EB966891

Podìkování

Dìkujemezapodporu,inspiraciavneposledníøadìzanezištnésvoleníkvyužití podkladùkolegùmaspolupracovníkùmzKatedrypsychiatrieIPVZprof.MUDr. KarluChromému,prof.MUDr.EvìÈeškové,prof.MUDr.JaroslavuBouèkovi, doc.MUDr.JiøímuBeranovi,MUDr.RadkinuHonzákovi,MUDr.JánošiSikorovi azvlášťMUDr.ZdenceVyhnánkovéaPhDr.NadìKubíèkové.

OsobnípodìkováníAlenyVeèeøové-ProcházkovésmìøujekekolegùmzVýboru PsychofarmakologickésekcePsychiatrickéspoleènosti(prof.MUDr.OldøichVinaø, prof.MUDr.JaromírŠvestka,MUDr.MartinAndersadalší)zainspiraciapodnìty pøipsanípsychofarmakologickéèástitextu.

doc.MUDr.KarelDušek,CSc.

MUDr.AlenaVeèeøová-Procházková

DIAGNOSTIKAATERAPIEDUŠEVNÍCHPORUCH

VydalaGradaPublishing,a.s. UPrùhonu22,17000Praha7 tel.:+420234264401,fax:+420234264400 www.grada.cz jakosvou4132.publikaci

OdpovìdnáredaktorkaBc.MariaArnautovová SazbaazlomMilanVokál Poèetstran632 Vydání1.,2010

VytisklyTiskárnyHavlíèkùvBrod,a.s. Husovaulice1881,HavlíèkùvBrod

©GradaPublishing,a.s.,2010

CoverPhoto©fotobankaAllphoto

Recenzoval: prof.MUDr.JaroslavBouèek,CSc.

ISBN978-80-247-1620-6

DIAGNOSTIKADUŠEVNÍCHPORUCH

1.DIAGNOSTICKÝPROCES

1.1Obecnézásadydiagnostikyvpsychiatrii

1.2Duševnízdravíaduševníporucha(nemoc)

1.3Modelyduševních(abehaviorálních)poruch

1.4Rozpoznáníduševnìnemocného

1.5Klasifikaènísoustavyadiagnostika

1.6Diagnostika–dynamickýproces

1.7Subjektivníèinitelévdiagnostice

1.8Objektivnífaktoryvdiagnostice

1.9Získáváníazpracováníinformací

1.9.1Rozmluvasnemocnýmajehopozorování

1.9.2Anamnestickéúdaje

1.9.3Nynìjšíonemocnìní

1.9.4Zamìøenépsychiatrickévyšetøení

1.9.5Tìlesnévyšetøení

1.9.6Popischování

1.9.7Psychiatrickézhodnocení(psychopatologickýrozbor)

1.9.8Diagnostickýzávìr

2.2Vnímáníajehoporuchy

2.2.1Zvláštníprojevyvnímání

2.2.2Poruchyvnímání

2.3Emotivitaajejíporuchy

2.3.1Charakteristickérysyemocí

2.3.2Rozdìleníemocí

2.3.3Somaticképrojevyemocí

2.3.4Poruchyemotivity

2.3.5Poruchyafektù

2.3.6Poruchynálad

2.3.7Poruchyvyššíchcitù

2.3.8Fobie

2.4Pamìťajejíporuchy

2.4.1Vlastnostipamìti

2.4.2Poruchypamìti

2.5Intelektajehoporuchy

2.5.1Strukturálníelementy

2.5.2Vyšetøováníintelektu

2.5.3Poruchyintelektu

2.6Myšleníajehoporuchy .............................72

2.6.1Poruchymyšlení

2.7Vìdomíajehoporuchy .............................85

2.7.1Zmìnyvìdomí

2.7.2Poruchyvìdomí .............................90

2.8Pozornostajejíporuchy

2.8.1Poruchypozornosti

2.9Orientaceajejíporuchy

2.9.1Poruchyorientace

2.10Pudy,instinktyajejichporuchy

2.10.1Poruchyinstinktù

2.10.2Poruchypudù

2.11Jednání,vùleajejichporuchy

2.11.1Poruchyvolníhojednání

2.11.2Poruchyvùle

2.11.3Poruchyjednání

2.12Osobnostajejíporuchy

2.12.1Snahypotøídìníosobnosti

2.12.2Vyšetøováníosobnosti

2.12.3Poruchyosobnosti

2.13Somaticképrojevyuduševníchporuch

2.14Neklid

2.15Agrese

2.16Autoagreseasebevražednáaktivita

3.1Syndrom

3.2Abstinenènísyndrom

3.3Akinetickýsyndrom

3.4Amentnísyndrom

3.5Anxióznísyndrom

3.6Apatickýaapaticko-abulickýsyndrom

3.7Autistickýsyndrom

3.8Deliriózní(delirantní)syndrom

3.9Depersonalizaènísyndrom

3.10Depresivnísyndrom

3.11Fobickýsyndrom

3.12Halucinatornísyndrom

3.13Halucinatornìparanoidnísyndrom

3.14Hyperkinetickýsyndrom

3.15Hypochondrickýsyndrom

3.16Hysterickýsyndrom(konverzní,disociaèní)

3.17Katatonnísyndrom

3.18Manickýsyndrom

3.19Neurastenickýsyndrom

3.20Obnubilatornísyndrom

3.21Obsedantnísyndrom

3.22Oneiroidnísyndrom

3.23Organickýpsychosyndrom(dementnísyndrom)

3.24Paranoidnísyndrom

3.25Paranoidnìhalucinatornísyndrom

4.DUŠEVNÍPORUCHY

4.1F00–09–Organickéduševníporuchyvèetnìsymptomatických

4.1.1F00–DemenceuAlzheimerovychoroby

4.1.2Psychicképoruchypøicévníchonemocnìníchmozku

4.1.3F02–Demenceuchorobklasifikovanýchjinde

4.1.4Psychicképoruchypøizánìtlivýchonemocnìníchmozku

4.1.5Psychicképoruchypøiexpanzivníchprocesechnitrolebních

4.1.6Psychicképrojevypøiepilepsii

4.1.7Psychicképoruchypøilues

4.1.8F04–Organickýamnestickýsyndromjinýnežvyvolaný alkoholemajinýmidrogami

4.1.9F05–Deliriumjinénežvyvolanéalkoholemajinýmidrogami...198

4.1.10F06–Jinéduševníporuchyvznikajícínásledkemonemocnìní, poškozenínebodysfunkcemozkunebonásledkemsomatického onemocnìní

