Doc.MUDr.JiøíPodlaha,CSc.
NarodilsevBrnì.StudiumnaLFvBrnìukonèilvroce1977anastoupilnaII.chirurgickouklinikuvBrnì,kdepracujedosud.PostupnìsložilatestaceI.aII.stupnìzchirurgieanadstavbovouatestacizcévníchirurgie.Byljmenovándocentemvoboruchirurgienazákladìobhájenépráce„Vývojvchirurgiiextrakraniálníhotepenného øeèištì–poznatkyzangiochirurgickéhopracovištì“.Vedlexperimentálníprácivoblastivýzkumunovýchcévníchnáhradomalémprùmìru,kterábylaprovádìnavZOO BrnospoleènìsVýzkumnýmústavempletaøskýmvBrnìaVeterinárnífakultouBrno. Bylspoluøešitelemv10obhájenýchvìdeckovýzkumnýchúkolech.Ztohotoobdobí máregistrovanýpatentvynálezupletenécévníprotézy.Jesoudnímznalcemvoboru cévníchirurgie.BylgarantemcévníchirurgievNadaènímchirurgickémsanatoriuna ViniènívBrnì,kdepoprvévÈeskérepublicezdokumentovalendoskopickyprovádìnézrušeníperforátorùvLintonovìliniibérce(metodadleHauera).ZaložilavedechirurgickouacévníambulanciveŠlapanicíchuBrna.Bylèlenemakademickéhosenátu LFMUBrnoajeèlenemVìdeckéradyFakultyveterinárníholékaøstvíVFUBrno. PracovaljakozahraniènírezidentvmezinárodnímcentruE.MalanavSanDonato MilanesevItálii.AbsolvovalstudijnípobytvUSAvDallasu.
5Diagnostika
5.1Povodíarteriacarotisinterna(a.cerebrianterioretmedia)
5.2Povodívertebrobazilární
6Mozkováischemie
6.1Pøechodnáischemickápøíhoda–TIA (TransientIschemicAttack)
6.2Postupujícíischemickápøíhoda
6.3Ukonèenáischemickápøíhoda
6.4Difuznímozkováischemie
7Indikaèníschémata
7.1Asymptomatickástenózaarteriacarotisinterna
7.2Kontralaterálníasymptomatickákarotickástenóza
7.3Pøechodnáischemickápøíhoda(TIA)
7.4Ukonèenácévnímozkovápøíhoda(CMP)
7.5Symptomatickástenózaexterníkarotidy
7.6Akutníuzávìrarteriacarotisinterna
7.7Obliteraceèistenózaarteriacarotiscommunis
7.8Zalomeníarteriacarotisinterna(kinking,coiling)
7.9Postiženíarteriavertebralis
7.10Subclavianstealsyndrom
7.11FibromuskulárnídysplazieACI
8.1OperaènípostuppøipreparaciACC,ACI,ACE
8.2Klasickáendarterektomiearteriacarotis
8.3Operacezapoužitíshuntu
8.4Everzníendarterektomie
8.5KorekceACIplikacídleSottiuraie
8.6Operaènípostuppøipreparaciarteriavertebralis
8.7Operaènípostupypøirekonstrukcivkaroticko-subklaviální oblastipøisubclavianstealsyndromu
8.8OperaènípostuppøipreparacizalomeníACI
Pøedmluva
Témaautorovejmonografiejevysokoaktuálnaaprínosnápremedicínskuverejnost. Cievnemozgovepríhodystálenarastajú,súnatreťommiestemedzipríèinamiúmrtia pacientovasúnajèastejšoupríèinouinvalidityudospelých.
Najèastejšieideoarterioskleroticképostihnutieextrakraniálnychkarotickýchtepienalenmenšiaèasťmáintrakraniálnulokalizáciu.Extrakraniálnyúsekkarotických tepienjenajprístupnejšíprechirurgickériešeniearekonštrukciu,kdedominantnépostaveniemajúchirurgickévýkony.
