doc.MUDr.PhDr.KamilKalina,CSc.,akolektiv
ZÁKLADYKLINICKÉADIKTOLOGIE
Autorskýkolektiv:
MUDr.DavidAdameèek
PhDr.JiøíBroža
MUDr.JiøíDvoøáèek,PhD. PhDr.DanaDobiášová
PhDr.MagdalenaFrouzová
PhDr.MartinHajný,PhD. Mgr.BarbaraJaníková
MUDr.PetrJeøábek,PhD. Mgr.AlešKuda
MUDr.StanislavKudrle
MUDr.JakubMinaøík Mgr.LenkaMiovská
doc.PhDr.MichalMiovský,PhD. Mgr.PavlínaGabrhelíkováMüllerová
MUDr.PetrPopov
PhDr.MartinaRichterováTìmínová
MUDr.VratislavØehák
MUDr.TomášZábranský,PhD.
VydalaGradaPublishing,a.s. UPrùhonu22,17000Praha7 tel.:+420220386401,fax:+420220386400 www.grada.cz jakosvou3436.publikaci
OdpovìdnáredaktorkaJanaJindrová SazbaazlomMilanVokál Poèetstran392 Vydání1.,2008
VytisklyTiskárnyHavlíèkùvBrod,a.s. Husovaulice1881,HavlíèkùvBrod
©GradaPublishing,a.s.,2008 CoverPhoto©profimedia.cz
ISBN978-80-247-1411-0
1.BIO-PSYCHO-SOCIÁLNÌ-SPIRITUÁLNÍMODELZÁVISLOSTIJAKO
VÝCHODISKOKPRIMÁRNÍ,SEKUNDÁRNÍATERCIÁRNÍPREVENCI
1.4Terciárníprevence
2.NEUROBIOLOGIEZÁVISLOSTI
2.1Systémodmìnyajehopøirozenáfunkce
2.2Dalšífunkènìblízkémozkovésystémy
2.3Drogajakoumìlýzdrojodmìny
2.4Funkènízmìnasystémuodmìny–„rozmazlený“mozek
2.7Dùsledkyneurobiologickéhomodelunapojetízávislostiaterapie
3.PSYCHOLOGICKÉ,VÝVOJOVÉARODINNÉFAKTORYVZNIKU
3.2Psychologickémechanismy,vývojovépotøebyazávislost
3.3Závìr
4.PSYCHOPATOLOGIEZÁVISLOSTI
4.3Osobnostnídispozicekevznikuzávislostiakodependence
4.4Motivacelátkovìzávislých
4.5Psychopatologiekomplikací
4.6Psychopatologieduálnídiagnózy
5.PSYCHIATRICKÁKOMORBIDITA
5.2Prevalencepsychiatrickékomorbidity
5.3Diagnostika
5.4Dùsledkypsychiatrickékomorbidityproléèbu
5.5Zvládánípsychiatrickékomorbidity
5.6Kazuistickéilustrace
6.SOMATICKÉKOMPLIKACEAKOMORBIDITA
6.1Lokálníkomplikacespojenésaplikacídrog
6.2Postiženíorgánùasystémùvsouvislostisužívánímdrog
6.3Krvípøenosnéinfekèníchorobyuinjekèníchuživatelùdrog
ÈÁSTII.METODYPØEDLÉÈEBNÉINTERVENCE,LÉÈBY ANÁSLEDNÉPÉÈE
7.HARMREDUCTION:ÈASNÉINTERVENCEVNÍZKOPRAHOVÝCH
7.1Harmreduction
7.2Kritikaharmreduction
7.3Nízkoprahovýpøístupanízkoprahovéprogramy
7.4Závìr
8.PORADENSTVÍVTERÉNNÍAKONTAKTNÍPRÁCI
8.1Obecnévymezení
8.2Poradenstvívprogramechprouživatelenávykovýchlátek
8.3Principyporadenstvíuuživatelùnávykovýchlátek
8.4Poradenstvívterénu
8.5Poradenstvívkontaktnímèiporadenskémcentru
8.6Poradenstvísuživatelem
8.7Znalosti,dovednostiaosobnostporadce
9.PORADENSTVÍAPRÁCESMOTIVACÍ
9.1Vývojpohleduna„motivacikezmìnì“
9.2Cílemotivaèníhorozhovoru
9.3Teoretickávýchodiskamotivaèníhorozhovoru
9.4Základymetodymotivaèníhorozhovoru
9.5Závìr
10.ZVLÁDÁNÍAKUTNÍINTOXIKACEAODVYKACÍCHSTAVÙ
10.1Alkohol
10.2Opioidy
10.3Kanabinoidy
10.4Sedativaahypnotika
10.5Stimulancia(zejménapervitinakokain)
10.6Halucinogeny
10.7Rozpouštìdla
11.FARMAKOTERAPIEPORUCHVYVOLANÝCHÚÈINKEM NÁVYKOVÝCHLÁTEKASUBSTITUÈNÍLÉÈBA
11.1Farmakoterapieporuchvyvolanýchjednotlivýmilátkami
11.2Substituèníléèbauzávislostínaopioidech
12.PSYCHOTERAPIEVLÉÈBÌZÁVISLOSTÍ
12.1Obecnìopsychoterapiiapsychoterapiích
12.2Transteoretickéúèinnéfaktoryvpsychoterapiunávykovýchporuch
12.3Terapeutickývztah
12.4Psychoterapiezamìøenénazmìnuchování
12.5Psychoterapiezamìøenénazmìnuosobnostiapodporujejíhozrání
12.6Skupinovéterapie ...............................175
12.7Závìr:psychoterapievkontextuléèbyzávislostí
Pøíloha:Pùvodnímetodyskupinovépsychoterapiesezávislými: „synanonský“encounterabonding
13.RODINNÁTERAPIEAPRÁCESRODINOU
13.1Východiskaavývojrodinnéterapie
13.2Skupinysblízkýmizávislých
13.3Rodinnáterapie
13.4Pravidlaproprácisrodinou
13.5Závìr
14.TERAPEUTICKÁKOMUNITAAJEJÍAPLIKACE
14.1Definiceterapeutickékomunity
14.2Historieavývojterapeutickýchkomunit
14.3Spoleènéznakyterapeutickýchkomunit
14.4TerapeutickékomunityvÈeskérepublice
14.5Charakteristikaterapeutickýchkomunitprozávislé
14.6Cíleaprostøedkyterapeutickékomunity
Pøíloha:Úèinnéfaktoryterapeutickékomunityvléèbìzávislostí (Kooyman,1993;úpravaKalina,2000)
15.SOCIÁLNÍREHABILITACEANÁSLEDNÁPÉÈE
15.1Sociálnírehabilitace
15.2Nezbytnésložkyprogramunáslednépéèe
15.3Týmprogramunáslednépéèe
15.4Praxenáslednépéèe
15.5Návaznostvsystémupéèe
16.PREVENCEAZVLÁDÁNÍRELAPSU
16.1Cojevlastnìprevencerelapsu
16.2Recidivaneborelaps?
16.3Vysocerizikovésituace
16.4Craving(bažení) ................................229
16.5Dovednostizvládání
16.6Pocitvlastníúèinnosti
16.7Syndromporušeníabstinence
16.8Dynamikarelapsu–skrytípøedchùdci
16.9Prevencerelapsuvpraxi
ÈÁSTIII.PRÁCESESPECIFICKOUKLIENTELOU
17.ZÁVISLOSTNAPROCESECH
17.1Gambling
17.2Závislostnakomunikaèníchmédiích
17.3Závìr
18.1Charakteristikacílovéskupiny
18.2Dìti
18.3Dospívající
18.4Závìr
19.ŽENYAMUŽIJAKOSPECIFICKÉCÍLOVÉSKUPINY
19.1Genderováspecifikažen–uživatelekdrog
19.2Genderovìvstøícnéléèebnéprogramy
19.3Genderovýproblémvterapeutickékomunitìprodrogovìzávislé
19.4Genderováspecifikamužù–uživatelùdrog
19.5Genderovácitlivostarovnýpøístup
19.6Závislématkysdìtmi
20.UŽIVATELÉDROGVKONFLIKTUSEZÁKONEM
20.1Pachatelédrogovékriminalityvestatistickýchdatech
20.2Pachatelédrogovékriminality–zjakýchcílovýchskupinserekrutují
20.3Specifikaprácesuživatelidrogvkonfliktusezákonem
20.4Specifickéslužbyprouživateledrogvkonfliktusezákonem
20.5Závìr
ÈÁSTIV.PODPORAÚÈINNÝCHINTERVENCÍ
21.FAKTORYVÝZNAMNÉPROLÉÈBU,ZMÌNUAÚZDRAVU
21.1Faktorynastranìklienta
21.2Faktoryvprùbìhuléèby
21.3Faktoryúzdravy:coznamenázmìna
21.4Faktoryživotníchetap,vývojovéúkoly
21.5Faktorynastranìléèebnéhoprogramuazaøízení
Pøíloha:Coznamenáúèinnáléèba
22.EVALUACEADIKTOLOGICKÝCHPROGRAMÙASLUŽEB
22.1Základnípøedpokladyproprovádìníevaluace
22.2Teoretickávýchodiskaaaplikaènímožnostievaluace
PØÍLOHY
PØEHLEDPSYCHOTROPNÍCHLÁTEKAJEJICHÚÈINKÙ
1.Alkohol
2.Opioidyaopiáty
3.Zneužívanáfarmakaspsychotropnímúèinkem
6.Psychomotorickástimulancia
7.Tìkavélátky
8.MDMAataneènídrogy
9.Tabák
1.Terénníprogramy
4.Substituèníléèba
6.Dennístacionáøe
7.Støednìdobáústavníléèba
8.Terapeutickékomunity
PØEDMLUVA
Pojem„adiktologie“1 sevnašíodbornéveøejnostišíøíodpoèátkutohotodesetiletíajestálevícepøijímán.Znaènouzásluhunatommázejménaodbornýèasopis Adiktologie,kterývycházíodroku2001,abakaláøskýstudijníoborAdiktologie,zahájenýna1.lékaøskéfakultìUniverzityKarlovyvroce2005.
Adiktologiichápemejakomultidisciplinárníobor,kterýsezamìøujenaprevenci, léèbuavýzkumužívánínávykovýchlátekajinýchforempotenciálnìzávislostního chování,jejichdopadùnajedinceanaspoleènostanasociálníreintegraciosob,které vdùsledkutakovýchforemchovánístrádají.Oborvzniklvdùsledkupostupnìnarùstajícíhopropojovánínovýchpoznatkùopøíèinácharozvojizávisléhochovánízoborù medicíny,psychologie,sociologieasociálnípráce.Jehojádremjebio-psycho-sociální modelzávislostialéèbypodleSvìtovézdravotnickéorganizace(WHO),souèasnì všakoborreflektujeipoznatkyzdalšíchvìdníchoborù,jakojsounapø.ekonomika, právo,kriminologie,pedagogika,politologie,religionistikaèikulturníasociálníantropologie.Kestudiuspecifickýchforemlidskéhochováníspotenciálemvytvoøení závislostitedyadiktologiepøistupujevširšímvýkladovémrámcistudiakulturních, historických,sociálních,ekonomických,environmentálníchastrukturálníchpodmínek afaktorù,ježovlivòujíchováníèlovìka.2
Vjádrutohotopojetíadiktologiejetudížto,coJaroslavSkálavminulostinazýval „ATologie“(alkoholismusatoxikomanie).Multidisciplinárnípøístup,kterývolíme, pakodpovídájednomuzezøetelnýchsoudobýchtrendùvývojevìdníchoborùaodbornépráce:vedlestálevìtšídiverzifikaceahyper-specializace,kterájepatrnáodsaméhopoèátkuvìdyvnašícivilizaci,sestálevícedostávákeslovumezioborováintegrace,zamìøenázrùznýchstrannaurèitýproblémovýokruh,ohniskoèitéma. Pøíklademvnámblízkéoblastimùžebýtnapø.oborveøejnéhozdraví(publichealth) neboduševníhozdraví(mentalhealth).3 ByltoostatnìprávìJaroslavSkála,zakladatel èeskéadiktologie,kterýmezioborovýpøístupzastávalaprosazovalvdobách,kdyto byloneobvykléakdydominovalpøístupbiomedicínskývkonfrontacispøístupy sociálnì-výchovnýmiamorálními.4 Jednímzparadigmatpatriarchyoboru,vnichž
1 Zlatinského„addictus“aøeckého„logos“.Pojemjetvoøenobdobnìjakonapø.antropologie,gerontologienebo neonatologie.Poslednìjmenovanýnázevoborupakukazuje,žesepøipouštíikombinacelatinskéhoaøeckého základu,cožjevpøípadìadiktologienezbytné:øecké„exartemenón“èi„exartemené“jeslovomimoØeckozcela neznáméaspojení„exartemologie“byasivšechnypøekvapilo,zatímcolatinskývýrazjepøesanglické„addict“ širocesrozumitelnýaobèassesetkávámeisanglickýmitermíny„addictology“,„addictologic/al“.