4.1.11F06.0–Organickáhalucinóza ....................202

4.1.12F06.1–Organickákatatonníporucha .................203

4.1.13F06.2–Organickýsyndromsbludy(schizoformní) .........203

4.1.14F06.3–Organickéafektivníporuchy .................204

4.1.15F06.4–06.6–Organickáúzkostnáporucha,organickádisociaèní porucha,organickáemoènílabilita–astenickáporucha .......204

4.1.16F06.7–Mírnákognitivníporucha ..................204

4.1.17F07–Poruchyosobnostiaporuchychovánívyvolané onemocnìním,poškozenímnebodysfunkcímozku ..........204

4.2Duševníporuchyaporuchychovánívyvolanéúèinkempsychoaktivních látek ......................................205

4.2.1F10–Poruchyvyvolanépožívánímalkoholu ............206

4.2.2Drogovézávislostijinénežnaalkoholu ................214

4.3F20–29–Schizofrenie,schizotypníporuchyaporuchysbludy .......218

4.3.1F20–Schizofrenie ..........................218

4.3.2F21–Schizotypníporucha ......................228

4.3.3F22Trvaléduševníporuchysbludy

4.3.4F23–Akutníapøechodnépsychoticképoruchy

4.3.5F24–Indukovanáporuchasbludy

4.3.6F25–Schizoafektivníporuchy

4.4F30–39Afektivníporuchy(poruchynálady)

4.4.1F30–Manickáepizoda

4.4.2F31–Bipolárníafektivníporucha

4.4.3F33–Rekurentnídepresivníporucha

4.4.4F34–Trvaléporuchynálady

4.4.5Výpovìdinemocnýchodepresi

4.5F40–49Neuroticképoruchy,poruchyvyvolanéstresemasomatoformní poruchy

4.5.1F40–Fobickéúzkostnéporuchy

4.5.2F43–Reakcenazávažnýstresaporuchypøizpùsobení

4.5.3F44–Disociaèní(konverzní)poruchy

4.5.4F45–Somatoformníporuchy

4.5.5F48–Jinéneuroticképoruchy

4.6F50–Poruchypøíjmupotravy

4.6.1F50.0–Mentálníanorexie

4.6.2F50.2–Mentálníbulimie

4.7F51Neorganicképoruchyspánku

4.7.1F51.0–Neorganickánespavost ....................262

4.7.2F51.1–Neorganickáhypersomnie

4.7.3F51.2–Neorganicképoruchyrytmuspánek-bdìní ..........263

4.7.4F51.3–Somnambulismus(námìsíènost) ...............263

4.7.5F51.4–Noènídìsy(pavornocturnus) ................264

4.7.6F51.5–Noènímùry(úzkostnésny)

4.8F52–Sexuálnídysfunkcenevyvolanáorganickouporuchounebo nemocí .....................................265

4.9F53–Duševníporuchyaporuchychováníspojenésšestinedìlím (neklasifikovanéjinde) .............................269

4.9.1Psychicképoruchyvobdobípubertyapøimenses ..........269

4.10F55–Abúzusláteknevyvolávajícíchzávislost ................270

4.11F60–69–Poruchyosobnostiachováníudospìlých

4.11.1Definice,terminologie

4.11.2Klasifikace

4.11.3Epidemiologie

4.11.4Etiologieapatogeneze

4.11.5Rizikovéfaktoryaprevence

4.11.6Klinickýobraz .............................277

4.11.7Diagnostickákritériaaklinickýobrazjednotlivýchporuch osobnosti

4.11.8Terapieporuchosobnosti

4.12F63–Návykovéaimpulzivníporuchy

4.12.1F63.0–Patologickéhráèství(gambling)

4.12.2F63.1–Patologickézakládánípožárù(pyromanie)

4.12.3F63.2–Patologickékradení(kleptomanie)

4.12.4F63.3–Trichotillomanie

4.13F64–Poruchypohlavníidentity

4.13.1F64.0–Transsexualismus

4.13.2F64.1–Transvestitismus

4.13.3F64.2–Poruchapohlavníidentityvdìtství

4.14F65–Poruchysexuálnípreference

4.14.1F65.0–Fetišismus

4.14.2F65.2–Exhibicionismus

4.14.3F65.4–Pedofilie

4.14.4F65.5–Sadomasochismus

4.15F70–79–Mentálníretardace

4.15.1Mentálníretardacenapodkladìchromozomálníchodchylek

4.15.2Mentálníretardacenapodkladìmetabolickýchporuch

4.15.3Mentálníretardacenabáziheredodegenerativníchporuch

4.15.4Sociálnífaktoryvetiologiimentálníretardace

4.15.5Diagnostikamentálníretardace(podleSZO)

ÈÁSTII

TERAPIEDUŠEVNÍCHPORUCH

5.1Úvodadefinice

5.2.1Rozhovor,jehostrukturaafunkce

5.2.2Nìkteréspecificképroblémy

5.2.3Sdìlovánídiagnózyduševníhoonemocnìní

5.2.4Vedenírozhovoruspozùstalými

5.3Psychologickýpøístupksobìjakozdravotníkovi

5.3.1Burn-outsyndrom

5.3.2Prevenceburn-outsyndromu

6.PSYCHOTERAPIE

6.1Výzkumúèinnostipsychoterapie

6.2PsychoterapievzobrazovacíchmetodáchCNS

6.3Kvalitaživotaaduševníporucha

6.4Hlavnísmìryametodypsychoterapie

6.4.1Hlubinnáapsychoanalytickápsychoterapie

6.4.2Dynamickáainterpersonálnípsychoterapie

6.4.3Rogersovskápsychoterapie

6.4.4Behaviorálnípsychoterapie

6.4.5Kognitivnípsychoterapie

6.4.6Kognitivnìbehaviorálnípsychoterapie

6.4.7Racionálnípsychoterapie

6.4.8Sugestivníahypnotickápsychoterapie

6.4.9Nácvikovápsychoterapie

6.4.10Logoterapieaexistenciálníanalýza

6.4.11Gestaltpsychoterapie(GPT)

