doc.MUDr.IvoPaclt,CSc.akolektiv
VydalaGradaPublishing,a.s. UPrùhonu22,17000Praha7 tel.:+420220386401,fax:+420220386400 www.grada.cz jakosvou3012.publikaci
SazbaazlomMilanVokál Poèetstran240 Vydání1.,2007
VytisklatiskárnaPBtisk Prokopská8,Pøíbram6
Recenzenti:
prof.MUDr.PetrZvolský,DrSc. doc.MUDr.IgorŠkodáèek,CSc.
©GradaPublishing,a.s.,2007 CoverPhoto©profimedia.cz/CORBIS
ISBN978-80-247-1426-4
1.HYPERKINETICKÝSYNDROM:KLINICKÝOBRAZ
1.1Úvod,výskytADHDvpopulaci
1.2Primárnícharakteristika
1.2.1Deficitpozornosti
1.2.2Hyperaktivita
1.2.3Impulzivita
1.3DiagnostickákritériaproADHD(ICD-10,DSM-IV)
1.4Pøidruženépøíznaky ..............................19
1.4.1Velkávýkonnostnívariabilitapøiplnìníúkolù
1.4.2Zdravotníproblémyhyperkinetickýchdìtí
1.4.3Poruchyspánku
1.4.4Komorbidníporuchy(emoèníporuchyaporuchychování) .....20
1.4.5Zneužívánídrog,alkoholuaADHD
2.1Úvod
2.2KognitivníaspektyADHD
2.3NeurobiologickéafunkènísystémyCNSuhyperkinetickéhosyndromu...26
2.3.1NejdùležitìjšíanatomickéstrukturyuADHD
2.3.2Zobrazovacímetody,EEGaevokovanépotenciály .........29
2.3.3PET,SPECT,emisníxenonovátomografieEEGaevokované potenciály
2.4Nejdùležitìjšígenetickéaspektyhyperkinetickéhosyndromu ........30
2.5NeurochemieADHD–biologickéafyziologickéaspekty ..........32
2.6PokusoetiopatogenetickoudiferenciacijednotlivýchsubtypùuADHD...33
2.6.1Shrnutí
3.BIOCHEMICKÉMARKERYAGENETICKÝVÝZKUMADHD
I.Paclt,J.Koudelová,A.Køepelová,M.Kopeèková,P.BaueraP.Uhlíková
3.1Úvod
3.2Genetickéabiochemickémarkerytransmiterovýchsystémù
3.2.1Dopaminergnísystém (DRD2,DRD4,DRD3,DRD5,MAO,DAT1)
3.2.2Noradrenergnísystém(ADRA2,DBH)
3.2.3Serotoninovýsystém(5-HTR,5-HTT)
3.2.4GABAsystémGABA(A3,B3)
3.2.5SNAP25
3.3Diskuse
3.4Shrnutí
4.PSYCHODIAGNOSTIKAHYPERKINETICKÉHOSYNDROMU(ADHD) UDÌTÍ
4.1Úvod
4.2Postupvyšetøení
4.2.1Klinickáèást
4.2.2Testováèást
4.3ObrazhyperkinetickéhosyndromuveWISC-III
4.4Poèítaèovétestypozornosti
4.5Shrnutí
5.VÝVOJOVÉASPEKTYJEDNOTLIVÝCHNOSOGRAFICKÝCHSKUPIN
5.2Tiky,Tourettùvsyndromaobsedantnì-kompulzivníporucha
5.3Bipolárníporuchaaschizofrenie
5.4Hyperkinetickáporucha
5.5Shrnutí
6.ZVLÁŠTNOSTIPSYCHOFARMAKOLOGIEDÌTSKÉHO
6.1Vìkemdanérozdílyklinickýchúèinkùpsychotropníchlátek
6.2Farmakokinetikapsychotropníchlátek
6.3Farmakodynamikapsychotropníchlátek
6.4Závìrypropraktickouaplikacipsychofarmakvdìtském adorostovémvìku
6.5Praktickáaplikacepsychofarmakvdìtskémadorostovémvìku
7.SOUÈASNOSTAPERSPEKTIVYPSYCHOFARMAKOTERAPIE
7.1Úvod
7.2MechanismusúèinkupsychofarmakuADHD
7.3Stimulancia
7.3.1Stimulanciasprodlouženýmvyluèováním
7.4Psychofarmakoterapiebezpoužitístimulancií
7.4.1Atomoxetin
7.4.2Tricyklickáantidepresiva
7.4.3Bupropion
7.4.4Alfa2agonisté
7.4.5Klonidin
7.5Psychofarmakaužívanázejménaufarmakorezistentníchpacientù aukomorbidityADHDaporuchchování
7.5.1Risperidon
7.5.2Karbamazepin
7.5.3Lithium
7.6DalšípsychofarmakazkoumanáproeventuálníužitívléèbìADHD
7.7Shrnutí–perspektivyléèbyhyperaktivníporuchy
IvoPaclt
8.1Indikacestimulncií,praxevÈeskérepublice
8.2Mechanismusúèinku
8.3Absorpceametabolismusstimulancií
8.4Kognitivníúèinkystimulancií
8.5Dávkovánístimulanciívdìtsképsychiatrii
8.6Dávkovánístimulanciívpsychiatriidospìlých
8.7Dlouhodobéterapeutickéúèinkymethylfenidátu
8.8Nežádoucíúèinkystimulancií
8.9Dlouhodobénežádoucíúèinkystimulancií
8.10Rizikozávislosti
8.11Lékovéinterakce
8.12Kontraindikace
8.13Závìreènépoznámky,stimulanciavambulantnípraxi
9.PSYCHOTERAPEUTICKÁAPSYCHOSOCIÁLNÍINTERVENCE UADHD/HYPERKINETICKÉPORUCHY
IvoPaclt
9.1Úvod
9.2Pravidlapsychosociálníintervenceapsychoterapeutickýchpøístupù
9.3Psychoterapeutickáapsychosociálníintervencesprokázanou úèinnostíuADHD/hyperkineticképoruchy
9.3.1Kognitivníbehaviorálníintervencedítìtesezamìøením nadìtskéhopacientasADHD/hyperkinetickouporuchou
9.3.2Klinickábehaviorálníterapiezamìøenánarodièeauèitele
9.3.3Nejdùležitìjšízásadyprácesrodièivrámcibehaviorální terapie
9.3.4PøímýmanagementjednotlivýchpøípadùADHD/hyperkinetické poruchysohledemnaindividuálnípotøebydìtív„reálných situacích“(veškole,vrodinì)
9.3.5Komplexníintenzivníbehaviorálníléèba
9.3.6Kombinovanábehaviorálníafarmakologickáléèba
