1Nemoc,jejípøíznaky,prùbìhaprognóza (J.Špinar) ............15
2Zdravotnickádokumentace (M.Tesák,J.Špinar)
2.1Dokumentacevedenáopacientovinalùžkovémoddìlení(chorobopis)17
2.1.1Pøijímacízpráva
2.1.2Epikrízy(shrnutí) ........................18
2.1.3Závìreènázpráva(propouštìcízpráva) .............19
2.1.4Teplotkaadekurz ........................20
2.1.5Žádankyanálezy ........................20
2.2Dokumentacepoøizovanápøiúmrtípacienta ..............21
2.3Dokumentacevedenáopacientovivambulanci(ambulantníkarta)...21
2.4Reverz ..................................22
2.5Elektronickyvedenázdravotnickádokumentace
2.6Poskytovánízdravotnickédokumentace
3Postuppøivyšetøenínemocného (J.Špinar,M.Souèek,P.Svaèina)
3.1Anamnéza
3.2Základnífyzikálnívyšetøovacímetody
3.2.1Pohled
3.2.2Pohmat
3.2.3Poklep
3.2.4Poslech
3.2.5Vyšetøenípomocíèichu
3.3Vyšetøenícelkovéhostavunemocného
3.3.1Vìdomí
3.3.2Poloha
3.3.3Postojachùze
3.3.4Abnormálnípohyby
3.3.5Habitus
3.3.6Zmìnyhlasuaporuchyøeèi
3.3.7Kùže
3.3.8Otok
3.3.9Kožníadnexa
3.3.10Tìlesnáteplota
4Vyšetøeníhlavy (M.Souèek,P.Svaèina)
4.1Vyšetøenílebky
4.1.1Vyšetøenílebkypohledem
4.1.2Vyšetøenílebkypoklepemapohmatem
4.2Vyšetøeníoèí
4.3Vyšetøenínosu
4.4Vyšetøenírtùadutinyústní
4.5Vyšetøeníuší
5Vyšetøeníkrku (M.Souèek,P.Svaèina)
5.1Vyšetøeníkrènícharterií
5.2Vyšetøeníkrèníchžil
5.3Vyšetøeníkrèníchmízníchuzlin
5.4Vyšetøeníštítnéžlázy
6Vyšetøeníhrudníkuaplic (A.Hrazdírová,Z.Merta,J.Skøièková)
6.1Vyšetøeníhrudníkupohledem
6.1.1Abnormálníapatologickétvaryhrudníku
6.1.2Dýchacípohyby
6.2Vyšetøeníhrudníkupohmatem
6.2.1Hrudníchvìní–fremituspectoralis
6.2.2Pleurálnítøení
6.3Vyšetøeníhrudníkupoklepem
6.3.1Srovnávacípoklep
6.3.2Topografickýpoklep
6.4Vyšetøeníplicposlechem
6.4.1Dýchacíšelesty
6.4.2Zmìnydýchacíchšelestù
6.4.3Vedlejšídýchacíšelesty
6.4.4Bronchofonie(hrudníhlas)
6.5Fyzikálnívyšetøeníuvybranýchplicníchonemocnìní
6.5.1Pneumonie ............................58
6.5.2Pleurálnísyndrom–onemocnìnípleury
7Vyšetøenísrdce (J.Špinar,L.Špinarová,J.Vítovec)
7.1Vyšetøenísrdcepohledem
7.2Vyšetøenísrdcepohmatem
7.3Vyšetøenípulzu
7.4Vyšetøenísrdcepoklepem
7.5Vyšetøenísrdceposlechem
7.6Pøíznakysrdeèníchonemocnìní
7.6.1Bolestnahrudi
7.6.2Dušnost(dyspnoe)
7.6.3Bušenísrdce(palpitace)
7.6.4Závrať(vertigo)
7.6.5Mdloba(synkopa) ........................75
7.6.6Cyanóza
7.7Fyzikálnínálezyunejèastìjšíchchlopenních azkratovýchvadvdospìlosti
7.7.1Mitrálnístenóza
7.7.2Mitrálníinsuficience
7.7.3Kombinovanámitrálnívada
7.7.4Aortálnístenóza
7.7.5Aortálníinsuficience
7.7.6Kombinovanáaortálnívada
7.7.7Trikuspidálníinsuficience
7.7.8Pulmonálnístenóza
7.7.9Pulmonálníregurgitace
7.7.10Defektseptasíní
7.7.11Defektseptakomor
7.7.12Koarktaceaorty
7.7.13OtevøenáBotallovaduèej
7.7.14Fallotovatetralogie
7.7.15Ebsteinovaanomálie
7.7.16Umìlésrdeèníchlopnì
7.7.17Extrakardiálníšelesty
7.8Diferenciálnìdiagnostickémanévrypøiposlechu
7.9Mìøeníkrevníhotlaku
8Vyšetøeníprsù (J.Žaloudík)
8.1Vyšetøeníprsupohledem
8.2Vyšetøeníprsupohmatem
8.3Vyšetøeníprsuinstrumentálnímimetodami
8.4Preventivnívyšetøení
9Vyšetøeníbøicha (P.Dítì,J.Lata)
9.1Fyzikálnívyšetøeníbøicha
9.1.1Vyšetøeníbøichapohledem
9.1.2Vyšetøeníbøichapohmatem
9.1.3Vyšetøenípoklepem
9.1.4Vyšetøeníposlechem
9.1.5Vyšetøeníperrectum
9.2Vyšetøeníjícnu
9.2.1Hlavnípøíznakyonemocnìníjícnu
9.2.2Hlavnídiagnostickémetodyvyšetøeníjícnu
9.3Vyšetøenížaludku,tenkéhoatlustéhostøeva
9.3.1Hlavnípøíznakyonemocnìnízažívacíhotraktu
9.3.2Krvácení
9.3.3Metodyinstrumentálníhovyšetøenístøev
9.3.4Vyšetøeníkoneèníku
9.3.5Vyšetøenístolice
9.4Tekutinavdutinìbøišní
9.4.1Ohranièenátekutina
9.4.2Volnátekutina
9.4.3Punkce
10Vyšetøeníjater (P.Dítì,J.Lata,P.Svaèina)
10.1Anatomickéuloženíjater
10.2Vyšetøeníjaterpohmatem,poklepemaposlechem
10.3Hlavnípøíznakyonemocnìníjater
10.3.1Žloutenka(icterus)
10.3.2Portálníhypertenze
10.3.3Portosystémováencefalopatie
10.3.4Ascites
10.3.5Dyspepsieabolestuchorobjater
11Vyšetøenížluèníku,žluèovýchcestaslinivkybøišní (P.Dítì,J.Lata,J.Špinar)
11.1Vyšetøenížluèníkuažluèovýchcest
11.1.1Vyšetøenípohmatem
11.1.2Bøišníultrazvukovévyšetøení
11.1.3MRcholangio-pankreatografie
11.1.4Endoskopickáretrográdnícholangio-pankreatografie
11.1.5Endoskopickásonografie
11.1.6Cholescintigrafie ........................112
11.2Vyšetøeníslinivkybøišní
11.2.1Palpaceapoklep
11.2.2Ultrazvukovévyšetøení
11.2.3Poèítaèovátomografie
11.2.4Endoskopickáretrográdnícholangio-pankreatografie(ERCP)114
11.2.5Magnetickárezonanènípankreatografie
11.2.6Endoskopickásonografie
11.2.7Exokrinnífunkce
12Vyšetøenísleziny (L.Šmardová,Z.Adam,J.Vorlíèek)
12.1Anatomiesleziny
12.2Vyšetøenísleziny
12.2.1Vyšetøeníslezinypohledem
12.2.2Vyšetøeníslezinypohmatem
12.2.3Vyšetøeníslezinypoklepem
12.2.4Vyšetøeníslezinyposlechem
12.3Splenomegalie
13Vyšetøeníurogenitálníhosystému (M.Souèek,P.Svaèina,J.Špinar)
