76
Solidní nádory dospělého věku
rekta vhodná endoskopická paliace, u nádorů tračníku bypassový výkon, stomie jako poslední možné řešení.
Paliativní chirurgická terapie metastatického onemocnění • Resekce solitárních jaterních metastáz u nádoru s nepostiženými regionálními uzlinami. Pětiletého bezpříznakového přežití se touto metodou dosáhne asi u 25 % pacientů. • Resekce solitární plicní metastázy či resekce izolované lokoregionální recidivy.
chemoterapie – chemoterapie kapecitabinem, který se podává per os a metabolizuje se na 5-fluorouracil. Kapecitabin prokázal minimálně srovnatelnou účinnost s FUFA a současně vykazoval příznivější profil nežádoucích účinků. Současně perorální aplikace chemoterapie přispěla k lepší kvalitě života ambulantně léčených pacientů. V adjuvantní indikaci se také zkoušela cytostatika nové generace (irinotecan, oxaliplatina) v kombinaci s FUFA. Režimy na bázi oxaliplatiny prokázaly redukci relapsů onemocnění o 26 %. Režimy na bázi irinotecanu neprokázaly efektivitu v adjuvantní indikaci.
Paliativní chemoterapie
10.6.2. Radioterapie Radioterapie se u karcinomu tlustého střeva provádí jen výjimečně. Účinná dávka k ovlivnění nádoru střeva je tenkým střevem špatně tolerována, proto se radioterapie používá hlavně v oblasti rekta a rektosigmoidea, kde není tenké střevo a kde lze lépe stanovit cílový objem. Ve většině případů je radioterapie realizována současně s chemoterapií – konkomitantní chemoradioterapie.
10.6.3. Chemoterapie
Adjuvantní chemoterapie Podle ESMO a NCCN doporučení z roku 2008 je adjuvantní chemoterapie indikována pro klinická stadia pT2–pT4, pN1–pN2, M0, tedy pro klinické stadium III. Adjuvantní chemoterapie se doporučuje také pro klinické stadium II za přítomnosti rizikových faktorů: T4, nízce diferencovaný či nediferencovaný adenokarcinom, při prokázané vaskulární, lymfatické či perineurální invazi, v případě menšího počtu vyšetřených uzlin než 12, při manifestaci onemocnění obstrukcí či perforací střeva a při vysokých hodnotách CEA. Cílem adjuvantní chemoterapie je zničení mikrometastáz po kurativní chirurgické resekci. 5-fluorouracil v modulaci leukovorinem (FUFA) je standardním doporučovaným schématem v této indikaci. Adjuvantní aplikace chemoterapie FUFA v případě III. klinického stadia prokazatelně vedla ke 20–30% snížení rizika rekurence, což se promítlo do prodlouženého přežití pacientů. V případě klinického stadia II nejsou výsledky adjuvantní chemoterapie tak přesvědčivé. Adjuvantní chemoterapie se doporučuje na 6 měsíců, její prodlužování nepřináší další benefit. V současné době jsou i další možnosti adjuvantní
Již od roku 1957 je pilířem chemoterapie 5-fluorouracil (5FU). Chemoterapie 5-fluorouracilem je velmi dobře tolerovaná. Spektrum a intenzita nežádoucích účinků závisí na způsobu aplikace (bolusová versus kontinuální), což souvisí s odlišným mechanismem účinku. Při bolusové aplikaci dominuje hematologická toxicita s incidencí 31 %, zatímco v případě kontinuální aplikace dominuje kožní a slizniční toxicita (exantém na ploskách a dlaních – hand-foot syndrom, výskyt 34 %). Kombinovaná chemoterapie je založena na bolusové či spíše kontinuální chemoterapii 5-fluorouracilem v kombinaci s irinotecanem (Folfiri) či oxaliplatinou (Folfox). Kontinuální aplikace 5-fluorouracilu může být efektivně nahrazena capecitabinem (Xeliri či Xelox). V posledních letech se v klinické praxi začaly používat monoklonální protilátky. Standardem v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu je kombinace chemoterapie na bázi irinotecanu či oxaliplatiny v kombinaci s bevacizumabem. Bevacizumab je rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka proti variantám vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF-A), který hraje významnou roli při regulaci angiogeneze. Efektivita bevacizumabu v kombinaci s chemoterapií v I. linii léčby metastatického kolorektálního karcinomu vede k navýšení léčebných odpovědí o 10–15 %, zlepšení mediánu přežití o 5 měsíců a prodloužení doby do progrese o 4–6 měsíců ve srovnání se samostatnou chemoterapií. V léčbě nádorů exprimujících EGFR je indikována léčba chemoterapií v kombinaci s cetuximabem, což je chimerická monoklonální protilátka zaměřená proti receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR). Nadprodukce EGFR je popisována ve více než 85 % nádorů tlustého střeva a konečníku. Cetuximab blokuje a inhibuje funkci EGFR receptoru, čímž inhibuje buněčnou proliferaci a indukuje
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS170833