76
Solidní nádory dospělého věku
rekta vhodná endoskopická paliace, u nádorů tračníku bypassový výkon, stomie jako poslední možné řešení.
Paliativní chirurgická terapie metastatického onemocnění • Resekce solitárních jaterních metastáz u nádoru s nepostiženými regionálními uzlinami. Pětiletého bezpříznakového přežití se touto metodou dosáhne asi u 25 % pacientů. • Resekce solitární plicní metastázy či resekce izolované lokoregionální recidivy.
chemoterapie – chemoterapie kapecitabinem, který se podává per os a metabolizuje se na 5-fluorouracil. Kapecitabin prokázal minimálně srovnatelnou účinnost s FUFA a současně vykazoval příznivější profil nežádoucích účinků. Současně perorální aplikace chemoterapie přispěla k lepší kvalitě života ambulantně léčených pacientů. V adjuvantní indikaci se také zkoušela cytostatika nové generace (irinotecan, oxaliplatina) v kombinaci s FUFA. Režimy na bázi oxaliplatiny prokázaly redukci relapsů onemocnění o 26 %. Režimy na bázi irinotecanu neprokázaly efektivitu v adjuvantní indikaci.
Paliativní chemoterapie
10.6.2. Radioterapie Radioterapie se u karcinomu tlustého střeva provádí jen výjimečně. Účinná dávka k ovlivnění nádoru střeva je tenkým střevem špatně tolerována, proto se radioterapie používá hlavně v oblasti rekta a rektosigmoidea, kde není tenké střevo a kde lze lépe stanovit cílový objem. Ve většině případů je radioterapie realizována současně s chemoterapií – konkomitantní chemoradioterapie.
10.6.3. Chemoterapie
Adjuvantní chemoterapie Podle ESMO a NCCN doporučení z roku 2008 je adjuvantní chemoterapie indikována pro klinická stadia pT2–pT4, pN1–pN2, M0, tedy pro klinické stadium III. Adjuvantní chemoterapie se doporučuje také pro klinické stadium II za přítomnosti rizikových faktorů: T4, nízce diferencovaný či nediferencovaný adenokarcinom, při prokázané vaskulární, lymfatické či perineurální invazi, v případě menšího počtu vyšetřených uzlin než 12, při manifestaci onemocnění obstrukcí či perforací střeva a při vysokých hodnotách CEA. Cílem adjuvantní chemoterapie je zničení mikrometastáz po kurativní chirurgické resekci. 5-fluorouracil v modulaci leukovorinem (FUFA) je standardním doporučovaným schématem v této indikaci. Adjuvantní aplikace chemoterapie FUFA v případě III. klinického stadia prokazatelně vedla ke 20–30% snížení rizika rekurence, což se promítlo do prodlouženého přežití pacientů. V případě klinického stadia II nejsou výsledky adjuvantní chemoterapie tak přesvědčivé. Adjuvantní chemoterapie se doporučuje na 6 měsíců, její prodlužování nepřináší další benefit. V současné době jsou i další možnosti adjuvantní
Již od roku 1957 je pilířem chemoterapie 5-fluorouracil (5FU). Chemoterapie 5-fluorouracilem je velmi dobře tolerovaná. Spektrum a intenzita nežádoucích účinků závisí na způsobu aplikace (bolusová versus kontinuální), což souvisí s odlišným mechanismem účinku. Při bolusové aplikaci dominuje hematologická toxicita s incidencí 31 %, zatímco v případě kontinuální aplikace dominuje kožní a slizniční toxicita (exantém na ploskách a dlaních – hand-foot syndrom, výskyt 34 %). Kombinovaná chemoterapie je založena na bolusové či spíše kontinuální chemoterapii 5-fluorouracilem v kombinaci s irinotecanem (Folfiri) či oxaliplatinou (Folfox). Kontinuální aplikace 5-fluorouracilu může být efektivně nahrazena capecitabinem (Xeliri či Xelox). V