10.PROBLEMATIKAADHDVEŠKOLE
RadekPtáèek
10.1Úvod
10.2Základnípedagogicképostupy
10.3Problémovéchovánívetøídìajehozvládání
11.HYPERKINETICKÝSYNDROMVDOSPÌLOSTI
IvoPaclt
11.1Úvod
11.2Vývojovéaspekty
11.3DiagnózaADHDvdospìlostidleDSM-IV
11.3.1ADHDshyperaktivitouvdospìlosti(dleDSM-IV)
11.3.2ADHDspøevažujícíporuchoupozornostivdospìlosti (dleDSM-IV)
11.4ÚèinekfarmakoterapieuADHDvdospìlosti
11.4.1Stimulancia
11.4.2Atomoxetinaantidepresiva
11.4.3Atomoxetin
11.4.4Tricyklickáantidepresiva
11.4.5Desipramin,imipramin
11.4.6Nortriptylin
11.4.7Bupropion
11.4.8Venlafaxin
11.4.9Buspiron
11.4.10Trazodon
11.4.11Inhibitoryreuptakuserotoninu
11.4.12Inhibitorymonoaminooxidázy
11.4.13Stabilizátorynálady
11.4.14Alfa -ardrenergníagonisté
11.4.15Antipsychotika
11.4.16Kombinovanápsychofarmakologie
11.4.17Nonfarmakologickéterapeutickéintervence
11.5Shrnutí
12.PORUCHYCHOVÁNÍ
IvoPaclt
12.1Diagnostikaporuchchování
12.2Longitudinálnístudie
12.3Biologickéfaktory,hyperkinetickýsyndrom,kombinacepsychosociální abiologickéetiologieporuchychování
12.4Genetickéaspektyporuchchování,abúzualkoholuaantisociálních projevùuproblémovýchdìtíajejichrodièù
12.5Genetickéaspektyasociálníhochováníuadolescentùadospìlých
12.6Pøedpovìdiporuchchovánípodleranéhotemperamentu
12.7Kontinuitaapøetrváváníantisociálníchvzorcùchování
12.8ADHD,poruchachováníarizikozávislosti
12.9Sociálnífaktory
12.10Kognitivnì-behaviorálnítechnikyvléèbìporuchchování
12.10.1Psychoterapieasocioterapeuticképøístupykdìtem aadolescentùmsporuchamichování
12.11Farmakoterapieporuchchováníudìtíaadolescentù
12.11.1Risperidonaostatníatypickáantipsychotika(neuroleptika)
12.11.2Nežádoucíúèinkyatypickýchantipsychotik
12.11.3Klinickéužitírisperidonuaquetiapinuuporuchchování
12.12Lithiumaporuchychovánívdìtskémaadolescentnímvìku
12.12.1Lithiumuporuchchovánívdìtskémaadolescentnímvìku
12.12.2Nežádoucíúèinky,rizikaintoxikace,kontraindikace
12.12.3Pravidlaproklinicképoužitílithia
12.13Karbamazepin ................................153
12.13.1Užitívdìtskéadorostovépsychiatrii
12.14Kyselinavalproová
12.14.1Kyselinavalproovávléèbìporuchchování
12.14.2Nežádoucíúèinky
12.15Stimulanciauporuchchování
12.16Klonidin
12.16.1Kontraindikace
12.16.2Klonidinvléèbìporuchchování
12.16.3Bupropion
12.16.4Propranolon
12.16.5Trazodon
12.17Antidepresiva
12.18Atomoxetin
12.19Kombinovanáfarmakoterapie
12.20Shrnutí,doporuèenípropraxi
13.BIPOLÁRNÍPORUCHAVDÌTSKÉMADOROSTOVÉMVÌKU
IvoPaclt
13.1Úvod–epidemiologiebipolárníporuchyudìtíaadolescentù ........167
13.2Diagnózabipolárníporuchyvdìtskémaadolescentnímvìku
13.3Diferenciálnídiagnostikabipolárníporuchy,bipolárníporuchaADHD aporuchachování ..............................168
13.4Terapiebipolárníporuchy ..........................170
13.5Vedenípacientasbipolárníporuchou
PØÍLOHY ...................................... 173
Dlouhodobésledováníúèinkùstimulancií,strukturovanávyšetøení. Škálovacípostupy(manuálposuzovacíchstupnicužívanýchupacientù sADHDaupacientùskomorbidnídepresivníporuchou) ............173
Pøíloha1
Dlouhodobésledováníúèinkùaponeuronuvléèbìdìtíshyperkinetickým syndromem ....................................174
IvoPaclt,IvanaRùžièková,JitkaBrunclíková,JakubFlorián
Pøíloha2
ŠkálaConnersovéprorodièe:Dotazníkprorodièe ................191
Pøíloha3
ŠkálaConnersové:Dotazníkprouèitele ......................196
Pøíloha4
ŠkálaWenderova,struktorovanévyšetøeníADHDprodospìlé(WURS) ....200
Pøíloha5
Dotazníkdìtskýchdepresí ............................204
Pøíloha6
Manuálproneurologickévyšetøenísubtilníchpøíznakù ..............209
Vsouèasnostisestávájednímznejdiskutovanìjšíchtématotázkaagresivity dìtí,dìtskéhyperaktivityaproblémùvevýchovìprávìtìchtodìtí.Mladáfronta Dnesuveøejnila11.6.2007rozsáhlýmateriál,kdeseobjevujínásledujícíotázky: Má uèitelprávotrestattìžcezvládnutelnéžáky?Jakmávtakovésituacizasáhnout?Jsou pøípustnétìlesnétresty?Stoupáagresivitadìtíveškole?Proèreagujírodièekonfliktnì nazákrokuèitel?;Jakéjsoupøíèinyšikany?Kolikjedìtíshyperkinetickouporuchou? Jaksepodílínaproblémechdìtívýchovaarodinnéprostøedí?Existujívrozenédispozicekagresivnímuchování?a øadudalších.
