O AUTOROVI
Prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc. se narodil v roce 1931. Lékařskou fakultu absolvoval na UP v Olomouci v roce 1957. Postupně složil atestace 1. a 2. stupně z vnitřního lékařství (1961, 1966); externí aspiranturu obhájil na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy Praha v r. 1967. Od r. 1970 se stal přednostou interního oddělení nemocnice ve Zlíně, které bylo v roce 1983 ustaveno školicím pracovištěm Interní katedry ILF, později IPVZ. V roce 1979 byl jmenován docentem vnitřního lékařství po obhajobě habilitační práce ve Vědecké radě Masarykovy univerzity Brno. V roce 1986 získal titul doktor lékařských věd po obhajobě doktorské dizertační práce ve Vědecké radě Univerzity Karlovy Praha. V r. 1992 byl prezidentem republiky jmenován profesorem interního lékařství. V roce 1988 bylo pracoviště jmenováno WHO Collaborating Center pro studium diabetu a prof. Rybka zvolen ředitelem centra. Od r. 1992 je pověřeným pracovníkem WHO a IDF pro realizaci Saintvincentské deklarace v České republice a od r. 1995 je předsedou Koordinačního centra pro realizaci Saintvincentské deklarace v ČR se sídlem ve Zlíně. Je vedoucím spolupracujícího centra Světové zdravotnické organizace pro studium diabetu. Od r. 1985 se jako hlavní investigátor účastnil 23 mezinárodních klinických studií, které byly na zlínském pracovišti prováděny. Od r. 2002 je vedoucím Diabetologického centra IK IPVZ Krajské nemocnice T. Bati a. s. ve Zlíně a od r. 2006 prezidentem Diabetické asociace ČR.
Je členem Americké diabetologické asociace (ADA), Evropské asociace pro studium diabetu (EASD), Mezinárodní diabetologické federace (IDF), členem redakční rady řady mezinárodních a českých odborných časopisů, přednesl více než 500 odborných sdělení, publikoval více než 400 odborných statí v našich i zahraničních časopisech a je autorem nebo spoluautorem 17 monografií. Je čestným členem České lékařské společnosti J. E. Purkyně, České diabetologické společnosti J. E. Purkyně, České internistické společnosti J. E. Purkyně, Slovenské internistické společnosti, České kardiologické společnosti, držitelem Medaile J. E. Purkyně, Medaile Karlovy Univerzity, Medaile Slovenské geriatrické společnosti, je čestným členem New York Academy of Sciences, čestným předsedou Spolku lékařů Zlín-Kroměříž-Uherské Hradiště a držitelem Řádu maltézských rytířů „Pro Merito Melitensi“ (2001). V roce 1990 obdržel Cenu Ministerstva zdravotnictví ČSR, v r. 2006 Cenu Statutárního města Zlína a ve stejném roce rovněž Gressnerovu medaili SGGS.
Pro nejširší lékařskou veřejnost je znám jako organizátor mnoha národních a celé řady mezinárodních kongresů, mezi kter ými měly prestižní postavení kongresy odborných lékařských společností „Pokroky ve farmakoterapii“ pořádané prof. Rybkou ve Zlíně, jež vždy podporovaly moderní koncepcí vnitřního lékařství.
Profesor Jaroslav Rybka pracuje v Krajské nemocnice T. Bati a. s. již 50 let. Od r. 1970 působí ve funkci přednosty interního oddělení a později Interní kliniky – moderně koncipovaného klinického pracoviště se zaměřením především na problémy metabolicko – diabetologické. Prof. Rybka vždy zachytil poslední trendy interní medicíny, a tak se mu podařilo v posledních letech ve Zlíně vybudovat i moderní kardiocentrum s možností provádění intervenčních výkonů. Intenzivně se věnoval také především postgraduální výchově lékařů a jeho zásluhou se stala zlínská klinika doškolovacím centrem pro řadu moravských a českých internistů, diabetologů i praktických lékařů.
Prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc.
DIABETES MELLITUS
– KOMPLIKACE A PŘIDRUŽENÁ ONEMOCNĚNÍ
Diagnostické a léčebné postupy
Recenze:
Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D.
Knihu významně podpořily firmy Novo Nordisk s. r. o., Roche s. r. o.
© Grada Publishing, a.s., 2007
Obrázky dodal autor.
Cover Photo © profimedia.cz, 2007
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 3032. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 320
1. vydání, Praha 2007
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod
Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.
Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.
ISBN 978-80-247-1671-8
OBSAH
Úvod
Poděkování.
1. Klasifikace, diagnostika a screening diabetes mellitus.
1.1 Klasifikace
1.2 Diagnostika.
1.3 Vyhledávání (screening) diabetu.
2. Etiopatogeneze, průběh a klinický obraz diabetes mellitus.
2.1 Etiopatogeneze a průběh diabetu 1. typu
2.2 Etiopatogeneze a průběh diabetu 2. typu.
2.3 Klinický obraz diabetes mellitus.
3. Terapie diabetes mellitus.
3.1 Dietní léčba pacientů s diabetem
3.2 Terapie diabetu 1. typu.
3.3 Terapie diabetu 2. typu.
3.4 Léčba kontinuální subkutánní infuzní inzulinovou pumpou
4. Komplikace diabetes mellitus
4.1 Akutní komplikace diabetu.
4.1.1 Hypoglykemie
4.1.2 Diabetická ketoacidóza.
4.1.3 Hyperglykemický hyperosmolární syndrom
4.1.4 Laktátová acidóza.
4.2 Chronické (mikrovaskulární) komplikace diabetu.
4.2.1 Oční komplikace diabetu – diabetická retinopatie (DR).
4.2.2 Diabetická nefropatie
4.2.3 Diabetická neuropatie.
5. Kardiovaskulární komplikace diabetes mellitus.
5.1 Kardiovaskulární komplikace DM .
5.2 Akutní koronární syndromy u diabetiků
5.3 Srdeční selhání.
5.4 Diabetická kardiomyopatie (KMP).
5.5 Vaskulární onemocnění mozku a DM
5.6 Prevence kardiovaskulárních onemocnění u DM
6. Hypertenze a diabetes mellitus
7. Syndrom diabetické nohy
8. Metabolický syndrom .
9. Obezita a diabetes mellitus.
10. Diabetická dyslipoproteinemie
11. Jiné orgánové komplikace diabetes mellitus.
11.1 Gastroenterologická onemocnění a DM.
11.2 Změny pohybového ústrojí a DM
11.3 Kožní onemocnění a DM
11.4 Diabetes mellitus a endokrinní systém.
11.5 Infekce a DM
11.6 Diabetes a stomatologické komplikace.
12. Diabetes a těhotenství .
13. Chirurgická problematika u diabetika.
14. Hospitalizace pacienta s diabetes mellitus (MS)
Seznam zkratek
Základní použitá literatura
Rejstřík
ÚVOD
Celý svět prožívá v současné době pandemii diabetu, který se stává závažným problémem všech vyspělých společností. Je onemocněním chronickým, vede k vysoké morbiditě, invaliditě i mortalitě. Diabetes se stává značným problémem zdravotně-sociálním, postihujícím všechny vrstvy obyvatel. Je nepochybně jednou z nejzávažnějších chorob látkové přeměny a jednou z nejzávažnějších nemocí vůbec, protože svými projevy a komplikacemi zasahuje téměř do všech odvětví medicíny. Svými kořeny tkví v endokrinologii, zabývá se však chorobnými jevy, které postihují nejzákladnější biologické funkce organizmu. Není proto divu, že přerůstá rámec endokrinologie a zasahuje do sféry kardiologie, nefrologie, infekce, gastroenterologie a do všech oborů chirurgie a anesteziologie.
Každý lékař, ať pracuje v jakémkoli oboru, musí mít alespoň základní diabetologické znalosti, nechce-li svého pacienta vystavovat rizikům, nebo jej dokonce poškodit.
Musí se jím zabývat nejen diabetolog, ale také anesteziolog, internista, oftalmolog, neurolog, gynekolog a porodník, dermatolog i urolog, a jistě to není výčet zcela úplný.
Náročnost diabetologie vyžaduje proto od lékaře na jedné straně kvalitní znalosti o patofyziologii i klinice samotné cukrovky, ale na straně druhé, vzhledem k závažnosti druhotných komplikací, alespoň základní přehled o diagnostických a léčebných možnostech celé řady dalších medicínských odvětví.
Závažné diabetické komplikace, především kardiovaskulární postižení, ale také komplikace neurologické nebo ledvinné jsou příčinou nejen vysoké nemocnosti, ale také důvodem pro častější hospitalizaci diabetiků. Není proto zvláštností, že až 30 % i více lůžkového fondu některých nemocnic je obsazeno diabetiky. Náklady na léčbu a sociální zabezpečení diabetiků jsou výraznější než u jiných chorob. Diabetes zkracuje předpokládanou délku života v závislosti na typu diabetu až o 30–50 %.