Vïakamodernýmdiagnostickýmmetódam,rozvojuangiochirurgieaoperaèných metódvlieèbecerebrovaskulárnejinsuficienciedominujúangiochirurgickévýkony ahlavnekarotickéendarterektómie(CEA),ktorévýznamnezlepšilivýsledkylieèby aznížilimortalituoperovanýchpacientov.
Autorvosvojejmonografiiuvádzavšetkynovéaosvedèenédiagnostickémetódy aichalgoritmus.IndikaènékritériapreCEAautorrozširujenielennasymptomatické, aleajasymptomatickéformypostihnutiakarotíd.Najèastejšiaèasťlokalizáciejeodstupováèasťart.carotisinterna(ACI).Prácapostránkeobsahovejakoncepènejsplòa kritériámonografie.
Najcenejšoukapitoloumonografiejevlastnýsúboraklinickýmateriálza17rokov (1989–2005),kdeuvádzavlastnéskúsenostiavýsledkys1165rekonštrukènýmioperáciamivoblastikarotickejbifurkácieaACI.Prínosnésúajindikaènéschematáaïalšíalgoritmuspriroznychtypochpostihnutiakarotickýchtepienaklinickýchmanifestácií.Uvádzatiežkomplikácieoperaènejlieèbyakonštatuje,žeoprávnenievykonávať karotickéendarterektómiebymalomaťlenpracovisko,ktoréneprekraèujemorbido-mortalituupacientovsTIA5%,poCMP7%,urekurentnýchstenóz10%, uasymptomatickýchstenóz3%.
Autorsprávnepredpokladávznikcentiervzh¾adomnaneustálynárastochorení, ktorébysaintenzívnejšiezaoberalilieèbouchronickýchiakútnychpostihnutíextrakraniálnehocievnehorieèiska.
Monografiajeprínosomadobrouorientáciouprezaèínajúcichcievnychchirurgov, chirurgov,neurológov,rentgenológov,sonografistov,internistov,angiológovaajpre širšiulekárskuverejnosť.
Prof.MUDr.JuliusMazuch,DrSc. I.chirurgickáklinikaJLFUKaMFN Kollárova2,03659Martin,Slovensko
1Úvodkproblematice
Onemocnìnícévníhosystémupøedstavujízávažnouproblematikuzdravotní,ekonomickouisociální.Vlivemfaktorùgenetických,ekologických,dietetickýchademografických(stárnutípopulace)docházíktrvalémunárùstuvýskytutìchtoonemocnìní. Zlepšujícíseúroveòdiagnostikyaléèebnýchpostupùmázanásledekistálesezvyšujícípodílnemocných,kteøípøipadajívúvahuprochirurgickéøešení.
Chirurgiecévníhosystémuzùstáváipøesslibnépokrokyvoblastikonzervativní léèby(režimováadietníopatøení)aléèbyinvazivníchradiologùtìžištìmléèbycévníchonemocnìní.
Pøedmìtemchirurgickéholéèeníjsoupøedevšímobliterujícíprocesyaterosklerotickéetiologiepostihujícísegmentymagistrálníchtepen.Predilekènímmístemjetypickyvìtvení,resp.odstupytepen.Ménìèastouetiologiíjsouextraluminálníprocesy vedoucíkútlakutepny(vrozenézmìny,vazivovépruhy,nespecifickáautoimunitníarteritida,fibromuskulárnídysplazie,specifická/luetická/artritida).Srozvojemcévní chirurgie,invazivníradiologie,resp.diagnostikytìchtoonemocnìnísouvisívýskyt iatrogenníchpoškozenítepen: –poranìnípøioperaci(odstranìnínádorukarotickéhoglomu,chemodektomu); –poranìnípøiarteriografii,intraluminálnídilatací,pøistentování.
Souèasnáangiochirurgiesezamìøujenarekonstrukèníléèbukoronárníhoøeèištì (doménakardiochirurgie),napostiženítepenkonèetinovýchaviscerálníchananemocivìtvíaortálníhooblouku.Zderozlišujeme: –postiženíperiferní; –postiženícentrální.