2 VizVýroènízprávazarok2006,CentrumAdiktologie,Psychiatrickáklinika1.lékaøskéfakultyUKvPraze. Totopojetíodpovídáokruhutémat,jímžsezabývásouèasnáSpoleènostpronávykovénemociÈeskélékaøské spoleènostiJ.E.Purkynì(SNNÈLSJEP),kterájenejvíce„mezioborová“zevšechodbornýchspoleènostíÈLS JEP.Zazmínkustojí,ženapodporuprácearozvojeSNNbylvroce2007založenÈeskýadiktologickýinstitut.
3 Viznapø.Miovský,M.(2007).Zdravotnickýoboradiktologie:reflexevzniku,souèasnéhovývojeabudoucího smìøováníkvalifikaèníhostudia. Adiktologie,7(2),s.138–153.
se–leckdykvlastnímupøekvapení–stálepohybujeme,jeito,žerozvojoborumá odpovídatnasoudobépoznatkyipotøebypraxeajítvždyokrokdálzatutoaktuální reflexi.
Cojetedy„klinickáadiktologie“?Tentopojemzužujeohniskonatématarelevantní propøímouprácispacientemèiklientem. 5 Jdetedyo„léèbu“vširšímslovasmyslu, kamnapø.vpojetíEMCDDA6 patøínejenmedicínskéslužby,alevšechnyspecializovanéslužby,medicínskéinemedicínské,kteréjsouposkytoványsouèasnýmnebo bývalýmuživatelùmdrogvsouvislostisjejichužívánímpsychotropníchlátek,tj. rùznétypyambulantníléèbyaslužeb,nemocniènípéèe,rezidenèníléèbavterapeutickýchkomunitách,nízkoprahovéslužbyzamìøenénasnižovánírizikplynoucíchze zneužívánídrog,léèbaaslužbyvevìzeníatd.7 Tentookruhjsmevtétopublikacirozšíøilioprácisrodinouablízkýmiidentifikovanéhoklientaèipacienta,cožjenedílná aefektivnísouèástøadyuvedenýchprogramùaslužeb(vÈRopìtSkálovouzásluhou).
Prozatímnímvrcholemmezioborovéhopojetíadiktologiejedvousvazkovápublikace„Drogyadrogovézávislosti“zroku2003.8 Rozsáhlápublikace(cca830stran, 90kapitol,40autorù),známápodpracovnímnázvemTextbook,jepokládánazavýznamnýedièníiautorskýèin,kterýukázal,žeèeskáodbornáobecjedostateènìkompetentníasebevìdomá,abymohlatakovédílovytvoøitzvlastníchzdrojùanetìžit pouzezpøekladù.Èasemsevšakukázalopotøebnépokroèitdálavícedohloubky.Témìøpopìtiletechjsmektomupøistoupilisezúženýmaponìkudobmìnìnýmautorskýmtýmemavzúženémrozsahu(19autorù,25kapitolèiobdobnýchcelkù)sohniskemvevýševysvìtlenémúseku klinickéadiktologie.Zmnohadùvodùnebyla možnáanižádoucípouháreplikakapitolvTextbooku:bylonezbytnépøinésturèitou „pøidanouhodnotu“,aťužveformìtematickéintegrace,neboveformìobohacení onovépoznatkyzpraxeèizliteratury.Vìøím,žesetopodaøilovpøesvìdèivémíøe.
Publikacejerozdìlenádonìkolikaèástí. Prvníèást zobrazujerùznédimenze bio-psycho-sociálníhomodeluWHOapokraèujevpokusujejrozšíøitnamodel bio-psycho-sociálnì-spirituální,pøièemžpojem„spirituální“reflektujevposlední dobìvzrùstajícízájemzahranièníchinašichautorùzabývajícíchseléèbouzávislostí oproblematikusmysluživota,oduchovní,hodnotovýaexistenciálnírozmìr,jehož deficitualkoholismukdysijasnozøivìspatøilCarlGustavJung. Druháèást pojednává ometodách,kterésevrámcibio-psycho-sociálníhomodelupoužívajíakteréjsme charakterizovalijako„léèbavširšímslovasmyslu“:jdeometodypøedléèebnéintervence,léèby,sociálnírehabilitaceanáslednépéèe. Tøetíèást sesoustøeïujenaspe-
4 VizKalina,K.(2003).Modelyzávislostiapøístupykuživatelùmdrog.In:Kalina,K.,etal. Drogyadrogovézávislosti–mezioborovýpøístup.Kapitola1/8.Praha:NMS/ÚøadvládyÈR.
5 „Kliné“jeøecky„lùžko“;pojem„klinický“všakivmedicínìdávnopøesáhlokruhnemocnièníléèby.
6 EuropeanMonitoringCentreforDrugsandDrugAddictions,agenturaEvropskéuniesesídlemvLisabonu.
7 VizZábranskýaMiovský:Výzkumvadiktologii,kapitola23vtétopublikaci.
8 Kalina,K.,etal.(2003). Drogyadrogovézávislosti–mezioborovýpøístup.Praha:NMS/ÚøadvládyÈR.PublikacevzniklazapodporyRadyEvropy–SkupinyPompidouvrámciprogramuDDRSTPII(DrugDemandReductionStaffTrainingProgramme);èeskýprojektDDRSTPII-CRvedlJosefRadimecký.Vrámciprojektu DDRSTPII-CRvzniklaještìpøedtímpublikacelexikonovéhotypu:Kalina,K.,etal.(2001). Mezioborovýglosáøpojmùzoblastidrogadrogovýchzávislostí.Praha:FiliaNova/ÚøadvládyÈR.Tìmitodvìmapublikacemi jsmepromluvilisamiksobìidoEvropyosvétradiciaúrovni:kromìdìlvanglickém,francouzskémanìmeckémjazycenicpodobnéhoneexistuje.
cifickouklienteluakromìjinéhopøivádídookruhupozornosti–vduchuvýšeuvedenéhopojetíoboruadiktologie–izávislostníchování,vekterémnehrajerolilátka vyvolávajícízávislost,aleproces(hráèstvínebopodlehnutíkomunikaènímmédiím).
Jakkolijejichzaèlenìnímùževyvolatspory,jezøejmé,ževnìjšísubstancenemusí býtvýhradnídeterminantouvznikuchovánízávislostníhotypu.Tzv.nelátkovézávislosti(dosudøazenédokategorienutkavýchporuch)hrajístálevìtšírolivnašemproblémovémokruhualzesipøedstavitbudoucnost,kdyužívánínìkterýchnávykových látekjižbudenahrazenoprávì„procesy“. Ètvrtáèást knihypøinášíkapitolyzobecnìjšíchoblastí,významnýchproadiktologickoupraxiapodporujícíchúèinnéintervence.
Pøílohy podávajípodlejednotnéosnovypøehledjednakojednotlivýchnávykových látkách,jejichúèinkuariziku,jednakojednotlivýchsložkáchsystémuodbornépéèe ouživateleazávislé.
Vpozadípublikacejenepøílišsnadnáeditorskápráce,nezbytnáktomu,abypublikacetohototypubylavícenežsborníkem.Adiktologiejenejenmezioborovou,ale vnašízemiimeziosobnostníamezigeneraènízáležitostí.Stejnìjakovpøedchozích pøípadechjezøejmé,žekolektivnímonografiejezrcadlemstavunašíodbornékomunity.Kromìjinéhoukazuje,žestøedníèizralejšígenerace,kteráèástsvéodbornédráhyprožila(nebojialespoòzaèínala)vpodmínkáchmezinárodníizolace,nedostatku odbornéliteraturyaminimálníchpublikaèníchmožností,mùžeidnespøedstavovat mimoøádnýzdrojpraktickýchzkušenostíatvoøivýchmyšlenek.Nadruhéstranìlze zaznamenatdynamickýnástupmladégenerace,kteráplnìvyužívásoudobýchmožnostíajejížpøíslušnícisevrelativnìnízkémvìkustávajíkompetentnímiprofesionály ivesmyslukulturypsaníodbornýchtextù.Mezigeneraènísoutìžpøinášínovépodnìty; zároveòjejasnéibezrozpleteníodbornýchanamnéz,vlivùanásledovnictví,žezde vtomnejlepšímsmysluslovaexistujeimezigeneraèníèitransgeneraèníkontinuita.
Pøitakvelkémrozsahudílaapoètuautorùjepochopitelnìproblémemvnitøníjednota,soudržnostanepøekrýváníobsahujednotlivýchkapitol.Nìkterátématasevícekrát opakují,obvyklevšakzrùznýchpohledùavrámciautorskélogikypøíslušnékapitoly èipøílohy.Nahrávátomuiprùnikovákoncepcekapitolapøehledovýchpøíloh.Vprùøezurùznýchautorskýchprezentacísetakéleckdysetkávámesjakýmsi„panelem“ názorùkurèitýmtématùmaproblémùm,jakojenapø.motivacekléèbì,vztahpsychoterapieafarmakoterapie,užitímedikamentózníléèbyvurèitýchsituacích,akcent nabehaviorální(èikognitivnìbehaviorální)a/nebopsychodynamickékomponenty vnefarmakologickýchintervencíchapod.Ikdyžtytoprùnikyavnitønídiskuseèasto nesplòujípožadavek„uèebnicovéjednoznaènosti“,nebylomýmzámìremtentozajímavýrozmìrpublikaceeliminovat.
Zároveòseobjevujeøadatematickýchmezer.Pøesveškerousnahujsmestálemnoho dlužnitématulegálníchatolerovanýchdrog:tìkavýmlátkám,tabákuazejménaalkoholu,ikdyžjehoakènírádiusvesmysluzdravotníchasociálníchškodmápøibližnì desetinásobnýrozsahnežnelegálnídrogy.Nejsouzcelasjednocenéfarmakoterapeuticképøístupyajejichpostavenívedlepøístupùpsychosociálních;vnichpakchybí zejménapodrobnìjšízpracovánírepertoáruporadenských,èasnýchaskupinových intervencíèeskýmiautory.Dalšímdluhemjetéma„casemanagement“jakorámce azázemíodbornýchintervencí.Cosetýèespecifickéklientely,vzrùstádùležitostetnickýchminoritamigrantù,alekodbornémuzpracovánípraktickýchzkušenostíèas
zatímještìnedozrál.Tatoprázdnánebonedostateènìzaplnìnámístajsouvýzvou kautorskéaeditorsképrácivdalšíchletech.
Nakonecvcelékoncepcipublikaceivjednotlivýchkapitoláchsejistìnajdeøada nedostatkùanasamémkoncizùstává,jakovždy,pocit,žebysevšechnoještìmìlo pøepracovat.Alejednoujenutnédílouzavøítapodìkovatvšem,kteøísenanìmvjakékolirolipodíleli,itìm,kteøíjevpracovníchiosobníchvztazíchpøitompodporovali.
Sámzasebechcipodìkovat:
nakladatelstvíGradazato,žesepublikaceujalo,aoborovéšéfredaktorcepaní Mgr.GabrielePlickovézatrpìlivostsponìkudopoždìnýmdodánímpublikace (1roka1mìsícoprotipoèáteènídohodì);
autorskémutýmuzajehoodpovìdnýpøístupvùèitématùmivùèiméeditorskéaktivitì–vøadìpøípadùmitopøineslokorektivníemoènízkušenostvpozitivním smysluvesrovnánísespolupracívminulosti;
sdruženíSANANIMaCentruadiktologiezakolegiálnípodporupøitétoodborné práci;
svérodinìanejbližšímblízkýmzaosobnípodporuatolerancivùèièlovìku,který trávíveèery,nociavíkendyupoèítaèesprazvláštníneziskovoumotivací;též svdìènouvzpomínkounamouzemøelouženuJanu,kterátohledobøeznalacelých 30let.
Jménemautorskéhotýmuvìnujitutopublikacipamátcezakladateleèeskéadiktologie,doc.MUDr.JaroslavaSkály,CSc.,nositelestátníhovyznamenáníZazásluhy. Nášvelkýuèitel,kterýodešel25.listopadu2007vevìku91apùlroku,byznímìl jistìradost.
Praha,listopad2007doc.MUDr.PhDr.KamilKalina,CSc.
Bio-psycho-sociálnímodel vteoriiapraxi
MODELZÁVISLOSTIJAKOVÝCHODISKO
KPRIMÁRNÍ,SEKUNDÁRNÍATERCIÁRNÍ
PREVENCIAKVALIFIKOVANÉPOMOCI
StanislavKudrle
Vznikzávislostinanávykovýchlátkáchovlivòujevzákladìfakt,žejako živébytostiseaprioristématemzávislostikonfrontujemeodprvníchchvilživota.
Vyvíjímesevabsolutnízávislostinaorganismumatkyvjejímlùnìanebylibychom seschopnirozvinoutvmoudrélidskébytosti homosapiens,kdybyihnedponarození nebylakdispozicidostcitlivápéèedospìléblízkébytosti.Stejnìtakjsmezávislína spoustìdalšíchokolnostíafaktorù,kterébuïneumímeovlivòovat,jakojevzduch, voda,sluneèníenergie,zemskápøitažlivost,neboseotonìjakpokoušíme,jakojeto uzávislostinapodpoøenebodokoncemínìnídruhých.