Současně je však možno konstatovat, že všechny medicínské obory se v posledních letech minulého století a počátkem 21. století rozvíjely velmi dramaticky, diabetologii nevyjímaje. Je proto samozřejmé, že přístup k tomuto onemocnění vyžaduje od každého lékaře důkladné pochopení všech příčin a následků. Tento nebývalý rozvoj diabetologie je dán několika skutečnostmi.
Jinak je diabetes rozšířen po celém světě, a to i v oblastech, o kterých jsme se donedávna domnívali, že se tam diabetes nevyskytuje. Nové metody detekce toto tvrzení vyvracejí a dnes můžeme hovořit bez větší nadsázky o pandemii postihující všechny oblasti zeměkoule.
Další skutečností, která výrazně ovlivňuje dramatický rozvoj a výzkum v diabetologii, jsou výsledky ve výzkumu chemie, fyziologie, genetiky a molekulární biologie a dalších, které přispívají k tomu, že se nejen zpřesňují a zdokonalují klinická bádání o cukrovce, ale dávají i podněty k dalšímu výzkumu v teoretických oborech.
Je možné konstatovat, že přechod celé medicíny k chápání fyziologických a patofyziologických procesů až na molekulární úroveň přináší neuvěřitelný posun ve sféře diagnostické a léčebných možnostech celé řady chorob včetně cukrovky.
Výzkum v oblasti diabetologie postupuje dvěma směry, které spolu navzájem souvisejí, a oba tyto směry jsou nanejvýš důležité. Cílem jednoho je především vývoj co nejdokonalejších praktických metod prevence a samotné léčby diabetu a zabránění vzniku závažných komplikací. Tato cesta vede k získávání nových informací, které jsou potřebné
Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění
a cenné pro diabetiky právě teď. Druhý směr se snaží získávat ty nejzákladnější informace o etiologických mechanizmech diabetu a jeho komplikacích. Musíme si připustit, že někdy ani při dodržení podmínek správné léčby se nepodaří zaručit normalizaci všech odlišně probíhajících dějů látkové výměny, aby nebyl diabetik postižen pozdními diabetickými komplikacemi. Je proto tak důležité, abychom si uvědomili, že v dlouhodobé perspektivě to budou právě výsledky těchto výzkumů, jež budou základem pro prevenci a léčbu samotné choroby a jejích komplikací. I když je medikamentózní léčba doposud nejprogresivnější, nesnižuje se tím povinnost medicíny prosazovat preventivní opatření, protože není pochyb o tom, že prevence je budoucností medicíny. V oblasti prevence diabetu byly v posledních letech zaznamenány významné úspěchy medicíny. Z prevence mají prospěch nejen jednotlivci, ale snižují se i náklady na zdravotní péči, zvláště u diabetu 2. typu. Byly už dokumentovány různé vlivy na vznik diabetu: vliv genetický, dietní, fyzická aktivita, obezita a další. Sledování těchto jevů může vznik diabetu predikovat. Vznik diabetu ovlivňují také jiná farmaka podávaná v řadě dalších chorobných stavů. Je proto zřejmé, jak je nutný komplexní pohled na celou problematiku diabetu.
Moderní pokroky ve výzkumu umožnily odhalit tajemství autoimunitních mechanizmů a podrobnosti o genetickém kódu. Demonstrace specifických inzulinových receptorů na povrchu cílových buněk zlepšila chápání toho, jak inzulin působí na tkáně organizmu. Pokroky v inzulinových preparátech a technických pomůckách i pokroky v transplantaci a imunoterapii jsou nadějí do budoucna pro všechny diabetiky.
Z tohoto hlediska jsem se snažil zpracovat předkládanou publikaci, zejména postihnout dynamiku nových poznatků v oblasti metabolizmu a především diabetu. Nebylo však možné vyhnout se ani choulostivým aspektům našich současných znalostí. Jistě se mně nepodařilo v mnohém zpracovat klinickou problematiku přehledně v celé šíři s akcentem na situace, ve kterých se praktický lékař, internista, diabetolog a další specialisté mohou nejčastěji nacházet a kdy musí volit optimální další postup diagnostický nebo léčebný. Ve snaze co nejsrozumitelněji probrat pokroky v diagnostických a léčebných postupech s těmi, kteří nejvýznamněji ovlivňují další osud jednotlivých nemocných, t.j. s lékaři prvního kontaktu, zvláště v počínajících stadiích onemocnění, se nepodaří vždy, aby vyniklo to nejpodstatnější pro denní praktickou medicínu. Praktický lékař i specialista v těchto obtížných situacích nevychází jenom z toho, co ví a zná, co mu napovídají standardní postupy, ale do diagnostického rozhodování vkládá svou zkušenost a odpovědnost. To vše s cílem odvrátit mnohdy šach mat, který dostáváme ve hře o uzdravení našich nemocných.
Diagnostická a léčebná doporučení jsou odvozována od standardů diagnostiky a léčby, které jsou doporučovány v ČR a které byly vytvořeny renomovanými odborníky a měly by představovat ve specifických klinických situacích nejvyšší možnou kvalitu. Standardy („guidelines“) musí být ve svém specifickém kontextu a prezentují určitý stavovský statut. Nejsou však rigorózním závazným postupem, jsou jen doporučením správného postupu pro lékaře, avšak u každého jednotlivého pacienta při jejich aplikaci musí být zvažovány veškeré klinické a psychosociální okolnosti.
Mnohé z těchto metod podstatně zvýší kvalitu nebo délku života nemocného, i když přirozeně zvyšují náklady na zdravotnickou péči. Rozdíl mezi medicínskými a ekonomickými možnostmi roste, a není to následkem redukce finančních zdrojů, nýbrž nárůstem efektivní diagnostiky a terapie.
Úkolem současné medicíny je poskytovat služby nejen „up to date“, ale také hospodárně.
Co je medicína? „ Medicína není věda, nýbrž učené povolání hluboce zakořeněné v celé řadě vědních oborů, pověřených úkolem aplikovat je pro dobro člověka .“ Takto definoval medicínu W. Mc. Dermott v jednom z prvních vydání proslulé učebnice Cecil´s Textbook of Medicine. Jistě lze medicínu definovat mnoha dalšími způsoby. Přesto by měla být hlavním krédem druhá část této definice – úkol aplikovat pro blaho člověka. Tomu plně odpovídá současná strategie „ medicíny orientované na pacienta – patient oriented medicine“. Medicína je ale také umění, které je mnohem více než pouhou aplikací vědeckých principů na určitou specifickou odchylku. V ohnisku našeho zájmu však musí být pacient, jehož zdraví je naším trvalým smyslem.
Naším cílem bylo zpracovat problematiku nemocného diabetika takovou formou, aby byla co nejvíce aktuální, abychom postihli vše, co je podstatné, poskytli návod k diagnostickým a léčebným postupům u nemocného diabetika, abychom se přiblížili k našemu krédu, že dnešního „podmíněně zdravého“ nemocného s diabetem čeká plnohodnotný život.
mellitus – komplikace a přidružená onemocnění
POD ĚKOVÁNÍ
Rád bych co nejsrdečněji poděkoval svým spolupracovníkům, přednostovi Interní kliniky IPVZ doc. MUDr. Čestmíru Číhalíkovi, CSc., diabetologům MUDr. A. Adamíkové, MUDr. L. Švestkovi, MUDr. D. Langové, MUDr. J. Macháčkovi, ale i dalším spolupracovníkům MUDr. J. Roubalíkovi, MUDr. J. Mistríkovi, MUDr. Z. Šišlákovi, MUDr. V. Kojeckému, Ph.D.
Zvláště děkuji paní Elišce Rakvicové za pečlivou přípravu textů, za jazykovou úpravu PhDr. P. Jaroňovi a Mgr. J. Šindlerové ze Střediska vědeckých informací Krajské nemocnice T. Bati, a.s.
Jsem nesmírně zavázán oběma recenzentům za cenné rady a za laskavé přečtení rukopisu.
Upřímný dík patří i firmám, které projevily pochopení pro splnění cílů, jež jsme si kladli v přípravném období k této publikaci.
Zvláštní poděkování patří i pracovníkům nakladatelství Grada Publishing, a.s., kteří věnovali vydání publikace mimořádnou péči.
Klasifikace, diagnostika a screening diabetes mellitus
1. KLASIFIKACE, DIAGNOSTIKA A SCREENING
DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus 1. typu je onemocnění charakteristické různě rychle probíhajícím zánětem B-buněk, který vede k absolutnímu nedostatku inzulinu, což podmiňuje nutnost jeho substituce.