Doskupiny periferníchpostižení øadímepostiženía.carotiscommunis(ACC), a.carotisinterna(ACI)vjejímprùbìhunakrkuažpovstupdocanaliscaroticus,a.carotisexterna(ACE)pøiobliteracia.carotisinternaaa.vertebralisodjejíhoodstupuaž povstupdoforamentransversarium6.krèníhoobratle.Periferníobliterujícíonemocnìnípøedstavují75–80%všechextrakraniálníchpostižení.
Jako centrální jechápáno postižení nitrohrudníhoúsekua.carotiscommunis, a.subclaviaatruncusbrachiocephalicusododstupuzaortálníhoobloukupohorníokrajhrudníkosti,resp.sternálníèástkostiklíèní.Vyskytujíseve20–25%.
Vzácnénejsoukombinaceoboutypùamnohoèetnápostižení.Postiženívšechètyø tepenzásobujícíchmozeksevyskytujeažv8%.
Chirurgietepennéhosystému prošlavývojemsmìøujícímkezdokonalenívlastní operace,kezlepšenípooperaèníhoprùbìhuakzvýšeníbezpeènostioperovaných,tedy krozšíøeníindikaèníhopole. Chirurgieextrakraniálníhoøeèištì všakdlouhozùstávalanaúrovnirelativnìriskantnírekonstrukce,provádìnévcelkovéanesteziiujedincùaktuálnìohroženýchpostiženímmozku,pøièemžmožnostodhalitvznikcévnímozkovépøíhodyvèasaodvrátitjibylamalá.KdispozicibylomonitorováníEEG, intraoperaènímìøeníevokovanýchpotenciálù,stanoveníkritickéhoprahumozkové perfuzeizotopy(Xenon133),transkraniálnídopplerovskásonografie,mìøenítranskonjunktiválníhoparciálníhotlakukyslíkunebosaturacehemoglobinuvkrvikrènížíly,eventuálnìmìøenízbytkovéhotlakuvkarotidì(tentozpùsobbylrutinnìprovádìn
inaII.chirurgickéklinicevBrnì).Všemtìmtometodámvšakbylomožnovytknout nedostateènoucitlivostaschopnostzachytitvèasprvnísymptomynastupujícímozkovéischemie. Zavedeníepidurální,lokálníaregionálníanestezie dotétochirurgie umožnilolepšíacitlivìjšímonitorovánífunkcíCNSbìhemvýkonudíkynenarušené iniciálnívigilitìamotilitìoperovaného.Vesvémdùsledkutentopostupumožòuje zvýšeníbezpeènostioperovaných.
Tentopøístup,kterýješiroceaplikovánteprvevposlednímdesetiletíavÈeskérepubliceodroku1994naII.chirurgickéklinice,reflektujezákladnírysyvývojeproblematikyonemocnìníextrakraniálníchtepen:posunchirurgickéholéèenídovyšších vìkovýchkategorií,zaøazovánírizikovìjšíchpacientù(interkurentníonemocnìní) arostoucínárokynabezpeènostoperace.
Cílemprácejeshrnoutdosavadnízkušenostipracovištìsuplatnìnímnovýchpøístupùkrekonstrukènímoperacímextrakraniálníhoøeèištì,sdùrazemnajehonejpodstatnìjšíèást,tzn.øeèištìkarotické.
Hlavnímrysemtohotopøístupujesnahaozvýšeníbezpeènostivýkonuprorizikovéhopacienta,cožmj.znamenázvìtšeníindikaèníšíøerekonstrukèníchvýkonù.
Hlavnímiprostøedkytohotopøístupujsou:
1.Akcentacefyziologickéhohlediska,tzn.zamìøeníúsilínafunkènívýsledek(nikolivpouzenaprùchodnostrekonstruovanétepny).
2.Optimalizacechirurgickétechniky.
3.Stmeleníléèebnéhotýmuvjednotnouskupinumajícíjasnýcíl,tzn.zdokonalení velmitìsnéspolupráceasouhrymezichirurgemaanesteziologem.Tensestávánejenrovnocennýmpartnerempøiléèbì,nýbržèastoirozhodujícímèlánkemindikaèníhoprocesuapøirozhodovánívaktuálníperoperaènísituaci.