VprvotníchfázíchnašíexistencejetedynaševìdomíVlastníhojá(Self)formováno prožitkysplynutí,spojitosti,jednotyseVším,coje.Míruzávislostipodtrhujenabiologickéúrovnifakt,žepøestožejsmejedincemjižvlùnìmateøském,jeøadaživotnì dùležitýchfunkcípøímoobstarávánamatkou.Iponarozeníjenezbytnévytváøenízástupnéholùnacitlivoupéèí,bezkterébysotvaporozenýživotskonèil.
Naúrovnipsychologické,sociálníaspirituálníseJádítìtevyvíjívintimnísymbióze smatkou,tedyzaabsencejinéhokontextu,jinéhosvìta.JáamatkaJednojsme,jsme Vše,coje.NaspirituálníúrovnipatrnìnenídiferencovanýaniprožitekJáamatka, aledalekospíšeJáseidentifikujeseVším,coje.Chybíprožitekseparace,videálním pøípadìseplodvyvíjízaabsencerušivýchelementù,kterébyinformovalyodualitì aprotikladechvnìjšíhosvìta.
Záhyvšak,vokamžikuporodu,zaèínámesvojineodbytnoucestuzasamostatností, nebosnadzdánlivousamostatností.Zejménapakvobdobípubertyjetentoapel zvláštìsilný: hledámecestuodzávislostiknezávislosti .Napìtí,kterévdimenzi závislostvs.nezávislostprožíváme,jezároveòsouèástívývojenásvšech,celéspoleènosti.Jehnacísilou,jejednímzezákladníchživotníchdilemat.Nìkdyzùstanenezávislostpomyslnýmživotnímcílem,kdyždospìjedosvékarikovanéformy,kdy probojovávanánezávislostkonèíjinouzávislostí,napø.nanávykovýchlátkách.
1.1 KOØENYZÁVISLOSTI
Chceme-linajíthlubšíkoøenyvznikuzávislosti,jetøebazabývatsepodstatouživotníchdilemat.Tedytím,žeživotžijemevesvìtìvztahuprotikladù–zrození asmrt,svìtloatemnota,radostažal,štìstíautrpení,láskaanenávistapod.Vztah tìchtodualitjeantagonistický,vyvolávánapìtí,jezdrojemneklidu,tužebahledání, jezodpovìdnýzazákladnídynamikuvývojevùbec.
Vonomhledáníobvyklenacházímehlubšílidskémotivaceapotøeby:
potøebuvyhnoutsebolestièinaléztzklidnìní,ulevitsiodbolestifyzickéiduševní naindividuálníèinakolektivníúrovni.Patøísemibolestzprožívanénudy,zneuspokojení,bolestzpocitùodlišnostioddruhých,znízkéhosebehodnocení; potøebucítitseenergický,výkonný,kompetentní,bezproblémový,zbavitsevnitøníchzábran,dosáhnouteuforiearadosti;
potøebutranscendenceutrpenívzážitkusplynutía/nebosebepøekroèení,jednoty sesebousamýmasdruhými,jednotysBohemapodobnì.
Tytotøivektoryjsouhlubocezaloženy.Jsouzèástinevìdomé,zèástisuvìdomovanýmareflektovanýmdopadem.Majíisvojibiologickoukomponentuasíluinstinktu. Všechnytøinacházejíisvékorespondujícídrogy,kteréumocòujítytoprožitky:
opioidy–látkytlumícíbolest, stimulancia–látkypøinášejícíslastaeuforii, psychedelika(složeninaslovpsyché=dušeadelein=zjevovat)–látkyzjevující cosiznejhlubšíchúrovnílidsképsychiky.
Pøivytváøeníprogramùprimárníprevence,sekundárníprevence(aktivníléèba) aterciárníprevence(prevenceškod,sociálníslužba)bychomvždymìlireflektovat úvodnípremisu.Toznamenárespektovat„pøirozené“zákonitostivývojezávislosti nanávykovýchlátkáchaprogramyvolitjakojakésimožné„výhybky“vpatologickémvývoji.
1.2
PRIMÁRNÍPREVENCE
Primárníprevencesikladezacílodraditodprvníhoužitídrogyneboalespoò conejdéleodložitprvníkontaktsdrogou.Specifickýmcílemjepøedcházetužívání mezirizikovoupopulací(Kalinaakol.,2001,heslo„primárníprevence“).
Primárníprevencemáprogramovìpodporovatzráníjedince,abyconejbezpeènìji prošelcestouhledánívlastníidentity.Mározvíjetjednotlivépøedpokladybio-psycho-sociálnì-spirituálníkomplexityèlovìka,pùsobitnacelouspoleènostdiferencovanì, sezamìøenímnacílovéskupiny.
Bio-psycho-sociálnì-spirituálnímodelzávislostijakovýchodiskokprevenciapomoci/
Biologickýpøedpoklad
Sempatøínapøíkladpøimìøenýzájemosvétìlo,pohyb,starostovýživu,ofyzické zdraví,vèasnáléèbanemocí,prevenceúrazù,úèinnárehabilitacefyzickýchhandicapù. Vmnohapøípadechvidíme,ženávykovélátkyjsouzprvuužíványjakoanalgetika prochronickouašpatnìléèenoubolest,žezranìnímladéhosportovcebezadekvátní celostnírehabilitaceanáhláztráta„cíle“bývajíspouštìèemúnikovéhobraní.Nerozpoznanéporuchypøíjmupotravy,napøíkladobezita,jsou„léèeny“pomocíamfetaminù.
Psychologickýpøedpoklad
Nejèastìjšífaktorystojícínapoèátkuabúzunávykovýchlátekjsouprožitkynudy, zvìdavostnamimoøádnéprožitky,absencevlastníhoprogramu,narušenéhranice, nízkésebehodnocení.Uživatelùmdrogèastochybízaujetípropìstovánídiferencovanýchpotøebazájmù.Jedinecnenívedenksamostatnostivrodinnémkruhu,ataksi samostatnostprosazujevoblastech,kamzanímrodièenemohou–vezmìnìnýchstavechvìdomí.Primárníprevencíjepakuèeníseintimitìvevztazích,otevøenékomunikaciasdíleníhodnotsdruhými.Uèeníseasertivitì,hranicím,tvorbìvlastních „programovýchstruktur“azvládánívolnéhoèasu.
Sociálnípøedpoklad
Èastérizikovéfaktoryabúzujsoupocityvyèlenìnízkomunitylidí,inferiornísociální status,rasováodlišnost,touhaidentifikovatsesesilnìjšískupinou.Kprimárníprevencipatøístarostosociálníintegritu,péèeominority,osociálnìpotøebné.Starost oto,jakmydospìlípøedávámedìtemobrazdospìlosti.Rozvojpro-sociálníhochování,komunitníhocítìní,dobrovolnostiadobroèinnosti,soucítìnísdruhými.
Spirituálnípøedpoklad
Rizikovýmfaktoremabúzudrogvtétooblastibýváabsencesmysluživota,duchovníchhodnotaduchovníautority.Nevyváženézamìøeníkmateriálnímziskùm,ale irozèarovánínadpomíjivýmuspokojením,kterépøinášejí.Iluzivníštìstívdopøávanémsimaximupožitkù.NerozvíjenáintrospekceanaslouchánívnitønímuJá.Nerozvíjenípokory,smysluprozázrak,promytickéamytologicképoznánísvìta.Absence posvátnýchrituálùtypuiniciaèníchapøechodovýchrituálù.
Èastorozpoznávámenapoèátcíchabúzuabsencisignifikantníchautorit,kteréjsou nahrazenyautoritamidisponujícíminamístosilouhrubostí,namístovnitøníkrásou vnìjšímidekoracemi,namístomentálnísilouarogancí.Chybìjícírituályjsounahrazenyrituálygangùulice,mazáckounebointernátní„vojnou“.Momentálníuspokojování sestávázákladnímmotivemživota.Poživaènost,intenzitaabezodkladnosttìchto potøebjeforsírovanáklipovourychlostísouèasnéhoživota„in“.
Programyprimárníprevencebymìlyzohlednittytopremisyasvojínáplníaprogramemkorigovatpociťovanénedostatky,pøípadnìbymìlynabízetjinoualternativu, „výhybku“tìm,kteøíjiž„jedou“.
Vpodobnémduchuhledámepøedpokladyiproterapiièiresocializaci,neboťúzdravanenímožnábezkomplexnízmìnyvèlovìku,prokteroujsmepøedpokladyuvedli jižvpøedchozíchøádcích.
1.3 SEKUNDÁRNÍPREVENCE
Sekundárníprevencespoèívávpøedcházenívzniku,rozvojiapøetrvávání závislostiuosob,kteréjiždroguužívajínebosenanístalyzávislými.Obvykleje používánajakosoubornýnázevprovèasnouintervenci,poradenstvíaléèení(Kalinaakol.,2001,heslo„sekundárníprevence“).
Léèbaseprincipiálnìrozlišujenaléèbuvedoucíkabstinenci,výjimeènìnaléèbu vedoucíkekontrolovanémuužíváníavposlednímsmìrunaléèbusudržovacísubstitucí,kdyjepodávánavterapeutickémzámìrusubstituènílátka.Taktoznámenapøíkladuopiátovésubstitucemetadonemnebobuprenorfinem.Utohototypuléèbynení vždycílemabstinence.
Léèebnéúsilíseobvykleneomezujejennajedince,alezamìøujesetakénajehorodinu.Využíváseinemedicínskýchpøístupù,napøíkladresocializace,reedukace, právníhoporadenstvíapod.
Léèebnépùsobení je:
zastavením, odpoutánímodprostøedí,kterémiumožòovaložítzávislýmzpùsobemživota, detoxifikacívširšímsmysluslova(substance,vztahy,prostøedí,návyky), pohledemzpìtnauplynuléživotníudálosti, konfrontacístím,comìpoškozovaloazraòovalo, konfrontacístím,cojájsempoškodilnebokohojsemzranil, rozpoznáváním,pochopenímapøijetímodpovìdnostizasvùjživot, vytváøenímsináhledunasouvislostiabúzunávykovélátkyašpatnéživotnístrategie,
znovu-objevovánímpocitùaemocíauèenímsejejichadekvátnímuvyjadøování avlastnìnípocitù(namístoprojekce), možnostíuvìdomitsireálnévztahyavazbykesvémuokolí(rodina,pøátelé,pracovištì),
hledánímsmysluživota,životníchhodnot, hledánímvztahuknìjakémuvyššímuideálu,principu,kpravémuJá, hledánímnástrojùkprovádìnízmìnajejichudrženívkaždodennímživotì, upevòovánímhodnotsouvisejícíchsnabytouabstinencí.
Principy,kteréjsouobvyklezáklademterapeuticképráce,vycházejíztzv.komunitníhouspoøádáníazpøevažujícíhostylupráceformou skupinovépsychoterapie:
Nejsemsám,mohusdíletspolusostatnímisvézoufalstvíasvénadìje.
Jsemotevøenýasdílímsvépocityztoho,coprožívám. Žijivrealitì,podleprincipu„tadyateï“.
Mámprávosevyjadøovatkèemukoli,cosedìjevkomunitìneboskupinì.„Když vidímtoato,prožívám,nebocítímtoato...“
Peèujiosebeiodruhé,nenímilhostejné,kdyžnìkdoporušujepravidla,protožeto paksnižujepocitbezpeèíprovšechny,vèetnìmì.
Èímvícejsemschopenaktivnìseskupinìotevøít(dát),tímvícedostanuzpìt(beru).
Bio-psycho-sociálnì-spirituálnímodelzávislostijakovýchodiskokprevenciapomoci/ 21
Pøijímámochotnìzpìtnouvazbuodostatních,byťbyvyvolávalanepøíjemnépocity, ajsemzanivdìèný.
Podporujikaždéhosvojípozornostíavstøícností.
Respektujidùvìrnostsdìlenéhonaskupináchasnikýmmimokomunituotìchto vìcechnemluvím.
Otevøenýmapravdivýmvyjadøovánímposilujisvésebevìdomíapocitsebejistoty.
Pracujipilnìasamostatnìvkaždodennímrozjímáníavprácisdeníkem.
Onovìobjevovanépoznánísedìlímnaskupinách.
Léèbasevestandardnímléèebnémuspoøádánívždyrovnìžzamìøujenapøedpokladybiologické,psychologické,sociálníaspirituální.