Diabetes mellitus 2. typu je na rozdíl od toho charakterizován kombinací tkáňové inzulinové rezistence a porušené sekrece inzulinu, přičemž kvantitativní podíl obou poruch může být rozdílný.
Na etiopatogenezi obou typů diabetu se podílejí jak faktory genetické, tak faktory zevního prostředí.
Odlišná dědičnost, rozdílný klinický průběh a různé riziko chronických komplikací nás nutí přesněji klasifikovat diabetický syndrom – hyperglykemie jako důsledek různých příčin, které vedou k symptomům diabetu. Nové poznatky o vzniku diabetu zahrnující jak jeho příčiny (etiologii), tak další procesy, které jeho vznik a rozvoj provázejí (patogenezi), jakož i stále větší heterogenita vyústily v roce 1997 v návrh nové klasifikace diabetu, která je založena na etiologii a snaží se podchytit vývojová stadia jednotlivých druhů diabetu.
1.1 KLASIFIKACE
Některé rozdíly proti starší klasifikaci WHO (World Health Organisation) z roku
1985:
• je zaveden termín diabetes mellitus typu 1 a 2 (DM1T, DM2T) místo dříve používaných pojmů inzulindependentní diabetes mellitus (IDDM) a noninzulindependentní diabetes mellitus (NIDDM)
• nerozlišuje se již diabetes mellitus typu 2 s obezitou a bez obezity
• latentní autoimunitní diabetes dospělých LADA (Latent Autoimmunity Diabetes in Adu lts) je logicky řazen k DM1T
• typy diabetu MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) – noninzulindependentn í DM mladých lidí (časný začátek před 25. rokem) a autozomální typ dědičnosti je v této klasifikaci řazen ke specifickým typům diabetu s prokázaným genetickým defektem B-buňky
• zavádí se nový pojem hraniční poruchy glukózové homeostázy (HPGH) pro stavy představující zvýšené riziko pro vznik DM a kardiovaskulárních (KV) onemocnění: a) zvýšená glykemie nalačno (IFG) (Impaired Fasting Glucose) b) porucha glukózové tolerance tak, jak ji můžeme rozpoznat při hodnocení orálního g lukózového tolerančního testu (oGTT) (tab. 1.1).
Nová klasifikace je nesporně přínosem pro potřeby praktické diabetologie, včetně rozdělení diabetu mellitu 1. typu (DM1T) do dvou podtypů. Příčinou DM1T je vždy destrukce B-buněk vedoucí k absolutnímu deficitu inzulinu (dříve se pro tento typ diabetu používala synonyma juvenilní diabetes, diabetes dětí a mladistvých, diabetes náchylný ke ketoacidóze, labilní diabetes, astenický diabetes).
Tab. 1.1 Klasi fi kace diabetes mellitus a poruch glukózové homeostázy (ADA 1997, IDF 1999)
Diabetes mellitusObvyklá zkratka
I. diabetes mellitus typ I:
A. imunitn ě podmín ě ný
B. idiopatický
II. diabetes mellitus typ 2
III. ostatní speci fi cké typy diabetu
IV. gesta č ní diabetes mellitus
DM typ I (d ř íve IDDM)
DM typ 2 (d ř íve NIDDM)
GDM
Hrani č ní poruchy glukózové homeostázy HPGH
I. zvýšená glykemie nala č no
II. porušená glukózová tolerance
Mezi ostatní speci fi cké typy diabetu pat ř í
a) genetický defekt funkce B-bun ě k
b) genetické defekty ú č inku inzulinu
c) onemocn ě ní exokrinního pankreatu
d) endokrinopatie
IFG (Impaired Fasting Glucose) PGT
e) chemicky a léky indukovaný diabetes
f) infekce
g) neobvyklé formy imunologicky podmín ě ného diabetu
h) genetické syndromy asociované s diabetem
U diabetes mellitus 1. typu A dochází ke zničení buněk autoimunitním procesem, který probíhá u geneticky predisponovaných osob.
Diabetes mellitus 1. typu B byl popsán v africké a asijské populaci, jeho etiologie není známá.
K diabetu 1. typu řadíme i DM1T s manifestací ve vyšším věku LADA, který se vyskytuje častěji, než jsme se dříve domnívali (v Praze tvoří asi 20 % všech neobézních diabetiků ve věku nad 40 let) (tab. 1.2).
Rovněž u diabetu 2. typu (DM2T), který je charakterizován inzulinovou rezistencí a relativním deficitem inzulinu (synonymum diabetes dospělých), je vyčleněn zvláštní typ dědičného diabetes mellitus MODY, pro který jsou typické následující znaky:
• časná manifestace DM
• vysoká rodinná zátěž
• malé riziko diabetických komplikací (tab. 1.3, 1.4, obr. 1.1).
Tab. 1.2 Znaky latentního autoimunitního diabetu v dosp ě losti (LADA) UkazatelCharakteristika
v ě k
klinická manifestace po č áte č ní kompenzace vývoj inzulinové dependence
laboratorní známky typu 1
hyperinzulinemie – obézní
hypoinzulinemie – neobézní
obvykle nad 35 rok ů jako u neobézních s DM 2. typu dietou a perorálními antidiabetiky b ě hem 1–3 let po manifestaci nízký sérový C-peptid (pod 0,2 nmol/l) pozitivní ICA a anti-GAD a jiné autoimunitní markery
Tab. 1.3 Celé spektrum diabetu u dosp ě lých
typ 2 DM
metabolický syndrom
typ 2 DM
MODY 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 pomalý za č átek – LADA
typ 1 DM – akutní za č átek
Tab. 1.4 MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
• je speci fi ckou monogenní formou DM, u níž na základ ě genetického pozadí dochází k defekt ů m funkce
B-bun ě k pankreatu
• choroba s monogenní d ě di č ností, i když geneticky heterogenní, s variabilní expresivitou a vysokou penetrancí klinických projev ů
• postižené rodiny jsou genetickým modelem pro studium patogeneze DM
• 6 podtyp ů MODY DM
• u 15–20 % pacient ů spl ň ujících uvedená kritéria MODY DM se neda ř í nalézt vazbu k žádnému dosud popsanému kandidátnímu lokusu
• genetická analýza postižených rodin má význam pro pacienty samotné, pro sourozence a potomky, u kterých se nemoc zatím neprojevila
• možnost volby optimálního lé č ebného postupu, lze p ř edvídat progresi onemocn ě ní, vyhledávat rizikové jedince a preventivn ě zasahovat
• význam má i screening mutací MODY gen ů (hlavn ě GCK a HNF1α) u pacient ů diagnostikovaných jako DM 2. typu a u pacientek s gesta č ním DM
Podtypy MODY a jejich charakteristiky
chromozom, lokus
2Oq12q13.1 7p15-1312q24.113q12.1 17cenq21.3 2q325q frekvence nízká (< 5 %) vysoká (15–60 %) vysoká (30–75 %) velmi nízkávelmi nízkávelmi nízkávelmi nízká
po č átek choroby
adolescence č asná dosp ě lost (< 30 let) d ě tství adolescence (< 20 let) adolescence (< 25 let)
primární defekt pankreas /játra /ledviny pankreas /játra
transkrip č ní faktor enzym
transkrip č ní faktor
č asná dosp ě lost (< 35 let) adolescence (< 25 let) dosp ě lost (< 40 let < 31 let) č asná dosp ě lost (< 35 let)
pankreas /játra /ledviny pankreas /jiné? pankreas /ledviny /jiné? pankreas /st ř eva /mozek pankreas funkce genového produktu
transkrip č ní faktor
transkrip č ní faktor
transkrip č ní faktor
transkrip č ní faktor p ů sobení na inzulinový gen nep ř ímé (p ř es HNF-I α) _p ř ímép ř ímép ř ímép ř ímép ř ímé
stupe ň postižení závažné velká progrese mírné neprogreduje
závažné velká progrese st ř ednít ě žší st ř ední /t ě žší st ř ední komplikace diabetes č astéz ř ídka č asté z ř ídka ? diabetická nefropatie z ř ídka ? z ř ídka ?
mutace bodové delece (10) bodové delece rozsáhlé delece (> 130) bodové delece inverze (> 120) delece (1) bodová delece (2) bodová inzerce (2) bodová (1) lé
Diabetes mellitus – komplikace a přidružená
Obr. 1.1 Postup p ř i klasi fi kaci diabetu
p ř ítomnost klasických p ř íznak ů DM
• náhlý za č átek
• vznik v mladším v ě ku
• polyurie
• žíze ň
• hubnutí
• aceton v mo č i
• C-peptid není prokazatelný
• imunologické markery protilátky proti GAD, ICA, IA-2 a IA-2β
• genetické markery (DR3, DR4)
jiné p ř í č iny diabetu, nap ř. steroidy, nemoci pankreatu nep ř ítomnost klasických p ř íznak ů + vznik ve vyšším v ě ku náhodný záchyt obezita
DM typ 1
jiné spec. typy diabetu
DM typ 2 ne ano
Gestační diabetes mellitus (GDM) je termín vyhrazený pro gravidní ženu, u které je diagnostikována porucha glukózové tolerance – diabetes v období gravidity.