6.4.12Psychoterapeuticképøístupyzamìøenénaprácistìlem

6.4.13Rodinnápsychoterapie(RT)

6.4.14Integrativnípsychoterapie

6.4.15Terapeutickákomunita(TK)(léèebnéspoleèenství)

6.4.16Nìkterédalšípsychoterapeutickémetody

6.5Krizováintervence

6.5.1Definice,spouštìèe,prùbìh

6.5.2Suicidálníkrize

6.5.3Organizacealimitykrizovéintervence

6.5.4Zásadypsychoterapieafarmakoterapie

7.1Úvod

7.2Psychostimulancia

7.3Hypnotika

7.3.1Klasickáhypnosedativa

7.3.2Benzodiazepiny ............................394

7.3.3Z-hypnotika,pyrazinovéderiváty

7.3.4Terapieporuchspánkuúpravoucirkadiánníhorytmu–melatonin..398

7.3.5Agonistémelatoninovýchreceptorù ..................400

7.3.6Dalšíléèivavyužívanávléèbìporuchspánku

7.4Antidepresiva ..................................401

7.4.1AntidepresivaI.generace

7.4.2AntidepresivaII.generace

7.4.3AntidepresivaIII.generace–SSRI,ASRI,SARI,NARI,DARI ....410

7.4.4AntidepresivaIV.generace:SNRI,NaSSA,DNRI ..........415

7.4.5Inhibitoryzpìtnéhovychytávání–RUI,Hypericumperforatum...421

7.4.6SRE–stimulantyzpìtnéhovychytáváníserotoninu .........421

7.4.7MASSA–agonistémelatoninovýchreceptorùaantagonisté serotoninovýchreceptorù .......................421

7.4.8Inhibitorymonoaminooxidázy(IMAO) ................422

7.4.9Závìr

7.5Anxiolytika

7.5.1Propandiolováanxiolytika

7.5.2Benzodiazepinováanxiolytika

7.5.3Nebenzodiazepinováanxiolytika

7.6Thymoprofylaktika

7.6.1Lithium

7.6.2AntiepileptikaII.generace–valproátyakarbamazepin

7.6.3Novìjšíthymoprofylaktika–antiepileptikaIII.generace, lamotrigin,gabapentin,pregabalin,topiramat

7.7Antipsychotika

7.7.1Kontraindikacepodáníantipsychotik

7.7.2Akutnípodání

7.7.3Antipsychotikaprvnígenerace(API.generace)

7.7.4AntipsychotikaII.generace

7.7.5Depotníantipsychotika–prevencerelapsu

7.7.6Interakceantipsychotik

7.8Neuroprotektivaakognitiva

7.8.1Kognitiva

7.8.2Dalšílátkyvyužívanékléèbìdemence.

7.9Léèivapoužívanávléèbìzávislostinaopioidech,alkoholuatabáku

7.9.1Detoxikaceadetoxifikace

7.9.2Substituèníterapie

7.9.3,,Anti-cravingováléèba“

7.9.4Senzibilizaèníléèba

7.9.5Terapiezávislostinatabáku

7.10Léèbaerektilnídysfunkce ...........................493

7.10.1Stanovenídiagnózy

7.10.2Perorálníléèbascentrálnímúèinkem,tzv.sexuálnítonika,centrální alfa-2adrenergníantagonisté

7.10.3Perorálníléèbasperifernímúèinkem

7.10.4Dalšímožnostiléèby

7.11Fytoterapievpsychiatrii

7.11.1Hypnotikaasedativa

7.11.2Antidepresiva

7.11.3Nootropikaaprokognitiva

7.11.4Ženšen .................................507

7.11.5Bachovykvìtynejsoubyliny,alehomeopatika

7.12Interakcepsychofarmak,výhodnéanevýhodnékombinacepsychofarmak..508

7.12.1Farmaceutickéinterakce ........................511

7.12.2Farmakokinetickéinterakce ......................511

7.12.3Interakcenaúrovnifarmakodynamické ................518

7.12.4Nìkterévhodnéanevhodnékombinaceantidepresiv aantipsychotik

7.12.5Závìr ..................................523

7.13Intoxikacepsychofarmaky ...........................523

7.14Psychofarmakavnepsychiatrickýchindikacích ................526

7.15Volbapsychofarmakaudefinovanýchskupinpacientù ............529

7.15.1Volbapsychofarmakavdìtskémvìku ................529

7.15.2Volbapsychofarmakavestáøí .....................532

7.15.3Volbapsychofarmakavgraviditìalaktaci

7.15.4Volbapsychofarmakapøisouèasnéhyperplaziiprostaty

7.15.5Volbapsychofarmakapøisouèasnékardiopatii ............543

7.15.6Volbapsychofarmakapøisouèasnénefro-ahepatopatii .......545

7.15.7Volbapsychofarmakapøisouèasnénadváze

7.15.8Volbapsychofarmakapøisouèasnésexuálnídysfunkci ........548

7.15.9VolbapsychofarmakapøisouèasnéParkinsonovìnemoci ......551

7.15.10Volbapsychofarmakapøisouèasnézvýšenézáchvatové pohotovosti ...............................555

8.FYZICKÉOMEZENÍAOMEZOVACÍPROSTØEDKY

8.1Omezovacíprostøedkyvpsychiatrii

8.2Pøijetídolùžkovéhopsychiatrickéhozaøízeníbezsouhlasunemocného...562

8.3Aplikacepsychofarmakbezsouhlasupacientaaumìlávýživasondou

9.1Elektrokonvulzivníterapie(EKT)