Biologicképøedpoklady
Sempatøíléèbamedicínskyovlivnitelných nemocí,které:
1. otevøelycestukabúzu,jaktomubývánapøíkladuabúzuanalgetikatrankvilizérù ualgickýchsyndromùnejrùznìjšípovahynebouabúzustimulanciípøiléèeném bronchiálnímastmatu;
2. dáleudržujíabúzus,jakotovidímepøiopakujícíchserelapsechprosomatické komplikaceodvykacíchstavù,fyzickénásledkyabúzudrog–odbanálníchdermatitidpervitinistù,kteréjsouprožíványsestudem,ažpoproblémysudrženímživotosprávy,narušenéimunityazávažnédùsledkyporuchyzdravíjakožtonásledku virovéhepatitidy,èiHIVpozitivity.
Psychologicképøedpoklady
Obvyklesezajímámeoceloubiografiiklienta,vanamnézesestopujísouvislosti mezipsychologickýmiproblémyjedincearozvojemabúzu,identifikujeseobdobí, kdynávykovýabúzus,tj.závislostsamapoèalavytváøetpsychologicképroblémy acelýsystémsestalsebeudržujícím.Psychodiagnostikasloužíkidentifikacináslednýchpsychickýchzmìn–poruchosobnosti,panickýchporuch,depresivnísymptomatikyèipsychotickýchalterací–projevujícíchseporuchamivnímáníabludnými interpretacemiamyšlenkami.Pracujesenatzv.náhledutìchtosouvislostíanazískání odpovìdnostizasvojechování.Léèebnéprostøedky,kteréjsouzoblastipsychoterapie kdispozici,souvisejínejèastìjistypemodbornéhovýcvikuterapeutickéhopersonálu. Jednotlivépsychoterapeutickétechnikytýmimplementujedosytémuterapeutické komunityaskupinovépsychoterapie.Tamùžemítorientaciodkognitivnìbehaviorálníhozamìøenípøespsychodynamicképostupyažpotranspersonálnìorientovanou psychoterapii.
Sociálnípøedpoklady
Sociálnípøedpokladyjsouvléèbìreflektoványnaúrovnisociálnípráce,eventuálnì sociologickéhovýzkumuavýraznìovlivòujíprognózuvýsledkùléèbyadalšího uplatnìníklienta.Zkoumánísociogenníchvzorcù,kterépodporovalyvznikabúzu, pøípadnìudržovalyzávislost,jakojevlivskupinyvrstevníkù(tzv.party),jakojsou jejínormativnírituály,sdílenípro-drogovéideologieatímsevytváøejícískupinová identita,dálepolitickéakulturnífenomény,kteréjsoupozorovatelnévespektrufunda-
mentalistickýchspoleèenskýchorientací,etnickézvyklosti,problematikaminoritních skupin,aleisklonyradikalizovanýchskupinžijícíchvútlakuabídìèastopøinášejí zvýšenýabúzuspsychotropníchlátek.Terapeuticképostojemusíreagovatnatato specifikaarespektovatje.Re-socializacejenedílnousouèástíléèby,doslovanávrat ksocializovanému,tedyspoleèenskémuuplatnìníjejednímzvýraznýchmìøítek efektuléèby.
Spirituálnípøedpoklady
Spirituálnípøedpokladyjsoureflektoványvléèebnýchsystémech,kteréjsounapøíkladzaloženynafilosofii„Anonymníchalkoholikù“,anebopøejímajíztìchtoprogramù„Program12krokùa12tradic“jakojakousipáteøléèebnéfilosofie.Dále jsoutoprogramy,kterépovažujíuniverzálníspiritualituzaprimárnídimenzilidské existence.Zamìøujísenaaspektyživotníhosmysluneboúdìlu,naaspektyvíry vBoha,lidskésounáležitostiasoucítìní,pokoryarespektuktomu,copøesahujeindividuálníJá.Jsoutoprogramy,kterévycházejízjungiánskýchtradicneboztranspersonálnípsychologie,pøípadnìprogramynareligiózníbázireprezentovanénapøíklad hnutím„TeenChalenge“.
Pokudmáléèbapøesáhnoutzapouhoustabilizaciabúzunávykovýchlátek,tzn.aspirovatnakomplexníúzdravujedince,pakmusíobsahovatnástroje,metodikyatechniky,kterépùsobínavšechètyøechúrovních.Velkoudùležitostvidímevpochopení významuzmìnìnýchstavùvìdomíproèlovìka.Tymohoubýtindukoványúèinkem psychotropníchlátekvsamémpoèátkuvývojezávislosti.Dopadtìchtozkušenostíje vširokémrozsahuodpozitivníhoovlivnìníažpodestruktivníanásilné.Podlenašich zkušenostíjeterapeutickévyužitízmìnìnýchstavùvìdomínanedrogovébázitaké nejmocnìjšímnástrojemvedoucímkpodpoøeúzdravynakoncitohotovývoje.Využití meditaèníchtechnik,holotropníhodýchání,jógickýchcvièení,transovýchrituálùažpo terapeutickévyužitínìkterýchpsychedelickýchlátekmùžebýtvelkoupodporouúzdravnéhoprocesu.
1.4 TERCIÁRNÍPREVENCE
Podpojmemterciárníprevencerozumímepøedcházenívážnémuèitrvalému zdravotnímuasociálnímupoškozenízužívánídrog.Vtomtosmyslujeterciárníprevencí:1.resocializaceèisociálnírehabilitaceuklientù,kteøíprošliléèbouvedoucí kabstinencinebosezapojilidosubstituèníléèbyaabstinujíodnelegálníchdrog,2.intervenceuklientù,kteøíaktuálnìdrogyužívajíanejsourozhodnutiužívánízanechat (soubornìzvané„harmreduction“),sezamìøujípøedevšímnasníženízdravotních rizik,zejménapøenosuinfekèníchnemocípøinitrožilnímužívánídrog(Kalina akol.,2001,heslo„terciárníprevence“).
Terciárníprevencevyužívázejménapøístupùz úrovnìsociální.Ksociálnípráci patøípomocpøihledánízamìstnáníabydlení,vkontaktusúøadyèizdravotnímipojišťovnami,aleichránìnébydlení,pomocrodinì,chránìnápracovníaktivita.
Dáletentopøístupzlepšuje biologicképøedpoklady elementárnípéèíozdraví uživatelùdrog.Jdezejménaopøedcházenívážnýmpøenosnýmonemocnìnímdíky
Bio-psycho-sociálnì-spirituálnímodelzávislostijakovýchodiskokprevenciapomoci/ 23
výmìnnýmprogramùmjehelastøíkaèekadíkyposkytováníinformacíomožných komplikacíveformìabscesù,flebitidatrombózžilníhosystému,vèetnìléèbytìchto komplikací.Upostiženýchjedincùrizikovépopulacesevýznamnìzlepšujezdravotní stavdíkyzprostøedkovánícílenézdravotnicképomociapøedcházenízdravotnímu úpadkudrogovìzávislých,kterýssebouneseirizikoepidemiologické.Významnou souèástíjetakézájemapéèeobezpeènýsexuálníživottìchtojedincù.
Psychologickoupomocí jekomplexdoléèovacíchaktivit,individuálníaskupinovéporadenství,motivaènítrénink,prevencerelapsu,rodinnéporadenstvíaedukace rodiny.Zavýznamnoupovažujemeipsychologickoupodporuvterminálníchfázích vývojezávislosti,kdymedicínskápomocjižselháváneboneníjedincemakceptovaná.
Zvláštníúlohupakvidímevpomocinemocnýmsterminálnímvývojemchoroby AIDSaumírajícím.Vtomtoaspektusepropojujepsychologickápomocs dimenzí spirituální,jejížsnahoujenajítsmíøenísfyzickousmrtí.
LITERATURA
AA.Anonymníalkoholici(1989). Pøíbìhotom,jaksetisícemužùaženvyléèilozalkoholismu NewYork:AlcoholicAnonymousWorldService. Achtenberg,J.(1985). ImageryinHealing.London:NewScienceLibraryShambhala. Beattie,M.(1999). Pøestaòtebýtzávislí.Praha:Pragma. Bradshaw,J.(1990). Návratdomù.Bratislava:GardeniaPublisher. Kalina,K.,etal.(2001). Mezioborovýglosáøpojmùzoblastidrogadrogovýchzávislostí.Praha: FiliaNova.
Grof,S.(1980). LSDPsychotherapy.Alameda:HunterHouse. Grofová,C.(1998). Žízeòpoživotì.Praha:Chvojkovonakladatelství. Houston,J.(1982). ThePossibleHuman.LosAngeles:J.P.Tarcher. Kudrle,S.(2003).Úvoddobio-psycho-socio-spirituálníhomodeluzávislosti.InKalina,K.,et al. Drogyadrogovézávislosti–mezioborovýpøístup.Kapitola2/1.Praha:NMC/Úøad vládyÈR.
Kudrle,S.(2003a).Bio-psycho-sociálnì-spirituálnímodelzávislostijakovýchodiskokprimární,sekundárníaterciálníprevenci.InKalina,K.,etal. Drogyadrogovézávislosti–mezioborovýpøístup.Kapitola2/10.Praha:NMC/ÚøadvládyÈR. Nešpor,K.,Csémy,L.(1996). Léèbaaprevencezávislostí.Pøíruèkapropraxi.Praha:PsychiatrickécentrumPraha.
Nešpor,K.(2000). Návykovéchováníazávislost.Praha:Portál. Rotgers,F.,etal.(1999). Léèbadrogovýchzávislostí.Praha:Grada. Sparks,T.(1993). TheWideOpenDoor.SanFrancisco:AHarper/HazeldenBookHarper& RowPublishers. Walsh,R.N.(1990). TheSpiritofShamanism.LosAngeles:J.P.Tarcher. Weil,A.(1983). ChocolatetoMorphine.Boston:HoughtonMifflin. Weil,A.(1991). Cestykezdraví.Praha:NakladatelstvíJ.A.M.
2.NEUROBIOLOGIEZÁVISLOSTI
JiøíDvoøáèek
Nahlíženípodstatyzávislostiprocházelozajímavýmvývojem–odrùznì krajnìpojímanýchmodelùmorálníchpøesmodelysociálníamodelúzcemedicínský ažkdnešnímukomplexnímumodelubio-psycho-sociálnímu.Pøibližnìvpolovinì 20.stoletísezaèalazávislostnahlížetjakonemocazaèalasepostupnìprosazovatdo americkéievropskéklasifikacenemocí.Konceptzávislostijakonemoci(èiporuchy nebosyndromu)bylnejprvepostavenspíšenaklinickýchzkušenostechnežnaobjektivnìjšímteoretickémmodelu.Vdobì,kdysemedicínskápodstatazávislostizaèala vícezpochybòovat,bylvsouvislostisrazantnímrozvojemneurovìd(umožnìným zejménarozvojemzobrazovacíchmetodmozku)vytvoøennovýsilnýmodelzávislosti,kterýjevsouèasnostitémìøparadigmatem:vposledníchpøibližnì15letechse jednoznaènìprosadiljakohlavnímedicínskýmodelzávislostimodelneurobiologický, kterýnaobjektivnìjšíchpoznatcíchstojí.Ztohotodùvodubytentomodelzávislosti nemìlpominoutaninelékaø,zvláštìkdyžzneurobiologickéhomodelulzevyvodit zajímavékonsekvencepropraktickýpøístupkzávislým.Jdeomodelnovýavelmi dynamickyserozvíjející(dynamiènostrozvojejebohuželtakvelká,žekonceptytohotomodelustaréjennìkolikletjsoujižtémìønepøesnéastudiumneurobiologické literaturystaršípìtiletmátémìøjižjenvýznamhistorický).
Tentomodel(vrùznýchsvýchpodobách)vycházívsouèasnostizdopaminovéhypotézy,podlekteréjeodmìòujícíefektdrogzávislýnaèinnostimezolimbickéhodopaminergníhosystému,tedynaneuronálníchsítích,vèeštinìnepøílišobratnìnazývaných jakosystémodmìny(napø.Hyman,2005;Kalivas,2005;Esch,2004;Koob,2000; Weiss,2000;Ikemoto,1997).Systémodmìnybylobjevenv50.letech20.století, v70.letechzaèalobýtspojovánoužívánídrogsevzestupemdopaminuvmozkové oblastizvanéstriatum.V90.letechpakbyloprovádìnovelkémnožstvíprací,které vlastníneurobiologickýmodelzávislostikonstituovaly,vsouèasnostipaksetento modelrozpracovávádomnohemvìtšíkomplexnosti.Narùstajícíkomplexnostíjemínìnoto,žepozornostsezamìøujenavícefunkèníchaanatomickýchstrukturnež pouzenaoblastsystémuodmìny,nazvýznamnìnírolemnohadalšíchneurochemickýchsystémùnežjendopaminu,nahledánídlouhodobýchadaptacíajejichnitrobunìènýchmechanismùatd.