Vposlednídobìsetaktrochuzapomínánamožnosti,kterénabízímetodydìtské adorostovépsychiatrie.Tatoknihapodávápøehledteoretickýchzákladù,etiologickýchkoncepcíapraktickýchopatøenísezvláštnímzøetelemkpsychoterapiiafarmakoterapiidìtítrpícíchhyperkinetickouporuchouaporuchouchování.Podmínkypro obordìtsképsychiatriejetøebazlepšittak,abybylomožnéposkytovattutopéèivširší míøe.Postupydìtsképsychiatrievycházejízkontrolovanýchklinickýchvýzkumù, evaluacekvalitníchkazuistickýchsdìleníarozborùvýsledkùjednotlivýchpostupù kognitivnìbehaviorálních.
Žádnýoboražádnámetodanenahradíkvalitnírodinnéprostøedí,výchovnépùsobenírodièùaemoènívazbyvrodinì.Jevšakøadapøípadù,kdyporuchanebodisharmonickývývojdítìtemùžepøímonarušitdobøefungujícírodinu.Jetøebazdùraznit, žesebelepšírodinasamanezvládnevýraznìhyperaktivnídítì.Vevšechtìchtopøípadechjespoluprácesodborníkynezbytná.Jetakévìcírodièùaostatníchodborníkù, abyupozornilinauvedenouproblematikuconejdøíveapodílelisenanezbytnémezioborovéspolupráci,nejenvlékaøství,aleivpsychologiiapedagogice.
Vedoucíautorskéhokolektivudìkujevšemsvýmspolupracovníkùm,kteøísepodílelinazpracovánínìkolikakapitolataképracovníkùmnakladatelstvíGradaza peèlivoupøípravurukopisukvydání.
IvoPaclt
DìtitrpícíADHD(LDE,MMD)majínejvìtšípotížestím,abyudrželypozornost,resp.vytrvalyvúsilízamìøenémnadanýúkol.(Termínylehkádìtskáencefalopatie–LDE,nebominimálnímozkovádysfunkce–MMD,vycházelyzetiopatogenetickýchpøedstavosyndromu,zatímcotermín„hyperkinetickýsyndrom“vycházípøísnì zesymptomatickéhopopisuporuchy.)Hyperkinetickýsyndromsevyskytujeasi u6%dìtsképopulacevpomìruchlapcùadívek3až5:1. Dìtitrpícíhyperkinetickým syndromemsporuchoupozornosti(AttentionDeficitHyperactivityDisorder,ADHD) chronicky trpínepozorností,nadmìrnouaktivitouaimpulzivitou.Tytocharakteristiky seunichvýraznìprojevujíjižvranýchstadiíchvývoje,atozøetelnìji,nežodpovídá jejichmentálnímuvìku.Symptomyvystupujívýraznìjivsituacích,kterékladoupožadavkynaudrženípozornosti,kontrolupohybùautlumeníimpulzù(školníúlohy, pobytvkolektivu,nutnostpøizpùsobeníseurèitýmnormámnebopravidlùmatd.).
Totokapitolapodávápøehledzákladníchcharakteristikadiagnostickýchkritérií ADHD.
1.2.1 DEFICITPOZORNOSTI
DìtitrpícíADHDmajíproblémysudrženímpozornostivevýraznìjšímíøe nežnormálnídìtistejnéhovìkuapohlaví.Avšaksoubornýpojem „deficitpozornosti“ je multidimenzionální amùžesevztahovatkdeficituèilosti,vzrušivosti,výbìrovosti podnìtù,soustøedìnépozornosti,ktìkavosti,knedostateènémurozsahuchápáníatd.
DìtitrpícíADHDmajínejvìtšípotížesudrženímpozornostièivolníhoúsilízamìøenéhonaplnìnídanýchúloh.
TytopotížeseobvykleprojevujípøiherníchtestechtypuWorld-testu,pøinichžmá dítìkdispozicivolnouplochuamnožstvírozmanitýchhraèek;takovédítìsihraje shraèkamikratšídobu(ménìvytrvá)aèastoarychle„pøebíhá“odjednéhraèkyke druhé.Nejvýraznìjisetytoobtížeprojevívsituacích,ježnutídìti,abyudrželypozornostasoustøedilysenatìžkopádné,nudné,opakovanéúlohy,jakojenapøíkladškolní prácebezbezprostøedníhodohleduuèitele,domácíúlohynebo(obecnìji)stálý(anepøílišzajímavý)pracovnívýkon. Hyperkinetickýsyndrom:klinickýobrazadiagnostika/
Potížnespoèívávezvýšenétìkavostianivesnadnosti,snížsedítìodvracíodúkolu kvnìjšímpodnìtùm.Výzkumvtypickýchpøípadechzjišťuje,žetytodìtinejsou vdùsledkuvnìjšístimulacetìkavìjšínežnormálnídìti,avšak irelevantnístimulace vrámciúlohy snížíèizhoršívýkondítìtespíšenežstimulacemimoúkolovémateriály. Významnéjerovnìžsníženívytrvalostipøiplnìníúloh,zvláštìtakových,kterénepøinášejíbezprostøednípozitivníodezvu,kterájeprodítìvýznamná.
Dálejezøejmé,žepozornostdítìtesADHDjesnadnoodvedenakjinému„zajímavìjšímu“úkolu.Problémemjetedynejenporuchapozornosti,aleivytrvalosti.
DruhýmzákladnímrysemADHDjenadmìrnánebovývojovìnepøimìøenáúroveò motorickéèihlasovéaktivity.