13.1Anatomickéuloženíledvin
13.2Vyšetøeníledvin ............................119
13.3Vyšetøenímoèovéhomìchýøe
13.4Nejèastìjšípøíznakyonemocnìnímoèovéhoústrojí
14Vyšetøenípohybovéhosystému (M.Souèek,P.Svaèina,J.Špinar)
14.1Vyšetøeníkloubù
14.2Vyšetøenípáteøe
14.3Vyšetøenímìkkýchtkánílokomoèníhosystému
15Cévnívyšetøení (I.Hofírek,J.Špinar)
15.1Vyšetøenížil ..............................131
15.2Vyšetøenítepen
15.3Syndromyhorníhrudníapertury
16Vyšetøenímízníchuzlin
(L.Šmardová,L.Køikavová,Z.Adam,L.Køen,J.Vorlíèek)
16.1Vyšetøenílymfatickýchuzlinpohmatem
16.2Vyšetøenílymfatickýchuzlinpohledem
16.3Vyšetøenílymfatickýchuzlinpomocízobrazovacíchmetod
16.3.1Ultrasonografie
16.3.2Poèítaèovátomografie(CT)amagnetickárezonance(MR)..140
16.3.3Pozitronováemisnítomografie(FDG-PET)
16.4Bioptickévyšetøenílymfatickýchuzlin
16.5Diferenciálnídiagnózazvìtšenýchlymfatickýchuzlin
17Orientaèníneurologickévyšetøení (M.Brázdil,I.Rektor)
17.1Anamnézacílenánaneurologickéobtíže
17.2Zhodnoceníúrovnìvìdomí
17.2.1GlagowComaScale
17.2.2HodnoceníporuchyvìdomípodleDrábka
17.3Vyšetøenímentálníhostavu
17.4Vyšetøeníhlavovýchnervù
17.5Hodnocenímotorickýchasenzitivníchfunkcí
17.5.1Vyšetøenísvalovésíly
17.5.2Vyšetøenísvalovéhotonu
17.5.3Vyšetøenífyziologickýchapatologickýchreflexù
17.5.4Vyšetøenísvalovékoordinace(hodnoceníintegritymozeèku)156
17.5.5Vyšetøenístojeachùze
17.5.6Vyšetøenísenzitivníchfunkcí
17.6Vyšetøenímeningeálníchjevù
18Preventivníonkologickévyšetøení (J.Žaloudík) ..............159
19Vyšetøovacímetodyvortopedii (J.Vokurka)
20Vyšetøovacímetodypøiporanìní (J.Vokurka) ..............167
21Laboratornívyšetøení (V.Soška,M.Penka,J.Špinar) ...........169
21.1Vyšetøeníkrve ............................169
21.1.1Biochemickévyšetøeníkrve ..................169
21.2Vyšetøenímoèe ............................173
21.2.1Základnípoznámkykbiochemickémuvyšetøenímoèe ....174
21.2.2Vyšetøenímoèechemickyamoèovéhosedimentu ......174
21.2.3Vyšetøeníkreatininovéclearance ...............174
21.3Hematologickálaboratornídiagnostika ................175
22Pomocnédiagnostickémetody .......................185
22.1RTGvyšetøeníhrudníku (J.Špinar,M.Kuzárová,V.Válek) ......185
22.2Elektrokardiografie (M.Kozák) ....................187
22.2.1Normálníelektrokardiogram ..................187
22.2.2ZákladníEKGpatologie ...................191
22.3Ultrazvukovévyšetøenísrdce(echokardiografie) (V.Chaloupka) ...196
22.3.1Principechokardiografickéhovyšetøení
22.3.2Provedeníechokardiografickéhovyšetøení
22.4Ultrazvukbøicha (I.Novotný)
22.4.1Principultrazvukovéhovyšetøeníbøicha
22.4.2Typyultrazvukovýchsond
22.4.3Typyultrazvukovéhozobrazení ................204
22.4.4Využitísonografie
22.5Funkènívyšetøeníplic (Z.Merta,J.Skøièková)
22.6Zátìžovévyšetøenívkardiologii (V.Chaloupka)
22.6.1Zátìžováelektrokardiografie
22.6.2Spiroergometrie
22.6.3Zátìžováechokardiografie
22.7Levostrannáapravostrannásrdeèníkatetrizace (L.Groch,O.Hlinomaz) .......................219
22.7.1Selektivníkoronarografie ...................219
22.7.2Levostrannáventrikulografie
22.7.3Pravostrannásrdeèníkatetrizace
22.8Endoskopickévyšetøovacímetody vpneumologii(bronchoskopie) (J.Skøièková) ............221
22.8.1Definicebronchoskopie
22.8.2Indikacebronchoskopie
22.8.3Kontraindikacebronchoskopie
22.8.4Komplikacebronchoskopie
22.8.5Technikaprovedeníbronchoskopie ..............223
22.8.6Diagnostickábronchoskopie ..................223
22.8.7Terapeutickábronchoskopie
22.9Endoskopickémetodyvgastroenterologii (P.Dítì)
22.9.1Historieendoskopie
22.9.2Endoskopickávyšetøení
22.9.3Ezofagogastroskopie
22.9.4Enteroskopie
22.9.5Kolonoskopie
22.9.6Endoskopickáretrográdnícholangio-pankreatografie(ERCP)227
22.9.7Endosonografie
22.9.8Rektoskopie
22.9.9Laparoskopie
22.9.10Novéendoskopickétechniky
22.10Ultrazvukovévyšetøenívdiagnosticetepenných ažilníchonemocnìní (I.Hofírek)
22.11Vyšetøeníkostnídøenì (J.Vorlíèek)
22.12Aplikacelékù (J.Špinar)
22.13Dietnísystém (J.Špinar)
Seznamautorù
prof.MUDr.ZdenìkAdam,CSc.
InterníhematoonkologickáklinikaFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
prof.MUDr.MilanBrázdil,Ph.D.
NeurologickáklinikaFNusv.AnnyaLFMasarykovyuniverzity,Brno
prof.MUDr.PetrDítì,CSc.
Interníhepato-gastroenterologickáFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.LadislavGroch
I.interníkardio-angiologickáklinikaFNusv.Anny aLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.OtaHlinomaz,CSc.
I.interníkardio-angiologickáklinikaFNusv.Anny aLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.IvoHofírek
I.interníkardio-angiologickáklinikaFNusv.Anny aLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.AnnaHrazdírová
KlinikanemocíplicníchaTBCFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
doc.MUDr.VáclavChaloupka,CSc.
InterníkardiologickáklinikaFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
doc.MUDr.MilanKozák,Ph.D.
InterníkardiologickáklinikaFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.LeošKøen
InterníhematoonkologickáklinikaFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.LucieKøikavová
InterníhematoonkologickáklinikaFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.MáriaKuzárová
RadiologickáklinikaFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
prof.MUDr.JanLata,CSc.
Interníhepato-gastroenterologickáFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.ZdenìkMerta
KlinikanemocíplicníchaTRNFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.IvoNovotný
Interníhepato-gastroenterologickáFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno prof.MUDr.MiroslavPenka,CSc.
OddìleníklinickéhematologieFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
prof.MUDr.IvanRektor,CSc.
NeurologickáklinikaFNusv.AnnyaLFMasarykovyuniverzity,Brno prof.MUDr.JanaSkøièková,CSc.
KlinikanemocíplicníchaTBCFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
doc.MUDr.VladimírSoška,CSc.
OddìleníklinickébiochemieFNusv.AnnyaLFMasarykovyuniverzity,Brno doc.MUDr.MiroslavSouèek,CSc.
II.interníklinikaFNusv.AnnyaLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.PetrSvaèina
II.interníklinikaFNusv.AnnyaLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.LenkaŠmardová
InterníhematoonkologickáklinikaFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno prof.MUDr.JindøichŠpinar,CSc.
InterníkardiologickáklinikaFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno prof.MUDr.LenkaŠpinarová,CSc.,FESC
I.interníkardio-angiologickáklinikaFNusv.Anny aLFMasarykovyuniverzity,Brno
MUDr.MartinTesák
InterníkardiologickáklinikaFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
prof.MUDr.VlastimilVálek,CSc. RadiologickáklinikaFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno
prof.MUDr.JiøíVítovec,CSc.,FESC
I.interníkardio-angiologickáklinikaFNusv.Anny aLFMasarykovyuniverzity,Brno
doc.MUDr.JiøíVokurka,CSc.
I.chirurgickáklinikaFNusv.Anny,nemocniceBoskovice aLFMasarykovyuniverzity,Brno
prof.MUDr.JiøíVorlíèek,CSc. InterníhematoonkologickáklinikaFNBrnoaLFMasarykovyuniverzity,Brno prof.MUDr.JanŽaloudík,CSc. MasarykùvonkologickýústavaLFMasarykovyuniverzity,Brno
Základemdobréléèbyjedobrádiagnostika,tedysprávnérozpoznáníchoroby.Toto vycházízúdajù,kterénámsdìlínemocnýèijehookolí(anamnéza),zobjektivníhofyzikálníhovyšetøeníazvýsledkùpomocnýchvyšetøovacíchmetod,aťužzobrazovacích,laboratorníchèijiných.Základyvyšetøováníbylynazványpropedeutikaahistorickysedìlínainterní,chirurgickou,neurologickouadalší.Nemocnýjealejeden, aprotojehozákladnívyšetøenímusíbýttaktéžjenjedno.Vyšetøenívevnitønímlékaøstvíjetedyzaloženonainternípropedeuticesprvkychirurgickými,neurologickými adalšími.Vyšetøovatselékaøuèícelýživotanikdynemùžeøíct,žejižvšeumí.Naši pøedkovésemnohdyspoléhalijennaanamnézuafyzikálnívyšetøení,teprve20.století pøinesloobrovskýrozmachnovýchdiagnostickýchmetod,pøedevšímzobrazovacích alaboratorních.Tyto„pomocné“metodybyalenemìlynahraditanamnézuafyzikální vyšetøení.Nikdyneléèímezvýšenélaboratorníhodnoty,aleléèímeèlovìkaajehonemoc.Lékaøbynemìlkonstatovat,žeslyšínìjakýšelestnasrdci,aodeslatnemocného kechokardiografii,alemìlbypeèlivìzjistitvšechnyokolnostizdravotníhostavu.
Brnìnskáškolavnitøníholékaøstvíbylavedruhépolovinì20.stoletíovlivnìnapøedevšímprof.MUDr.LambertemKlabusayem,DrSc.,jehožnázorysepravdìpodobnì stalyzáklademprorozdìleníjednotlivýchinterníchkliniknaspecializace.Vnovì otevøenéFakultnínemocniciBrnotakvroce1989vznikáInterníkardiologickáklinika,InterníhematoonkologickáklinikaaInternígastroenterologickáklinika.VeFakultnínemocniciusv.Annysepodvedenímprof.MUDr.MilošeŠtejfy,DrSc.,postupnìprofilujeInterníkardio-angiologickáklinikaapracovištìprof.Klabusayese zabývápøedevšímnefrologií,diabetologiíaendokrinologií.
Totorozdìlenívnitøníholékaøstvípaklegislativnìupravujezákonè.95/2004Sb., kterýrušídvoustupòovýsystématestacíanavrhujejednostupòovéatestacepodleoborù.Oborvnitønílékaøstvísicezùstává,alestálevícemladýchlékaøùmásnahuserovnouspecializovatnakardiologa,diabetologa,nefrolgaadalší.Ipøestutospecializaci všeobecnéinternívyšetøenízùstanezáklademdiagnostikyaléèbynemocnýchvambulancíchpraktickýchlékaøù,internistù,specialistù,aleichirurgù,neurologùadalších. NavydánítétopropedeutikysepodílelisouèasnípøednostovéinterníchklinikLékaøskéfakultyMasarykovyuniverzity–prof.MUDr.PetrDítì,CSc.,prof.MUDr.Jan Lata,CSc.,prof.MUDr.JanaSkøièková,CSc.,doc.MUDr.MiroslavSouèek,CSc., prof.MUDr.JindøichŠpinar,CSc.,prof.MUDr.JiøíVítovec,CSc.,prof.MUDr.Jiøí Vorlíèek,CSc.Kolektivautorùdáletvoøívýznamníodbornícivoblastionkologie(dìkanLFprof.MUDr.JanŽaloudík,CSc.),biochemie(doc.MUDr.VladimírSoška, CSc.),hematologie(prof.MUDr.MiroslavPenka,DrSc.),funkènídiagnostiky,EKG aechokardiografie(doc.MUDr.VáclavChaloupka,CSc.,prof.MUDr.LenkaŠpinarová,Ph.D.,doc.MUDr.MilanKozák,Ph.D.),chirurgie(prodìkanLFdoc.MUDr.JiøíVokurka,CSc.),neurologie(prof.MUDr.MilanBrázdil,CSc.,prof.MUDr.Ivan Rektor,CSc.)adalší.VšichnijsoulékaøiasouèasnìuèitelénaLFMU.Svémnohaleté zkušenostijsmesepokusilishromážditasepsatconejsrozumitelnìji,takabychomje mohlipøedatnašimnástupcùm.
Vznikpropedeutikyjevýznamnìovlivnìnitím,žestejnýkolektivautorùpodvedenímprim.MUDr.PetraSvaèiny,CSc.,adoc.MUDr.MiroslavaSouèka,CSc.,pøi-
pravujekvydánívnakladatelstvíGradauèebniciVnitønílékaøství,kterábudenatuto propedeutikunavazovat.Velkýmpøínosemjsoumnohaletézkušenostišéfredaktora èasopisuVnitønílékaøství–prim.Svaèiny,kterýmádokonalýpøehledoèeskémisvìtovémpísemnictvívoblastivnitøníholékaøství.