9.1.1MetodikapostupupøiEKT

9.1.2FrekvenceEKT

9.1.3NežádoucíúèinkypoEKT

9.1.4EKTuspeciálníchpopulací

9.1.5Soubìžnáfarmakoterapie

9.1.6EEG

9.1.7Mechanismusúèinku

9.1.8Závìr ..................................575

9.2Repetitivnítranskraniálnímagnetickástimulace(rTMS) ...........575

9.2.1Mechanismusstimulace ........................576

9.2.2Mechanismusúèinku

9.3Vagovástimulace(VNS)

9.4Fototerapie

9.5Experimentálnímetody

9.5.1Magnetickákonvulzivníterapie(magneticseizuretherapy,MST)..580

9.5.2Hlubokámozkovástimulace(DBS)

10.3Rehabilitacepracovní

10.4Rehabilitaceléèebná

10.5Rehabilitacesociálnì-psychologickáapedagogická

10.6Rehabilitacesociálnì-psychologická

10.7Lázeòskáléèbavpsychiatrii

Kdyžsesetkámesèlovìkem,kterýpøijdedopsychiatrickéordinace,jenaší snahourozpoznat,zdaajakoupsychickouporuchoutrpí.Hledáníarozpoznánídávno nebonedávnoobjevených,zjištìnýchapojmenovanýchpsychickýchporuchjevrcholempsychiatrovyèinnosti.Prokazujetímjaksvéodbornéznalosti,takiosobníinteligenci.Vkaždémmedicínskémoboruvsouèasnédobìexistujeøadaknihapøíruèek, kterénapomáhajínejenkesprávnédiagnostice,aleiconejvhodnìjšímuzpùsobuléèby. Vsouèasnostijevývojvevšechmedicínskýchoborech,protoivpsychiatrii,velmi rychlý.Zvláštìvterapiijsouzmìnytakrychlé,žepøivydáváníodbornéliteratury vìtšíhorozsahudojdenìkdyjižvprùbìhujejíhovydáníkzastarání.Protostruènìjší pøíruèkymohourychlejizachytittytozmìny.

Sprvnísnahousepsatpomùckuprosprávnoudiagnostikuvpsychiatriipøišelna poèátku20.stoletíAntonínHeveroch,pøestoževtédobìvyšlajižuèebnicepsychiatrieKarlaKuffnera.Heverochnapodrobnýcha„klasických“kazuistikáchukazuje, jakpostupovatpøihledánísprávnéhodiagnostickéhozávìru.Nauèiltehdejšígeneraci psychiatrù,jakzískatodpacientainformace,jaktvoøitdiagnostickézávìry,jakdiferenciálnìdiagnostickyuvažovat.Ivsouèasnédobìjsoujehopostupypøíkladem. Vprùbìhuletseukázalo,jakpsychiatr,stejnìjakolékaøjinéhooboru,potøebujesvé znalostiavìdomostineustáledoplòovataaktualizovat.OddobHeverochovýchbyla nìkolikrátzmìnìnapsychiatrickáterminologieinosologickákoncepce.JižHeverochnazákladìsrovnánítehdejšíchrùznýchklasifikaèníchsystému,kterévesvéknizevpøehleduuvádí,tušil,žedalšívývojstávajícínázorypøekoná.

Mnozípsychiatøiupozoròovali,žemezidobouvznikunosologickékoncepce asouèasnostíuplynulaznaènádoba,psychiatriesevyvíjela,aprotoseklasickánosologiestávábrzdoujejídalšídiferenciace.Nosologickáschématabylaodvozenazobrazùtypickýchproobdobíazylovépsychiatrieanevyhovujíprotosouèasnépsychiatrii pøedevšímvjejíambulantníaextramurálnípéèi.Namításe,ženosologickákoncepce pøineznalostietiologieapatogenezeduševníchporuchjekonvenceamìlabysemìnitavyvíjetsouèasnìstím,jaksevyvíjíamìnípsychiatrie.

Psychiatriemávteoriimedicínyvýznamnémístonapomezívìdbiologických aspoleèenských.Vevztahukfilozofiijevesvýchabstrakcíchještìpøíliškonkrétní abylobynesprávnésedomnívat,žeznalostteoriípsychiatrieznamenábýtfilozofickyerudován.Nìkteøíambicióznípsychiatøiafilozofovésesnažístavìtpsychiatriido blízkostifilozofie.Jdeonepochopenímístaaúlohypsychiatrieajejídiskreditaci meziostatnímimedicínskýmiobory.Psychiatriisetakpøisuzujínesplnitelnéúkoly, prokteréneníteoretickypøipravenaametodickyvybavena.

Vposledníchletechsestálevícepozorujeútìkodteorieoborudovedenénapøíliš obecnouúroveòanávratkpsychiatricképraxi,kpacientovijakozdrojipoznáníjak vpsychoterapii,takvpsychiatricképraxivùbec.Novìsemáøešitvztahmezivývojem

14 /Diagnostikaaterapieduševníchporuch

osobnostiarozvojemduševníporuchy.Zjistit,jakjechorobnýprocesodsvého vznikuvèlenìndodynamikyosobnosti,jakýjevztahmezipremorbidníosobností aduševníporuchou,jakjsoutytovztahyajejichvývojovlivòoványterapeutickými zásahy.Køešenítakovýchotázeknapomáhásprávnádiagnostikaaterapie,jakseje snažímevtétopøíruèceukázat.

ZHISTORIEÈESKÉASVÌTOVÉPSYCHIATRIE

OpsychickýchporucháchjsouzmínkyjakvestarémEgyptì,takMezopotámii apozdìjivØecku.ZanejvýznamnìjšíholékaøeantickékulturyjepovažovánHippokrates(460–377pø.Kr.),kterýsevesvýchteoretickýchipraktickýchnázorechnaduševníporuchyodpoutaloddosavadníhomystickéhopojetí.Jakoprvnízastávalnázor, žeduševníporuchyjsouchorobamimozku,alebylzastáncemjensomatickéterapie.