Neklid,nepokojnévrtìníseavšeobecnìpatrnépohybytìla,kterénejsounezbytné anipotøebné,jsouutìchtodìtíbìžnýmjevem.Tytopohybybývajíèastoirelevantní kzadanéúlozenebocelkovésituaciavdanéchvílisezdajíbezúèelné.Rodièeèasto popisujítytodìtislovyjako„stálejevzhùruapoøádnìkderejdí“–„jakobymìl vzadkumotorek“–„poøádnìkamleze“–„chvilkuklidnìneposedí“–„mocpovídá“–„èastosiprosebebrumláavydávápodivnézvuky“–„poøádsenìjakkroutí“. Kdyžjsoutytodìtipozoroványpøiškolnípráci,pozorovatelézjišťují,žejsouèasto mimolavici,pohybujísepotøídìbezsvoleníuèitele,bezustánípøiškolníprácipohybujírukamainohama,hrajísispøedmìty,kterénemajížádnývztahkzadanému úkolu,povídajísisjinýmidìtmi,atotak,žejimèastoskáèoudoøeèinebosiberou slovo,ikdyžnejsouoslovenynebovydávajíatypickézvuky.Pøímépozorováníjejich sociálníchinterakcísjinýmidìtmirovnìžukazujícelkovìnadmìrnýøeèovýprojev aèastékomentáøe(Luk,1985;Zentall,1985).
Sproblémem(ne)vytrvalostivevolnímúsilíjepropojena nedostaèivostvútlumu chování,reagujícíhonasituaènípožadavky,neboli„nebrzdìnost“anadmìrnáimpulzivitavporovnánísostatnímidìtmitéhožvìkuapohlaví.Podobnìjakopozornostje iimpulzivitasvoupovahourovnìžmultidimenzionální.
Zùstávánejasné,kteréaspektyimpulzivityjsoupostiženyudìtítrpícíchADHD.
Tytodìtirychleodpovídajívrùznýchsituacích,anižbyèekaly,ažbudoudokonèeny instrukce,èianižbyadekvátnìzhodnotily,coseodnichvdanésituacivùbecvyžaduje.Výsledkembývajíèastoomylyvznikléznepozornosti.Tytodìtimohourovnìž selhávatpøiuvažováníopotenciálnìnegativních,destruktivníchèidokonceživot ohrožujícíchnásledcích,kterémohouvznikatpøiurèitýchèinnostech.Následkem býváto,žesetytodìtizøejmìèastozapojujídorizikovýchèinností,kterénebývají vdanéchvílinebytné.
Simpulzivitousouvisíizvýšenérizikoúrazu.Protytodìtijetotižrovnìžproblematickéèekat,ažnanìpøijdeøadavehøe,èipostávatveskupinìzapostranníèarou, nežsezapojídonìjaké(sportovní)èinnostimajícíurèitýøád.Kdyžjsoupostavené pøedúlohy,kterévyžadují,abyodsunulybezprostøedníodmìnuapracovalyprodosaženídlouhodobìjšíhocíle,zanìjžpakpøijdevìtšíodmìna,tytodìtièastovolíbrzkou,
Hyperkinetickýsyndrom:klinickýobrazadiagnostika/ 15
tøebamenšíodmìnu,kjejímuždosaženíjezapotøebíménìpráce.Jeonichvšeobecnì známé,žepotøebují(èasovì)krátképracovníúsekyaževìnujíjenminimálnímnožstvíúsilíièasuúkolùm,kteréjenudínebokekterýmmajídokonceodpor.
Vávraakol.(1982)studiemnonverbálníkomunikacenormálníchahyperaktivníchdìtíukázalivýrazný podílneøízenémotorickéaktivityhorních,aleidolníchkonèetin,kterénarušujíobdobíkomunikaèníchpauzostatníchkomunikujícíchsubjektù. Tímdocházíkezøetelnédisharmoniimezidítìtemaokolím.Zdásevelmipravdìpodobné,žetytoimpulzivníprojevysouvisísestriatálnímpostižením.
KdyžsevšechnysymptomyADHDobjektivnìzmìøítím,žesepodrobítzv.diskriminaènífunkèníanalýze,zjišťujesebìžnì,žedìtisADHDodnon-ADHDdìtí nejlépeodlišujípøíznaky,jakojsouimpulzivníomylyvdùsledkuimpulzivníhoøešení anadmìrnáúroveòaktivity(Barkleyakol.,1990a,c).
Obadiagnostickésystémyvycházejízpodobných,ikdyžnetotožnýchpøístupùkproblematicehyperkineticképoruchy.Mezinárodníklasifikacenemocí ICD-101 (srov.tab.1)rozlišujemeziporuchouaktivityapozornosti,poruchouhyperkinetickou,poruchouchování.Vyžadujeklinickypopsanéporuchypozornosti,hyperaktivituaimpulzivitu.Všechnytytopøíznakysemusívyskytovatjakvdomácím prostøedídítìte,takiveškole.Jestližejednazuvedenýchsložekchybí,nenístanovenadiagnózahyperkinetickáporucha.Pokudsezároveòvyskytujíporuchychování (opoziènictvíaagresivitaevent.dalšíporuchychování),hovoøímeohyperkinetické porušechování.
DiagnostickákritériaproADHDseodlišujívnìkolikaaspektech(srov.tab.1). ADHDjediagnostikovánovždy,pokudsevyskytujealespoòjednaporuchazedvou (poruchapozornostinebohyperaktivitaa/neboimpulzivita).Staèí,abysetatoporucha vyskytovalabuïveškole,nebovdomácímprostøedí.Poruchachovánínezakládá žádnoujednolitoudiagnostickouskupinuanalogickouhyperkineticképorušechování vICD-10.Aplikaceklinickýchkritérií,kteréseneodlišujíodkritériíICD-10,je strukturovanápomocínásledujícíchdiagnostickýchkritérií,vèetnìkritériízávažnosti poruchy.CelkovìjediagnózaADHDodlišnáodDSM-IVvuvedenýchaspektech, zkterýchjerovnìžzøejmé,žeADHDzahrnujemírnìjšíresp.parciálníporuchy,alenezahrnujepøíznakyporuchchování.Ztohojezøejmé,žediagnostickákritériaDSM-IV aICD-10sepøekrývajíjenomèásteènìadiagnózahyperkineticképoruchyzachycuje závažnìjšípøíznakyneždiagnózaADHDdleDSM-IV.