Velmisicenímetoho,žerecenzeknihyseujaldoc.MUDr.JiøíZicha,CSc.,èlovìk, kterýdlouhálétastálpobokuprof.Klabusayejakoprimáøanáslednìijakopøednosta II.interníkliniky.Jednáseolékaøesmimoøádnìširokýmrozhledem,kterýzískal vklinicképraxi,aleipøinespoèitatelnémmnožstvíatestacízvnitøníholékaøství,kde nejprvezkoušelpraktickouèást(zkoušelinìkolikautorùtétoknihy)apozdìjisestal pøedsedoukomiseproatestacezvnitøníholékaøství.Taktéždruhýrecenzentprof. MUDr.IvoKrè,DrSc.,patøímezivýznamnéèeskéinternistyajehoprácevýraznì ovlivnilarozvojinternímedicínynaLékaøskéfakultìUniverzityPalackéhovOlomouci.
Vtextubylypoužityjakovzorpronìkteréobrázkypøifyzikálnímvyšetøeníkresby zuèebniceL.Chrobáka:Propedeutikavnitøníholékaøství,uèebnicekterésivelmivážímeapodlekteréjsmesesamiuèiliauèímepodlenínašestudenty.
Pøejemevšemstudentùmlékaøskýchfakult,aleivšemlékaøùm,kterýmsetatoknihadostanedoruky,abysejimlíbilaaabyjimbylacennýmpomocníkemnejenke zkoušcezinternípropedeutikyèivnitøníholékaøství,alepøedevšímvživotìapøijejich lékaøsképraxi.
Knihubychchtìlvìnovatvšemstudentùmlékaøskýchfakult(pøedevšímpaksvé dceøiMonice),prokterébytatoknihamohlabýtprvnímseznámenímsklinickoumedicínou.PøejemeVám,abyseproVásstalakrásnýmzaèátkem,kdyzVašehopovolání sepostupnìstaneceloživotníposlání,anezoufejte,pokudseVámbudezdát,žesevše nedánauèit.Lékaøseuèícelýživot.
Prof.MUDr.JindøichŠpinar,CSc.,FESC
Nemoc,jejípøíznaky,prùbìhaprognóza
1Nemoc,jejípøíznaky,prùbìhaprognóza
Nemoc
Nemoc nebo choroba (morbus)jestav,kdyjezmìnìnaneboporušenafunkcejednoho neboivíceorgánù.Porušenánebozmìnìnáfunkceorgánùsezpravidlazakratší,nebo delšídobuprojevíurèitýmipøíznakynebolisymptomy.
Pøíznaky
Pøíznaky (symptomy)dìlímenasubjektivníaobjektivní.
Subjektivnípøíznaky jsouúdajenemocnéhoojehoobtížích,napø.pocityslabosti, bolestihlavy,nechutenství.
Objektivnípøíznaky jsounálezy,kterézjišťujemepøivyšetøenínemocnéhopohledem,pohmatem,poklepem,poslechemneborùznýmipøístrojialaboratornímivyšetøovacímimetodami.Kobjektivnímpøíznakùmpatøínapø.otoktváøe,zvìtšenímízníchuzlin,zvìtšenísrdeèníhostínupøiRTGvyšetøeníapod.
Subjektivníobtíženemocnéhoajejichstupeònemusíodpovídatvelikostiobjektivníhonálezu.Známepøípady,kdyipøivìtšímobjektivnímnálezumánemocnýjenmalésubjektivníobtíže,nebosecítízcelazdráv,jindyalenaopakpøiminimálnímobjektivnímnálezumùžemítnemocnýznaènéobtíže.
Nìkterépøíznakymohoumítvedlesvéstránkysubjektivníistránkuobjektivní. Dušnost,tedynedostatekdechu,jepøíznakemsubjektivním.Jsouvšakznámytakédoprovázejícíznámky,kterélzezjistitobjektivnì,jakozvýšenýpoèetdechù,prohloubenédýchání,vynucenápolohavsedìapod.Semikvantitativnìmùžemedušnosthodnotitpodlezátìže,pøikterésedušnostobjeví(napø.známáklasifikaceNewYorkHeart Association–NYHAI–IV).
Nìkterépøíznakyjsouprourèitéonemocnìnítypické,charakteristické,oznaèujemejejakopøíznaky specifické. Majíznaènoudiagnostickoucenu.Jinépøíznakyjsou spoleènévícenemocem(napø.zvýšenáúnavnost,horeèka,úbytekhmotnosti),ajsou tedy obecné a nespecifické.
Výskytvìtšíhopoètupøíznakùcharakteristickýchprodanounemocneboskupinu nemocínazýváme symptomatologií.
Prùbìhnemoci
Nemocí (chorobou)rozumímevevìtšinìpøípadùmedicínskyvymezenoujednotku, zatímco onemocnìním oznaèujemeporuchuzdravotníhostavujakotakovouvevymezenémèasovémobdobí.
Prùbìhnemoci mùžebýtbuï prudký (akutní),nebo provleklý (chronický).Nìkdypoprudkémzaèátkupøecházíonemocnìnídostadiachronického.Onemocnìní mùžeskonèitbuïuzdravenímnemocného,nebomùžezpùsobitjehosmrt,jestliže zmìny,kterénemocvyvolala,nejsousluèitelnéseživotem.
Uzdravenínemocnéhojenìkdyúplnéadokonalé,jindyjenèásteèné,spøetrváním subjektivníchobtížíaobjektivníchpøíznakù.Zmìny,kteréchorobazanechala,mohou omezovatpracovníschopnostnemocnéhoazpùsobovatjeho èásteènou nebo úplnou invaliditu.
16 Propedeutikaavyšetøovacímetodyvnitøníchnemocí
Prognóza
Souèástívyšetøování,tedydiagnostickéhoprocesu,jeistanovení prognózy (pøedpovìdi)choroby.Prognózasetýkáotázkyzachováníživota(prognosisquoadvitam), uzdraveníamožnýchnásledkù.Podledruhuchorobyajejíhoprùbìhumùžebýtprognóza pøíznivá (napø.pozánìtustøedníhoucha), nepøíznivá (napø.pøizhoubnémnádoru)nebo nejistá (napø.pøiplicníembolizaci).
2Zdravotnickádokumentace
Pøehlednostaucelenostinformacíopacientovi(výsledkylaboratorníchapomocných vyšetøení,znalostpacientovapøedchorobí,prùbìhuonemocnìníatd.)jeprosprávnou léèbunezbytná.Pøitomobvyklenejsmeschopnivšeuchovat„vhlavì“anipøedat všechnyinformacekolegoviústnì,protobylkzáznamùmonemocnýchvytvoøensoubordokumentù–zdravotnickádokumentace.Nìkterédokumentymajícelostátníplatnostajsouvevšechzaøízeníchstejné,jinésemohouvjednotlivýchzaøízeníchlišit.