posledních letech se v klinické praxi začaly používat monoklonální protilátky. Standardem v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu je kombinace chemoterapie na bázi irinotecanu či oxaliplatiny v kombinaci s bevacizumabem. Bevacizumab je rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka proti variantám vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF-A), který hraje významnou roli při regulaci angiogeneze. Efektivita bevacizumabu v kombinaci s chemoterapií v I. linii léčby metastatického kolorektálního karcinomu vede k navýšení léčebných odpovědí o 10–15 %, zlepšení mediánu přežití o 5 měsíců a prodloužení doby do progrese o 4–6 měsíců ve srovnání se samostatnou chemoterapií. V léčbě nádorů exprimujících EGFR je indikována léčba chemoterapií v kombinaci s cetuximabem, což je chimerická monoklonální protilátka zaměřená proti receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR). Nadprodukce EGFR je popisována ve více než 85 % nádorů tlustého střeva a konečníku. Cetuximab blokuje a inhibuje funkci EGFR receptoru, čímž inhibuje buněčnou proliferaci a indukuje
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS170833
Kolorektální karcinom
77
apoptózu. Kožní toxicita je v současné době nejsilnějším prediktivním faktorem léčebné odpovědi na cetuximab. Nejčastěji se projevuje jako akneformní exantém v oblasti obličeje, ve vlasaté části hlavy a na hrudníku. Dalšími projevy je suchost kůže, s projevy ekzematizace, vznikem ragád, zejména na konečcích prstů. Méně často je pozorováno postižení nehtů v podobě paronychií. Čím větší stupeň kožní toxicity, tím lepší efektivita léčby. V současné době se jako predikátor rezistence na léčbu cetuximabem jeví spíše přítomnost mutace K-ras. Efektivita bevacizumabu a cetuximabu je v I. linii léčby srovnatelná. Efektivita chemoterapie v kombinaci s biologickou léčbou dosahuje nesrovnatelných výsledků ve srovnání s chemoterapií FUFA. Procento regresí nádorů se pohybuje kolem 45–55 %, s dobou do progrese 10–11 měsíců a mediánem přežívání až 28 měsíců v případě inoperabilního metastatického onemocnění. Nejdůležitějším projevem efektivity léčby inoperabilního metastatického kolorektálního karcinomu je navození sekundární operability vlivem zmenšení onemocnění po chemoterapii. Moderní léčebné kombinace tohoto efektu dosahují až v 15 % případů. Pacienti se sekundárně resekovanými metastázami mají srovnatelné výsledky léčby jako pacienti s primárně resekabilním onemocněním, tedy 50 % pacientů přežívá 5 let bez známek recidivy onemocnění.
Moderní cytostatické kombinace jsou sice efektivnější, nicméně jsou také provázeny závažnějšími nežádoucímu účinky. Proto je pro mnoho pacientů v horším celkovém stavu metodou volby šetrná chemoterapie 5-fluorouracilem v kombinaci s leukovorinem či pouze symptomatická terapie (best supportive care).
10.6.4. Terapie relapsu Léčba relapsu nemoci záleží na jeho rozsahu. Pokud je to možné, preferuje se operační řešení. U neoperabilních nemocných je chemoterapie indikována jen u pacientů v celkovém dobrém stavu (WHO stupeň 0–2). Intraarteriální chemoterapie je metodou volby pro lokalizovaný relaps v játrech, pokud není možná, používá se nitrožilní chemoterapie. U pacientů se sníženou fyzickou zdatností (WHO stupeň 3 a více) je indikována pouze symptomatická léčba. Léčbu karcinomu tračníku znázorňuje obr. 10.2.
