ciální. Samozřejmě, že je možné kombinovat systematickou psychoterapii s farmakoterapií. Je to vhodné zejména v těch případech, kdy předchozí léčba byla neúspěšná, průběh je chronický s nekvalitními remisemi a kde se chceme zaměřit jak na redukci symptomů, tak na řešení psychosociálních problémů. V situacích, kde jde o hlubokou depresi s nebezpečím sebevraždy, pacient odmítá přijímat pití a jídlo, jsou přítomny výrazné psychotické příznaky, narušení psychomotoriky, které nereagovalo na více než jedno antidepresivum, je plně indikováno použití elektrokonvulzí. Provádějí se během hospitalizace po předchozím somatickém vyšetření ve spolupráci s anesteziology (celková anestezie, myorelaxace) v sérii 6–12 aplikací. Jde o relativně šetrnou metodu, kterou lze použít i u starších či somaticky nemocných lidí i u gravidních žen. Nejčastějšími vedlejšími účinky jsou postkonvulzní zmatenost a narušení paměti, které u velké většiny pacientů zmizí do 6 měsíců po ukončení léčby. V současné době máme k dispozici i další biologické léčebné postupy, jako jsou fototerapie, spánková deprivace, nověji repetitivní transkraniální magnetická stimulace mozku či vagová stimulace. Výsledek léčby pacienta s depresivní poruchou závisí zásadním způsobem na naší schopnosti navázat kvalitní vztah s pacientem a získat ho pro léčbu. V každém případě je třeba pacienta i jeho rodinu detailně poučit o charakteru onemocnění a o léčebných možnostech. Výhodné je použít různé informační materiály. Vyplatí se s pacientem spolupracovat při rozhodování o léčebném postupu. Je vhodné společně vypracovat léčebný plán respektující výše popsaná doporučení. Především zpočátku je třeba zvát pacienta k častým kontrolám a monitorovat léčebné efekty a případné vedlejší účinky terapie.
Sebevražda U každého pacienta s afektivní poruchou musíme ve všech etapách jeho choroby zvažovat riziko sebevražedného jednání. Odhaduje se, že více než 90 % sebevrahů trpí v době dokončení svého jednání duševní poruchou, nejčastěji depresí, a že 50 % z nich během posledního roku před sebevraždou vyhledalo odbornou lékařskou pomoc. Z toho plyne nutnost pátrat po přítomnosti duševní poruchy a sebevražedných tendencí v disponované skupině pacientů. Je však třeba diferencovat, protože sebevražedné myšlenky má mnoho pacientů, ale o sebevraždu se pokusí nebo ji dokoná pouze menší část z nich. Je známo, že žádná duševní ani tělesná choroba sama o sobě není častým a dostatečným důvodem pro volní ukončení života. Mann navrhl model vnitřních dispozic a akutního stresu (»diathesis – stress model«), který vysvětluje procesy vedoucí k suicidiu. Mezi dispoziční faktory zařazuje genetické vlivy (rodinná zátěž afektivní poruchou nebo sebevražedným jednáním, studují se také 98 / KLINICKÁ PSYCHIATRIE V DENNÍ PRAXI
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS169773
některé kandidátní geny, jako např. gen pro tryptofan hydroxylázu, pro serotoninový přenašeč, pro receptory 5HT1b a 5HT2A), nepříznivé okolnosti v časném vývojovém stadiu jednotlivce (např. pohlavní zneužití), přítomnost chronické nemoci (rakovina, AIDS, neurologické postižení), dlouhodobé nadužívání návykových látek a některé dietní faktory (sporný vliv záměrného snížení cholesterolu dietou). Studovaly se i další biologické faktory související se sebevraždou. Hypofunkce serotoninového systému, především v oblasti ventromediální prefrontální kůry, je považována za »trait marker« pro sebevražedné chování. Naopak hyperfunkce centrálního noradrenergního systému a osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA) souvisí akutně s depresivním stavem a suicidálními tendencemi (»state marker«). Mezi stresové faktory Mann řadí akutní duševní choroby (především bipolární a unipolární deprese, ale také schizofrenie či některé poruchy osobnosti), intoxikace, jiné tělesné choroby, rodinné (ztráta blízkého příbuzného) a sociální stresory (nezaměstnanost, finanční problémy). Předvídání suicidální aktivity v jednom konkrétním