Úvodemmùžemeøíci,žepøedmìtemzájmuneurobiologickéhomodeluzávislosti je,jakpùsobenímbiologickéhoagens(drogy)nabiologickýsubstrát(mozek)dochází kbehaviorálnímzmìnámvpodobìzávislostníhochování.Tentomodelnahlížízávislostjako chronickérecidivujícíonemocnìnímozku (resp.systémuodmìny)snìkterýmiklíèovýmibehaviorálnímiprojevy:
užívánídrogzískávákompulsivnícharakter, závislýuživateljednoznaènìasilnìpreferujeužívánídrogpøedpøirozenýmizdroji odmìny, podnìtyspojenésužitímdrogy(nebosmožnostídroguužít)silnìkontrolujíchování,
existujevysokátendencekrelapsuatotorizikorelapsutrváipoletechabstinence oddrog.
Vytèenévlastnostijsousamozøejmìpraktikùmznámydlouho,nicménìneurobiologickýmodelzávislostiposkytujemožnávysvìtleníjejichmozkovýchpøíèin.
Tatokapitolamázacílpopsatneurobiologickýmodelzávislostivzákladnípodobì.
2.1 SYSTÉMODMÌNYAJEHOPØIROZENÁFUNKCE
Nejprvezmínímepøirozenoufunkciskupinymozkovýchsítíoznaèovaných spoleènýmnázvem systémodmìny.Tentomozkovýsystémjeevoluènìrelativnì starýavývojovìstabilníajejednímzvnitøníchautoregulujícíchmechanismùpro kontinuálnízajištìnípotøebnutnýchkpøežití,reprodukciapocitutìlesnépohody.Situace,dìjeapodnìtyprostøedí,kteréjsoupotøebnépropøežitíorganismu(èicelého druhu),jsouspojoványslibýmpocitem(odmìnou),abybylazvýšenapravdìpodobnost,žedojdekjejichzopakováníazvýšilasetakpravdìpodobnostpøežitíorganismu (Schutz,1998;Weiss,2000;DiChiara,1999).Tytosituaceapodnìtyzprostøedímùžemetaknazývatbiologicky pøirozenýmizdrojiodmìny –jdezejménaopotravu, sexaokomplikovanìjšízdrojeodmìny,jakojsouuèlovìkarùznéformyaúrovnìsociálníchvztahùapod.
Systémodmìnymáprozajištìnítétofunkcevícedílèíchúloh(nakterýchsepodílejíodlišnéèástitohotosystému).Systémodmìnysepodílínarozpoznáníbiologicky významnéhopodnìtu,napøidìleníodmìòující(libostní)hodnotytomutopodnìtu,na asociovánítohotopodnìtusodmìnou,napredikciodmìny,naasociováníbiologicky významnéhopodnìtusbehaviorálníodpovìdízamìøenounadosaženíodmìnyana spouštìnítétomotivovanébehaviorálníodpovìdi.Systémodmìnyzajišťujemotivováníakceorganismusmìremkzískánípøirozenéodmìny(napø.potravy,sexu),snadsázkoulzeøíci,žecílemorganismùjeuèitsechovattak,abysemaximalizovalabudoucí odmìna(napø.Hyman,2005;Kalivas,2005;Esch,2004;Schutz,1998;DiChiara, 1999).
Zaklíèovoufunkèníaanatomickoustrukturusystémuodmìnyje(ipøespodílení sevícemozkovýchstrukturnajejífunkci)považovánadobøedefinovatelnáoblast–nucleusaccumbens,kdepøirozenýzdrojodmìnyzvyšujevýdejdopaminu.Základní anatomickouosusystémuodmìnytvoøípropojeníventrálnítegmentálníoblasti snucleusaccumbensapropojenínucleusaccumbenssprefrontálnímkortexem (pøedníèástkùryèelníholaloku).
Nucleusaccumbensjeèastochápánojakoventrální(pøední)prodlouženístriata–vliteratuøeje nucleusaccumbensèastonazývánoventrálním(pøedním)striatem,doplòme,žedorzální(zadní) striatumjesouèástíokruhùbazálníchganglií.Nucleusaccumbensjesilnìpropojenosdalšímilimbickýmistrukturami(pozn.:samotnýsystémodmìnyjejednouèástílimbickéhosystému),jakoje prefrontálníkortex,hipokampus,amygdala,adalšímidrobnìjšímioblastmi.Nìkteøíautoøiproto preferujíjakozákladnístrukturusystémuodmìnyšíøejidefinovanoutzv.prodlouženouamygdalu (hypotetickoumakrostrukturu,kterájetvoøenamediálnízadníoblastínucleusaccumbens,zvanou „shell“,nucleusstriaeterminalis,sublentikulárnísubstantiainnominataacentrálnímjádrem amygdalyakterámásilnéaferentníspojezlimbickýchstruktur,jakojebazolaterálníamygdala ahipokampus,aeferentníspojedomediálníèástiventrálníhopallida,aletakédolaterálníhohypotalamu–Koob,2006;Weiss,2002;Koobetal.,2001).
ZákladnístrukturounucleusaccumbensjsouGABAergní„trnité“neurony(jejichnázevjeodvozenodtrnovitýchvýbìžkùnacházejícíchsenadendritechtìchtoneuronù–trnydostávajísilné glutamátergníspojezrùznýchoblastímozkovékùry,každábuòkatakintegrujevstupyztisícùrùznýchkorovýchneuronù).Tyto„trnité“neuronyjsoupravdìpodobnìnejlépeidentifikovanéèásti mozkovéhosystémuodmìny(Nicola,2000;Charney,1999;Schutz,1998;Ikemoto,1997).
Pøedpokládánouklíèovoufunkènístrukturousystémuodmìnyjetaktriádasloženázdendritickéhotrnu„trnitého“neuronu,excitaèníhozakonèení(glutamátového)zprefrontálníhokortexu ahipokampuainhibiènízakonèenídopaminovýchbunìkzventrálnítegmentálníarey(Robinson, 1997).
Výdejdopaminuzventrálnítegmentálníareydonucleusaccumbensjenejstudovanìjší,nikoli všakjedinouadostaèujícífunkèníèástísystémuodmìny.Donedávnaplatilo,žeprávìzvýšenývýdej dopaminuvtìchtooblastechmozkujepodstatouvznikulibosti(avkoneènémdùsledkuizávislosti).
Zjednodušenìlzeovšemøíci,ževýdejdopaminuzventrálnítegmentálníoblastidonucleusaccumbensnastávájakoodpovìïnasituacelibostnìvýznamné,tedynasituacespotenciálemvznikuodmìny(libosti),ažesignalizujeokruhùmvsystémuodmìnyzahájeníadaptacínatytosituace–na všechúrovníchmozkovéfunkcejsouzahájenyprocesyvedoucíkasociovánítìchtosituacísodmìnou(libostí).Zjišťujesenavíc,ževýdejdopaminuseuplatòujevúvodníchstadiíchtohotoasociování,pøiopakovanéexpozicijižkvìtšímuvýdejidopaminunedochází(Kalivas,2005,ajiní). Výdejdopaminutakpravdìpodobnìfungujejakoznaèkaprouèenísespojeníurèitéhopodnìtu slibostí.Povznikutohotospojenípravdìpodobnìroledopaminuklesáadùležitìjšízaèínajíbýt jinéneuromediátorovésystémy.Neurobiologickýmodelzávislostitedyneníjenmodelemzvyšováníhladinydopaminu.
2.2 DALŠÍFUNKÈNÌBLÍZKÉMOZKOVÉSYSTÉMY
Jenutnopøipomenout,žesystémodmìny(stejnìjakokterýkolijinýmozkový systém)sinelzepøedstavovatjakoizolovanémozkovéoblasti,„centra“spojenásurèitoumozkovoufunkcí,alespíšejakoèástimozkovésítì,kteréjsouvnitønìintenzivnìji navzájempropojeny,alejsoutakéintenzivnìjipropojenysdalšímifunkènìblízkými systémy,zejménastresovýmisystémy,systémyprefrontálníhokortexu,dalšímilimbickýmisystémyapamìtí.
2.2.1 SYSTÉMODMÌNYAPAMÌŤ
Spojenísystémuodmìnyspamìtímávelkýbiologickývýznam.Bezzapamatování siziskuodmìnyabezzapamatovánísikontextu,vjakémkziskuodmìnydošlo,by systémmozkunefungovaljakomechanismusregulujícíahierarchizujícíchování.
Abypravdìpodobnostzopakováníbiologickyvýznamnéhochováníbylavysoká,je výhodnìjší,kdyžsikonkrétníorganismuskonkrétnídosaženoulibostpamatuje,resp. kdyžsipamatujekontext,vekterémkdosaženílibostidošlo.Nejdejenozapamatovánísiprostøedíacelésituacezískánílibosti,aleiozapamatovánísistrategievlastního chování,kterouorganismuslibostidosáhl.Totopamatovánísiúspìšnéstrategie vlastníhochovánísedìjezejménaintenzivnìjšímpospojovánímmnohakonkrétních drahuvnitøsystému,kterýpøevádízámìroznaèenýnálepkoubiologickévýznamnosti (tj.libostí)vkonkrétníakci.
2.2.2 VZTAHKESTRESOVÝMSYSTÉMÙM
Stresovésystémy(hypotalamo-pituitaro-adrenálníaextrahypotalamickýCRFsystém),jejichžfunkcíjepøispívatkvyššípravdìpodobnostipøežitíorganismuvyhýbánímsesituacímsnegativnímbiologickýmvýznamem,resp.rychloureakcínatytosituace(„útìkaútok“),jsouvelmiúzcepropojenysèinnostísystémuodmìny.Funkcí systémuodmìnyazmínìnýchblízkýchsystémùneníjendosáhnoutsituacespotenciálnímziskemlibosti,aleivyhnoutsesituacímspotenciálnínelibostí,resp.pøímo sohrožením.Stresovésystémypracujísesituacemisvyššímpotenciálemohrožení, situacesnižšímpotenciálempomáhajíoznaèitnegativníbiologickounálepkou,napø. emocí.
2.2.3 KORTIKO-TALAMO-STRIATÁLNÍSMYÈKAAPREFRONTÁLNÍKORTEX
Sesystémemodmìnyjeúzcespojensystémstriato-palido-talamický,resp.kortiko-talamo-striatální smyèka.Kortikálníèástjezdereprezentovánahlavnìèástíorbitofrontálníhokortexu.Tatoèástsítì seuplatòujepøiudrženíkompulsivityužívánídrogy(samotnýodmìòujícíúèinekdrogynasystém odmìnyproudrženíkompulsivitynenípravdìpodobnìdostateèný).
Vefunkcíchodmìnysevýznamnìuplatòujísítìprefrontálníkùry.Pøedpokládáse,žesetyto èástimozkovýchsítíuplatòujínavýbìrukomplikovanýchstrategiíchováníkdosahováníodmìny (jsoupotøebnépravdìpodobnìkperspektivnímuaspektuodmìòujícíchèiaverzivníchpodnìtù).
2.3
DROGAJAKOUMÌLÝZDROJODMÌNY
Návykovélátkypøedstavujíchemickyvelmipestrouskupinulátek,smnoha odlišnýmiúèinkynalidskýorganismus.Nìkterélátkyjsoutlumivé,jinébudivé,jiné majíefektještìsložitìjší,ovšemjednuvlastnostmajívšechnynávykovélátkyspoleènou–jejichužitízvyšujevýdejdopaminuzventrálnítegmentálníareydonucleus
accumbens,tedypøesnìvoblastech,kteréjsoupùvodnìrezervoványprospojování libostisbiologickyvýznamnýmipodnìty(potøebnýmipropøežitíjedinceèidruhu, vizvýše).Výšepopsanývztahlzechápatiobrácenì:odmìòujícívlastnostidrog, resp.jejichnávykovýpotenciál,jsouzávislénaschopnostidrogzvyšovatvýdejdopaminuvnucleusaccumbens.Neboještìjednodušeji:cozvyšujehladinudopaminu vsystémuodmìny,mùžebýtpøedmìtemzávislosti.1
Bylojižøeèeno,žesystémodmìnyjeoriginálnìpøipravenpropøirozenézdrojeodmìny.Vesrovnáníspøirozenýmizdrojiodmìnymajíovšemdrogy,tedy zdrojeodmìnyumìlé,nìkolikodlišností:
dosaženíodmìnyjerychlejšíajednodušší(vesmyslu:ménìnároènénastrategie–jenutnésioprotitomupøedstavit,covbìžnémživotìèlovìkaobvyklestojízískání libosti);
odmìnapoužitídrogyjenepøimìøenìsilnáazhlediskavýdejedopaminubohužel úèinnìjší;
organismusnemávytvoøenydostateènézpìtnìvazebnémechanismykzastavení pøíjímáníumìléodmìny(jenutnésiopìtprosrovnánípøedstavit,covšenásvede ktomu,abychompøíjemjídlajakopøirozenéhozdrojeodmìnyvèaszastavili).
Zvýšenývýdejdopaminuvtétooblastijeakutnímefektemvšechnávykovýchlátek, jeovšemjenprvnímkrokemnacestìkvytvoøenízávislosti–azøejmìnikolipostaèujícím.Opakovanáexpozicedrogám,tedyopakovanýzvýšenývýdejdopaminuvnucleusaccumbens,vyvolásériikomplikovanýchadaptací,najejichžkoncijsouzmìnìné vlastnostiifunkcesystémuodmìnysbehaviorálnímiprojevyznámýmijakozávislost(LeMoal,2007;Charney,1999;Esch,2004;Weiss,2002;Berke,2000;DiCiara, 1999;Koob,2000,2001;Nestler,1997;Sarnayi,1998ajiní).