10.7. Terapie karcinomu rekta Karcinom rekta se od karcinomu tlustého střeva odlišuje v tom, že rektum naléhá na pánevní stěnu,
Diagnostikovaný karcinom tlustého střeva a předoperačně stanovené klinické stadium podle RTG plic, sonografie či CT jater a dalších vyšetření možnost kurativní léčby (M0 nebo operabilní metastáza)
totální resekce nádoru a částečná lymfadenektomie, nebo metastazektomie operabilních metastáz
adjuvantní chemoterapie u klin. stadia Dukes C a popřípadě Dukes B
sledování, biochemie, endoskopické, sonografické, popřípadě radioizotopové
kurativní operace není možná (pro velikost tumoru nebo M1)
paliativní operace zajištující průchodnost střeva
chemoterapie systémová nebo intraarteriální a podle jejího účinku zvážit, zda se inoperabilní nádor nezměnil v operabilní. Pokud ano, je na místě kurativní operace, pokud ne, dále nekurativní léčba
jen symptomatická léčba při progresi během paliativní chemoterapie
při recidivě radikální operace nebo jen paliativní léčba
Obr. 10.2. Zjednodušený léčebný algoritmus karcinomu tlustého střeva Novinkou, kterou umožnila účinnější medikamentózní léčba posledních let, je přesun některých primární neoperabilních nemocných po chemoterapii do skupiny operabilních.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS170833
78
Solidní nádory dospělého věku
takže dochází k rychlému přestupu maligních buněk do stěn malé pánve. Z toho plyne mnohem větší četnost takzvaných lokoregionálních recidiv v oblasti malé pánve. Pravděpodobnost vzniku místní recidivy lze zmenšit použitím předoperační nebo pooperační radioterapie, nejčastěji v kombinaci s chemoterapií na bázi 5-fluorouracilu. Léčbu karcinomu rekta a rektosigmoidea znázorňuje obr. 10.3.
Předoperační radioterapie Předoperační radioterapie se považuje za vhodnou u velkých nádorů T3, T4, tedy u neresekabilních nebo hraničně resekabilních nádorů. U nádorů menšího rozsahu není předoperační radioterapie nutná, není však chybou ji provést.
Pooperační radioterapie Pooperační radioterapie a chemoterapie je indikována u pacientů, kteří neměli předoperační radioterapii a u nichž byl při operaci zjištěn větší rozsah nádoru než klasifikace Dukese A (tab. 10.3.). U pacientů s předoperační radioterapií by měla následovat jen pooperační adjuvantní chemoterapie.
Chirurgická terapie Hlavní metodou léčby karcinomu rekta je opět chirurgická léčba. Podle možnosti se provádí resekce se zachováním sfinkteru (nízká přední resekce, abdominosakrální resekce, koloanální resekce). U nádorů, kde není sfinkter-zachovávající operace možná (distální třetina rekta), se provádí abdominoperineální amputace. Lokální excize nádoru je možná pouze při dodržení následujících kritérií: nádor neprorůstá do svaloviny rekta, má maximálně 3 cm v průměru a nezaujímá více než jednu třetinu obvodu rekta.
Paliativní rekanalizační výkony Paliativní výkon je možný buď endoskopickou cestou s pomocí laseru, nebo zavedením stentu u nádorů lokálně neodstranitelných při zachovan kontinenci.
10.8. Léčba jaterních metastáz V případě neoperabilních metastáz v játrech lze zvážit celkovou chemoterapii, která již byla výše
Karcinom rekta endoskopicky ověřen a dalšími metodami zjištěný rozsah nádoru (CT, endosonografie a rentgenologické vyšetření)
resekabilní (M0)
neresekabilní (T4) M0
předoperační radioterapie u T1 a T2 není nutná, není však kontraindikována, vhodná je u větších tumorů
kurativní resekce
adjuvantní chemoterapie u stadií Dukes B, C a adjuvantní radioterapie, pokud již nebyl pacient předozářen
resekabilní po ozáření
M1, M2
předoperační radioterapie
neresekabilní po ozáření
paliativní léčba
Obr. 10.3. Zjednodušený algoritmus léčby karcinomu rekta a rektosigmoidea Diagram znázorňuje schematicky postup léčby karcinomu tlustého střeva. Zásadní otázka, který tumor považovat za resekabilní bez předchozí radioterapie a u kterého provést preoperační radioterapii, musí být zodpovězena na základě zobrazovacích vyšetření.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS170833