1.2 DIAGNOSTIKA
Diagnóza diabetu spočívá na důkazu chronické hyperglykemie.
Pro DM1T je typický rychle se rozvíjející klinický obraz, který je způsoben absolutní inzulinopenií (nedostatkem inzulinu). Kromě polyurie, polydipsie a poklesu hmotnosti se během několika dnů (resp. týdnů) rozvíjí dehydratace, ketóza (název pro hromadění ketolátek) až ketoacidóza. Klinické příznaky znamenají však jen podezření na diabetes a nelze z nich stanovit diagnózu diabetu. K diagnóze je nutno vyšetřit glykemii, a to standardní laboratorní metodou, nelze stanovit diagnózu pomocí detekčních proužků ani
Tab. 1.5 Diagnostická kritéria diabetes mellitus (WHO, 1999*)
1. P ř íznaky diabetu plus náhodná koncentrace plazmatické glukózy ≥ 11,1 mmol/l (náhodná = stanovená kdykoli v pr ů b ě hu dne a bez ohledu na č asový interval od posledního jídla). Klasickými p ř íznaky diabetu jsou polyurie, polydipsie a hubnutí. nebo
2. Plazmatická glukóza nala č no ≥ 7,0 mmol/l (nala č no = bez energetického p ř íjmu minimáln ě po dobu 8 hod.). nebo
3. Dvouhodinová plazmatická glukóza ≥ 11,1 mmol/l v oGTT (oGTT se vyšet ř uje podle výše uvedených pravidel, zát ě žovou dávkou je ekvivalent 75 g glukózy rozpušt ě né ve vod ě ).
* Diagnóza diabetes mellitus podle kteréhokoli ze t ř í v tabulce uvedených kritérií musí být potvrzena výsledkem opakovaného vyšet ř ení provedeného v jiný den, s výjimkou ketoacidotické kompenzace.
pomocí glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Provádět test glykemie nalačno nebo glykemickou křivku (oGTT) v průběhu interkurentního onemocnění nebo stresové situace není rovněž pro diagnózu diabetu průkazné. Nutno vyšetření opakovat jeden až dva týdny po odeznění onemocnění.
Podle doporučení WHO, která byla prakticky přijata všemi státy EU, se diabetes diagnostikuje splněním podmínek některé ze tří možných diagnostických konstelací (tab. 1.5).
Podle současných standardů péče o diabetes mellitus České diabetologické společnosti (ČDS) je při podezření na diabetes mellitus třeba potvrdit/ověřit diagnózu na onemocnění (i při nálezu zvýšené náhodné glykemie v plné kapilární krvi) – nad 7,0 mmol/l standardním postupem.
O diagnóze diabetu svědčí:
a) přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykemií vyšší než 11,1 mmol/l (u DM1T je dostačující jedno stanovení, u DM2T se doporučuje následně ještě glykemie nalačno vyšší než 7,0 mmol/l – stačí jedno stanovení)
b) při nepřítomnosti klinických projevů a nálezu koncentrace glukózy v žilní plazmě nalačno vyšší než 7,0 mmol/l (v plné kapilární krvi nad 6,1 mmol/l po osmihodinovém lačnění; u DM2T ověřit aspoň dvakrát)
c) nález glykemie za dvě hodiny při oGTT vyšší nebo rovné 11,1 mmol/l v kapilární krvi nebo v žilní plazmě (u DM2T, pokud glykemie nalačno byla pod 7,0 mmol/l), tzv. hraniční glykemie nalačno 5,6–6,9 mmol/l.
Nutno ještě zmínit aktualizovaná doporučení České diabetologické společnosti (ČDS) a České společnosti biochemie (ČSKB). Obě společnosti převzaly diagnostická kritéria pro glukózu v plazmě žilní krve nalačno – FPG (Fasting Plasma Glucose).
Tato kritéria jsou následující:
• vyloučení diabetes mellitus < 5,6 mmol/l
• zvýšené riziko diabetu je charakterizováno hodnotami FPG ≥ 5,6 mmol/l, t.j. intervalem hodnot 5,6–6,99 mmol/l. Pro tento stav, označovaný Americkou diabetologickou asociací (ADA) jako Impaired Fasting Glucose (IFG) nebo také prediabetes, je navržen český termín hraniční glukóza nalačno (HGL). Tato hodnota má svůj význam také při vyhledávání osob se zvýšeným rizikem diabetu.
• zvýšená FPG/IFG, prediabetes (≤ 5,6 mmol/l)
• diabetes mellitus ≤ 7,0 mmol/l (nutno potvrdit opakovaným měřením).
Pokud se týká glukózového tolerančního testu (oGTT), je stanovisko obou společností následující:
Orální glukózový test se používá k potvrzení diagnózy diabetes mellitus v případě, že diagnóza není jednoznačně potvrzena nálezem FPG vyšším než 7,0 mmol/l. Jde jednak o stavy s hraniční FPG (IGF 5,6–6,99 mmol/l), jednak v situacích s FPG nižší než 5,6 mmol/l, při nichž bylo vysloveno podezření na poruchu tolerance glukózy z předchozích vyšetření, nebo jedná-li se o jedince se zvýšeným rizikem vzniku diabetu. Při nálezu porušené glukózové tolerance (PGT) se oGTT opakuje ve dvouletých intervalech.
oGTT se dále používá v těhotenství u skupin se zvýšeným rizikem vzniku diabetu. V tomto případě se test provádí ve 24.–28. týdnu.
Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění
Rozhodovací limit pro oGTT pro diagnózu diabetu je definován jako hodnota plazmatické glukózy v žilní krvi ve druhé hodině po zátěži ≥ 11,1 mmol/l. K vyslovení diagnózy musí být překročení tohoto rozhodovacího limitu potvrzeno opakovaně.
1.3 VYHLEDÁVÁNÍ (SCREENING) DIABETU
K vyhledávání diabetu se používá hodnocení glykemie, kdežto vyšetření moči (glykosurie) nepostačuje, a bylo ze screeningu vyloučeno. Glykemie se provádí:
• jednou za 2 roky (u nerizikových jedinců jako součást preventivních prohlídek dle zdravotního řádu)
• jednou ročně u osob se zvýšeným rizikem (diabetes v rodinné anamnéze, věk nad 40 let, obezita, arteriální hypertenze, dyslipidemie či hyperlipoproteinemie, výskyt poruchy glukózové tolerance v anamnéze, gestační diabetes či porod plodu o hmotnosti nad 4 kg)
• okamžitě u osob se zjevnými příznaky diabetu (obr. 1.2).
Kritéria pro testování na diabetes u asymptomatických dospělých jedinců:
1. Testování na diabetes by se mělo zvažovat u všech osob ve stáří 45 let a více, zvláště u osob s BMI 25 kg/m2 . Pokud jsou testy normální, má být opakováno v tříletých intervalech.
Obr. 1.2 Algoritmus pro laboratorní screening DM u dosp ě lých (doporu č ení Č eské diabetologické spole č nosti (Č DS) a Č eské spole č nosti klinické biochemie (Č SKB))
glukóza postprandiálně (náhodný odběr) + klinické příznaky DM
glukóza v plazmě žilní krve nalačno ≥ 11,1 mmol/l < 11,1 mmol/l ≥ 7,0 mmol/l
opakuj odběr žilní krve nalačno
≥ 7,0 mmol/l < 7,0 mmol/l
diabetes mellitus (DM)
< 5,6 mmol/l
≥ 5,6 a < 7 mmol/l
< 5,6 mmol/l, ale pacient s rizikem DM, nebo IGT v anamnéze
oGTT – WHO (zátěž 75 g glukózy, odběr žilní krve nalačno a dvě hodiny po zátěži)
glukóza v plazmě žilní krve
≥ 11,1 mmol/l dvě hodiny po zátěži
vyloučení diabetes mellitus
hraniční glukóza nalačno (IFG)
glukóza v plazmě žilní krve < 7,8 mmol/l dvě hodiny po zátěži
glukóza v plazmě žilní krve ≥ 7,8 < 11,1 mmol/l dvě hodiny po zátěži
porušená glukózová tolerance (IGT)
2. Testování by se mělo zvažovat u osob v mladším věku, nebo by mělo být prováděno
častěji u osob s nadváhou (BMI 25 kg/m2 – nemusí být správné u všech etnických skupin a s dalšími rizikovými faktory, které jsou habituálně fyzicky neaktivní):
• mají přímé příbuzné s diabetem
• jsou příslušníky rizikové etnické populace (např. afroamerické, latino-, indiánsko-, asijskoamerické, Tichomořských ostrovů)
• porodily dítě vážící > 4,5 kg nebo s diagnózou GDM
• mají hypertenzi (140/90 mm Hg)
• mají hladiny HDL-cholesterolu < 35 mg/dl (0,90 mmol/l), resp. hladiny triglyceridů > 250 mg/dl (2,82 mmol/l)
• mají syndrom polycystických ovarií (PCOS)
• při předchozím testování měly IGT nebo IFG
• mají jiné klinické stavy spojené s inzulinovou rezistencí (např. PCOS nebo acanthosis nigricans)
• mají historii cévního onemocnění.