Jehohlavnímléèebnýmpostupembylovymýtitztìlanahromadìnétìlesnéšťávy.

Platon(427–347pø.Kr.)stejnìjakojehopokraèovatelAristoteles(384–322pø.Kr.) vycházelizpøedpokladu,žeèlovìkjako„tvorspoleèenský“(zoonpoliticon)sepøi poruševztahuèlovìkaspoleènostdostávádokrizovýchsituací,kterémohouvést knarušeníjehoduševníhostavu.Erasistratos(320–250pø.Kr.)zavedluklidòující léèbuopiem.Asclepiades(124–56pø.Kr.)obohatilpsychiatrickouléèbumuzikoterapií,rehabilitaènímcvièením,vodoléèbouapracovníterapií.Celsus(30pø.Kr.až 30poKr.)spojilHippokratovosomatickéléèenísterapeutickýmisnahamiAsclepiovýmiadoporuèovalumelancholikùhudbu,rozhovor,pøedèítáníanaopaku„vzrušených“cvièenídoúnavy.

SlavnýGalenus(130–200)seoterapiiduševnìnemocnýchpøílišnezajímal,byl spíšezaložensomatickyanebylanipropsychologickýpøístup.TatojehozásadaspolusHippokratovými„somatickýmipostupy“sestalazákonempropøíštíchètrnáct století.Teprveod16.stoletísepostupnìzaèínajívléèbìduševnìnemocnýchuplatòovatisnahypsychologickéarehabilitaèní.

Kdyžseve4.stoletírozpadlaøímskáøíše,vbyzantskéèástiseinadáleudržovaly postupyklasickéstaroøeckéterapieuduševnìnemocných.VýznamnýmpøedstavitelemlékaøskévìdysestalAvicena(AbuAliibnSina980–1037),kterýmimojinézjistil,žemalarickouhoreèkoulzevyléèitepilepsii.

JohanneusWierus(1515–1588)spolusdalšímispolupracovníkyodmítalnáboženskýexorcismusazavádìlfarmakologickouléèbuopiem,nìkterýmirostlinami (blín,kozlíkaj.).FelixPlater(1536–1614),kterýpopsalflexibilitascerea,používal vléèbìduševnìnemocnýchuspávadla,vodoléèbu,masážeatìlesnácvièení.Antonio Valsalva(1666–1725)vItáliizdùrazòovalvlídnézacházenísduševnìnemocnými apravidelnýpracovnírežim.

Kvýraznýmzmìnámvpéèioduševnìnemocnédocházívdruhépolovinì18.století.Zaèínajísevevìtšímíøeuplatòovatpsychologickéarehabilitaènísnahy.Ve FranciijetoFilipPinel(1745–1826),kterývpaøížskémBicetreprosazujenovéléèebné postupy,máhumanitnípøístup(zbavujepacientypout),zavádíterapiizamìstnáním aøadudalšíchopatøení.VjehošlépìjíchpokraèujejehožákJ.E.D.Esquirol.VItáliimápodobnésnahyVincenzoChiarugi(1759–1820),vAngliiJohnConolly (1794–1886),vRuskuV.F.Sabler(1790–1870),vNìmeckuJohannLangermann

(1768–1832),vAmericeBenjaminRush(1745–1813)avÈecháchJanTheobald Held(1770–1851).

VèeskýchzemíchseopéèioduševnìnemocnénejvícezasloužiløádMilosrdných bratøí,kterýoddruhépolovinyl8.stoletíbudovalvøadìmìstsvénemocnice.Pro duševnìnemocnéženybylovroce1784zøízenosamostatnéoddìlenívnemocnici usv.Alžbìty(dnesNaslupi448/6,Praha2).Vroce1790bylvrámciVšeobecnénemocnicevPrazeotevøensamostatný„ústav“produševnìnemocné(Tollhaus),který mìl60lùžek.Vroce1822bylotevøendalšíústavproduševnìnemocnévbývalém klášteøesv.Kateøiny(dnesbudovaneurologickéklinikyvPraze2).Vroce1821bylo zavedenonapražskélékaøskéfakultìvyuèování„choromyslnictví“.VyuèovalHeld, kterýsestalzároveòpøednostounovìzøízenéhokateøinskéhoústavu.

VýznamnýmpøedstavitelreformníchsnahvpéèioduševnìnemocnésestalHeldùvžákJosefRiedl(1803–1870),kterýbylodroku1836øeditelemústavuusv.Kateøiny.Uplatòovalnovýpøístupknemocným,zavedlléèbupracíaøadudalšíchrehabilitaèníchilázeòskýchmetod.JeholéèebnésnahybylyvtédobìznámyvceléEvropì aøadapsychiatrùseknìmujezdilauèit.Vroce1840sestalprvnímdocentempsychiatrievÈechách.Zasloužilseovybudování„Novéhodomu“,nynìjšípsychiatrické klinikyvPraze2.Vroce1851odešeldoVídnì.PonìmsestaløeditelemFrantišek Köstel(1812–1883),kterýústavvedldoroku1869.Uplatòovalnázor,žeduševní chorobajevevìtšinìpøípadùpatologickýmprocesemmozku,jeprotonutnýtìlesný klidnalùžku,protožetaksemozeklépeprokrvuje.Totoobdobíbylopoplatnérozvoji patologickéanatomiepøedstavovanéhlavnìRudolfemVirchowem(1821–1902,od roku1856pøednostapatologicko-anatomickéhoústavuvBerlínì).Tomutoobdobíje poplatnáiKraepelinovaklasifikace,vekterésplývápsychiatriesostatnímedicínou.

EmilKraepelin(1856–1926)zdùrazòovalpozorovacítechniku,hledákorelacizákladníchpøíznakùsprùbìhemonemocnìní,vyèleòujeurèitéjednotkyonemocnìní, zdùrazòujevýznamprognózy.Položilzákladypsychiatrickénosologieasystematiky, vléèebnýchpostupechbyl„somatikem“.Èeskápsychiatriebylaúzcespjataspsychiatriínìmeckouašvýcarskou,aprotoijejínázoryseotytooblastiopírají.ZcelajinýmpostupùmodpovídáFreudovapsychoanalýza(SigmundFreud1856–1939).