Èetnéprácedokladují,ženafunkcisystémuodmìnyanacelémmozkovémprocesu vznikuzávislostisepodílímnohodalšíchneuromediátorovýchsystémù,kterédopaminergnícestuvýznamnìmodulují,ažedopaminergnífunkceneníprovysvìtlení pùsobenídrogvmozkudostateèná.Jednásezejménaosystémglutamátergní(Bell, 2000;Cornish,2000;Nestler,1997),serotoninergní(Jacobsen,2000;Parsons,1998), neuropeptidovésystémy–zejménaenkefalin,substanceP,dynorfin,neurotenzin (Berke,2000;Koob,2001;Nicola,2000),systémystresové(Koob,LeMoal,2001; Iredaleetal.,2000;Sarnyai,1998)anovìendokanabinoidní(Basavarajappa,2005).
Byloøeèeno,ževýdejdopaminuvnucleusaccumbenssepodílínaakutnímefektu drog,konkrétnìnaúvodnímodmìòujícímefektudrogapøivznikánízávislosti.Pøi pokraèujícímužíváníanaudržovánínávykovéhochovánísepravdìpodobnìpodílí dopaminovýsystémjižménìèivùbec.Naopakvýznamnéjsouvtìchtodalšíchfázíchglutamátergníprojekcezprefrontálníhokortexudonucleusaccumbens.Bìhem dlouhodobéadaptacenaužívánídrog,tedybìhemrozvíjenísezávislosti,lzenicménì vysledovatvícerozmìnjednotlivýchneurochemickýchsystémù.Nazákladìtìchto zmìnlzerozdìlitzávislostdonìkolikastadií(Kalivas,2005):1.akutnídrogový
1 Tutozjednodušenouvìtusidovolímpovažovatzapodstatnou.Vpøedchozíèástibylozmínìno,žedopaminje znaèkoupropodnìtspojenýslibostí.Drogajejenjednímztypùsilnýchzdrojùodmìny,nikolijediným,dálepopsanýmiadaptacemitakmozekpravdìpodobnìreagujenakaždouvýznamnouèinepøimìøenìsilnouodmìnu.
efekt,2.pøechodzrekreaèníhoužívánídrogdovzorcùužívánícharakteristickýchpro závislost,3.vytvoøenízávislosti.
2.3.1 AKUTNÍDROGOVÝEFEKT
Základnímmechanismemjejižzmínìnýzvýšenývýdejdopaminuvnucleusaccumbensshlavníinformaènívnitrobunìènoukaskádou:receptorD1 –Gprotein–cAMP-CREBcesta–èasnégenyIEG(napø.Nicola,2000).Popistétoinformaèní vnitrobunìènécestyjenadrámecmožnostítohototextu.Spoleènìstímtodopaminovýmsystémemsenaakutnímefektudroguplatòujíisystémyopioidníchneuropeptidù, GABAaendokanabinoidù(Koob,2006).
Dopaminováhypotézaakutníhoefektudrogjednesobecnìpøijímána,otázkou ovšemzùstává,copøesnìzvýšenývýdejdopaminuznamená.Nejjednoduššípohled navýdejdopaminuje,žetentovýdejjehedonickýmsignálem–signálemspouštìjícímnebozprostøedkujícímlibost.Totovysvìtleníjeovšemzpochybòovánonìkterými poznatky,napøíkladtím,ženikotinjakolátkazvyšujícívýdejdopaminupøílišvelkou euforiinepùsobí.Novìjšímmožnýmvysvìtlenímje,žezvýšenývýdejdopaminu vnucleusaccumbensspouštíprocesasociováníodmìòujícívlastnostipodnìtusbehaviorálníakcí.Vexperimentechnazvíøatechjedemonstrováno,žejakmilejeurèitý podnìtasociovánsodmìnou,dalšídosahováníodmìnyjižsvýdejemdopaminuspojenonení.Výdejdopaminutedypravdìpodobnìnenívnitøníreprezentacíodmìòujících vlastnostípodnìtu.Kezmìnìnéaktivitìdopaminudocházínejvícevmomentì,kdy odmìnajevyššínebonaopaknižší,nežbylapùvodnìpredikována,výdejdopaminu taklzechápatjakosignál„chyby“vpredikciodmìny,signál,kterýspustíprocesuèeníscílemvytvoøenípøesnìjšípredikceodmìnyataképøesnìjšíbehaviorálníodpovìdi(Hyman,2005).
DrogypùsobínìkolikarùznýmimechanismynakoneènývýdejdopaminuzoblastiventrálnítegmentálníoblastièinaèinnostGABAergníchtrnitýchneuronùvnucleusaccumbens,kekterým tentovýdejdopaminusmìøuje.Uvádímenìkolikpøípadùspecifickýchodlišnostíakutníhopùsobenínìkterýchdrog:
Akutnípùsobeníkokainuajinýchstimulancií: Dlouhoznámýmústøednímmechanismem odmìòujícíhoúèinkukokainujeinhibicezpìtnéhovstøebávání(reuptake)dopaminuzesynaptické štìrbinyobsazenímzpìtnépumpy–dopaminovéhotransportéru(DAT);toutoblokádoudochází kekumulacidopaminuvsynaptickéštìrbinì.ÚroveòblokádyDATvícekorelujesezakoušením stavu„high“poaplikacinežsvlastníkoncentracíkokainuvmozku.Kokainovšemtakézvyšuje synaptickoukoncentraciserotoninublokádouzpìtnéhovstøebáváníserotoninu.Zvýšenáhladina serotoninusnižujelokálnìpøísunkyselinygama-aminomáselné(GABA)kdopaminergnímbuòkámveVTA,docházíkdesinhibicidopaminergníchbunìkVTA.Tøetímmechanismem,kterýse pravdìpodobnìuplatòujevícebìhemopakovanýchdávekkokainu,jezvýšeníextracelulárního glutamátu,kterýpravdìpodobnìhrajerolivsenzitizacimesolimbickéhodopaminergníhosystému (Charney,1999;Koob,2001).
ÚroveòblokádyDATjedávánadosouvislostisintenzitoustavu„high“poaplikacikokainu, experimentálnìbylavestudiiurèenajakolimitníhladinapadesátiprocentníblokádaDAT.
Amfetaminypùsobípodobnýmmechanismemjakokokain–blokujíDAT,navícpùsobípøímo navezikulysdopaminemvpresynaptickémneuronuazvyšujítakvýdejdopaminu(napø.Ranaldi, 1999,Robinson,1997).
Akutnípùsobeníopioidù: Akutníodmìòujícíefektyopioidùvsystémuodmìnyjsouzprostøedkoványodlišnýmhlavnímmechanismem,nežjetomuustimulancií.Byťvstupy,kterýmizaèíná odmìòujícíúèinek,jsouutìchtodvouskupinjiné,výslednézmìnyfunkèníhosystémuodmìny jsoupodobné.PravdìpodobnýmhlavnímmístemtìchtoúèinkùjeVTA.Opioidysnižujítonickou inhibicidopaminergníchneuronù–stimulacíopioidníchµ-receptorùzpùsobísupresivýdeje GABAzGABA-interneuronù(zjednodušenì:sníženímaktivityGABApùsobídesinhibicidopaminergníchneuronù,atedyzvýšeníaktivitydopaminu).Souèasnìseovšemzjišťuje,ženaodmìòujícímefektuopioidùseuplatòujíimechanismynadopaminunezávislé(napø.Koob,2001).
Akutnípùsobeníkanabinoidù: Kanabinoidyzvyšujídopaminergnítransmisivnucleusaccumbens,podobnìjakoostatnídrogy,(Zangen,2006;Cheer,2004;Tanda,2003;Gessa,1998). Mechanismus,jakýmkezvýšeníhladinydopaminudochází,nenízcelajasný.Pravdìpodobným mechanismemjepùsobenínakanabinoidníCB1-receptoryuloženénaaxonechneuronùzVTA. Ovlivnìníreceptorùnatìchtoaxonech–kteréjsoujižvoblastinucleusaccumbens–pùsobípresynaptickyinhibiciglutamátergníchèiGABAergníchsynapsí(Hoffman,2003;Maldonado,2002).
Naodmìòujícímefektukanabinoidùsepodílívysocepravdìpodobnìisystémopioidníchreceptorù(Hoffman,2003).
2.3.2 ZMÌNAZREKREAÈNÍHOUŽÍVÁNÍDOVZORCÙUŽÍVÁNÍ CHARAKTERISTICKÝCHPROZÁVISLOST
Tatozmìnajezøejmìvýsledkemadaptacíspecifickýchneuronùvsystémuodmìny naopakovanouexpozicidrogámaodehrávásepravdìpodobnìnavšechúrovních mozkovéfunkce–naúrovnizmìnyexpresenìkterýchgenù,komplexnìjšíintracelulárnízmìnytransdukèníchcest,synaptickýchareceptorovýchzmìn,propojeníneuronùinaúrovnipøestavbyneuronovýchsítí.Kneuroadaptivnímzmìnámnavšech tìchtoúrovníchdocházívoblastech,kterézprostøedkujíakutníodmìòujícíefekt drog–vsystémuodmìnyavefunkènìblízkýchsystémech(napø.Koob,2001).
Dlouhodobéadaptacemozkunaefektdrogvedoukezmìnámvezmínìnéhlavnítransdukènícestì (D1-receptor–G-protein–cAMP-CREBcestì),kdedocházíkjejíup-regulaci(Charney,1999; Nestler,1997).Pøesnýmolekulárnímechanismus,kterýmchronickéužívánídrogmìnívlastnosti neuronu(resp.hladinyspecifickýchproteinùveventrálnítegmentálníoblastianucleusaccumbens),nenízcelaspolehlivìznámý,aleukazujese,žedrogováexpozicemìnígenovouexpresi (Berke,2000).Studiezkoumajícítytozmìnysesoustøeïujízejménanadvìskupinytranskripèníchfaktorù:CREB(cAMP-responsiveelementbindingprotein)apøíbuznéproteinyaIEG(immediateearlygenes),jakojec-Fosac-Jun.Chronicképùsobenídrogvedekindukciaakumulaci odlišnýchtranskripèníchfaktorù,nežjetomuvbìžnémstavu,konkrétnìkindukciaakumulaci tzv.chronickýchFRA(Fosrelatedantigens).Tytofaktorypakvedouktranskripciodlišnýchgenù, kprodukciodlišnýchproteinùakezmìnìneuronovéfunkcevsystémuodmìny.IndukcechronickýchFRAjepravdìpodobnìhlavnímobecnýmmodelemzmìntranskripèníchfaktorù, knimždocházíudlouhodobéhoužívánídrog–ikdyžjsouovšemzaznamenánynìkterévýznamné rozdílyvtìchtozmìnách(Charney,1999).
Relativnìpøechodnébehaviorálnízmìnypøiužívánídrogpravdìpodobnìvyplývajízpøechodnýchadaptacívezmínìnýchneurochemickýchprocesech.Dlouhodobé èitrvalébehaviorálnízmìnyjsoupravdìpodobnìdùsledkemjinéhotypuadaptací–strukturálníchzmìn,napø.vkvalitìneurofilament(sdùsledkynaaxonálnítransport, kvalitudendritùivelikostneuronu)èivsynaptickékonektivitì(Robinson,1997; Charney,1999).
2.3.3 VYTVOØENÁZÁVISLOST
Kzákladnímznakùmzávislostipatøívysokátouhaužítdrogusníženákontrolounad toutotouhouanadužívánímdrogasníženáodmìòujícíhodnotabiologickypøirozenýchzdrojùodmìny.
Zatímcodopaminjeklíèovýmmediátoremproakutníodmìnuavznikzávislosti, prokoneènástadiazávislostijsoupravdìpodobnìpodstatnécelulárnízmìnyglutamátergníchprojekcízprefrontálníhokortexudonucleusaccumbens.Tytobunìèné zmìnysouvisískompulsivnímcharakteremužívánídrogasesnižovánímhodnoty pøirozenéodmìny.Prefrontálníkortexsepodílízejménanatom,zdavdanésituaci organismusbehaviorálnìodpovínalibostnípodnìt(vnašemkontextu:zdaodpoví drogovýmchovánímnapodnìtasociovanýsodmìnou,tj.drogou)ajaksilnábude tatoodpovìï.Spoleènoucestoutétoèástisystémuodmìnyjsouglutamátergníprojekcezprefrontálníhokortexu(zejménapøedníhocingulaaorbitofrontálníhokortexu) donucleusaccumbens(zejménadooblasti„core“).Vtétosouvislostijezajímavýpoznatek,žekhyperaktivitìtìchtooblastíprefrontálníhokortexudocházíupacientù sobsedantnìkompulsivníporuchou(Kalivas,2005).
