pro šrouby v jednotlivých segmentech jsou identické od C3 po C6 (obr. 4.1.25.). O správnosti výšky zvoleného vstupu pro daný obratel se přesvědčíme v bočné projekci pomocí skiaskopie. Pro vstup do kosti ve zvoleném bodě použijeme šídlo nebo kostní frézku jako prevenci proti sklouznutí vrtáku nežádoucím směrem. Vrtákem postupujeme divergentně se
Poranění páteře sklonem 25° (obr. 4.1.26a). V bočné projekci směřujeme kraniálně 30° a postup vrtáku kontrolujeme pomocí skiaskopie (obr. 4.1.26b). V současnosti jsou k dispozici polyaxiální šrouby, které není nutné zavádět bikortikálně, proto obyčejně stačí vrtat do 14–16 mm. Před spojením šroubů s tyčí je nutné dekortikovat zadní struktury krční páteře pomocí kostní frézky a přiložit kostní štěpy (obr. 4.1.27a,b). K transpedikulární aplikaci šroubů do obratle C7 platí jiná pravidla pro vstup i sklon (obr. 4.1.28a–d). Při poranění C/Th přechodu je někdy nutné ukotvení šroubů do horní hrudní páteře, proto připojujeme i vstupní body a směr konvergence pro horní hrudní pedikly (obr. 4.1.29a,b,c). Vstup do pediklu vytvoříme K-drátem, šídlem nebo kostní frézkou a dál postupujeme tupou sondou nebo vrtákem 3,2 mm. Pátradlem se přesvědčíme o intaktnosti stěn kostního kanálu. Všude do stran i vpředu musíme cítit kostní kontakt. Změříme délku šroubu pomocí kalibrované sondy. Hloubku zavedení sondy sledujeme na skiaskopii v bočné projekci. Pak pod skia kontrolou zavádíme šroub potřebné délky. Po dokončení instrumentace následuje výplach, kontrola krvácení, založení Redonova drénu a sutura operační rány po vrstvách. Pooperační režim se neliší od předního přístupu.
Literatura
1. Abumi K, Itoh H, Taneichi H, et al. Transpedicular Screw Fixation for Traumatic Lesions of the Middle and Lower Cervical Spine: Description of the Technique and Preliminary Report. J Spinal Disord 1994; 7: 19–28. 2. Aebi M. Untere Halswirbelsäule. V: Witt AN, Rettif H, Schlegel KF, (eds). Orthopädie in Praxis und Klinik, Spezielle Orthopädie (Wirbelsäule – Thorax – Becken). Stuttgart, New York: Thieme 1994; 3: 38–81. 3. Aebi M, Mohler J, Morscher E. Operative Stabilisation of Dislocations, Fractures and Fracture-Dislocations of the Cervical Spine. Singapore: Ann Acad Med 1982; 11: 194–202. 4. Aebi M, Mohler J, Zäch G, et al. Analysis of 75 Operated Thoracolumbar Fractures and Fracture Dislocations with and without Neurological Deficit. Arch Orthop Trauma Surg 1986; 105: 100–112. 5. Aebi M, Nazarian S. Klassifikationen der Halswirbelseulenverletzungen. Orthopäde 1987; 16: 27–36. 6. Aebi M, Zuber K, Marchesi D. Treatment of Cervical Spine Injuries with Anterior Plating: Indications, Techniques, and Results. Spine 1991; 16(Suppl 3): 38–45. 7. Albert TJ, Klein GR, Joffe D, et al. Use of Cervicothoracic Junction Pedicle Screw for Reconstruction of Complex Cervical Spine Pathology. Spine 1998; 23: 1596–1599. 8. Allen jr BL, Ferguson RL, Lehmann TR, et al. A Mechanistic Classification of Closed, Indirect Fractures and Dislocations of the Lower Cervical Spine. Spine 1982; 7: 1–27. 9. Allen RL, Perot jr PL, Gudeman SK. Evaluation of Acute Nonpenetrating Cervical Spinal Cord Injuries with CT Metrizamide Myelography. J Neurosurg 1985; 63: 510–520. 10. An HS. Cervical Spine Trauma. Spine 1998; 23: 2713–2729. 11. Anderson PA, Henley MB, Grady MS, et al. Posterior Cervical Arthrodesis with AO Reconstruction Plates and Bone Graft. Spine 1991; 16(Suppl 3): S72–S79. 12. Arand M, Mutschler W, Ulrich C. Funktionsein-Schränkung nach Ventralen und Dorsalen Spondylodesen der Traumatisierten
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS179957