1 VèeskéliteratuøebývátakéužívánazkratkaMKN-10.
16 /Hyperkinetickáporuchaaporuchychování
Tab.1 SrovnáníhyperkineticképoruchyaADHD
Hyperkinetickáporucha–ICD-10
Poruchapozornosti
Poruchachování
ADHD–DSM-IV
Poruchapozornosti
Poruchapozornosti
Hyperaktivita
Impulzivita
Hyperaktivita/Impulzivita
Poruchaaktivityapozornosti
Hyperkinetickáporuchachování
Hyperaktivita/Impulzivita
Tab.2 RozdílymeziICD-10aDSM-IV
DSM-IV
Jednotlivésyndromy: poruchapozornosti, hyperaktivita,impulzivita
Kompletníobrazporuchy (poruchapozornosti+ hyperaktivita+impulzivita)
ICD-10
Diagnostickákritéria(DSM-IV)
ADHDkombinovanýsubtyp
ADHDspøevahouporuchy pozornosti
ADHDkombinovanýsubtyp
ADHDspøevahouhyperaktivity aimpulzivity
Poruchychování
Hyperkinetickáporucha chování
Aplikacetìchtokritériídoklinicképraxesedáještìvylepšitpoužitímkrácenýchskórù pøizpùsobenýchvìkupacienta.PodlenichlzemluvitoADHDpøivýskytu10zcelkovéhopoètu14pøíznakù,pokudjdeodìtivevìku3–5let,pøi8ze14pøíznakùudìtí vevìku6–12letakoneènìpøivýskytu6pøíznakùze14udospívajícíchvevìku 13–18let.
Rovnìžsedoporuèujepoužívatposuzovacíchškál,kteréumožòujíodchylkydaného dítìteodvrstevníkùtéhožpohlavíavìku.Získáváníinformacíodrùznýchpeèovatelù (rodièe,uèitelé),ježdohlížejínachovánídítìtevrùznýchprostøedích,jerovnìžvelice dùležité.Vpøíloháchpublikaceuvádímenìkolikškál,kteréjsouvevýzkumunebo vklinicképraxiužíványvzahranièíaèásteènìtakévÈeskérepublice.Tytoposuzovacíškálymohouvhodnìdoplnitiklinickoupraxi.Patøíknimzejménaposuzovací škályConnersovéprorodièeauèiteleavespecielníchindikacích.Stìmitoškálamije tøebapracovatinformovanìazasvìcenìzadodrženíurèitýchpravidel.Musívšak vždybýtsouèástíkomplexníhoposouzenípacienta.Tedyjsouužityvrámcipsychiatrickéhonebopsychologickéhovyšetøení.
Termín„hyperaktivníporuchaspojenásúbytkempozornosti“(AttentionDeficit Disorder)znamenánarušeníjednohonebovícezákladníchpoznávacíchprocesùtýkajícíchseorientace,soustøedìníneboudrženípozornosti,cožvedekvýraznému stupninepozornostivùèiakademickýmasociálnímúkolùm.Tatoporuchasemùže rovnìžprojevovatverbálníèimotorickouimpulzivitouaneredundantní(nenadbyteènou)aktivitou,jakojenapøíkladnadmìrnýneklidnebotìkavost.„Výraznýstupeò“jedefinovánjakoskórpøesahující97.percentilchronologickéhoamentálního vìkudítìtepøiposuzováníškolníhochování,mìøenostandardizovanýmimetodami. Hyperaktivníporuchaspojenásúbytkempozornostimusítrvatdlouhéèasovéobdobí(nejménì6mìsícù).Je-lipozorovánaudìtízmenšinovýchetnickýchskupinèi kultur(romskéetnikum),musíbýtposuzovánavevztahukostatnímdìtemztéhož prostøedíavtémžementálnímvìku.Abyseporuchapozornostimohlakvalifikovat jakoADHD,musínepøíznivìovlivòovatškolnívýkondítìteamusíse(zároveò)projevovatvýraznýmrozporemmeziintelektovýmischopnostmidítìteajeho(její) uèebníproduktivitou(kapacitou).Tatoporuchaseèastoprojevujevelkými,vývojovì neúmìrnýmipotížemi,pokudjdeorespektováníinstrukcíaøízenísejimi,arovnìž pokudjdeoorganizování,plánování,zahajování,setrvání,dokonèeníaovìøování akademickýchúkolù,jakojeètení,písemnékompozice,matematikaneborukopis.
Dìti,jejichžprimárnípostiženísplòujejinédiferenciálnìdiagnosticképodmínky (napø.poruchyuèení,vážnéemoèníporuchynebomentálníretardace)podporuchu úbytkupozornostinespadají.Ztétodiagnostickékategoriejsourovnìžvylouèenyty dìti,jejichžporuchapozornostijezávislána:
nedostatkupøíležitostíkevzdìlávánínebonanedostateènémkontaktus(úøedním)jazykem(tékterézemì),vnìmžjsoupodáványoficiálníinstrukce, nanáhlémakutnímnávalupotíží,jenžjeevidentnìreakcína:
stresujícíudálostispojenésfunkcírodiny(tj.rozvodrodièù,úmrtíèlenarodiny neboblízkéhopøíbuzného),
nanarušeníprostøedí,vnìmždítìžije(tj.zmìnabydlištìneboškoly), nazneužitíèizneužívání(tìlesnétýrání,sexuálnízneužití,vèetnìcitovédeprivace)nebopopøípadìnapøírodníèilidmizavinìnékatastrofy(tj.posttraumatickéstresovéreakce),
bolestivénebojinaktraumatizujícíonemocnìní(napø.akutníchirurgickývýkon,chronickéonemocnìníatd.).
A)Porucha,trvajícínejménì6mìsícù,pøinížseobjevujenejménì8znásledujících 14symptomù:
1.Èastosineklidnìpohrávásrukama,bezúèelnìpohybujenohamaanebosevrtína židli.Vdobìdospívánímùžemeomezitkladnouodpovìïnatutopoložkupouzena takovépøípady,kdyadolescenthovoøíotom,žeprožívásubjektivnípocityvnitøního neklidu.
2.Mápotížestím,abyvydržel/aklidnìsedìtikdyžjeotopožádán/a.
3.Lehkoho(ji)vyruší(pøípadnìodvedouodpráce)vnìjšístimuly.
4.Vehráchspevnìstanovenýmipravidlyèivespoleèenských(resp.skupinových) situacíchmu(jí)dìlápotíževyèkat,dokudnanìj(ni)nepøijdeøada.