Koncem19.stoletídocházíkbudovánípsychiatrickýchústavùvèeskýchzemích (Brno-Èernovice1863,léèebnavDobøanech1881).Vroce1886jezøízenaèeskálékaøskáfakultavPraze.VtédobìdošloikrozdìlenípsychiatrickéklinikyvPrazena èástèeskouaèástnìmeckou(natépracovalmimojinéArnoldPick,døívìjšíøeditel léèebnyvDobøanech,kdepopsalponìmnazvanouformudemence).PoKöstelovije pøednostoupražskéhoústavuJakubFischel(odr.1869dor.1885).PrvnímpøednostouèesképsychiatrickéklinikyvPrazesestáváprofesorBenjaminÈumpelíkvletech 1886–1891,kterýmimojinézøídilichemickouahistologickoulaboratoø.Tímseprohlubujesomaticképojetíduševníchchorobnatomtopracovišti.Pokraèujevtom ijehonástupceBohuslavHellichvletech1891–1895,jehožspeciálnímoborembyla histopatologie.Dalšímpokraèovatelem„somatických“tradicsestáváprofesorKarel Kuffner(1858–1940).BylstoupencempsychiatrickékoncepceMeynertovy,jehož bylžákem(TheodorHermann1833–1892,rakouskýneuropsychiatr,„otecarchitektonikymozku“).Kuffnernapsaldvoudílnouuèebnicipsychiatrie,obecnáèástvyšla vroce1897,vroce1900vyšlaèástspeciální,vekterérozdìlilduševníchorobyna

Psychosyprostìsymptomatické(melancholie,manie,paranoia,amence,dementia) aPsychosymodifikované(napø.paralysisprogressiva).

Kuffnerovýmižákybylaceláøadavýznamnýchpsychiatrù:LadislavHaškovec (1866–1944,zaèalvydávatRevuevneurologiiapsychiatrii,vìnovalseneurologii), AntonínHeverech(1869–1927,autorDiagnostikychorobduševních),HubertProcházka(1885–1935,vìnovalsesoudnípsychiatrii,pøednostapsychiatrickékliniky vBrnìpoBìlohradském,bylzastøelensvýmpacientem,paranoidnímschizofrenikem,vdensvýchnarozenin),ZdenìkMysliveèek(1881–1974,založilpsychiatrickouklinikuvBratislavì,poKuffnerovisevroce1929stalpøednostoupsychiatrické klinikyvPraze,napsaluèebnicipsychiatrie,vìnovalsepøedevšímhistopatologii), KarelBìlohradský(1889–1929,založilpsychiatrickouklinikuvBrnì,vìnovalse pedopsychiatrii).

Uvedenípsychiatøivychovaliøaduvýznamnýchžákù.PoMysliveèkovisevroce 1956stalpøednostoupsychiatrickéklinikyvPrazeVladimírVondráèek(1895–1978, napsaløadupublikací,bylspíšepokraèovatelemkoncepceHeverocha).Dalšími pøednostypsychiatrickéklinikysestaliJanDobiáš(napsalÚvoddolékaøsképsychologieaspoleènìsE.Vencovskýmuèebnicipsychiatrie),JanMeèíø,PetrZvolský avsouèasnédobìJiøíRaboch.MezivýznamnéžákyMysliveèkapatøiliLubomír Hanzlíèek(1916–1984,prvnípøednostaVýzkumnéhoústavupsychiatrickéhovPraze,kterývzniklvroce1960).NástupciHanzlíèkabyliJaroslavGebhartasouèasný øeditelCyrilHöschl.

VBrnìseposmrtiProcházkystalpøednostouJ.Køivý(zemøelvroce1942),dalšímvýznamnýmbrnìnskýmpsychiatrembylJosefHádlík,kterývedlklinikuodroku 1955azasloužilseovybudovánínovémodernípsychiatrickékliniky.Jehonástupci byliKarelNáhunek,JaromírŠvestkaasouèasnávedoucíEvaÈešková.

PoII.svìtovéválcevzniklypsychiatrickéklinikyvdalšíchmìstech.VOlomouci klinikuvedlnejprveJosefHádlík,kterývroce1955pøešeldoBrna(souèasnýmpøednostoujeJánPraško).VHradciKrálovévroce1946zøídilpsychiatrickoukliniku StanislavKrákora(1892–1959),ponìmjivedlVilémPelikán(1916–1980),MiroslavZapletalek(nar.1926),HerbertHanuš(nar.1934)asouèasnýmpøednostouje JanLibiger.VPlznibylopoválcenejprvezøízenoE.Vencovskýmpsychiatrickéoddìlení,kterébylopozdìjizmìnìnonapsychiatrickoukliniku.Tuvletech1948–1950 vedldocentVáclavÈedík,potompøevzalvedeníEugenVencovský(1908–1998).

Tenseorganizacímezinárodníchkonferencí(èeskoslovensko-polské,èeskoslovensko-jugoslávské)zasloužilorozšíøenímezinárodníchkontaktùèeskoslovenských psychiatrùsezahranièními.Vìnovalsemimojinéhistoriipsychiatriejakèeské,tak zahranièní(vizjehopublikacenatototéma).Vychovalsvénásledovníky:Vladislava Šedivce(nar.1920),MilanaKolomazníka(nar.1930).SouèasnýmvedoucímpsychiatrickéklinikyvPlznijeJiøíBeran.

Významnýmkrokemvpsychiatrickémškolstvíbylozøízenípsychiatrickékatedry IPVZvroce1955.ZakladatelembylJosefProkùpek(1906–1983),dalšímvedoucím sestalAlojzJaník(1926–2001),kterýsezasloužilojejímoderníkoncepci.Ponìm pøevzalvedeníKarelChromý.