Zdravotnickádokumentacesloužík:
• záznamuinformacíopacientovizaúèelemsledovánívývojeonemocnìníainformováníèlenùlékaøskéhoaošetøovatelskéhotýmu(výsledkylaboratorníchvyšetøení,záznampacientovyanamnézyapod.),
• pøedáníinformací(propouštìcízprávaodeslanáobvodnímulékaøipøipropuštìní pacienta,informacenažádancekCTvyšetøenímozkuapod.),
• forenznímúèelùm(souhlasspøijetím,souhlassposkytnutíminformaceozdravotnímstavupøíbuznýmèitøetímosobám,domovníøád, negativníreverz, tj.doklad, žepacientdanévyšetøeníèizákrokodmítlpøesvìdomívšechrizik, pozitivníreverz, tj.doklad,žepacientsvyšetøenímèiléèbousouhlasíajesivìdomjejichrizik, napø.operace),
• ekonomickýmúèelùmastatistickýmúèelùm(záznamyprozdravotnípojišťovnu, proÚstavzdravotnickýchinformacíastatistiky,Státníústavprokontroluléèiv, Listoprohlídcemrtvéhoapod.).
Zásadyvedenízdravotnickédokumentace
Zdravotnickádokumentacemusíbýtvedenapravdivì,èitelnì,každýdokumentmusí býtopatøenidentifikacíautora(lékaøe,sestry)sjehopodpisem,datemvytvoøení.Vlékaøskéanisesterskédokumentacinenípovolenopøelepovatèizamazávatjižnapsané údaje.Veškeréopravymusíbýtprovedenytak,abypùvodníúdajzùstalèitelný(napøíkladjednorázovépøeškrtnutí),opravymusíbýtopatøenydatem,podpisemajmenovkouosobyprovádìjícíopravu.
Pøístupdozdravotnickédokumentacepacientamajípouzezdravotníci,kteøísepodílejínapéèiodanéhopacienta.Nahlíženídochorobopisuèiambulantníkartyaposkytováníinformacívnichobsaženýchdalšímosobám(soud,policie,pøíbuzní…)je pøedmìtemzákonnéúpravy.Vdobìvznikutohototextujdeozákonè.20/1966Sb., lzevšakpøedpokládatjehobrzkouzmìnu.
2.1Dokumentacevedenáopacientovinalùžkovém oddìlení(chorobopis)
Chorobopiszahrnuje:
• dokumentacilékaøskou,
• dokumentacisesterskou(ošetøovatelskáanamnéza,sesterskápøekladovázpráva, souhrnošetøovatelskýchdiagnózaplánošetøovatelsképéèe)–jevýhodné,pokud
selékaøorientujeivsesterskédokumentaci,kterámumùžebýtvýznamnýmzdrojeminformací,
• dokumentacispoleènou(dokterévedezáznamysestrailékaø,tzv.teplotka,dekurz).
Vdalšímvýkladupominemeažnavýjimky(reverz)ryzeforenznídokumentaci. Neníobecnìjednotná(lišísevkaždémzdravotnickémzaøízení)anavícseneustále mìní(podlezákonù,vyhlášekapod.).Bohužel,právìtatodokumentacecodoobjemu azatíženízdravotníkùneustálenarùstá,pøedstavujemnohdyjejichjedinouprávní ochranu,aprolékaøe-zamìstnanceiprivátníholékaøejeprotodùležitésesjejíkonkrétníformounadanémpracovištivždyseznámit.
2.1.1Pøijímacízpráva
Pøijímacízprávuvypisujelékaøpøipøíjmupacientanalùžkovéoddìlení.Zahrnuje:
• pacientovuanamnézu,
• objektivnínález údajeovýsledkufyzikálníhovyšetøenípacienta,dáleotìlesné teplotì,krevnímtlaku,vstupníhmotnostipøipøijetí,výšce,pøípadnìdalší–dechováfrekvence,lokálnínález(napø.popisbércovéhovøedunapostiženékonèetinì) apod.,
• diagnostickýsouhrn souhrndiagnóz,obvykleveformìseznamuvesloupci,se struènýmupøesnìním(napøíkladtypdiabetu,lokalizaceinfarktumyokardu,stupeò srdeèníhoselhání),jakoprvníseuvádídiagnóza(y),která(é)je(jsou)tzv.pøijímací, tj.jsoudùvodempøijetíkhospitalizaci;jevhodnéuvádìtièísladiagnózpodleMezinárodníklasifikacenemocí(MKN),
• eventuálnìdiagnosticko-terapeutickourozvahu coajakbudetøebavyšetøit, pøípadnìjakáonemocnìníjenutnovylouèitajakbudeonemocnìníléèeno.Tato èástpøijímacízprávyjesamozøejmìsvýmobsahemvelmizávislánasložitostipacientovaonemocnìníèijeholéèby,vnìkterýchpøípadechmùžebýtvelmistruèná (napø.„Pøijatkekoronarografickémuvyšetøenípronejasnébolestinahrudi“),jindy naopakpomìrnìobsáhlá;ukomplikovanýchpacientùsnejasnoupøíèinoupotížímùže(diferenciálnì)diagnostickározvahaposkytnoutvynikajícívodítkoošetøujícímu lékaøiivšemostatnímlékaøùm,kteøípøijdouspacientemdokontaktu(služba). Pøijímacízpráva,ostatnìjakovšechnylékaøskédokumenty,musíbýtvybavenadatem, lépeihodinouaminutou,kdybylavytvoøena,jménemlékaøeajehopodpisem.
2.1.2Epikrízy(shrnutí)
Epikrízyjsoupsányvpravidelnýchintervalechvprùbìhuhospitalizace.Tytointervalyzávisínacharakteruoddìlení(napøíkladnaJIPèiAROdennì,nakoncipracovní doby,nastandardnímoddìleníjednouèidvakráttýdnì,pøedvíkendem)amohouse mìnitipodledynamikypacientovaonemocnìní(lékaønejendodržujepøedepsanýintervalepikríz,alepíšeepikrízuipøikaždévýznamnézmìnìpacientovazdravotního stavu).Dálejsouepikrízyvypisoványvždypøipøekladupacientanajinoujednotkutéhožpracovištì(pøekladzJIPnastandardníoddìleníaopaènìapod.).
Epikrízazahrnuje:
• aktuálnísouhrndiagnóz (tedyneopsanétypøíjmové,aleinovìzjištìné,pøípadnì upøesnìnéèipozmìnìnédiagnózy),
• struènýpopisdosavadníhoprùbìhuhospitalizace (to,cojepodstatnéprodalší léèbu),
• aktualizovanoudiagnosticko-terapeutickourozvahu (cospacientemdále). Epikrízaumožnírychlouorientacijednaksloužícímulékaøi(kterýpacientanarozdílodošetøujícíholékaøedenní„smìny“podrobnìnezná),jednakpøipøípadnézmìnì ošetøujícíholékaøe.Pomùževorientaciikonziliáøiapod.
Abyorientacebyla„rychlá“,musíbýtepikrízadostateènì struèná asouèasnì výstižná. Lékaøvykonávajícíslužbumusímnohdynastandardnímoddìleníprovéstvizituu60–100pacientù.Epikrízapsanána1stránkuA4ukaždéhopacienta(byťsjasnýmaterapeuticky„jednoduchým“základnímonemocnìním)jepronìjprakticky nepoužitelná,neboťbykaždouvizitumuselpøeèíst100stran.Dùsledkemje„rychlé pøelétnutí“epikrízsmožnýmopomenutímpodstatnýchinformací.
