98
Biopsie sentinelové uzliny u nádorů jednotlivých orgánů
byla prokázána i přímá drenáž až do ductus thoracicus (cestou cisterna chyli) – mízní cévy tudíž obcházejí retroperitoneální uzliny a primárním místem metastáz je mediastinum. Z klinického hlediska je důležité, že lumbální uzliny jsou v těsném sousedství vegetativních nervových pletení zajišťujících ejakulaci. Inguinální nebo pánevní uzliny jsou zpravidla postiženy až poté, co tumor infiltruje funiculus spermaticus, obaly nebo kůži skrota, případně u nemocných po předchozí operaci v třísle nebo šourku, jako např. korekci kryptorchismu, hernioplastice, plastice hydrokély nebo skrotální orchiektomie.
Regionální uzliny – N klasifikace
Regionálními mízními uzlinami jsou uzliny břišní paraaortální (periaortální), preaortální, interaortokavální, prekavální, parakavální, retrokavální a retroaortální. Uzliny podél venae testiculares by měly být považovány za regionální. Lateralita neovlivňuje N klasifikaci (tab. 3.4.5). Po chirurgickém výkonu s otevřením cavum serosum scroti nebo funiculus spermaticus ze skrotálního nebo inguinálního přístupu se za regionální uzliny považují i tříselné a pánevní uzliny. Klasifikace se používá pouze pro nádory z germinálních buněk varlete. Klasifikace pN odpovídá popisu N až na to, že pN1 znamená metastázu 2 cm nebo méně v největším rozměru a 5 nebo méně pozitivních uzlin, přičemž žádná není větší než 2 cm v největším rozměru. V kategorii pN2 je metastáza větší než 2 cm, ne však více než 5 cm v největším rozměru; nebo více než 5 pozitivních uzlin, žádná není větší než 5 cm; nebo známky extranodálního šíření nádoru.
3.4.5.2. Diagnostika
Primární diagnóza se stanoví na podkladě palpačního nálezu na varleti, USG a sérových koncentrací nádorových markerů (α-fetoproteinu, lidského choriového gonadotropinu a laktátdehydrogenázy). Při každém podezření na nádor varlete je indikována operační revize z inguinálního přístupu. Radikální orchiektomie není operací neodkladnou, ale měla by se naplánovat do 2–3 dní. Včasné provedení je indikováno pro velmi krátký poločas zdvojení nádorových buněk v některých typech nádorů, jenž se přirovnává k dynamice u akutních hematologických malignit. V diagnostice uzlinových metastáz se používá CT retroperitonea a hrudníku po intravenózním podání kontrastní látky nebo MR. Vzhledem ke komplexnosti problematiky uzlinového postižení jsou dále uvedeny jen údaje týkající se pacientů s negativním nálezem na CT a normalizací nádorových markerů (klinické stadium IA a IB). Tito pacienti představují velký problém a doposud není jednoznačně vyřešen optimální postup(2). Navzdory negativnímu CT nálezu
mají určité riziko okultních metastáz v retroperitoneálních lymfatických uzlinách s možnou následnou progresí onemocnění. Nedostupnost přesných prognostických faktorů přináší určité dilema mezi potřebou léčit pacienty s rizikem recidivy a zabráněním vzniku nežádoucích účinků u ostatních nemocných. V primární léčbě seminomových nádorů ihned po radikální orchiektomii se používá radioterapie oblasti kolem velkých cév na příslušné straně. Ta přináší riziko sekundární malignity, poruchy spermatogeneze a zvýšeného výskytu poruch trávicího ústrojí. U neseminomových nádorů se podává chemoterapie nebo provádí retroperitoneální lymfadenektomie(3). Obě možnosti způsobují specifické nežádoucí účinky a komplikace. Pokud se nemocní sledují, musí opakovaně a v relativně krátkých intervalech podstoupit vyšetření, jelikož hrozí recidiva nádoru ve zhruba 20 %. Při průkazu recidivy je onemocnění klasifikováno jako stadium II a je indikována agresivnější léčba než při primární diagnostice(4). Z uvedených důvodů se hledají další metody zpřesnění detekce, indikace léčby a zmírnění následků lymfadenektomie, jež se považuje za standardní diagnostickou metodu.