PøedstaviteliklinicképsychiatrienaSlovenskubyliZoltánKlimo(1905–1974) vKošicích,KarolMatulayvMartinì,ErnestGuensbergervBratislavì.VBratislavì

18 /Diagnostikaaterapieduševníchporuch

bylipokraèovatelyGuensbergeraJánMolèan,EduardKolibáš,IvanŽuchaasouèasný pøednostaVladimírNovotný.

Psychiatrickápéèeseveznaènémíøeodehrávalavpsychiatrickýchléèebnách.Zaèátkem20.stoletíbylazøízenapsychiatrickáléèebnavBohnicíchuPrahy,pozdìji novìvybudovanápsychiatrickáléèebnavHavlíèkovìBrodì,jinéléèebnyvznikly zklášterù.Ivsouèasnédobìjehlavnítíhapsychiatricképéèenapsychiatrickýchléèebnách.Vnašichpodmínkáchsezøizovalyléèebnyomenšíkapacitì(obvyklekolemtisíce lùžek,nepøesahovalydvatisícelùžek),oprotizahraniènímléèebnám,napø.vUSA, kdesekapacitaléèebenpohybovalakolempìtitisíclùžek.

Pøínosemproterapiiduševnìnemocnýchsekoncem19.stoletístalrozvojpsychoanalýzyadynamicképsychiatrie.ZasloužilseotoSigmundFreudajehonásledovníci. Znamenalotozcelanovýpøístupkduševnìnemocnýmaknovýmterapeutickýmpostupùm.Zaèátkem20.stoletísezaèínajíuplatòovatnovébiologickéformyterapie. ManfrédSakel(1900–1957)zavedlinzulinovouterapii,orozvojšokovýchterapiíse zasloužilLaslovonMeduna,kterýve30.letechminuléhostoletízaèalpoužívatkardiazolovéšoky.Vroce1937zavedliitalštípsychiatøiCerlettiaLucioBinielektrošokovouléèbu.Pøelomemvléèbìduševnìnemocnýchsestalrok1952,kdyDeniker aDelaypoužililéèbupsychofarmaky(promethazin,chlorpromazin,reserpinapozdìjidalší).

Evropskápsychiatriemìlavlivinarozvojpsychiatrieamerické.AdolfMeyer (1866–1950)pùvodnìšvýcarskýpsychiatr,odešeldoUSAvroce1892astalsevýznamnouosobnostíamericképsychiatrieajednímztìch,kteøízmìnilipsychiatrii vdynamickou.JehonázoryseoprostilyodkoncepcíKraepelinovýcharozvinulsociálnístránkupsychiatrie,mìlzájemoproblémyèlovìkaakonfliktyvživotì.Jepokládánzaotceinterpersonálníhohlediska.

Mayer-Gross(nar.1889)pùvodnìnìmecký,pozdìjianglickýpsychiatr,kterýod roku1934pracovalvMaudsleyHospitalvLondýnì,sezabývalpsychopatologiíaterapiípsychóz.JespolusdalšímiautoremvýznamnépsychiatrickéuèebniceClinical Psychiatry(Londýn,1954).

ÈástI

DIAGNOSTIKA

DUŠEVNÍCHPORUCH

1.DIAGNOSTICKÝPROCES

1.1 OBECNÉZÁSADYDIAGNOSTIKYVPSYCHIATRII

Diagnostikavpsychiatriipatøímezinejobtížnìjšízevšechmedicínských oborù.Jetodánotím,žeklinickéobrazypsychickýchporuchjsoumnohotvárné apromìnlivé.Uvelkéèástipsychickýchporuchneznámeetiologiiapatogenezi. Zvláštìobtížnájeprotoiniciálnídiagnostika–kdyjdeopoèínajícípsychickouporuchuakdyjdeoprojevy,kterémajíobecnýcharakter,anenínutnopøedpokládat,že pùjdeopsychickouporuchu.Proiniciálníobdobírozvojepsychicképoruchyobvykle postaèujediagnostikanaúrovnisyndromologické.Takévìtšinapsychofarmakje konstruovánaproléèbunaúrovnisyndromù.Pøestoivpsychiatriijehlavnímcílem diagnostikovatnaúrovnipsychicképoruchy.

Vpøedchozíchobdobíchnebylavpsychiatriidiagnostikajednotná,cožvedlo kdiagnostickýmneshodámnejenmezipsychiatryvrùznýchzemích,aleimezipsychiatryvjednézemi.Vznikalyprotosnahysjednotitdiagnostickákritéria.Probereme-liuèebniceauèebnítextyvydávanévminulostiunás,vidímenejednotnost chápánípsychickýchporuch.Souèasnévývojovétrendyatrendyrealizovanévminulostisenìkdydostávajídorozporu.Pøíklademjsourozporyvklinicképsychiatrii aústavnípsychiatrii.Vdobìvznikutermínuklinickápsychiatriemìlareprezentovat vrcholodbornéhosnaženíadìlaloserovnítkomeziklinickýmavìdeckým.

Bìhemdobydošlokvyrovnánírozdílùmeziklinickoupsychiatriíapsychiatrií realizovanouvústavníchpsychiatrickýchzaøízeníchastejnìtakdošlokodeznìní rozdílùvdiagnostice.Postupnìsediagnostikavpsychiatriisjednotilainamezinárodníúrovni.Hlavnímmezníkemsestaladesátárevizemezinárodníklasifikacenemocí.Jižvminulostiserozvinulnovýsmìrvpsychiatrii,kterýzaèalvystupovatproti tzv.vysokoškolskéneboliuèebnicovépsychiatriiajakoprotikladknístavìltzv. dynamickoupsychiatrii Dynamickápsychiatriejesvýmipoèátkystará,alekekonci 19.stoletísenechalapotlaèitapozdìjisenechalavyzvednoutpsychoanalytickým hnutím,alebohuželjednostrannì.