5.Èastovyhrkneodpovìïnaotázkuještìpøedtím,nežjiten,kdoseptá,vùbecstaèil dovyslovit(cožvedekèastýmchybám).
6.Dìlámu(jí)potížeøíditseinstrukcemijinýchosob(anenítokvùliopoziènickému, negativistickémuchováníanikvùlinepochopení),napøíkladmu(jí)dìlávápotíže dodìlatnìjakoupráci.
7.Dìlámu(jí)potížesoustøeditse,aťužnaúkoly,nebopøihrách.
8.Èasto„pøebíhá“odjednénedokonèenéèinnostikedruhé.
9.Dìlámu(jí)potížehrátsitiše.
10.Èastojenadmìrnìpovídavý/á,pøekotnìhovoøí.
11.Èastopøerušujejinéanebojimskáèedoøeèi,napøíkladsepletedoherjinýchdìtí.
12.Èastotovypadá,jakoženeposlouchá,cosemu(jí)øíká.
13.Èastoztrácívìci,kteréjsounezbytnéproškolníprácièicelkovìprorùznédùležité èinnosti,aťuždoma,neboveškole(napø.hraèky,tužky,knihy,domácíúlohy).
14.Èastosezapojujedofyzickynebezpeènýchèinností,anižbybral/avúvahumožné následky(pøitomtonedìlákvùlitomu,žebyvyhledával/anebezpeèípronebezpeèí), napøíkladvbíhádovozovky,anižbysepøedtímrozhlédl/a.
Poznámka: Výšeuvedenépoložkyjsouseøazenyvsestupnémpoøadízhlediskadùležitostipøidiferenciálnídiagnosticezaloženénaúdajíchzískanýchzcelonárodního americkéhoterénníhovýzkumukritériíDSMIII-Rprovýraznéporuchychování(DisruptiveBehaviorDisorders).
B)Nemoczaèínáobvyklepøedsedmýmrokemvìku.
C)Nesplòujekritériavšezachvacujícívývojovéporuchy(PervasiveDevelopment Disorder).
Vevìku: 3–5let:10avícepøíznakù 6–12let:8avícepøíznakù 13–18let:6avícepøíznakù
Hyperkinetickýsyndrom:klinickýobrazadiagnostika/ 19
Mírný Jenmálosymptomù,pokudvùbecnìjakéztìch,kteréjsoupotøebnékestanovení tétodiagnózy,seprojevujevnadmìrnémíøe.Školníaspoleèenskáangažovanostdítìtetrpívtomtostupnichorobyjenminimálnìanebovùbecne.
Støední Symptomyèimíra(spoleèenské)funkèníújmykolísajímezi„mírnou“a„vážnou“.
Vážný Zesymptomùpotøebnýchkestanovenítétodiagnózysemnohoprojevujevnadmìrnémíøe.Újma,aťužsetýkáèinnostídoma,veškolenebopøátelstvísvrstevníky,je(témìø)všezachvacující.
1.4.1 VELKÁVÝKONNOSTNÍVARIABILITAPØIPLNÌNÍÚKOLÙ ÈastocitovanýmprojevemADHDjevelkávariabilitaúkolovéèipracovní výkonnostivprùbìhuèasu.Bìžnìsestává,žestandardníodchylkadìtíodvýkonové køivkyvúloháchsèetnýmiopakovanýmipokusyjeznaènìvìtší,nežvidímeunormálníchdìtí.Poèetsprávnìdokonèenýchèivyøešenýchproblémùnebotestových položek,stejnìjakopøesnostjejichvýkonù,seutìchtodìtíkaždouchvílipodstatným zpùsobemmìní(odpokusukpokusunebozednenaden).
Uèiteléèastoudávají,žeseutìchtodìtíprojevujemnohemvìtšívýkonnostnívariabilitanežunormálníchdìtí,atojakvproduktivitìpráceveškole,takvdomácích úkolech,vtestech,pøipostupudovyššíhoškolníhostupnìivkooperativníchsociálníchúlohách.Podobnìrodièemohouzjišťovat,žejejichdìtijednouvykonávajíurèité prácepohotovìapøesnìajindyledabyleachabì,pokudseknimvùbecodhodlají. Protoseotìchtodìtechsoudívá,žejsounadané,alelíné.
DìtisADHDtrpíèastìjinežostatnídìti strabismem (Hartsoughakol.,1985).Až 52%dìtísADHDjecharakterizovánojakodìtisezhoršenoumotorickoukoordinací (Barkleyakol.,1990a,c;Hartsoughakol.,1985;Szatmariakol.,1989b),cožse zvlášťvýraznìtýkáúlohvyžadujícíchjemnémotorickédovednosti.Utìchtodìtíse rovnìžmùžeobjevovatvìtšípoèet„mìkkých“neurologickýchpøíznakù,vztahujícíchsekehrubémotorickékoordinaciaknadbyteènýmmotorickýmpohybùmbìhem neurologickéhoscreeningovéhovyšetøení,vnìmžbylydìtisADHDsrovnávány skontrolnímiskupinamijednaknormálních,jednakdìtísporuchamiuèení(Barkley, 1990a,c).OmnohadìtechsADHDjenotorickyznámé,žemívajípotížesrukopisem vùbecazvlášťskrasopisem.
Výzkumyzjistily,že25–50%hyperaktivníchdìtímívávranémdìtstvíještìdalší zdravotníproblémy(Hartsoughakol.,1985).Uhyperaktivníchdìtíbylzjištìn èastìjší výskytopakovanýchinfekcíhorníchcestdýchacích,alergiíaastmatu,atoažve44%
20 /Hyperkinetickáporuchaaporuchychování
vesrovnánís25%unormálníchdìtí.Enuréza(pomoèování),pøedevšímnoèní,seobjevilaažu43%dìtítrpícíchADHD(Hartsoughakol.,1985;Szatmariakol.,1989a,b).