3.4.5.3. Postup při lymfadenektomii
Základním principem retroperitoneální lymfadenektomie je kompletní mobilizace dolní duté žíly a aorty a jejich oddělení od nádoru. Poté jsou nádor a ostatní lymfatická tkáň uvolněny od ostatních struktur. Koncepce je známá pod názvem »rozděl a stáhni« (split and roll)(5). Pacienti s klinickým stadiem I jsou kandidáty modifikované (nervy šetřící) retroperitoneální lymfadenektomie. Ta spočívá v operaci omezené na prostor před a laterálně od stejnostranné velké cévy, ukončení preparace na kontralaterální straně nad odstupem arteria mesenteria inferior a šetření sympatických nervů a pletení, a to zejména trunci sympatici, jejich postganglionárních nervových vláken a plexus hypogastricus dolní části aorty. Sympatická vlákna na levé straně vystupují ze sympatického kmene, procházejí preaortální lymfatickou tkání a kříží levou arteria iliaca communis. Proto je možné provést podle potřeby rozdělení tkáně na přední straně dolní duté žíly. Naproti tomu musíme před podobným manévrem nad aortou tyto nervy identifikovat a izolovat tak, aby nedošlo k jejich přerušení(6). Zvláště je nutný opatrný postup při preparaci lumbálních cév pod úrovní odstupu arteria mesenteria inferior, které jsou často doprovázeny nervovými vlákny jdoucími z ganglií L2–L4. Ty mají největší podíl na ejakulaci. Zachování truncus sympaticus na kontralaterální straně při modifikované lymfadenektomii umožňuje ejakulaci téměř u všech nemocných. Protože novější studie prokázaly, že se primární metastázy v retroperitoneu vyskytují vždy ventrálně od lumbálních cév, bylo doporučeno, aby se
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS170679
Biopsie sentinelové uzliny u nádorů plic tyto cévy nepřerušovaly a neodstraňovala se lymfatická tkáň za nimi(7). Nadějnou možností je lymfoscintigrafie, která se u nádorů varlat používala ještě před zavedením koncepce SLN(8). Dosud provedené studie byly provedeny právě u nemocných s klinickým stadiem I. Den před operací byla do varlete aplikována radioizotopem značená látka. Poté byla provedena dynamická scintigrafie k ověření lokalizace primárních uzlin. V obou případech byla v rámci snížení invazivity provedena laparoskopie(9) nebo retroperitoneoskopie(10) s peroperační scintigrafií a identifikací sentinelových uzlin. Pozitivní uzliny se odstranily a operace byla dokončena obvyklým způsobem – modifikovanou retroperitoneální lymfadenektomií. Studie s extraperitoneálním přístupem zjistila, že všechny detekované uzliny se nacházely před odstupem lumbálních cév, nádor byl potvrzen jen ve scintigraficky pozitivních uzlinách a recidiva se vždy vyskytla mimo operovanou oblast. Zajímavým zjištěním bylo, že intratestikulární aplikace látky by mohla způsobit neúplnou detekci sentinelových uzlin u nádorů prorůstajících přes tunica albuginea díky možnému propojení lymfatické drenáže nádoru s lymfatickými cévami ve funiculus spermaticus. V tomto případě by část drenáže mohla směřovat do třísla nebo do pánve, a ztížit tak peroperační diagnostiku. Potvrzení uvedeného přinesou až další studie. Literatura 1. Páč L. Lymfatická drenáž varlete. Urol Listy 2006; 4(3): 5–7. 2. Schmoll HJ, Souchon R, Krege S, et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol 2004; 15(9): 1377–1399. 3. Heidenreich A, Albers P, Hartmann M, et al. Complications of primary nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection on clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: experience of the German Testicular Cancer Study Group. J Urol 2003; 169: 1710–1714. 4. Steiner H, Peschel R, Janetschek G, et al. Long-term results of laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: a single‑center 10-year experience. Urology 2004; 63: 550–555. 5. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al. Retroperitoneal lymphadenectomy for clinical stage A testis cancer (1965–1989): modifications of technique and impact on ejaculation. J Urol 1993; 149: 237–243. 6. Klein EA. Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy. Atlas Urol Clin 1995; 3: 63–79. 7. Janetschek G, Hobisch A, Peschel R, et al. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous testicular carcinoma: long-term outcome. J Urol 2000; 163(6): 1793–1796. 8. Spaventi S, Bosnar M, Agbaba M, et al. Selective scintigraphic lymphography of testis. Radiol Diagn 1974; 15: 111–114. 9. Tanis PJ, Horenblas S, Valdes Olmos RA, et al. Feasibility of sentinel node lymphoscintigraphy in stage I testicular cancer. Eur J Nucl Med Mol Imag 2002; 29(5): 670–673. 10. Satoh M, Ito A, Kaiho Y, et al. Intraoperative, radio-guided sentinel lymph node mapping in laparoscopic lymph node dissection for stage I testicular carcinoma. Cancer 2005; 103(10): 2067–2072.
