98
Biopsie sentinelové uzliny u nádorů jednotlivých orgánů
byla prokázána i přímá drenáž až do ductus thoracicus (cestou cisterna chyli) – mízní cévy tudíž obcházejí retroperitoneální uzliny a primárním místem metastáz je mediastinum. Z klinického hlediska je důležité, že lumbální uzliny jsou v těsném sousedství vegetativních nervových pletení zajišťujících ejakulaci. Inguinální nebo pánevní uzliny jsou zpravidla postiženy až poté, co tumor infiltruje funiculus spermaticus, obaly nebo kůži skrota, případně u nemocných po předchozí operaci v třísle nebo šourku, jako např. korekci kryptorchismu, hernioplastice, plastice hydrokély nebo skrotální orchiektomie.
Regionální uzliny – N klasifikace
Regionálními mízními uzlinami jsou uzliny břišní paraaortální (periaortální), preaortální, interaortokavální, prekavální, parakavální, retrokavální a retroaortální. Uzliny podél venae testiculares by měly být považovány za regionální. Lateralita neovlivňuje N klasifikaci (tab. 3.4.5). Po chirurgickém výkonu s otevřením cavum serosum scroti nebo funiculus spermaticus ze skrotálního nebo inguinálního přístupu se za regionální uzliny považují i tříselné a pánevní uzliny. Klasifikace se používá pouze pro nádory z germinálních buněk varlete. Klasifikace pN odpovídá popisu N až na to, že pN1 znamená metastázu 2 cm nebo méně v největším rozměru a 5 nebo méně pozitivních uzlin, přičemž žádná není větší než 2 cm v největším rozměru. V kategorii pN2 je metastáza větší než 2 cm, ne však více než 5 cm v největším rozměru; nebo více než 5 pozitivních uzlin, žádná není větší než 5 cm; nebo známky extranodálního šíření nádoru.
3.4.5.2. Diagnostika
Primární diagnóza se stanoví na podkladě palpačního nálezu na varleti, USG a sérových koncentrací nádorových markerů (α-fetoproteinu, lidského choriového gonadotropinu a laktátdehydrogenázy). Při každém podezření na nádor varlete je indikována operační revize z inguinálního přístupu. Radikální orchiektomie není operací neodkladnou, ale měla by se naplánovat do 2–3 dní. Včasné provedení je indikováno pro velmi krátký poločas zdvojení nádorových buněk v některých typech nádorů, jenž se přirovnává k dynamice u akutních hematologických malignit. V diagnostice uzlinových metastáz se používá CT retroperitonea a hrudníku po intravenózním podání kontrastní látky nebo MR. Vzhledem ke komplexnosti problematiky uzlinového postižení jsou dále uvedeny jen údaje týkající se pacientů s negativním nálezem na CT a normalizací nádorových markerů (klinické stadium IA a IB). Tito pacienti představují velký problém a doposud není jednoznačně vyřešen optimální postup(2). Navzdory negativnímu CT nálezu
mají určité riziko okultních metastáz v retroperitoneálních lymfatických uzlinách s možnou následnou progresí onemocnění. Nedostupnost přesných prognostických faktorů přináší určité dilema mezi potřebou léčit pacienty s rizikem recidivy a zabráněním vzniku nežádoucích účinků u ostatních nemocných. V primární léčbě seminomových nádorů ihned po radikální orchiektomii se používá radioterapie oblasti kolem velkých cév na příslušné straně. Ta přináší riziko sekundární malignity, poruchy spermatogeneze a zvýšeného výskytu poruch trávicího ústrojí. U neseminomových nádorů se podává chemoterapie nebo provádí retroperitoneální lymfadenektomie(3). Obě možnosti způsobují specifické nežádoucí účinky a komplikace. Pokud se nemocní sledují, musí opakovaně a v relativně krátkých intervalech podstoupit vyšetření, jelikož hrozí recidiva nádoru ve zhruba 20 %. Při průkazu recidivy je onemocnění klasifikováno jako stadium II a je indikována agresivnější léčba než při primární diagnostice(4). Z uvedených důvodů se hledají další metody zpřesnění detekce, indikace léčby a zmírnění následků lymfadenektomie, jež se považuje za standardní diagnostickou metodu.
3.4.5.3. Postup při lymfadenektomii
Základním principem retroperitoneální lymfadenektomie je kompletní mobilizace dolní duté žíly a aorty a jejich oddělení od nádoru. Poté jsou nádor a ostatní lymfatická tkáň uvolněny od ostatních struktur. Koncepce je známá pod názvem »rozděl a stáhni« (split and roll)(5). Pacienti s klinickým stadiem I jsou kandidáty modifikované (nervy šetřící) retroperitoneální lymfadenektomie. Ta spočívá v operaci omezené na prostor před a laterálně od stejnostranné velké cévy, ukončení preparace na kontralaterální straně nad odstupem arteria mesenteria inferior a šetření sympatických nervů a pletení, a to zejména trunci sympatici, jejich postganglionárních nervových vláken a plexus hypogastricus dolní části aorty. Sympatická vlákna na levé straně vystupují ze sympatického kmene, procházejí preaortální lymfatickou tkání a kříží levou arteria iliaca communis. Proto je možné provést podle potřeby rozdělení tkáně na přední straně dolní duté žíly. Naproti tomu musíme před podobným manévrem nad aortou tyto nervy identifikovat a izolovat tak, aby nedošlo k jejich přerušení(6). Zvláště je nutný opatrný postup při preparaci lumbálních cév pod úrovní odstupu arteria mesenteria inferior, které jsou často doprovázeny nervovými vlákny jdoucími z ganglií L2–L4. Ty mají největší podíl na ejakulaci. Zachování truncus sympaticus na kontralaterální straně při modifikované lymfadenektomii umožňuje ejakulaci téměř u všech nemocných. Protože novější studie prokázaly, že se primární metastázy v retroperitoneu vyskytují vždy ventrálně od lumbálních cév, bylo doporučeno, aby se
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS170679