2. ETIOPATOGENEZE, PR
Ů
B
ĚH A KLINICKÝ OBRAZ DIABETES MELLITUS
2.1 ETIOPATOGENEZE A PRŮBĚH DIABETU 1. TYPU
Poznání během posledních dvou dekád vedlo k názoru, že hlavní forma diabetu závislého na inzulinu (IDDM – inzulindependentní diabetes mellitus) je imunitní etiologie, že nemoc vzniká v jakémkoliv věku a že pacienti nejsou zcela závislí na inzulinu v časných stadiích nemoci. Podle Americké diabetologické asociace došlo k rozdělení diabetu 1. typu na dva typy – typ 1A a typ 1B.
Typ 1A je imunitně zprostředkovaná forma a je nejlépe charakterizován přítomností protilátek proti ostrůvkům a zánětem ostrůvků pankreatu s destrukcí ostrůvkových betabuněk. Vždy progreduje k těžkému inzulinovému deficitu.
Typ 1B je určen pro formy diabetu s těžkým inzulinovým deficitem bez známek autoimunity.
Příčina imunitně zprostředkované destrukce betabuněk pankreatu může být dána společným vlivem několika faktorů: vliv faktorů vnějšího prostředí, nevhodná vrozená kombinace genů, nevyvážená odpověď cytokinů a nízká obranyschopnost betabuněk proti destrukci.
1A diabetes je také spojen s mnoha jinými imunologicky podmíněnými chorobami .
Mezi nejdůležitější patří:
• Addisonova choroba
• celiakie
• autoimunitní tyreoiditida
• perniciózní anémie.
Autoimunitní polyendokrinní syndromy jsou označovány jako APS-I, APS-II, APS-III. Jsou charakterizovány postižením několika žláz s vnitřní sekrecí a zároveň i přítomností diabetu typu 1A. Příklady autoimunitních onemocnění a typických protilátek, které se u nich vyskytují, jsou uvedeny v tabulce 2.1.
Stadia vývoje diabetes mellitus typu 1A
Typ 1A se může vyvinout v jakémkoli věku. Faktory, které indukují tvorbu protilátek proti ostrůvkům, nejsou jednoznačně určeny. Známý je příklad identických dvojčat, kdy
Tab. 2.1 Pacienti s DM 1. typu a protilátkami: p ř íklady autoimunitních onemocn ě ní v populaci spojených s typem 1A diabetu (podle G. S. Eisenbartha)
Onemocn ě ní% pozitivních autoprotilátek% nemoci
Addisonova nemoc celiakie autoimunitní tyreoiditida perniciózní anémie
21-hydroxyláza (1,5 %) transglutamináza (12 %) peroxidáza nebo thyreoglobulin (25 %) parietální bun ěč né protilátky (21 %)
Diabetes mellitus – komplikace a přidružená
u jednoho byly protilátky nalezeny ve 42 letech v době diagnózy diabetu a u druhého se diabetes vyvinul ve 12 letech.
Stadia vývoje diabetu typu 1A:
• genetická dispozice
• spouštěcí zóna
• aktivní autoimunita
• ztráta inzulinové sekrece
• zjevný diabetes
• IDDM.
Detekce progresivní ztráty první fáze inzulinové sekrece v přítomnosti autoprotilátek vede k hypotéze, že diabetes typu 1A je „chronické“ autoimunitní onemocnění. Z bioptických materiálů pankreatu se zdá, že chronická destrukce masy betabuněk, která předchází vzniku diabetu 1A, pokračuje po vzniku hyperglykemie.
Genetika typu 1A diabetes mellitus
Familiární výskyt
Většina subjektů s diabetem 1A typu nemá prvostupňové příbuzné s onemocněním (85–90 %). Jestliže má jedinec prvostupňové příbuzné s diabetem typu 1A, riziko diabetu je mnohem větší než v běžné populaci. V USA se diabetes mellitus 1A vyvine u 1 ze 300 lidí ve srovnání 1 ze 20 s prvostupňovými příbuznými s diabetes mellitus 1A. Potomci otců a sourozenci pacientů s typem 1A diabetu mají podobné riziko diabetu 1A, zatímco potomci matek s 1A diabetem mají nižší riziko. V tabulce 2.2 je uvedeno riziko vývoje diabetu u příbuzných pacienta.
Genotyp – souhrny všech dědičných vloh jedince
Genotypy jsou souhrny dědičných vloh jedince. Existují rizikové genotypy pro typ 1A. Příkladem je následující označení takového genotypu, který je určen genetickým vyšetřením: DRB1*0301/DQA1*0501, DQB1*0201(DQ2) s DRB1*0401 (nebo 0402, nebo
Tab. 2.2 Frekvence autoprotilátek (Ab+) a vývoj diabetu pro nediabetické p ř íbuzné (podle G. S. Eisenbartha)
P ř íbuzný% DM % Ab+ (GAD, ICA 512, inzulin) Komentá ř
jednovaje č né dvoj č e dvojvaje č né dvoj č e sourozenec potomek otce diabetika
potomek diabetické matky rodi č e DR3/4, DQ8 sourozenec
v ě tšina všech Ab+ progreduje k DM riziko podobné sourozenc ů m
riziko diabetu je vyšší než u potomka diabetické matky
riziko diabetu je nižší než u potomka otce diabetika mnoho rodi čů s jednou Ab+ nejvyšší riziko pro nedvoj č e
0405)/DQA1*0301, DQB1*0302 (DQ8). Tento genotyp mělo ve studii v Denveru (USA) 2,4 % novorozenců a 40 % dětí pak mělo diabetes 1A.
Ve studiích se uvádí až 15 lokusů – chromozomových míst (IDDM1-15), která jsou spojena s rizikem diabetu typu 1A.
Zevní faktory
U některých stavů spojených s diabetem 1. typu mohou být velmi silné vlivy zevního prostředí. Například při celiakii je onemocnění indukováno gliadinem u osob s DQ2 nebo DQ8 typem. Revmatická horečka může být indukována streptokokovou infekcí u pacientů s HLA-DR4 genetickou dispozicí.
Viry
Virové infekce mohou indukovat autoimunitní stav nebo urychlí diabetes u subjektů s autoimunitou. Cytoplazmatické ICA nebo inzulinové protilátky byly detekovány po příušnicích, zarděnkách, coxackie virózách, planých neštovicích. Diabetes se však vyvíjí především u subjektů s genetickou dispozicí.
Očkování
Ve studii DAISY v Denveru (USA) nebyla prokázána souvislost mezi očkováním dětí a vznikem ostrůvkové autoimunity.
Dietní faktory
V literatuře se uvádí vliv kravského mléka na výskyt diabetu 1. typu u dětí a preventivní efekt kojení.
Imunopatologické faktory
V krvi diabetiků byly zjištěny cirkulující autoprotilátky, které rozeznávají antigeny B-buněk pankreatu. Mezi nejdůležitější patří: ostrůvkové cytoplazmatické protilátky ICA, protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové GAD, protilátky proti inzulinu IAA, protilátky proti tyrozin fosfatáze IA-2.
1. Ostrůvkové cytoplazmatické protilátky ICA se vyskytují u 60–90 % nově diagnostikovaných diabetiků, hlavně dětí.
2. Protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové GAD se zjišťují v časných fázích diabetu, prevalence v době manifestace onemocnění je 65–80 % a pozitivita přetrvává až 4–5 roků. Vyskytují se spíše u dospělých nebo dospívajících diabetiků.
3. Protilátky proti inzulinu IAA se nacházejí u nově diagnostikovaných diabetiků v 30–40 % a také u jejich příbuzných. Výskyt závisí na věku, jsou častější u nejmladších diabetiků.
4. Protilátky proti tyrozinfosfatáze byly zjištěny u 46 % diabetiků 1. typu, ne u zdravých jedinců ani u ostatních autoimunitních chorob.
V tabulce 2.3 je uveden výskyt autoprotilátek a jejich citlivost pro diagnostiku diabetu 1. typu.