PodleKooba(2001)jezávislostkomplexnívíceúrovòovoudysregulacísystému odmìny,kterýpopisujevkoncepcialostázy.Alostázajedefinovánajakoudržování stabilityzahranicemibìžnéhomeostázy,kdeorganismusjižmusímìnittémìø všechnyfyziologicképarametryvdùsledkunepøimìøenýchdlouhodobýchpožadavkù, vnašempøípadìjakoprocesudržovánístabilitylibostníchfunkcízmìnamivmozkovémsystémuodmìny.Srostoucíminárokyseschopnostudržetstabilituallostatickými maladaptacemi(vnašemkontextuzávislostí)snižuje,ažvedekezhrouceníèiporuše. Mediátorovésystémyklíèovévsystémuodmìny–dopaminovéaopioidníneuropeptidovésystémy–majíomezenoukapacituudržovatstabilituvhomeostatickýchmezích. Efektydrogvpoèátcíchužívánímohoututokapacituzvýšit,alepostupnìdochází krozvojiopaènìpùsobícíchadaptaèníchmechanismù,jakojsouneuroadaptacedopaminovéhoaopioidníhosystémuapodpora„opozièních“systémù,napø.aktivace mozkovéhostresovéhosystémusCRFasnoradrenalinem(Koob,2000,2001).
Vposlednídobìpøibývajíprácezdùrazòujícípodílmechanismùuèenínavytváøenízávislosti.Závislostpøedstavujetakpatologickévyužitíneurálníchmechanismù uèeníapamìti,kterézanormálníchpodmínekumožòujíspojovatbiologickynezbytné podnìtysodmìnouapredikovatje(Hyman,2005;Nestler,2001;DiChiara,1999).
2.4 FUNKÈNÍZMÌNASYSTÉMUODMÌNY–„ROZMAZLENÝ“MOZEK
Provlastníprácisezávislýmèlovìkemjeovšempodstatné,jaksevýšepopsanézmìnyprojevujínaklinickéúrovni.Funkèníprojevyzmìnmozkovéhosystémulze popsattakto:
Pozkušenostisdrogoudocházíkdlouhodobýmzmìnámvevšechvýšezmínìných systémechvdùsledkudlouhodobéhopreferováníjednoduchéaefektivnístrategie(libostdosaženádrogou,resp.ponìjakédobìjižjenvyhnutísenelibostivnepøítomnostidrogy).Pamìťjenamnohaúrovníchzaplnìnainformacemiokontextuzískávání drogovéodmìny,systémkortiko-thalamo-striatálnísmyèkyužívánímjednoduché amonotónnístrategiedostanerysypodobnéjakounutkavýchporuch.Pøirozené zdrojeodmìny(vztahy,sex,potrava)prokomplikovanoststrategiípotøebnýchkjejichzískáníjsouznevýhodnìnyvesrovnánísjednoduchýmiarychlýmistrategiemi drogovéodmìnyapostupnìjsouopouštìny.Systémypodílejícísenavýbìrukomplikovanýchdlouhodobýchstrategiípøestávajíbýtpoužívány.Stresovésystémymají pakjakoústøednínástrojøešenínelibostinauèenoužitídrogy.
Zjednodušenìøeèeno:mozeksevdùsledkudlouhodobéhoužívánídrog„rozmazleným“–chcerychlouodmìnu,pokudmožnohned,nechcevyvíjetkomplikované strategieanemyslípøílišnato,jakbudesituaceøešenazítra.Taktojednajícímozekse spostupujícímèasemmìnínejenvtom,žejedinýmuniverzálnímprostøedkemvýše popsanýchsystémùjedroga,aleženutkavýmodel„teïhnedarychle“jedominujícímvzoremprovšechnodalšíchování.
2.5 CRAVING
Jednímzpodstatnýchprojevùzávislostíjecraving–nutkavátouhaužítdroguspojenáskompulsivnímužívánímdrog.Pøesnýmechanismuscravingunení znám,nicménìjezøejmé,žecraving(alespoòjehotypodpovídajícínejvícepojmu touha)souvisízejménasdysbalancídopaminergníhosystému.Nakolikjeovšemdysbalancedopaminergníhosystémuklíèová,neníjasné–cravingsetotiždostavujepøi nadmìrnéinedostateènédopaminergnístimulaci.Vyskytujesepøiodnìtídrogy (tedypøiútlumuaktivitydopaminergníhosystému)nebobìhemabstinencepøikontaktusdrogouèipøisetkánískontextemspotenciálemužitídrogy(tedyvsituacích,kdy naopakdocházíkaktivitìdopaminuvsystémuodmìny).Vsouvislostiscravingem jestudovánvlivprefrontálníhokortexu(azejménajehoprojekcíglutamátergních) atakéroleserotoninergníhosystému,kterýsevýznamnìpodílínaregulacimechanismùkontrolyimpulsù.
Cravinglzenahlížettøemizákladnímizpùsoby,resp.lzepøipustit,žepodpojmem cravingjeskrytovícerùznýchstavùsodlišnoupodstatou:
cravingjakotouhapoodmìòujícíchúèincíchdrogy(spravdìpodobnýmhlavním podílemdopaminergníhoaopioidníhosystému),
cravingjakotouhauniknoutnepøíjemnýmpsychickýmstavùm,napø.pøiodvykacímstavu(pravdìpodobnìvdùsledkudysregulacesystémùGABAergníhoaglutamátergního),
cravingjakostavsdominujícímobsesivnímcharakterem(spravdìpodobnouhlavníúèastídysbalancesystémuserotoninergního).
Cravingbývápovažovánzaklíèovýmomentpøesmykuužívánídrogydozávislosti,nadruhoustranujenutnopodotknout,žerelaps(achovánízamìøenénazískání drogy)semùževyskytnoutibezpøítomnosticravingu.
2.6
ODVYKACÍSTAV
Naudržováníužívánídrogyuzávisléhosenepodílíjenlibostnísložkaefektu drogy(pozitivníposilování),aleposlézeinegativníposilování,zejménasnahavyhnoutseodvykacímustavu.
Abstinenènísymptomyjsouprozávisléhonatoliknepøíjemné,žepùsobízmìnu dùvodùkvyhledávánídrogy:drogajižnenítolik(poslézedokoncevùbec)vyhledávánapropøímýodmìòujícíefekt,alepropotlaèeníprávìtìchtonepøíjemnýchabstinenèníchstavù.Obecnìsepøedpokládá,žeodvykacístavjeprojevemzejménasnížené èinnostidopaminergníhosystémuvdùsledkudlouhodobýchadaptacísystémuodmìny naopakovanýpøísundrogy.Alespoòdysforieasouvisejícípsychickéznakyapøíznakyodvykacíhostavuútlumemsystémuodmìnypravdìpodobnìpùsobenyjsou.
Rùznédrogymajíabstinenènístavyvyjádøenyrùznì.Zbìžnéklinickézkušenosti sezdá,ženejsilnìjšíodvykacístavysevyskytujíutìchdrog,kterémajítlumivéefekty (opioidy,alkohol,benzodiazepiny,barbituráty).Lzetedypøedpokládat,žeminimálnì fyzickýodvykacístavsouvisívícestímtotlumivýmefektem(resp.soblastmimozku, kterétlumivýefektdrogrealizují)nežsesamotnýmiodmìòujícímivlastnostmidrog, tedysezmìnamisystémuodmìny(Vetulani,2001;Nestler,2001).Podílenísejiných oblastímozkunafyzickézávislosti2 dobøekorespondujesbìžnouklinickouzkušeností,žekzávislostinenípotøebapøítomnostitìlesnéhoodvykacíhostavuatìlesné závislosti(rozumìj:„dependence“),anaopak,ženìkterélátkybezodmìòujícího efektuvyvolávajíodvykacístav.
Zvýšeuvedenéhobytakémohloplynout,žepsychickéafyzicképøíznakyaznaky odvykacíhostavujsousvoupodstatoujinýmikategoriemi,pøípadnìtakéto,žemìøit síludrogsiloutìlesnéhoodvykacíhostavuneníúplnìrelevantní.
2 Èeštinanemájazykovìdobøeodlišenufyzickouzávislostodpovídajícíanglickémupojmu„dependence“odzávislostivesmyslustavusouvisejícíhosodmìòujícímialibostnímifunkcemi,tedystavuodpovídajícímuanglickémupojmu„addiction“).
2.7 DÙSLEDKYNEUROBIOLOGICKÉHOMODELU NAPOJETÍZÁVISLOSTIATERAPIE
Neurobiologickéstudievypadajívmnohasmìrechjakosamoúèelnébádání. Kromìtoho,žesesnažíporozumìtpodstatìzávislosti,jejejichcílovšemvýraznì praktický:naléztbiologickémarkery(tedynìjakédiagnostikovatelnébiologické znakyèivelièiny),kterébysvìdèilyovyššízranitelnostièipredispozicizávislosti, adálenaléztefektivníterapeutickýpostupneboterapeutickýprvek,kterýbyumožnil závislostèijejíjednotlivéprojevysnadnìjireparovat.Zmiòmenatomtomístìnìkolikmožnýchdùsledkùneurobiologickéhomodelunachápánípodstatyzávislosti(viz Dvoøáèek,2004):
1.Vznikzávislostiijejístabilizace(terapie)jsoudlouhodobéprocesy. Závislost jeonemocnìnímozku,kterénevznikáhned,alevytváøíseurèitoudobu(vdùsledkudlouhodobýchadaptacísystémuodmìny,jakbyloøeèeno).Dlouhodobáby protomìlabýtiterapie.Pøipokusuouvedenídrogouzmìnìnýchèástímozkudo pùvodníhostavuseuplatòujestejnýprincip,podlekteréhokezmìnámdošlo: drogovézmìnybylyvýsledkemdlouhodobéhoužívání,dlouhodobéhopreferováníumìléhozdrojeodmìny(drogy)adlouhodobýchúpravstrategiíužívaných kdosaženíodmìny(jinýmislovy:dlouhodobéhopøetvarovávánímozkovýchsítí). Nynípokusvrátitsekpøirozenýmzdrojùmodmìny,kekomplikovanìjším,ale perspektivnímstrategiím,buderovnìžvýsledkemdlouhodobépráceadlouhodobéhopùsobení.Ztohotohlediskabymìlobýtmálopravdìpodobné,žeujedince smozkemtaktodlouhodobìmìnìnýmmùžebýtefektivníjednaintervenceèi krátkodobáterapie.
2.Ukonèeníužívánídrognenízcelajednoduché. Lzepøedpokládat,žepøechod odpùvodníchkomplikovanýchstrategiíkjednoduchým(drogovým)jeobecnì jednoduššínežpøechododjednoduchých(drogových)zpìtkpùvodnímkomplexním.Zhlediskamotivaèníhonejdevùbecozmìnusnadnou–pùvodnístrategiedosahovánílibostibylybìhemvývojezávislostiopouštìnyajsouvaktuálníchvíli jižbezspojenísodmìnou,drogováodmìna(užitídrogy)navícbylaprosystém odmìnymnohemsilnìjšímnositelemodmìny.Totokorespondujesbìžnouklinickouzkušeností,žebezurèitéhotlakuseterapeutickýprocesvúvoduvesmìs neobejde–tlakemzdemùžebýtmínìnnapøíkladtlakaktuálníživotnísituace(debaklzávislého)nahledánínáhradyzavpodstatìjižneefektivnídrogovéstrategie (èiteoretickypredikcevyššíodmìnypøijinýchneždrogovýchstrategiích).
3.Zmìnymozkujsoudourèitéúrovnìvratné. Mozekjevelmiadaptabilní aplastickýorgánavìtšinuvýšepopsanýchzmìnlzepostupnìvrátitdostavu blízkéhopùvodnímu.Odurèitéhraniceovšemmohoubýtzmìnyjižneodstranitelnébezezbytkuneboneodstranitelnévùbec.
4.Závislostjesilnìrecidivujícíonemocnìní. Závislostmávysokoutendencirecidivovat.Relapsylzeumìlerozdìlitdodvouskupin:relapsspojenýskontextem užíváníarelapsspojenýsezvládánímstresu.Relapsypøitomnemusíbýtvždy spojenyscravingem.
5.Kontextužívánídrogyvpamìtipùsobísilnérizikorelapsu. Úzképropojenísystémuodmìnyspamìtípøinášívýznamnoukomplikacivúsilíoabstinencivpodo-
bìrelapsuspojenéhoskontextemužívání.Vpamìtizávisléhostáledorùznémíry pøevažujíinformaceokontextu,vekterémpøedchozírokydocházelokdosahovánídrogovéodmìny.Ikdyžsevterapeutickémprogramupracujesvytváøením novýchstrategiíkdosaženíodmìny,spojeníspøedchozím(nìkdyceloživotním anìkdyjedinýmpacientoviznámým)kontextemtrváapøivyskytnutísenových situací,kteréjsounìjakýmzpùsobemtomutokontextupodobné,hrozírizikorelapsujakodùsledekpamìťovéstopynanedávnouefektivnístrategiidosahování odmìny,tedyužitídrogy.Lzepøedpokládat,žetotorizikojemenšípoabsolvování tìchforemterapeutickýchprogramù,pøikterýchterapieprobíhalapøizachování èástitohotokontextu(stacionárních,ambulantních)akdysebìhemprogramu èástkontextustaèilaspojitsnedrogovýmchováním.