99
3.5. Biopsie sentinelové uzliny u nádorů plic 3.5.1. Lymfatická drenáž plíce Patologicko-anatomickými aspekty lymfogenního metastazování karcinomu plic se zabývají lékaři již od 30. let minulého století. Významným dílem v této oblasti byla zejména Rouvierova »Anatomie des lymfatiques de l’homme« z roku 1932(1). Autor v ní rozlišuje na každé straně tři drenážní oblasti, nezávislé na segmentálních a lalokových hranicích, s typickým odtokem lymfy do určitých skupin lymfatických uzlin. Schéma umožňuje predikci možného metastazování v závislosti na uložení tumoru v určité drenážní oblasti. Tyto poznatky rozvinul dále Rouvierův žák Cordier a aplikoval je na segmentální strukturu plic(2). Další schéma možných cest lymfogenního metastazování vytvořil, tentokrát z hlediska dělení plíce na laloky, v roce 1956 Nohl(3). S cílem dosáhnout standardizaci terminologie plicních a mediastinálních metastáz vypracoval Naruke své schéma s názvoslovím intrapulmonálních a mediastinálních lymfatických uzlin, které bylo v roce 1967 přijato American Joint Comittee on Cancer (AJCC) a v roce 1980 publikováno v TNM klasifikaci Union Internationale Contré le Cancer (UICC). Podle této mapy vyhodnotil Naruke svůj obrovský soubor pacientů s mediastinální lymfadenektomií a potvrdil na něm typické cesty metastazování z jednotlivých plicních laloků(4). Podobné schéma vypracovala v roce 1983 i American Thoracic Society (ATS)(5). Určité rozdíly v klasifikaci jednotlivých skupin lymfatických uzlin a jejich anatomických hranic vedly ke sjednocení obou těchto systémů. Vytvořené schéma bylo publikováno Mountainem v roce 1997 jako »Regional lymph node classification for lung cancer staging« a bylo základem pro systematicky prováděné lymfadenektomie při plicních resekcích pro karcinom(6) až do modifikace v roce 2009. Ale i poslední schéma, vypracované komisí International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)(7), je založené na předchozích systémech a znamená pouze určité zpřesnění (obr. 3.5.1 a tab. 3.5.1).