DìtisADHDjsoutakéznatelnìvìtší„nehodáøi“nežzdravédìti.Až46%znichje popisovánojakoosobnostináchylnéknehodáma15–24%znichutrpìloužètyøi avícevážnýchnehodkonèících úrazem (napø.zlomeninami,lacerací,tj.potrháním svalùèivaziva,úrazyhlavy,tìžkýmipodlitinami,vyraženýmizubyèináhodnými otravami)(Hartsoughakol.,1985)a7–21%znichsealespoòjednounešťastnou náhodoupøiotrávilo.Pøesto(protožešloolehèíúrazy)senezjistilo,žebydìti sADHDbylyèastìjihospitalizovány,pobývalyvnemocnicidlouhodobìjinebože bybylyoperoványvícekrátnežzdravédìti(Barkley,akol.,1990a,c;Szatmariakol., 1989a).
DìtisADHDmajívìtšípravdìpodobnostvzniku problémùsespánkem nežzdravé dìti.Jedobøeznámo,žedìtisADHDsevprvníchletechživotaprojevujízejména poruchamispánkuaproblémyspøíjmempotravy.Staršímdìtemdlouhotrvá,než usnou,cožjepatrnéu56%dìtísADHDvesrovnánís23%zdravýchdìtí.Ažu39% dìtísADHDsemohouobjevovatproblémysèastýmnoènímprobouzením.Pøes 55%dìtísADHDje,jakrodièeuvádìjí,unavenýchpoprobuzení,vesrovnánís27% zdravýchdìtí.Tentovyššívýskytporuchspánkusemùžeobjevitužukojencù,ato uplných52%dìtísADHDvesrovnánís21%zdravýchdìtí.
KoexistenceADHDsdalšímipsychickýmiporuchamijevšeobecnìznámá.Až44% dìtísADHDtrpínejménìještìjednoudalšípsychickouporuchou,32%trpídvìma dalšímiporuchamia11%dokoncetøemièivíce(Szatmariakol.,1989b).Odìtech sADHDseèastoudává,žemajívícesymptomùúzkosti,depreseanižšísebehodnocenínežzdravédìtinebodìtisporuchamiuèení,kterénetrpíADHD(Barkley, 1990a,c).Až32%dìtísADHDmùžetrpìt afektivníporuchoua20–30% znichsplòujekritériapro úzkostnouporuchu.Szatmariakol.(1989b)zjistilivesvérozsáhlé epidemiologickéstudii,že17%díveka21%chlapcùsADHDvevìkuod4do11let trpìloalespoòjednoudalšíporuchou(obsedantnì-kompulzivníporucha,tikováporucha):poèetdìtísADHD,kterétrpítìmitodvìmaporuchamivprùbìhuadolescence stouplna24%chlapcùa50%dívek.
UdìtísADHDseprojevujepodstatnìvíce poruchuèení (24–70%,ztoho 15–30%dyslexie),poruchchování,opozièníhoavzdorovitéhochování, agresivity, vèetnì delikventníchèinù nežuzdravýchdìtí.Až40%dìtía65%adolescentù sADHDnaplòujediagnostickákritériaopozièníporuchy(OppositionalDeficitDisorder)(Barkleyakol.,1990a,c),21–45%dìtísADHDa 44–50%adolescentù sADHDjediagnostikovánojakozávažnìjší poruchychování (ConductDisorder) (Barkley,1990a,c;Szatmariakol.,1989b).Nejbìžnìjšímitypyproblémovéhochováníutìchtodìtíjelhaní,krádeže,záškoláctvíavmenšímíøeifyzickáagresivita.Je
Hyperkinetickýsyndrom:klinickýobrazadiagnostika/ 21
pochopitelné,žeúdajejednotlivýchautorùsemohouvýraznìjilišitvzhledemkpoužitýmdiagnostickýmkritériímazvolenýmskupinámpacientù.
Tatoproblematikabývákupodivuèastoopomíjena.Lzetopravdìpodobnìvysvìtlit itím,žepokudsezjistí,žetenèionennìkdejšídìtskýpacientsADHDsevdospìlosti stalzávislýmnaalkoholuèidrogách,jetozahrnutopodširokýpojem„asociálníchování“,místoabysesADHDoperovalojakoskomorbidníporuchou.Jemožné,žeodbornícizahrnou dojednéskupiny opilost,drženímaléhomnožstvídroganìkteré trestnéèiny,jakojsouútìkyzdomova,vandalstvíadrobnékrádeže,a dodruhézávažnétrestnéèinyjakoloupež,vloupání,krádežvelkéhorozsahuèiozbrojenýútok; vtompøípadìužseneuvádízneužíváníalkoholuèidrog.
StudieBlouinaakol.(1978),srovnávajícískupinu23dìtísADHDakontrolní skupinu22dìtí,kterésicemìlypotíževeškole,alenebylyhyperaktivní,ukázala,že hyperaktivníosobypožívalyalkoholsicevevìtšímíøenežkontrolnískupina,nikoliv všakvtakové,abysedalomluvitoabúzuèizneužívání.Vprospektivnípìtiletéstudii Krameraakol.(1978)se124hyperaktivnímichlapcivevìkuod12do18letužívalo drogy19%vzorku,ovšemuplných16%sejednalopouzeo„lehkou“drogumarihuanu.Vevzorcíchzjinýchvýzkumùkolísajíutìchtopacientùúdajeoabúzu„tvrdých“ drog,jakojsouheroin,kokainèihalucinogenymezi4–13%.Výraznìjšíkontakt salkoholemuvádí28%pacientùsADHD,vjinýchstudiíchještìvíce,nìkdydokonceaž84%.Nemusísevšakvždynutnìjednatomíru,kterábystaèilakoznaèení „abúzus“.
Goodwinakol.(1975)srovnávalalkoholismusanealkoholismusu133dánských adoptovanýchdìtí,asiceažvjejichdospìlosti,kdyjimbylovprùmìru30let.Adoptivnírodièesevobouskupináchnelišili,zato10ze14adoptovanýchdìtí,pozdìjších alkoholikù,mìlorovnìžbiologickérodièealkoholiky.Vjinénovìjšístudiizjistili Woodakol.(1983),že33%mužù-alkoholikùsplòujekritériaADHD.Podobné údajeuvádívícestudií,avšaknevšechnyjsoukontrolovanéautìchznich,kteréjsou kontrolované,sepropojenímezidìtskouhyperaktivitouaabúzemalkoholuèidrog vdospìlostijevíspíšejakoslabé.