6.Stresjesilnìspojensrizikemrelapsu. Vzhledemkezmìnámvestresovýchsystémechmozkuavzhledemkúzkémupropojenísfunkcízmìnìnéhosystémuodmìnyexistujedlouhodobérizikorelapsupøizvládánístresu.Situacespojenése zvládánímstresutaképøedstavujídruhouhlavnískupinurelapsù.Protojedùležité vterapeutickémprogramusoustøeditpozornostnejennastrategieprozisklibosti, alestejnìtaknastrategieprovyhýbánísesituacímnelibým,zvláštìpaknaøešení stresu.Teoretickymùžebýtpøípravananedrogovézvládnutístresuvedvoupodobách–zvyšovánícelkovéodolnostipacienta/klientaapráceskonkrétními jednotlivýmipøípadystresu(apøípravaspecifickéstrategienabezpeènìjšízvládnutíkonkrétnísituace).
7.Závislýmozeknezvládáodloženíziskuodmìny. Byloøeèeno,žejednímze znakùdrogovéodmìnyjerychlostajednoduchoststrategiekjejímudosažení. Rychlostíjemínìnoto,žemezitouhoupodosaženíodmìnyajejímdosaženímje relativnìmaláprodleva.Jednoduchostíjemínìnacelkováèasováainstrumentálnínenároènoststrategie(strategiezískánídrogovéodmìnyjevýraznìpøímoèaøejší,nežjsoustrategiedosahováníbìžnýchživotníchradostí).Významnou rolipøipostupnémpreferovánítohotorychléhozpùsobuzískáváníodmìnyhraje isílavyvolanéodmìny,kterájevesrovnáníspøípadnýmikonkurenènímipøirozenýmizdrojiodmìnypøecejenvelká.Ztohotohlediskabymìlobýtnezbytné, abyterapeutickýprogramobsahovaltakovéprogramovéprvkyamomenty,které závisléhouèízvládatodloženíodmìny,resp.odloženívyøešenínelibosti,jinými slovy:uèíhoopìtdosahovatodmìnypomaleji,sprodlevouainstrumentálnì nároènìji(tedyblížetomu,jaktovšichnivbìžnémživotìupøirozenýchzdrojù odmìnvesmìszakoušíme).Neodpustímesipoznámku,žeztohotohlediskase pùvodníapolináøskýbodovacísystémajehostriktníèasovástrukturasurèitou bezvýjimeènostívjehododržováníjevíbýtmoderní.
8.Pøirozenézdrojeodmìnyjsouvzávislémmozkuoslabeny. Vrámcijižzmínìnéhocílereparacezmìnìnéhosystémuodmìnysejevíjakopodstatnéuèeníse nahrazovatdosudpreferovanoudrogovouodmìnupøirozenýmizdrojiodmìny. Prácesezávislýmbyprotomìlaobsahovatitakovéterapeuticképrvky,které závislémupøedstavípøirozenézdrojeodmìnyvpokudmožnoširokémspektru. Tytoaktivity,nazývanéèastojako„volnoèasové“,jsouobecnìvnímányjako doplòkovéèinadstandardní,nicménìzhlediskazmìnsystémuodmìnyjsou jednìmizklíèovýchaktivit.
9.Závislýmozekvykazujevysokoutendencirozvojezávislostinajakékoli droze. Mezinìkterýmiskupinamidrogexistujezkøíženátolerance.Kromìtéto „farmakologické“tolerance(vyplývajícízejménazespoleènéhoreceptorového pùsobenítìchtokonkrétníchskupindrog)lzezvýšeuvedenéhomodelupopsat urèitouzákladnífunkènízkøíženoutolerancivšechnávykovýchlátek(vtom smyslu,ževšechnypùsobínasystémodmìnyavšechnyprotentosystémodmìny pøedstavujísilný,rychlýajednoduchýzdrojodmìny).Prochápánípodstatyzávislostibyztétoskuteènostimohloplynout,ženejbezpeènìjšícestoujetrvalá aúplnáabstinence.Zestejnéhomodeluovšemmùžeplynoutito,žeprávìtato cestajenejménìpravdìpodobnýmprùbìhovýmobrazemtohotoonemocnìní.
10.Naudržováníužívánídrogsepodílípozitivníinegativníposilování. Pourèité dobìadaptacípøestávádominovatpoužitídrogypùvodnìvyhledávanýlibýstav anaopakvýraznìjšípsychicképrožitkyzaènepøedstavovatodvykacístavsdominujícívýraznounelibostípøiodnìtídrogy.Nutkavéužívánídrogtakneníjen výsledkempozitivníhoposilovánídrogovouodmìnou,alevpozdìjšíchfázích závislostizejménanegativnímposilováním–užitídrogyumožnívyhnoutsevýraznýmnelibýmpøíznakùm.Akoneènì:
11.Návykovýpotenciálmajíobecnìvšechnyzdrojenepøimìøenìvelkéodmìny. Popsanéadaptacesystémuodmìnyabehaviorálnídùsledkytìchtoadaptacínejsouzcelaspecificképrávìprodrogy.Lzepøipustit,žepodobnì–tedyrozvojem nutkavéhochovánívpodobìzávislosti–mùžeèlovìkreagovatnarùznézdroje nepøimìøenìsilnélibostiažetytojinézdrojenepøimìøenìsilnélibostimohoubýt interindividuálnìtémìønekoneènìpestré.
LITERATURA
Basavarajappa,B.S.,Hungund,B.L.(2005).Roleoftheendocannabinoidsysteminthedevelopmentofthetolerancetoalcohol. AlcoholandAlcoholism,40(1),p.15–24. Bell,K.,Duffy,P.,Kalivas,P.W.(2000).Context-specificenhancementofglutamatetransmissionbycocaine. Neuropsychopharmacology,3,p.335–344.
Berke,J.D.,Hyman,S.E.(2000).Addiction,dopamine,andthemolecularmechanismsof memory. Neuron,25,p.515–532.
Carlezon,W.A.,Jr.,Thome,J.,Olson,V.G.,etal.(1998).Regulationofcocainerewardby CREB. Science,282.
Carlezon,W.A.,Jr.,Wise,R.A.(1996).Rewardingactionsofphencyclidineandrelated drugsinnucleusaccumbensshellandfrontalcortex. JournalofNeuroscience,9, p.3112–3122.
Charney,D.S.,Nestler,E.J.,Bunney,B.S.(1999). NeurobiologyofMentalIllness.New York,Oxford:OxfordUniversityPress.
Cheer,J.F.,Wassum,K.M.,Heien,M.L.,etal.(2004).Cannaibinoidsenhancesubsecond dopaminereleaseinthenucleusaccumbensofawakerats. JournalofNeuroscience,24 (18),p.4393–4400.
Cornish,J.L.,Kalivas,P.W.(2000).Glutamatetransmissioninthenucleusaccumbensmediatesrelapseincocaineaddiction. JournalofNeuroscience,20(RC89),p.1–5.
Devoto,P.,Kolombo,G.,Stefanini,E.,Gessa,G.(1998)Serotoninisreducedinthefrontal cortexofSardinianethanol-preferringrats. AlcoholandAlcoholism,33,p.226–229.
DiChiara,G.(1999).Drugaddictionasdopamine-dependentassociativelearningdisorder. EuropeanJournalofPharmacology,375,p.13–30.
Dvoøáèek,J.(2004).Sedmprincipùterapiesouvisejícíchsvlastnostmisystémuodmìny. Adiktologie,2,p.55–63.
Dvoøáèek,J.(2003).Neurobiologiezávislosti:pøehledzesouèasnéliteratury. ActaPsychiatricaPostgradualiaBohemica,1,p.53–80.
Esch,T.,Stefano,G.B.(2004).Theneurobiologyofpleasure,rewardprocesses,addiction andtheirhealthimplications. NeuroendocrinologyLetters,25(4),p.235–251.
Gessa,G.L.,Melis,M.,Muntoni,A.L.,Diana,M.(1998).Cannabinoidsactivatemesolimbic dopamineneuronsbyanactiononcannabinoidCB1receptors. EuropeanJournalof Pharmacology,341(1),p.39–44.
Hoffman,A.F.,Oz,M.,Caulder,T.,Lupica,C.R.(2003).Functionaltoleranceandblockade oflong-termdepressionatsynapseinthenucleusaccumbensafterchroniccannabinoid exposure. JournalofNeuroscience,23(12),p.4815–4820.
Hyman,S.E.(2005).Addiction:adiseaseoflearningandmemory. AmericanJournalofPsychiatry,162,p.1414–1422.
Ikemoto,S.,Glazier,B.S.,Murény,J.M.,McBride,W.J.(1997).RoleofdopamineD1aD2 receptorsinthenucleusaccumbensinmediatingreward. JournalofNeuroscience,21, p.8580–8587.
Iredale,P.A.,Almaro,J.D.,Lee,Y.,etal.(2000)Roleofcorticotropin-releasingfactor receptor-1inopiatewithdrawal. JournalofNeurochemistry,1,p.199–208.
Jacobsen,L.K.,Staley,J.K.,Malison,R.T.,etal.(2000).Elevatedcentralserotonintransporterbindingavailabilityinacutelycocaine-dependentpatients. AmericanJournalof Psychiatry,157,p.1134–1140.
Kalivas,P.W.,Volkow,N.D.(2005).Theneuralbasisofaddiction:apathologyofmotivation andchoice. AmericanJournalofPsychiatry,162,p.1403–1413.
Koob,G.F.(2006).Theneurobiologyofaddiction:aneuroadaptationalviewrelevantfordiagnosis. Addiction,101,suppl.1,p.23–30.
Koob,G.F.,LeMoal,M.(2001).Drugaddiction,dysregulationofreward,andallostasis. Neuropsychopharmacology,24(2),p.97–129.
Koob,G.F.(2000).Neurobiologyofaddiction.Towardthedevelopmentofnewtherapies. AnnualofNewYorkAcademyofSciences,909,p.170–185.
LeMoal,M.,Koob,G.F.(2007).Drugaddiction:pathwaystothediseaseandpathophysiologicalperspectives. EuropeanNeuropsychopharmacology,17(6–7),p.377–393. Maldonado,R.,deFonseca,F.R.(2002).Cannabinoidaddiction:behavioralmodelsandneural correlates. TheJournalofNeuroscience,22(9),p.3326–3331.
Nestler,E.J.,Aghajanian,G.K.(1997).Molecularandcellularbasisofaddiction. Science, 278.
Nestler,E.J.(2001).Totalrecall–thememoryofaddiction. Science,292(5525),p.2266–2267. Nicola,S.M.,Surmier,D.J.,Malenka,R.C.(2000).Dopaminergicmodulationofneuronal excitabilityinthestriatumandnucleusaccumbens. AnnualReviewofNeuroscience,23, p.185–215.
Parsons,L.H.,Weiss,F.,Koob,G.F.(1998).Serotonin1Breceptorstimulationenhances cocainereinforcement. JournalofNeuroscience,23,p.10078–10089.
Ranaldi,R.,Pocock,D.,Zereik,R.,etal.(1999).Dopaminefunctionsinthenucleusaccumbensduringmaintenance,extiction,andreinstatementofintravenousD-amphetamine self-administration. JournalofNeuroscience,10,p.4102–4109.
Robinson,T.E.,Kolb,B.(1997).Persistantstructuralmodificationsinnucleusaccumbens andprefrontalcortexneuronsproducedbypreviousexperiencewithamphetamine. JournalofNeuroscience,17,p.8491–8497.
Sarnyai,Z.(1998).Neurobiologyofstressandcocaineaddiction.Studiesoncorticotropin-releasingfactorinrats,monkeys,andhumans. AnnualofNewYorkAcademyofSciences,851,p.371–387.
Schutz,W.(1998).Predictiverewardsignalofdopamineneurons. JournalofNeurophysiology, 80(1),p.1–2.
Tanda,G.,Goldberg,S.R.(2003).Cannabinoids:reward,dependence,andunderlyingneurochemicalmechanisms–areviewofrecentpreclinicaldata. Psychopharmacology,169 (2),p.115–134.
Vetulani,J.(2001).Drugaddiction.PartII.Neurobiologyofaddiction. PolishJournalof Pharmacology,53,p.303–317.
Weiss,F.,Porrino,L.J.(2002).Behavioralneurobiologyofalcoholaddiction:recentadvancesandchallenges. JournalofNeuroscience,22(9),p.3332–3337.
Zangen,A.,Solinas,M.,Ikemoto,S.,etal.(2006).Twobrainsitesforcannabinoidreward. JournalofNeuroscience,26(18),p.4901–4907.