2.1.3Závìreènázpráva(propouštìcízpráva)
Závìreènázprávapøedstavujeshrnutíurèenéjednakambulantnímspecialistùm,kterýmjepacientpopropuštìnípøedándopéèe,jednakpraktickémulékaøi.Dálesestává souèástíuloženého(archivovaného)chorobopisupacientaasouèástíkartypøíjmové ambulanceoddìlení(kliniky)propøípad,žepacientbudenatomtooddìlení(klinice) znovuvyšetøen.Zuvedenéhovyplývápotøebanejménì4(obsahemidentických) exempláøùzávìreènézprávy.Jejichpoèetsemùžemìnitpodlezvyklostípracovištì, poètuambulantníchspecialistù,kekterýmpacientbudedocházetapod.
Závìreènouzprávuodesíláošetøujícílékaøpraktickémulékaøiaambulantnímu specialistovibuïpoštou,nebostáleèastìji„spacientem“.
Propouštìcízprávazahrnuje:
• anamnézupacientaaobjektivnínález pøipøijetí(stejnìjakopøijímacízpráva),
• výsledky všechprovedenýchpomocnýchvyšetøeníbìhemhospitalizace(EKG, RTG,konzilia,ultrazvukapod.)aminimálnìpodstatnéaposlední(vsouèasnosti pøiautomatickémgenerováníèástizávìreènézprávypoèítaèemalestáleèastìji všechny)laboratornívýsledky,
• popisprovedenýchvýkonù (operace,léèebnéendoskopickéèiendovaskulární výkonyapod.),
• souhrnfarmakologické léèby zahospitalizace,
• struènéshrnutí prùbìhu hospitalizaceapopis aktuálníhostavu pacientapøipropuštìní,
• diagnostickýsouhrn se„závìreènouhlavnídiagnózou“naprvnímmístì,
• doporuèenídalšíhopostupu, tj.dalšíléèby(farmakologické,sdennímrozpisem lékùajejichdávek,inefarmakologické–rehabilitaceapod.),doporuèenídalších vyšetøení,pøípadnìtermínybìhemhospitalizaceobjednanýchvyšetøeníatd. Propouštìcízprávajevždypodepsánaošetøujícímlékaøemajehonadøízeným(vedoucílékaø,primáø,pøednosta).
Pøedbìžnápropouštìcízpráva
Jevypisována,pokudošetøujícílékaøznejrùznìjšíchdùvodùnemùževypsatdefinitivnízávìreènouzprávu.Obsahujediagnostickýsouhrnadoporuèenídalšíhopostupu vèetnìléèby.Definitivnípropouštìcízprávamusínásledovat(obvyklepoštou)conejdøíve.
2.1.4Teplotkaadekurz
Termín „teplotka“ (teplotnítabulka)jespíšehistorickýmoznaèenímavsouèasnosti pøedstavujemnohemkomplexnìjšítabulku,vnížjsouzahrnutyúdajenejenotìlesné teplotì,aleikrevnímtlaku,srdeènífrekvenci,stolici,dennímpøíjmuavýdeji(diuréza) tekutin,pøípadnìinálezunaEKGmonitoruatd.Býváobvyklesouèástíspoleèného formuláøeprodekurzatabulkuordinacelékùadiety(všenajednomvelkémlistupapíru).Celýformuláøjesamozøejmìmnohempodrobnìjšínaoddìleníchintenzivnípéèe aAROnežnastandardnímoddìlení.
Termín dekurz zahrnujezáznamyoprùbìhuonemocnìní,vyšetøeních,ordinacích avýkonechprovedenýchzdravotnickýmpersonálem.Konkrétnìtedy:
• subjektivníhodnocenístavupacientemaobjektivnínálezlékaøezdennívizityapøi každézmìnìzdravotníhostavu,
• popispotížíastavupacientapøikontrolezdravotnísestrou(zejménanaJIPjetato provádìnavèastýchpravidelnýchintervalech),
• popisléèebnýchvýkonùprovedenýchošetøujícímlékaøem(punkceascitu,výpotku,kanylacevelkýchžil,zavedenímoèovéhokatétru,kardiopulmonálníresuscitaceapod.).
Všechnyzáznamyjsouopatøenyèasovýmúdajem,jmenovkouapodpisem.
Dalšísouèásti spoleènéhoformuláøeobvyklejsou:
• tabulkaprodennízáznamordinací–donílékaøzapisuje,jakélaboratorníodbìry ajakávyšetøeníjetøebaupacientavdanýdenprovést;jdeioordinace,kterénáslednìplnísestra(odbìrykrveapod.),
• lékovátabulka–lékaøemordinovanélékyaèasjejichpodání,
• ordinacenutrièníhorežimu(diety),
• záznamyorehabilitaci,
• mnohdyitabulkasvýsledkyprovedenýchlaboratorníchvyšetøení.
Nanìkterýchpracovištíchjsouzejménalékovétabulkyatabulkylaboratorníchvýsledkùsamostatné.
2.1.5Žádankyanálezy
Zahrnují:
• žádankyovyšetøení (konziliární,RTG,ultrazvukajiné)èiodbornéspecializovanéošetøení(tj.konziliárníošetøení);tytožádankymusípøesnìspecifikovat,copacientùvošetøujícílékaøpožaduje,adáleiinformacepodstatnéprovyšetøení (napøíkladalergienaRTGkontrastnílátkuapod.),
• záznamyovýsledkuprovedenýchpomocnýchvyšetøení (napø.RTGnález,zprávaovýsledkukonziliárníhovyšetøení,tj.specializovanéhovyšetøenílékaøemjiné odbornosti),
• z laboratoøídoruèenévýsledky (biochemické,histologickéapod.).Tytovýsledky jsoumnohdypodlezvykupracovištìpøepisoványdozvláštnítabulky(vizpøedcházejícíkapitolu).Výhodoutakovétabulkyjepøehledodynamice(èasovémvývoji) laboratorníchukazatelù.Napøíkladhodnotahemoglobinuu40letéženysemùžefyziologickypohybovatmezi110–150g/l.Pøitompokuddojdebìhemnìkolikadnù kpoklesuze150na110g/l,mùžetoznamenatztrátuivícenež1litrukrve,kterou lzepøihodnoceníizolovanéholaboratorníhovýsledkubezznalostitìchpøedchozíchpøehlédnout. 20
2.2Dokumentacepoøizovanápøiúmrtípacienta
Listoprohlídcemrtvého(úmrtnílist)
Úmrtnílistsepisujeprohlížejícílékaødo2hodinodúmrtípacienta.Prohlížejícímlékaøemserozumílékaø,kterýkonstatujesmrt.Nenítedytotožnýsošetøujícímlékaøem. Jménaoboujsoupotéisjejichpodpisyuvedenanaformuláøi.Úmrtnílistjevyhotoven v5stejnopisech,znichž1zùstávásouèástíchorobopisu,4stejnopisyjsouspoleènìse zemøelýmpøedánykpitvì,kdepitvajícílékaøvyplnídruhoustranuúmrtníholistu, 2vyhotovenípøedánamatrikupodlemístaúmrtía1vyhotoveníobstaravatelipohøbu. Pokudzemøelýnenípitván,jsou3stejnopisyodeslánynamatrikupodlemístaúmrtí. Vrubrice„Pouèení“na2.stranìúmrtníholistujeuvedeninávodkvyplnìníúmrtního listuvèetnìvyplnìnítabulkypøíèinysmrti.