3.5.2. Standardní lymfadenektomie u plicních resekcí Rakovina plic patří mezi malignity, které zpočátku preferují lymfatickou cestu metastatického rozsevu. Teorie lymfatické uzliny jako filtru bránícího metastatickému rozsevu byla vystavena oprávněné kritice. Už ze samotné anatomie lymfatického systému je zřejmé, že lymfa z nádoru může obejít nejbližší příslušnou uzlinu ces-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS170679
100
Biopsie sentinelové uzliny u nádorů jednotlivých orgánů
Tab. 3.5.1. Klasifikace lymfatických uzlin plic(7). Viz obr. 3.5.1A, B Číslo Název skupiny skupiny
Popis hranic skupiny
1
dolní krční a supraklavikulární
uzliny pod úrovní dolní hrany prstencové chrupavky po klíčky, resp. horní hranu manubrium sterni; hranicí mezi pravou a levou stranou je střed trachey
2
horní paratracheální
od apexu pravé, resp. levé plíce a horního okraje manubrium sterni po průsečík dolního okraje brachiocefalické žíly s tracheou vpravo, resp. horní okraj oblouku aorty vlevo; hranici mezi pravou a levou stranou představuje levý okraj trachey
3
prevaskulární a retrotracheální
od apexu pleurální dutiny po karinu, vpředu po zadní plochu sterna, vzadu po přední plochu horní duté žíly vpravo, vlevo po levou karotidu
4
dolní paratracheální
4R zahrnuje paratracheální uzliny a pretracheální uzliny po levou zevní hranici trachey, hranicemi jsou průsečík dolního okraje brachiocefalické žíly s tracheou a dolní okraj v. azygos 4L zahrnuje uzliny zevně vlevo od trachey po Botallovo ligamentum, horní hranicí je horní okraj oblouku aorty, dolní hranicí je levá plicnice
5
subaortální
uzliny pod obloukem aorty laterálně od Bottalova ligamenta, distálně sahají až po okraj levé plicnice
6
paraaortální
uzliny před a laterálně od ascendentní aorty a aortálního oblouku, horní hranicí je tangenciální linie horní hranou oblouku aorty, dolní hranice je v úrovni dolního okraje oblouku
7
subkarinální
uzliny kaudálně od bifurkace průdušnice po horní hranu dolního lobárního bronchu vlevo, resp. dolní hranu intermediárního bronchu vpravo
8
paraezofageální
uzliny podél hrudního jícnu a vpravo a vlevo od střední čáry mimo uzliny skupiny 7, kaudálně od horní hrany dolního lobárního bronchu vlevo, resp. dolní hrany intermediárního bronchu vpravo po bránici
9
uzliny plicního ligamenta
uzliny v ligamentum pulmonale od dolní plicní žíly po bránici
10
hilové
uzliny přilehlé k hlavním bronchům, resp. hilovým cévám, horní hranicí je dolní okraj v. azygos vpravo, resp. horní okraj plicnice vlevo, dolní hranicí je bilaterálně interlobární oblast distálně
11
interlobární
uzliny mezi odstupy lobárních bronchů 11sR jsou uzliny mezi horním lobárním bronchem a bronchem intermediárním vpravo 11iR jsou uzliny mezi středním lobárním a dolním lobárním bronchem vpravo
12
lobární
uzliny podél lobárních bronchů
13
segmentální
uzliny podél segmentálních bronchů
14
subsegmentální
uzliny podél subsegmentálních bronchů
tou anastomóz mezi aferentní a eferentní lymfatickou cévou, resp. mezi lymfatickými a krevními cévami. Tak může vzniknout tzv. diskontinuální (skipping) metastáza. Nádorové buňky mohou být v uzlinách při určité imunotoleranci také dlouhodobě němě retinovány. Nejhorší alternativou je pak nekontrolovaný růst metastázy v uzlině s možností dalšího (sekundárního) metastazování. Přesné vyhodnocení postižení lymfatických uzlin během operace má proto význam nejen diagnostický, ale i prognostický. Může zásadně ovlivnit léčebný postup a jeho výsledky. Staging lze považovat za relevantní, pokud byly z plicního hilu a mediastina odstraněny uzliny nejméně ze 6 uzlinových oblastí.
Terapeutický efekt vlastní lymfadenektomie ale zůstává nadále předmětem sporu. V praxi jsou nejčastěji používány dva typy lymfadenektomie: systematická mediastinální lymfadenektomie a systematický sampling(8,9). Z onkologického hlediska lze akceptovat také tzv. lobárně specifickou lymfadenektomii, popsanou v rámci principu kompletní resekce plicního karcinomu. Biopsii SLN je věnována zvláštní stať.
Systematický sampling
Systematický sampling (SS) je metoda odstranění jednotlivých uzlin z plíce, plicního hilu a mediastina podle
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS170679