Latentní autoimunitní diabetes dospělých (LADA)
Diabetes typu 1A se může vyvinout v jakémkoliv věku. Studie prokazují, že 5–30 % pacientů, zpočátku evidovaných s diabetes mellitus 2. typu, má diabetes typu 1A. Takoví
Diabetes mellitus – komplikace a přidružená
Tab. 2.3 Autoprotilátky u pacient ů s prediabetem
AutoprotilátkaAntigenSenzitivitaSpeci fi cita
cytoplazma ostr ů vkových bun ě k (ICA) multiplicitní cytoplazmatický inzulin vysokánízká
IAA (inzulinové protilátky) inzulin variabilnívysoká
GAD 65 (protilátky proti dekarboxyláze kys. glutamové)
GADst
ř ednívysoká
IA-2 β ostr ů vková proteintyrozin-fosfatáza st ř ední až nízkávysoká
IAA: insulin autoantibodies, GAD: glutamic acid decarboxylase, IA-2β: insulinoma-associated autoantigen-2β
pacienti jsou charakterizováni přítomností protilátek GAD. Pokud jsou protilátky přítomny, stav rychle během 3 roků progreduje k potřebě inzulinoterapie. Terapie perorálními antidiabetiky u těchto pacientů zvyšuje riziko ketoacidózy. Je vhodné je léčit nízkými dávkami dlouhodobého inzulinu, což může přispět k delšímu zachování inzulinové sekrece.
Předpověď diabetu
V rodinách s vysokým rizikem diabetu je většina dětí diagnostikována ještě před vznikem závažné metabolické dekompenzace, která při vzniku mozkového edému může být i letální. Během stresu hodně dětí mívá hyperglykemii. Většina z těchto dětí neprogreduje do diabetu a nemá zvýšené riziko diabetu 1A. Přechodná hyperglykemie je běžnější u dětí bez rodinné anamnézy diabetu 1A a během závažného stresu (infekce, kortikoterapie).
Typ 1A diabetu se vyvíjí přibližně u 5–10 % dětí s přechodnou hyperglykemií. Tyto děti ale obvykle mají ostrůvkové autoprotilátky a ztrátu první fáze sekrece inzulinu. Zjevný diabetes se pak vyvine během několika měsíců až roků.
Typ 1A se vyvine přibližně u 5 % žen s gestačním diabetem. Tyto pacientky mají přítomné autoprotilátky a musí se pečlivě sledovat, včas je třeba zahájit inzulinoterapii. Předpověď diabetu je tedy postavena na genetice, autoprotilátkách a metabolizmu.
Genetika
Rodinná anamnéza diabetu typu 1A zvyšuje riziko diabetu dle přítomnosti specifických HLA genotypů. Vysoké riziko vykazují pacienti heterozygotní pro HLA DR3/4, DQ2/8. Střední riziko zahrnují genotypy DR4/4 a DR1/4. V tabulce 2.4 je uvedeno riziko pro vývoj diabetu při určitém genotypu.
Autoprotilátky
Nejlepším předpovědním markerem vývoje diabetu 1A je přítomnost dvou nebo více ostrůvkových autoprotilátek (inzulin, GAD, ICA). Přibližně 80 % subjektů s vyvíjejícím se diabetem typu 1A má přítomné dvě nebo více autoprotilátek.
Tab. 2.4 Genetické riziko typu 1A diabetes mellitus (podle G. S. Eisenbartha)
Identické dvoj č eSourozenecPotomekB ě žná populace neznámý HLA vysoce rizikový HLA protektivní HLA
Metabolizmus
Metabolická porucha předchází typ 1A i typ 2 diabetu, symptomatická hyperglykemie je přítomna u signifikantního počtu subjektů. K diagnóze asymptomatického stadia lze použít orálního nebo intravenózního glukózotolerančního testu.
2.2 ETIOPATOGENEZE A PRŮBĚH DIABETU 2. TYPU
Definice
Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) je nejčastější metabolickou poruchou vyznačující se relativním nedostatkem inzulinu, který vede v organizmu k nedostatečnému použití glukózy. Na rozdíl od diabetu 1. typu se nejedná o zánik schopnosti B-buněk slinivky břišní syntetizovat inzulin. Základní diagnostickou poruchou je nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulinu v metabolizmu glukózy. Jde o kombinaci obou poruch: a) porušené sekrece inzulinu b) působení inzulinu v cílových tkáních, přičemž kvantitativní podíl obou poruch může být rozdílný. Není tak jasné, která odchylka je primární, nezbytným předpokladem je však přítomnost obou poruch. Na vzniku choroby se podílejí vlivy genetické i exogenní faktory (obr. 2.1).
Mezi nejdůležitější exogenní (civilizační) faktory počítáme:
• nadměrný příjem kalorií
• nevhodné složení stravy
• nedostatečnou fyzickou aktivitu
• narůstající procento obezity
• kouření a jiné civilizační návyky.
Obr. 2.1 Podíl gen ů a životního prost ř edí na patogenezi diabetu typu 2. Sou č asné doklady podporující úlohu genetických faktor ů jsou uvedeny vlevo, doklady na podporu environmentálních faktor ů vpravo
GENY PROSTŘEDÍ
diabetes typu 2
• vyšší konkordace u jednovaječných a dvojvaječných dvojčat
• shlukování v rodinách
• vysoká prevalence u určitých etnických skupin (např. Pima, Mexikoameričané)
• spojitost s životním stylem a dietou
• různý výskyt
u geneticky podobných populací žijících v různých oblastech
• diabetes typu 2 jako důsledek jiných stavů
Obr. 2.2 Geny a prost ř edí v rozvoji diabetu typu 2. Č asná prediabetická fáze za č íná v mladé dosp ě losti a lze ji identi fi kovat jako inzulinovou rezistenci v periferních tkáních. Zpo č átku jsou hladiny inzulinu zvýšené jako reakce na rezistenci, ale s tím, jak se rozvíjí glukózová desenzitizace, sekrece inzulinu zpo č átku sice stoupá, ale pak postupn ě klesá. To nakonec vede ke klinickému diabetu typu 2. (podle C. R. Kahna)
normální
inzulinová rezistence
geny geny diabetu geny inzulinové rezistence geny B-buněčné geny obezity
snížená sekrece inzulinu věk
prostředí dieta aktivita toxiny
diabetes 2. typu
Inzulinová rezistence (IR), která je hlavní příčinou poruchy účinku inzulinu v cílových tkáních a postupně zvyšuje nároky na sekreci inzulinu, čímž vede ke kompenzatornímu hyperinzulinizmu (normální koncentrace volného plazmatického inzulinu vyvolává sníženou metabolickou odpověď), navodí situaci, kdy B-buňky již nejsou schopny vyrovnat se s vyššími nároky na sekreci inzulinu a dochází k poruše glukózové homeostázy (rovnováhy) a nakonec k manifestaci diabetu 2. typu. Inzulinová rezistence je stav, kdy orgány a tkáně (zejména tuková tkáň, játra, kosterní a srdeční sval) nejsou schopny přiměřeně reagovat na inzulin. Podkladem je změna struktury a funkce inzulinového receptoru nebo defekt postreceptorových pochodů. U diabetu 2. typu jde o kombinovanou buněčnou poruchu jak receptorovou, tak postreceptorovou (obr. 2.2).
Při inzulinové rezistenci u DM2T se porucha projevuje v metabolizmu glukózy:
• nacházíme nedostatečně inzulinem blokovanou produkci glukózy v játrech (t.j. zvýšení jaterní glukoneogeneze)
• při nedostatku inzulinu dochází v játrech i ke zvýšení volných mastných kyselin (VMK)
• dochází k nedostatečnému odsunu glukózy do tkání, zvláště do svalů (norm. 70–90 % plazmatické glukózy jde do svalové tkáně), a tím i ke snížení tvorby glykogenu (zásobní sacharid) ve svalech.
Z těchto důvodů je inzulinová rezistence chápána jako porucha účinku inzulinu v metabolizmu glukózy. Příčinou inzulinové rezistence však mohou být i genetické dispozice (genové mutace) – pak mluvíme o primární inzulinové rezistenci. Příčinou inzulinové rezistence mohou být také hormonální změny (např. zvýšení kontraregulačních hormonů), metabolické příčiny (např. zvýšení VMK, acidóza, zvýšená osmolalita, nebo také samotná
hyperglykemie z různých příčin!), a konečně i např. protilátky proti inzulinu nebo protizánětlivé cytokiny. Látky bílkovinné povahy produkované buňkami se uplatňují např. v imunitním systému. V těchto případech mluvíme o sekundární inzulinové rezistenci, která však i normálně provází a za různých okolností komplikuje metabolickou situaci při DM2T. Inzulinová rezistence se neprojevuje jenom v metabolizmu glukózy, ale postihuje i ostatní metabolické dráhy, a porucha se projevuje i dalšími klinickými projevy. DM2T je z tohoto pohledu přiřazen k syndromu inzulinové rezistence, nebo také k metabolickému syndromu.