Zprávapøíbuznýmoúmrtípacienta
Zprávamùžebýtpodánaformoutelegramuèitelefonicky.Jdeovelmizávažnouskuteènost.Telegramjevsouèasnédobìjenmálovyužívanouslužbou,kterázejména ovíkendechnezajistídoruèenízprávyoúmrtípøíbuznéhovetickypøijatelnédobì(hodiny).Opodánízprávypøíbuznýmmusíbýtprovedenzáznamvchorobopisuopatøený jménempøíbuzného,kterémubylazprávapodána,èasemapodpisemlékaøe.
Protokolopøedáníapøevzetíosobníchvìcízemøelého
Protokolvyplòujeobvyklezdravotnísestra.Pøíbuznýobdržíiobèanskýprùkazzemøelého,kterýmusípøedatnamatrikuspoleènìsrodnýmaoddacímlistemzemøelého.
2.3Dokumentacevedenáopacientovivambulanci
(ambulantníkarta)
Uspoøádáníambulantníkartyjevelmiindividuálníavýraznìzávisínazvyklostech apotøebáchkonkrétníhopracovištì.Stabilnímisouèástmijsou:
• Záznamvstupníhovyšetøení pøiprvnímkontaktupacientasdanouambulancí, obvykleskompletnímzáznamemanamnézyavstupníhoobjektivníhovyšetøení, dùvodemzaøazenídoambulantnípéèepøíslušnéhopracovištì(dispenzarizace) adiagnosticko-terapeutickourozvahou.
• Zkaždénávštìvypacientajepoøízena zpráva, jednakzakládanádoambulantní kartyajednakodesílanáobvodnímulékaøi.Tatozprávajestruènìjšínežvstupní vyšetøení,nemusíobsahovatpodrobnáanamnestickádata,alejejísouèástíbymìl býtdiagnostickýsouhrnadalšídoporuèení(vèetnìpøípadnýchzmìnléèby–medikace).
• Vambulantníkartìjsouzaloženy výsledkyprovedenýchlaboratorníchvyšetøení apomocnýchvyšetøení.
Elektronickévedeníambulantníkarty(vizdále)sedìjeobvykleparalelnìspísemnouformou,neboťkaždáambulantnízprávamusíbýtoznaèenarazítkemzdravotnickéhozaøízení,jmenovkouapodpisemlékaøe,kterýjivyhotovil.
2.4Reverz
Negativníreverz
Negativníreverzjeodmítnutíhospitalizace,vyšetøeníèiošetøenípacientem.Sepisuje se,pokudodmítnutímùžemítzanásledekzhoršeníonemocnìníèidokonceúmrtí.Negativníreverzbýváobvyklevypisovándoformuláøevytvoøenéhoprávníkyzdravotnickéhozaøízeníapod.Jetøebasiovšemuvìdomit,žekonkrétnírizika,kterápacientovihrozí pøiodmítnutí,musíbýtvelmidobøeazcelaotevøenì(vèetnìúmrtí)oznaèena. Atutokonkretizacinelzevtìsnatdožádnéhouniverzálníhoformuláøe,musíjivtakovém formuláøiupøesnitlékaø.Právníriziko(žalobanaochranuosobnosti)prolékaøepøedstavujepøedevšímdùkazonedostateènéinformovanostipacienta.Reverzmusíbýttedysepsánsvelkoupeèlivostíapodepsánnejenpacientemalékaøem,aleisvìdky.
Pozitivníreverz
Pozitivníreverzsesepisuje,kdyžpacientpodstupujevýkon,kterýjepronìjrizikový (operace,invazivnízákrokapod.).Základnímargumentempacientapøiprávníchsporechslékaøemvpøípadìkomplikacímnohdybývá(aleckdyoprávnìnì!)stížnostna nedostateènéupozornìnínanebezpeèíspojenásezákrokem.Pacientbyseprozákrok nerozhodl,pokudbynapøíkladvìdìl,žekomplikacívýkonumùžebýtztrátakonèetiny.Pozitivníreverzbytedymìlobsahovatvyjmenovanávšechnavážnárizika,která ssebouvýkonnese,vèetnìrizikaúmrtí.Tentofaktbývámnohdyvpøípadìpozitivního reverzuzámìrnìopomíjenproobavyzvyvolánístrachuzvýkonu.Naprostozásadníje skuteènost,žezaneuvedenípodstatnékomplikaceneníodpovìdnýautortextupozitivníhoreverzu,alelékaø,kterýjejspoleènìspacientempodepíše.
2.5Elektronickyvedenázdravotnickádokumentace
Sezavedenímnemocnièníchpoèítaèovýchsítívzniklycelésystémyurèenéprozdravotnickázaøízeníaumožòujícíarchivaciaelektronickýpøenoszdravotnickédokumentace,obrázkù,zpracováníúdajùprozdravotnípojišťovny,objednávánílékùatd. TytosystémyjsouoznaèoványzkratkouNIS(nemocnièníinformaènísystém).
Elektronickyvedenétextové(„psané“)údaje
Pøesto,žeelektronickyvedenoudokumentacizákonnéúpravyumožòují,jeprojejí zranitelnostvnaprostévìtšinìpøípadùuplatòovánopravidlooparalelnímvedenívpapírovépodobì(každýelektronickýdokumentjevytisknut,podepsánazaložendochorobopisuèiambulantníkarty).
Výhody elektronickédokumentace:
• informacejsou„pøenositelné“–nenínutnojeneustálepøepisovat,sjednímzadánímnovìzjištìnéalergiepacientasetentoúdajobjevívevšechdokumentech,kde jezáznamoalergii,
• vznikládatabázeinformacíjepøehledná,umožòujesnadnévyhledávání,jedostupnáveškerádokumentacevedenáopacientovivNIS,nenínutno„dohledávat“ambulantníkartyzjinýchoddìleníapod.,
• øadanemocnièníchinformaèníchsystémùumožòujeiindexovénebodokoncefulltextovévyhledávánípodlezadanýchkritérií,napøíkladiprovìdeckéúèely(vyhledánípacientùpodlediagnóz,laboratorníchvýsledkùapod.)èistatistické aekonomickéúèelynemocnice.
Nevýhody elektronickédokumentace:
• ochranaosobníchúdajùpacientajekomplikovaná,
• nevratnézhrouceníNISpøedstavujeztrátuvšechdatnajednou,
• cojepsáno,jeidáno–narozdílodelektronickýchdat,kterálzepøepisovat,
• zjednodušení–napøíkladautomatickégenerovánípropouštìcíchzpráv–ssebou neserizikonesprávnýchúdajù.PokudjsouvNISnapøíkladvedenyepikrízyizávìreènézprávy,paklzeNISnastavittak,abysediagnostickýsouhrnzposledníepikrízypøepsaldodiagnostickéhosouhrnuvpropouštìcízprávì.Jestližesealeod posledníepikrízyzávìreènádiagnózapacientazmìnila,pak,pokudjilékaøneopraví,objevísevpropouštìcízprávìnesprávnì.