případě je velmi obtížné. Existuje nebezpečí jak přecenění, tak podcenění varovných signálů. Většina osob signalizujících sebevraždu ji neuskuteční. Za nejvýznamnější fakta lze považovat sebevražedné jednání jak v rodinné, tak osobní anamnéze pacienta, celoživotní zvýšené sklony k agresi a impulzivitě, aktuální deprese s pocity beznaděje, suicidální úvahy spolu s připraveným plánem a dostupnými prostředky, aktuální abúzus návykových látek, popřípadě akutní intoxikaci. S těmito pacienty je třeba problematiku sebevraždy podrobně prodiskutovat a položit jim některé konkrétní otázky, jako např.: »Přestal Vás bavit život? Domníváte se, že by bylo lepší nežít? Uvažoval jste někdy o sebevraždě? Uvažoval jste o tom, jakým způsobem ji spáchat? Proč byste ji nebyl schopen spáchat?« Pokud dotyčný nedokáže uspokojivě zodpovědět poslední otázku, je nebezpečí sebedestruktivního jednání skutečně reálné. V léčbě těchto pacientů se musíme kromě zvládání základní choroby (deprese, závislost) zaměřit na využití specifických antisuicidálních vlastností některých léků, jako jsou např. lithium či klozapin, nebo nespecifické sedující účinky anxiolytik a antipsychotik. V poslední době se také diskutovalo o tom, zda zahájení monoterapie antidepresivy (SSRI, SNRI) nemůže provokovat přítomné suicidální tendence. Tento potenciálně fatální, ale velmi vzácný jev je pravděpodobnější u pacientů s bipolární afektivní poruchou, která nebyla rozpoznána (prvním projevem může být skutečně jen typická depresivní epizoda, nebo špatně vystopujeme již proběhlé hypomanické epizody či nerozpoznáme smíšenou epizodu). Je proto třeba věnovat této diferenciální diagnostické úvaze velkou pozornost. Rozhodně ale platí, že u typické depresivní epizody vede kvalitní antidepresivní léčba též k potlačení sebevražedných aktivit. Deprese a sebevražedné jednání v klinické praxi / 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS169773
Naprosto zásadní je navázání kvalitního terapeutického vztahu a použití různých psychoterapeutických technik. Nesmíme ani zapomenout na to, že je třeba zabezpečit pacientovo okolí, jako např. nedostupnost ostrých předmětů, zbraní, nepřístupnost míst, odkud je možno vyskočit (nechráněná schodiště, snadno otevíratelná okna). Někdy se nevyhneme akutní hospitalizaci na uzavřeném psychiatrickém oddělení, popřípadě i proti vůli nemocného. Také na jiných odděleních bychom měli mít možnost trvalého dozoru nad těmito pacienty i na úkor přechodného narušení jejich intimního prostředí (cave sebevraždy v uzavřeném prostředí koupelny či toalety).
Závěry Akutní depresivní epizody často nejsou diagnostikovány a bývají nesprávně léčeny, což má velký negativní společenský i ekonomický dopad, a hlavně přináší zbytečné utrpení a komplikace postiženým lidem, včetně dokonaných sebevražd. Stejný význam má však ten fakt, že dlouhodobé léčení těchto pacientů často neprobíhá lege artis. Přitom většina pacientů trpících depresivní poruchou prožije opakované epizody deprese a každá nová epizoda v sobě nese riziko suicidálního chování i další chronicity. Nejlepším způsobem, jak těmto nežádoucím jevům zabránit, je prevence výskytu dalších epizod. Všichni pacienti, u kterých došlo ke kladné odpovědi na antidepresivní léčbu, mají být léčeni stejnou dávkou léku minimálně 6 měsíců. Eventuální pozvolné ukončení této terapie může následovat až po plné a stabilní remisi obtíží. U pacientů s vysokou pravděpodobností recidivy (prodělané 3 epizody deprese, nebo 1 epizoda s dalšími přídatnými faktory) musíme uvažovat o dlouhodobé profylaktické léčbě stejnou dávkou antidepresiv, trvající několik let (tab. 7). Vypracování podrobného klinického plánu, edukace pacienta i jeho nejbližších jsou též předpokladem úspěšného průběhu léčby. Obdobné zásady budou zřejmě platit i pro ty případy, kdy v léčbě akutní epizody byla úspěšně použita některá z psychoterapeutických metod.
100 / KLINICKÁ PSYCHIATRIE V DENNÍ PRAXI
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS169773