Na vznik a vývoj inzulinové rezistence nepříznivě působí a dále ji prohlubují:
• dekompenzace cukrovky
• přejídání a obezita
• inaktivita a kouření
• některé léky.
Porucha sekrece inzulinu u DM2T
Postupně mizí časná fáze sekrece a je patrná porucha pozdní fáze sekrece, tzn. že k vzestupu koncentrace inzulinu dochází opožděně a hyperinzulinemie dlouho přetrvává (obr. 2.3).
Bazální sekrece může být zpočátku u DM2T zvýšená, nacházíme hyperinzulinemii nalačno, s prohlubováním poruchy se hladina inzulinu snižuje (obr. 2.4).
Nacházíme také vyšší podíl proinzulinu v plazmě a ztrátu pulzativní fáze inzulinu. Příčiny poruchy a úbytku sekrece inzulinu u DM2T nejsou sice známy, ale předpokládají se vlivy genetické a sekundární poškození funkce B-buněk.
Funkce B-buněk může být snížená:
• hyperglykemií (glukózová toxicita)
• chronickým zvýšením koncentrací VMK
• ukládáním tuku v pankreatu (lipotoxicita)
• ukládáním amylinu (který je secernován současně s inzulinem).
Obr. 2.3 Fyziologická sekrece inzulinu
i.v. podání glukózy
sekrece inzulinu
bazál
počáteční fáze
pozdní fáze
010100
čas (min)
koncentrace i nzul i nu v p laz m ě (mU/ l )
Obr. 2.4 Hladiny inzulinu nala č no (0 min.) a po stimulaci 75 g glukózy p. o. u kontrol a u obézních a neobézních diabetik ů 2. typu (podle T. Pelikánové) kontroly
diabetes 2. typu bez obezity
diabetes 2. typu s obezitou 0 40
306090120min
Prvotní odchylkou u DM2T je pravděpodobně stoupající inzulinová rezistence, která vede ke zvyšující se hyperinzulinemii, avšak ta sama nestačí k manifestaci DM2T. K tomu, aby se DM2T klinicky projevil, je nutná i porucha sekrece inzulinu. Ať už je primární odchylkou inzulinová rezistence, nebo je odchylka v sekreci inzulinu, je nutné, aby některá z těchto dvou poruch navodila hyperglykemii, která je pak zodpovědná za bludný kruh pochodů vedoucích jak ke zhoršení sekrece, tak ke zhoršování účinku inzulinu. Mechanizmus vzniku diabetu 2. typu je znázorněn na obrázku 2.5.
Průběh diabetu 2. typu
Manifestuje se v kterémkoli věku, nejčastěji po dosažení 40 let, příznaky při diagnóze DM2T nejsou obvykle zvláště typické, záchyt je často náhodný, a to je důvodem pro to, že často diagnostikujeme DM2T již s klinickými projevy specifických mikroangiopatických komplikací. To je známka, že DM2T probíhá skrytě, dlouho před klinickou manifestací, a že nám uniká při screeningových akcích mnoho nemocných. Část nemocných má už v době záchytu onemocnění i jiné klinické projevy metabolického syndromu.
Nemocní nejsou životně závislí na podávání exogenního inzulinu, ač ve zvláštních situacích k udržení uspokojivé kompenzace cukrovky inzulin vyžadují. Avšak protože obraz DM2T je dán postupným úbytkem sekrece inzulinu, dochází v průběhu onemocnění DM2T u většiny nemocných k prohlubování stupně diabetické poruchy. Důsledkem progrese metabolické poruchy je, že nakonec i u těch nemocných, kteří byli zpočátku léčeni dietou a pak perorálními antidiabetiky (PAD), je nutno přistoupit k léčbě inzulinem.
2.3 KLINICKÝ OBRAZ DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus bývá nejčastěji stručně definován přítomností hyperglykemie a jejími důsledky. Hyperglykemie však může být u diabetu z různých příčin, které vedou k sym-
ptomům diabetu. Klíčovým ukazatelem je glykemie. Subjektivní i objektivní příznaky sice někdy dostatečně zřetelně diagnóze cukrovky nasvědčují, jindy na ni jako na jednu z možností upozorní, někdy však úplně chybí. Zatím nemáme jiný, pro praxi spolehlivější a časnější ukazatel než stanovení glykemie, která také při diagnóze diabetes mellitus hraje rozhodující roli.
Klinika diabetu je pestrým souborem různou mírou vyjádřených příznaků, které jsou odvislé od závažnosti a trvání metabolických změn provázejících cukrovku (od vyjádření minimálního až po dramatickou život ohrožující situaci – diabetické kóma).
Mezi klinické příznaky diabetu patří:
• polyurie (časté a vydatné močení, diuréza větší než 2 500 ml/24 hod.)
• polydipsie (nadměrná žízeň) způsobená osmotickou diurézou
• nykturie (časté močení v noci)
• hubnutí při normální chuti k jídlu (u dětí vlčí hlad s váhovými úbytky)
• slabost a vleklá únava
Obr. 2.5 Mechanizmus vzniku diabetu 2. typu, bludný kruh zhoršující sekreci a ú č inek inzulinu (podle V. Bartoše)
sekrece inzulinu stimulovaná glukózou
produkce glukózy játry
genetické a zevní vlivy
odsun glukózy do buněk
inzulinová rezistence
BAZÁLNÍ
HYPERINZULINIZMUS
down regulace receptorů receptorový defekt postreceptorový defekt poškození B-buněk „GLUCOSE TOXICIT Y“
HYPERGLYKEMIE
Diabetes mellitus – komplikace a přidružená
Obr. 2.6 Poruchy glykemie: etiologické typy a stadia (upraveno podle ADA, 2007)
Stadia
Typy
normální glukózová regulace
Typ 1*
• autoimunitní
• idiopatický
Typ 2
• p ř evážn ě inzulinová rezistence
• p ř evážn ě inzulinová rezistence, vady sekrece
ostatní speci fi cké typy** gesta č ní diabetes**
zhoršená glukózová tolerance
nebo zhoršená glykemie nala č no (prediabetes)
diabetes mellitus
nevyžadující inzulin pro kontrolu vyžadující inzulin
pro p ř ežití vyžadující inzulin
* I po prezentaci s ketoacidózou se tito pacienti mohou krátce vrátit k normoglykemii bez pot ř eby pr ů b ě žné terapie (t.j. „honeymoon“ remise); **ve vzácných p ř ípadech mohou pacienti v t ě chto kategoriích (nap ř. toxicita Vacoru (jed na krysy), diabetes typu 1 prezentující se v t ě hotenství) vyžadovat pro p ř ežití inzulin.
• bolesti nebo křeče ve svalech
• svědění kůže, perigenitální opruzení, kožní hnisavé infekce
• poruchy vidění – zrakové ostrosti
• recidivující mykózy (plísňová onemocnění)
• paradentóza provázená kazivostí a vypadáváním zubů
• při již existujících komplikacích mikro- a makroangiopatických projevy těchto cévních komplikací + stenokardie, noční bolesti dolních končetin, poruchy vyprazdňování žaludku, poruchy potence.
Diabetes mellitus 1. typu (DM1T)
Pro DM1T je typické, že se vyskytuje nejčastěji u mladší generace do 40 let, přičemž vrchol onemocnění je mezi 12 a 15 lety. Obecně se vyskytuje více onemocnění v severní
Tab. 2.5 Rozdíly v klinickém obraze obou hlavních typ ů diabetu (DM) DM 1. typuDM 2. typu diabetes v rodin ě vazba na HLA antigeny v ě k vzniku t ě lesný habitus nástup choroby endogenní sekrece inzulinu glykemie glukóza v mo č i (glykosurie) sklon ke vzniku ketoacidózy závislost na zevním podávání inzulinu frekvence nov ě diagnostikovaných p ř ípad ů komplikace
mén ě č astý prokazatelná < 30–40 let
štíhlý náhlý nízká až nulová zvýšená ano ano ano
cca 15 %
č asté
č astý nezjišt ě na > 30–40 let obézní pozvolný normální až zvýšená zvýšená ano
ne ne cca 85 %
č asté
Evropě, méně ve střední, nejméně v jižní. Od počátku devadesátých let je diagnostikována modifikace DM1T ve vyšším věku – LADA. U tzv. juvenilního typu mladých, štíhlých je nástup většinou prudký, provázený typickými příznaky. K manifestaci dochází často při horečnatě probíhající viróze, angíně, psychickém stresu, kdy jsou vyplaveny kontraregulační hormony. Pokud je inzulinová sekrece nedostatečná, dochází k manifestaci diabetu (hyperglykemii). Často je DM1T rozpoznán až při dramatickém vzniku příznaků diabetické ketoacidózy. Po zahájení inzulinové terapie DM1T dochází někdy k remisi onemocnění (při ještě dostatečné mase ostrůvků B-buněk). V tomto období si nemocný načas přestane píchat inzulin nebo píchá jen minimální dávky inzulinu. Tomuto období se říká honeymoon period (obr. 2.6).
