98 |
gastroenterologie
vání činí v akutní fázi nemoci 4 g/den, Tab. 4.1. Malchowovo dávkovací schéma ve fázi udržovací kolem 2–3 g/den. Týden 6-metylprednisolon Prednisolon mg/den mg/den Kortikosteroidy jsou k dispozici jako 1. 48 60 systémové a topické. Výhodou topických je minimální vedlejší systémový účinek, kte2. 32 40 rý např. u budesonidu je zajištěn mecha3. 24 30 nismem tzv. first pass effectu, kdy při prv4. 20 25 ním průchodu játry se mění 90 % účinné 5. 16 20 látky na systémově neaktivní metabolity. 6 12 15 Léčba systémovými steroidy je zahajována 7.–16. 8 10 obvykle v dávce 0,5–1,0 mg/kg/den s pozvolným sestupem k tzv. dávkám udržovacím, jež se pohybují pod hranicí 20 mg/den. Existují standardně vypracovaná dávkovací schémata, např. Malchowovo z roku 1984 (tab. 4.1.). Imunosupresiva se uplatňují často v případech kortikorezistence či naopak dependence (kdy se nedaří snížit příliš vysokou dávku systémového kortikosteroidu). Cyklosporin A je považován pro rychlý nástup účinku za lék první volby při fulminantní kolitidě či dokonce toxickém megakolon. Jako další imunosupresiva se používají thiopuriny azathioprin a 6-merkaptopurin a dále metotrexát. Oba léky slouží především k udržení navozené remise choroby. U azathioprinu bylo prokázáno, že v denní dávce 2–2,5 mg/kg je efektivní v prodloužení klinické remise v 80 % případů po dobu minimálně 4 let. Biologická terapie je nejnověji uznanou standardní terapií UC, která je rezistentní na konvenční terapii kortikosteroidy, imunosupresivy nebo se jedná o tzv. záchrannou léčbu při fulminantním průběhu. Indikací biologické léčby mohou být také extraintestinální manifestace. V terapii se zatím používá jediný lék – infliximab v konvenční dávce 5 mg/kg, a to ve třech dávkách iniciačních. Následuje zhodnocení efektu a v kladném případě pokračovací léčba cyklická. 3. Psychoterapie Vzhledem k psychosomatické složce nemoci má velký, v praxi obvykle nedoceněný význam, který však vyžaduje zkušenosti a především čas. 4. Chirurgická léčba Je indikována jako urgentní (ileostomie při toxickém megakolon) nebo elektivní při chronickém průběhu s komplikacemi. Relativně úplné řešení UC představuje subtotální kolektomie s ileopouchanální anastomózou. Nicméně také v terénu pouche může vzniknout zánět – tzv. pouchitida, která představuje specifický léčebný problém. Prognóza a posudkové hledisko Prognóza nemoci quoad vitam je příznivá, ale quoad sanationem s ohledem na skutečnost, že nemoc je chronická a neumíme ji definitivně léčit, je nepříznivá. Vývoj určuje i posudkové hledisko, které je velmi složité, neboť musí zohlednit nejen aktuální stav nemoci, ale také fyzickou a psychickou náročnost práce, kterou nemocný vykonává.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS169772
Nemoci tlustého střeva
| 99
4.3. Idiopatické střevní záněty – Crohnova nemoc Epidemiologie Crohnova nemoc (Crohn’s Disease – CD) je chronický nespecifický zánět kterékoliv části trávicí trubice, který má segmentární charakter a postihuje stěnu trávicí trubice transmurálně ve všech jejích vrstvách. Poprvé byla popsána Crohnem, Ginzbergem a Oppenheimerem v roce 1932. Synonyma označení jsou regionální enteritida, granulomatózní enteritida, terminální ileitida. Incidence CD v České republice činí 1,6–2,0/100.000 obyvatel/rok, poměr postižení ženy : muži činí 1 : 1. Maximum postižení se objevuje mezi 15.