Ochrana pøedtìmitorizikyzahrnuje:
• kvalitníanepøetržitìaktualizovanouantivirovouochranukaždéhopoèítaèe,
• pøístupdoNISmusíbýtchránìnheslem,kteréjeindividualizovanéprokaždého uživateleamusíbýtuživatelemchránìnopøedzneužitím,
• vNISjsouuloženyvšechnyzmìnyzdravotnickédokumentace,vždysezáznamem jménapøihlášenéhouživatele,datemaèasemzáznamu,
• jižnapsanénálezyazprávyobvyklenelzeupravit,lzeknimpouzedodatkomentáø; takjezaruèeno,žepùvodnítextnebudepøepsána„nezmizínavìky“nebožeseneobjevídvìvariantytéhožnálezu,
• automatickégenerovánípropouštìcízprávy,epikrízyapod.nezbavujelékaøepovinnostiúdajeatextzkontrolovataupravit,
• øadadalšíchdùležitýchprvkù,jakozálohovánídatatd.,spadádooblastiinformatiky.
Elektronickyvedenéobrazovézáznamy
Vsouèasnostijsoukdispozicistandardizovanéprotokolyprozabezpeèenýpøenosstatickýchobrazovýchdatpoelektronickésíti(napø.PACS).RTG,CTèiultrazvuková ajináobrazovádokumentacetakvøadìnemocnièníchzaøízeníbývápoøizovánapøímo elektronicky,elektronickyiarchivovánaapøístupnápopøihlášenílékaøùmzkteréhokolipoèítaèevlokálnínemocnièníèidokoncemezinemocniènísíti.FyzickéRTG snímkyjsoutištìnypouzevýjimeènìvpøípadìpotøeby,jinakjespacientovoupapírovoudokumentacízasílánonapø.CDsobrázky.
Narozdílodstatickýchobrázkù(fotografií)dosudneníobecnìsjednocenpøístup kelektronickéarchivaciobrazovýchsmyèek(videosekvencí).Smyèkyjsouukládány vespecializovanýchformátech(DICOMprotokol,DSRprotokolapod.),kterémají výhoduvmožnostidodateènéhomìøení(jsou„kalibrované“)anavícspolusesmyèkoujsouuloženynapøíkladinamìøenéhodnoty(rozmìrlevésínìsrdeènínaechokardiografickémzáznamuapod.).Nìkteréprotokoly(napø.DICOM)všakexistujívrùzných„mírnýchobmìnách“,kterénejsouvždykompatibilní,atakkprohlédnutí napøíkladvideosekvenceangiografickéhovyšetøenímusíbýtnapoèítaèinainstalován urèitýkonkrétnísoftware.
Další,zcelazásadnínevýhodouvšechinformaèníchsystémùprosdíleníobrazovýchdatjejejichobrovskácena–øádovìvmilionechidesítkáchmilionùkorun.
Doèasnáelektronickáarchivacedatvmìøicíchpøístrojích Zahrnujezejménaarchivacidatvlùžkovýchmonitorechjednotekintenzivnípéèe.Jde odatavelmipodrobná(vsouèasnostivøadìpøípadùpodletypumonitorovacíhosystémuinapø.kontinuálnízáznammonitorovacíhoEKGsvoduèisvodùspoleènìstlakovoukøivkouinvazivníhomìøeníkrevníhotlaku,saturacekrveO2,kapnometrií,kontinuálnítlakovoukøivkucentrálníhožilníhotlakuatd.),ukládanájendoèasnì(obvykle nadobu12–48hodin),aledobøevyužitelnákposouzenívývojeatrendù,zobrazovaná igraficky. Nenahrazujemìøeníprovedenásestroualékaøemazaznamenanávteplotce.
Individuálnívyužitíinternetu
Pokudnemálékaøèizdravotnickézaøízeníkdispozicischválenouspecializovanou aplikaciproprácisezdravotnickoudokumentací,pakjeinternetzhlediskaochranydat velminebezpeènýmprostøedím. Posílatnapøíklade-mailemlékaøskouzprávuèi laboratornívýsledkysidentifikaènímiúdajipacientanelze.
2.6Poskytovánízdravotnickédokumentace
Sezdravotnickoudokumentacísouvisíiokruhosob,kterédonímohounahlížetapoužívatúdajevníuvedené.
• Pacient
Pokudjdeosamotnéhopacienta,tenmáprávonaposkytnutíveškerýchinformací obsaženýchvjehozdravotnickédokumentaci,kterésevztahujíkjehoosobì.Pacientsezesdìlenýchinformacínesmíaledozvìdìtnicotøetíosobì.Zaosoby mladší18letberouzodpovìdnostjejichzákonnízástupci.Zvýšeuvedenéhovyplývá,želékaønemážádnoupovinnostposkytovatpacientovizdravotnickoudokumentaci,mávšakvùèinìmuinformaènípovinnost.
• Zdravotniètípracovníci
Lékaøi,zdravotnísestra,rehabilitaènípracovníci,kliniètípsychologové,lékárníci akliniètílogopedovémohoudozdravotnickédokumentacenahlížetvnutnémrozsahukesplnìnísvýchpovinností.
• Zmìnaošetøujícíholékaøe
Vpøípadìzmìnyošetøujícíholékaøejedosavadnílékaøpovinenpøedatnovìzvolenémulékaøivšechnynezbytnéinformacenutnékposkytovánízdravotnípéèe.
• Osobyzískávajícízpùsobilostkvýkonuzdravotnickéhopovolání Studentilékaøskýchfakult,zdravotnickýchškolatd.mohounahlížetdozdravotnickédokumentacevrozsahunezbytnìnutnémkjejichodbornépøípravì.Ozjištìnýchinformacíchjsoupovinnizachovávatmlèenlivost.Knahlíženído zdravotnickédokumentacejevšaktøebapísemnýsouhlaskaždéhokonkrétního pacienta,respektivejehozákonnéhozástupce.Vnemocniènípraxisetakvìtšinou dìjeihnedpøipøíjmunemocného.
• Dalšíosoby
Vnezbytnìnutnémrozsahumohoudodokumentacenahlížetscílemsplnìníúkolu inìkterédalšíosoby:
– povìøeníèlenovéÈeskélékaøskékomory, – reviznílékaøizdravotníchpojišťoven, – soudníznalcivoboruzdravotnictví, – lékaøisprávníchúøadùvezdravotnictví, – èlenovéznaleckýchkomisí, – lékaøiStátníhoúøaduprojadernoubezpeènost, – lékaøisociálníhozabezpeèení, – povìøenízdravotniètípracovníciorgánuochranyveøejnéhozdraví,vèetnìkontroly doèasnépracovníneschopnosti, – zpracovateléosobníchúdajùpøivedeníanakládánísezdravotnickoudokumentací, – zamìstnancinárodníhozdravotnickéhoinformaèníhosystému.
Obr.2.1 Pøíkladformuláøeambulantnízprávy
Obr.2.2 Poukázkanaléèebnouaortopedickoupomùcku
Obr.2.3 Poukázka–pøíkazkezdravotnickémutransportu (napø.pøevozsanitnímvozem)
Obr.2.4 Poukázka–žádankanavyšetøení/ošetøení