Diabetes mellitus 2. typu (DM2T)
Dříve se také používala synonyma noninzulindependentní DM (NIDDM), vzácněji diabetes dospělých. Tvoří asi 85–90 % všech nemocných s diabetem. K manifestaci dochází ve vyšším věku, po 40 až 50 letech, s výjimkou MODY diabetu (modifikace DM2T) s manifestací okolo 20. roku.
Klinická manifestace DM2T je velmi nenápadná, symptomatologie velmi chudá, nezřídka se manifestuje až chronickými diabetickými komplikacemi, nebo dokonce až hyperosmolárním neketogenním hyperglykemickým kómatem.
V klinickém obraze může dominovat přítomnost kteréhokoliv příznaku metabolického syndromu – syndromu inzulinové rezistence. Onemocnění může probíhat až 18 let latentně, záchyt bývá často náhodný. V době záchytu bývají již mnohdy přítomny specifické angiopatické komplikace, neuropatie asi v 54 %, nefropatie asi v 15 %, retinopatie taktéž asi v 15 %, nebo se zjistí v době záchytu známky makrovaskulárního postižení (tab. 2.5).
3. TERAPIE DIABETES MELLITUS
3.1 DIETNÍ LÉČBA PACIENTŮ S DIABETEM
Dieta patří mezi základní opatření v léčbě cukrovky. Nejde však o dietu v pravém slova smyslu a tomu odpovídají i výživová doporučení přijatá Českou diabetologickou společností, která se shodují s pravidly racionální výživy.
Hodnota glykemie v krvi diabetika je bezpochyby závislá na jídle, druhu i frekvenci stravy. Ideálně by měl být přívod jídla ovlivňován věkem, typem diabetu, pohlavím, současnou hmotností i fyzickou aktivitou pacienta.
Cílem dietní léčby diabetu je:
• zlepšení kompenzace onemocnění při dietě sladěné s vlastní produkcí inzulinu, s léčbou inzulinem nebo perorálními antidiabetiky a fyzickou aktivitou
• zachování přiměřené tělesné hmotnosti a normálních hodnot krevního tlaku
• zabránit nepřiměřeným výkyvům glykemie, prevence hypoglykemie a normalizace glykemie po jídle
• dosažení normálního složení krevních lipidů
• prevence a léčba pozdních komplikací diabetu, především aterosklerózy.
A to vše při zachování co nejlepšího duševního zdraví diabetika a co nejlepší kvality jeho života.
V praxi to znamená motivovat pacienta, volit u každého individuální přístup k dietní a pohybové léčbě, věnovat náležitou pozornost edukaci. Pro zlepšení compliance pacientů v dietní léčbě brát v úvahu jejich individuální zvyklosti, a zvláště věnovat patřičnou pozornost sledování všech monitorovaných parametrů léčby. Nezastupitelnou roli má samokontrola diabetika (tab. 3.1).
Výživová doporučení léčby diabetu
Celková energie a hmotnost
Pro dospělé diabetiky s přijatelnou hmotností není nutné podrobné doporučení regulace příjmu energie. Při redukci hmotnosti jsou nezbytné změny životního stylu, především zvýšit fyzickou aktivitu nemocného s diabetem, a to minimálně 30 minut 5x týdně věnovat cvičení, resp. 30 minut běhu denně, u starších doporučujeme asi hodinu chůze denně. Pro osoby s nadváhou – obezitou doporučujeme obvykle individualizovanou dietu, snížení nejméně o 500–1 000 kcal/den proti dosavadnímu příjmu, abychom docílili redukce hmotnosti o 1–2 kg za měsíc. I mírná redukce 5–9 kg bez ohledu na výchozí hmotnost zlepšuje kompenzaci diabetu, snižuje rezistenci na inzulin a příznivě ovlivňuje dyslipidemii a hypertenzi. U diabetu primárně nezačínáme farmakologickou léčbu obezity a farmakoterapii zvažujeme až u obézních pacientů s BMI nad 27 kg/m 2 a především u těch, u kterých zjišťujeme další rizikové faktory aterosklerózy. V současnosti nabývají na významu bariatrické chirurgické metody redukující objem žaludku nebo balonkové
Tab. 3.1 Výživová doporu č ení pro pacienty s diabetem – rozložení živin ve strav ě (Standardy pé č e o nemocné s diabetem, Č DS)
ParametrDoporu č ení
energieredukuje se u osob, které mají BMI > 25 kg/m2, obvykle není nutné regulovat u osob s BMI 18,5–25 kg/m2 tuky< 35 % (u osob s nadváhou do 30 %) z celkové energie cholesterol< 300 mg/den, p ř i vyšším LDL-cholesterolu i mén ě (nap ř. pod 200 mg/den) nasycené a transnenasycené mastné kyseliny < 10 % (< 7–8 %, je-li vyšší LDL- cholesterol) z celkové energie
polyenové mastné kyseliny< 10 % z celkové energie monoenové mastné kyseliny10–20 % z celkové energie, pokud je dodržena celková spot ř eba tuk ů do 35 % n-3 polyenové mastné kyseliny týdn ě 2–3 porce ryby a používání rostlinných zdroj ů n-3 mastných kyselin pokrývá žádoucí spot ř ebu sacharidy45–60 % celkové energie, výb ě r sacharidových potravin bohatých na vlákninu a s nízkým glykemickým indexem vláknina40 g/den (alespo ň 50 % rozpustné vlákniny) nebo 20 g/1 000 kcal z celkové energetické spot ř eby/den, doporu č uje se 5 porcí zeleniny nebo ovoce denn ě a 4 porce lušt ě nin/týden glykemický indexdoporučuje se př ihlédnout k ně mu př i výb ě ru potravin bohatých na sacharidy v rámci stejné potravinové skupiny (např. pekárenské výrobky, př ílohy, ovoce ap.) volné sacharidy (sacharóza – ř epný cukr) p ř i uspokojivé kompenzaci diabetu do 50 g/den (max. do 10 % energetické spot ř eby) v rámci dodržení celkové spot ř eby sacharid ů, nevhodné p ř i redukci bílkoviny10–20 % z celkové denní energie (odpovídá 1,3–2 g/kg normální hmotnosti), u manifestní nefropatie 0,8 g/kg normální hmotnosti/den antioxidanty, vitaminy, stopové prvky, suplementy doporu č ují se potraviny p ř irozen ě bohaté na antioxidanty, stopové prvky a ostatní vitaminy, dále se doporu č uje 1 000–1 500 mg Ca/den pro prevenci osteoporózy u starších osob
metody – endoskopické metody, které ovlivňují kapacitu žaludku. Tuto terapii indikujeme u vhodných pacientů s BMI nad 35 kg/m 2
Diety s velmi sníženým energetickým obsahem kolem 800 kcal (VLCD – Very Low Calory Diets) se doporučují spíše krátkodobě po dobu 4 týdnů. Jedná se často o komerčně vyráběné preparáty, kterými se nahrazuje běžná strava. Jsou indikovány spíše u extrémně obézních pacientů nebo tam, kde obezita přináší zdravotní problémy.
Pokud by pacient měl hubnout o 1–2 kg měsíčně, snižuje se energetický příjem oproti dosavadnímu o 2 100 kJ za den. Existují jídelníčky s omezením na 100 g sacharidů (3 340 kJ), 125 g sacharidů (4 200 kJ) a 135 g sacharidů (5 000 kJ) za den.
Diety s výrazně sníženým obsahem energie mají být doprovázeny strukturovaným programem pro udržení redukované hmotnosti a jsou prováděny ve speciálních centrech. V redukčních dietách jsou zvláště výhodné vlákniny. Nerozpustná vláknina má pouze malý metabolický efekt, zpomaluje vyprazdňování žaludku, snižuje chuť k jídlu a upravuje pasáž. Rozpustná vláknina (hemicelulóza, pektin, lignin, gely) zvyšuje viskozitu potravy, snižuje celkový i LDL- cholesterol, neovlivňuje hladinu HDL-cholesterolu, snižuje hladinu triglyceridů, zpomaluje vyprazdňování žaludku a snižuje podíl vstřebaných živin v tenkém střevě (obr. 3.1).
Tuky
Snižujeme v dietní léčbě diabetu na méně než 35 % energetického příjmu, při nadváze na méně než 30 % z denního energetického příjmu. Redukce celkového množství tuku,