–30. rokem věku. V populaci je nejčastěji postiženým etnikem židovská populace typu Aškenazim – u této etnické skupiny se vyskytuje totiž 1,5–2krát častěji IBD-1 gen, než je tomu u zbytku populace. Etiopatogeneze Podobně jako při UC zásadní úlohu sehrává imunopatogeneze za rozhodující účasti T-lymfocytů, a to specificky skupiny Th-1. Poruchy nastávají při proliferaci, aktivaci a apoptóze této buněčné populace stejně jako při migraci leukocytů do tkání. Při CD se však zdůrazňuje možná souvislost s vaskulitidami, spalničkovou infekcí a mykobakteriální infekcí. Klinický obraz Podobně jako při UC také u CD je vzhledem k chronickém průběhu nemoci didakticky účelné rozlišit v klinickém obraze: a) průběh a vývoj nemoci; b) tvar nebo formu nemoci; c) aktivitu a tíži nemoci; d) komplikace a mimostřevní příznaky. Průběh a vývoj nemoci Podobně jako při UC rozlišujeme první ataku, remisi, relaps, recidivu a reaktivaci. U CD je navíc definována tzv. rekurence nemoci jako výskyt objektivních morfologických známek nemoci. Podle klasifikace Greensteinovy jsou pacienti s CD rozdělováni na dva typu průběhu choroby: typ A agresivní – perforující, charakterizovaný agresivním průběhem, sklonem k tvorbě píštělí, abscesů a nutností častých chirurgických intervencí; typ B indolentní – fibrostenozujicí, charakterizovaný málo častými atakami, sklonem k tvorbě stenóz a malou nutností chirurgické léčby; typ C – zánětlivý, který vykazuje rysy obou skupin s kolísající intenzitou. Tvar neboli forma nemoci Procentuálně převažuje forma ileitická a ileokolická (30–40 %), následuje perianální postižení (20 %), naopak postižení orálních úseků je výjimečné (0,5–2 %). Každé z těchto postižení má svá specifika, což diagnostiku komplikuje. Postižení nejtypičtější – ter-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS169772
100 | gastroenterologie
Obr. 4.8. Endoskopický obraz hluboké plazivé ulcerace u CD
Obr. 4.9. Irigografie: ulcerace
na tračníku u CD s obrazem »coblestone reliéfu« (tzv. reliéf dlažební kostky)
minálního ilea – se často vyjádří klinicky jako akutní nebo »chronická« apendicitida a mnoho nemocných je také prvotně indikováno k apendektomii. Při déletrvajícím postižení tenkého střeva se objevuje hubnutí, průjmy a příznaky malabsorpce, neurčité dyspeptické obtíže, ale také projevy poruch pasáže až do stupně ileu. Při lokalizaci v rektu převládá rektální syndrom, nemocní jsou ohroženi tvorbou bolestivých perianálních infiltrátů, píštělí a abscesů. Při lokalizaci v jícnu, žaludku a duodenu může být obtížné odlišit vředy crohnovské od vředové choroby v této lokalizaci nebo v pokročilém stadiu nemoci také od malignity. Ohrožení vývojem neoplastickým je hodnoceno podobně jako při UC, i když jeho výskyt je spíš méně častý. Aktivita a tíže nemoci Podobně jako při UC je vhodné rozlišovat aktivitu v podobě subjektivních příznaků, laboratorní zánětlivou aktivitu, lokální aktivitu morfologickou a odlišit je od parametrů stavu výživy, stupně anémie nebo druhotné imunitní rovnováhy. Pro hodnocení aktivity CD je doporučován rovněž klinický index – CDAI (Crohn’s Disease Activity Index podle Besta), jsou ovšem k dispozici rovněž další indexy jako Harvey & Bradshaw nebo Dutch Al. Komplikace a mimostřevní příznaky nemoci Mimostřevní příznaky při CD jsou totožné s UC, ale vyskytují se při ní častěji. Komplikace CD představují: abscesy, pístěle, perforace, masivní krvácení, obstrukce a neoplazie. Diagnóza Diagnóza CD musí být komplexní, vycházející z důkladné analýzy anamnestických údajů, v nichž se
Obr. 4.10. Irigografie: stenó-
za tračníku u CD
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS169772