Jinýtypstudiísetýkárodinhyperaktivníchdìtí.Morrisonakol.(1973)aStewart akol.(1979)zjistiliubiologickýchrodièùdìtísADHDvesrovnánískontrolnískupinouvyššívýskytalkoholismu,sociopatieahysterie,aleneADHDjakotakové. Feldmanakol.(1979)zkoumaliskupinulidívprùmìrnémvìku21let,kteøíbyli v9–10letechhyperaktivní.Celých50%tìchtodospìlýchsADHDvyzkoušelomarihuanu,zatímcozjejichsourozencùtobylo37%az kontrolnískupiny33%.Stimulanciabezpøedpisubylazneužívánavezkoumanéskupinìvzácnìji(20%oproti 26%).Závažnìjšízjištìníbylaualkoholu:16%tìchtomladýchhyperaktivníchdospìlýchzneužívaloalkohol,zatímcoujejichzdravýchsourozencùnebylabúzusalkoholuzjištìn.
Soubornìlzeøíci,ženìkteréstudievazbuhyperaktivityvdìtstvíaalkoholuvdospìlostipotvrzují,jinénikoliv,alevpodstatìsetatosouvislostjevíjakomožná.
Závìremlzeshrnout,žehypotézaotom,žeosobnostnívlastnostidìtísADHDje vdospìlostipredisponujíkabúzudrog(svýjimkoualkoholu)vezvýšenémíøeoproti
bìžnépopulaci,sevpodstatìpotvrdila.Celkovìhyperaktivnídìtimìlyobtížetohoto druhuèastìji,vìtšinousejednaloostatistickyvýznamnérozdílystím,žeužívánístimulanciívdìtstvítytojedincevùbecnepredisponujekezvýšenémuužívánídrogèialkoholuvdospìlosti.MírnìzvýšenývýskytabúzualkoholuudìtítrpícíchADHDvdospíváníadospìlostimùžebýtzpùsobenjednakspoleènougenetickoupredispozicí (dopamimergnítransmise),jednakgenetickoupodmínìnostívýskytuabúzualkoholu samostatnì.
Léèbastimulanciivdìtstvínemánapozdìjšízneužívánídrogèialkoholužádný vliv(Wonder,1997).
Barkley,R.A.,DuPaul,G.J.,MCMurray,M.B.: Acomprehensiveevaluationofattention deficitdisorderwithandwithouthyperactivityasdefinedbyresearchcriteria.JConsult ClinPsychol,58,1990a,775–789.
Barkley,R.A.: AttentionDeficitHyperactivityDisorder:AHandbookforDiagnosisandTreatment.NewYork,TheGuilfordPress1990c.
Blouin,A.G.A.,Bornstein,R.,Trite,R.: Teen-agealcoholuseamonghyperactivechildren: A5-YearFollow-UpStudy.JPediatrPsychol,3,1978,188–194.
Feldman,S.,Denhoff,E.,Denhoff,J.: TheAttentionDisordersandRelatedSyndromes:OutcomeinAdolescenceandYoungAdultLife.In:Stern,L.,Denhoff,E.(Eds.):Minimal BrainDysfunction:ADevelopmentalApproach.NewYork,MassonPublishing1979.
Goodwin,D.W.,Schulsinger,F.,Hermansen,L.,Guze,S.B.,Winokur,G.:Alcoholismand hyperactivechildsyndrome.JNervMentDis,160,1975,349–353.
Hartsough,C.S.,Lambert,N.M.: Medicalfactorsinhyperactiveandnormalchildren:prenatal,developmentalandhealthhistoryfindings.AmJOrthopsychiatry,55,1985, 190–210.
Kramer,J.,Loney,J.: Predictingadolescentantisocialbehavioramonghyperactiveboys.PaperpresentedattheAnnualMeetingoftheAmericanPsychologicalAssociation,Toronto,1978.
Luk,S.: Directobservationstudiesofhyperactivebehaviors.JAmAcadChildAdolescPsychiatry,24,1985,338–344.
Morrison,J.R.,Stewart,M.A.: ThePsychiatricStatusofLegalFamiliesofAdoptedHyperactiveChildren.ArchGenPsychiatry,3,1973,888–891.
Stewart,M.A.,DeBlois,C.S.,Singer,S.: AlcoholismandHyperactivityRevisited:APreliminaryReport.In:Gallanter,M.(Ed.):BiomedicalIssuesandClinicalEffectsofAlcoholism.NewYork,Grune&Stratton1979.
Szatmari,P.,Offord,D.R.,Boyle,M.H.: Correlates,associatedimpairmentsandpatternsof serviceutilizationofchildrenwithAttentionDeficitDisorders:findingsfromtheOntario ChildHealthStudy.JChildPsycholPsychiatry,30,1989a,205–217.
Szatmari,P.,Offord,D.R.,Boyle,M.H.:OntarioChildHealthStudy:prevalenceofAttention DeficitDisorderwithhyperactivity.JChildPsycholPsychiatry,30,1989b,219–230. Vávra,V.,Šebek,M.: Nonverbálníkomunikaceuhyperaktivníchdìtíléèenýchaponeuronem. Výzkumnýúkolministerstvazdravotnictví(MZDÈSSR)1982. 22 /Hyperkinetickáporuchaaporuchychování
Weiss,G.,Kruger,E.,Danielson,R.,akol.: Effectoflongtermtreatmentofhyperactivechildrenwithmethylphenidate.CanMedAssocJ,112,1975,159–165.
Wonder,P.H.: AttentionDeficitHyperactivityDisorderinadults.DopaminergicdisordersII. Ritz-Carlton,Boston-Boston,28.–30.4.1997.(Ústnísdìlení.)
Wood,D.,Wender,P.H.,Reimherr,F.W.: TheprevalenceofAttentionDeficitDisorderresidualtypeorMinimalBrainDysfunctioninapopulationofmaleAlcoholicpatients.Am JPsychiatry,140,1983,95–98.
Zentall,S.S.: Acontextforhyperactivity.In:Gadow,K.D.,Bialer,I.(Eds.):Advancesin LearningandBehavioralDisabilities.Greenwich,ConnJAIPress1985.