Zastáncidynamickéhosmìrupoužívajíprooznaèenívysokoškolsképsychiatrie termínyjakorigidní,statická.Sjinýmpojetímpøicházísociálnípsychiatrie,kterápod pojmemvysokoškolskápsychiatrierozumívýskytduševníchporuchustudentùvysokoškolákù.Sodbornouliteraturouzrùznýchoblastí(anglosaská,americká,švýcarská aj.)sezavedladonašípsychiatrieøadanovýchpojmù,kterémajíblízkokrùznýmoblastempsychiatrie.Protojetøebarozlišovatmezizákladnímikategoriemiporuch atìmi,kterénatytozákladnínavazují.Tytopojmyatermínyjsouvolnìvèleòovány dopsychiatrickénomenklatury.Jejichohranièenínebývávždydostpøesné.Jednotliví psychiatøijepodlesvéorientaceužívajíodlišnìasubjektivnìjimpøikládajíjinývýznam.Napø.termínsenzitivnívztahovaènost(nìmecky:dersensitiveBeziehungs-

wahn)jenìkdychápánjakoúchylkavestruktuøeosobnosti,jindyjakorozvojparanoidníhobludu.PøitomjentotodruhéjetotožnésKretschmerovýmpojetím,který termíndopsychiatriezavedl.Podobnìnìkterédøívìjšípojmyužívanévpsychiatrii mizíajsounahrazoványnovými.

Oficiálnínomenklaturavpsychiatriijeprotodánakoncepcíoborupsychiatrie avycházízmezinárodníklasifikacenemocíreprezentovanéSvìtovouzdravotnickou organizací.Garantyjistéjednotnostipsychiatrickénomenklaturyunásjsouvysokoškolskéuèebnice,výzkumnápracovištì,specializaèníprùpravaadalšívzdìlávání. Nelzeprotorigidnìlpìtnatradici,aleobohacovatji,rozšiøovatamodifikovat.

PodleexpertùSvìtovézdravotnickéorganizaceznamenápojempsychickáporuchaporuchuduševníèinnostispecifickouvklinickýchprojevech,kteroulzespolehlivìrozeznatjakodefinovanýstandardnísouborznakùajetakzávažná,ževedeke ztrátìpracovníschopnosti,sociálníkapacityneboobojího.Navícdefinicepøípadu duševníporuchymusíbýtzaloženanakritériích,kterájsousociálnìakulturnìpro danoupopulacipøimìøená.

1.2 DUŠEVNÍZDRAVÍADUŠEVNÍPORUCHA(NEMOC)

Abychommohlidiagnostikovatduševníporuchu,musímeznátnejendiagnostickákritéria,aleinormupsychickéhozdraví.Pohledynatutootázkusevšak rùzní.Tentovztahmusíøešitkaždý,kdosezabýváduševnímiporuchamiajejichdiagnostikou.Jdeovèasnérozpoznáníduševníporuchy,jejídiagnostikuavýbìroptimálníhoterapeutickéhopostupu.Problematiceidentifikacejedincesduševníporuchouakompetencepsychiatrakzásahupøedcházídiagnostickýproces.Tytootázky majísvousociální,odbornoualaickoustránku.Zaèínámevlastnìažtam,kdeprobìhlakonfrontacelaickéhoaodbornéhopøístupuajejímvýsledkemjerozpoznání poruchyneboabnormity.

Úvodnímuobdobírozvojeduševníporuchyvìnujepsychiatriezvýšenoupozornost.Jdeodiagnostikuv iniciálnímobdobí.Protutodiagnostikumámekdispozici iniciálnísymptomatikuduševníchporuch,kterájejiná,nežseprojevujevrozvinutémobdobípsychicképoruchy.Smìrvývojevtomtoúsekuspoèívávpostihování stálevèasnìjšíchpøíznakùaprojevù.Pøisledovánístálevèasnìjšíchpøíznakùsedostávámekurèitémubodu,kdysetytopøíznakyprolínajísprojevyzdravéosobnosti. Jdeozákladníprotikladvztahu duševnízdraví–duševníporucha. Psychiatrvidírozpor vnávaznostinapraktickáopatøení,kterýmibymìldotohotovztahuzasahovat: zdraví–upevòovánízdraví–prevence–psychoprofylaxe–léèba–nemoc. Zjišťujeme,že psychiatrickádiagnostikamádynamickýcharakter.

Pojemzdravínelzechápatnegativnì(zdravíjetam,kdenenínemoc),anipomocí kritériínormálnosti.Kritériumnormálnostisamoosobìneexistuje,jetovždyvztah knìèemu.Takénazdravísenelzedívatjakonadanýstav,alejakona proces,který másvoudynamiku.Nevyvíjísesámosobì,alevždyvurèitémvztahukprostøedí. Organismusjevybavenurèitýmrozsahempøizpùsobivostikprostøedíaprostøedíklade naorganismusjistýrozsahnárokù.Podobnýproblémjemezinormalitouazdravím. Pøinormalitìmámenamysliprojevy,kterévurèitéetnickéoblastizaznamenáváme

uvìtšinylidí.Zdravíjezvláštnípøípadnormálního,másvùjsubjektivníaobjektivní aspekt. Choroba(porucha) jezvláštnípøípadabnormního,kterýsejižkvalitativnì lišíodzdraví.Projevujesepøíznakyvurèitémseskupeníapoøadívýskytu.

Kdyžpøizpùsobivostorganismupøevyšujehranicinárokùprostøedí,jedinecsenacházívestavuzdraví.Kdyžrozsahnárokùprostøedípøesáhnehraniciadaptabilityorganismu,dojdekporušerovnováhyavznikánemoc.Pojmem pozitivnízdraví serozumístav,kdyjejedinecschopensevyrovnatsnároky,kteréznaènìpøevyšujíbìžné požadavky.Podletoho,jakjejedinecschopensevyrovnatsrùznýminárokyprostøedí, sehovoøíorùznýchstupníchzdraví.

O subjektivnímzdraví hovoøímetehdy,kdyžjedinecprožívápocitzdravívurèité vývojovéfázichorobnéhoprocesu,vremisíchonemocnìníapod.Pojmemsubjektivní zdravírozumímeprožitkovoustránku–pocitzdraví. Objektivnímzdravím myslíme jehovnìjšíprojevovoustránku.Uzdravéhoèlovìkameziobìmastránkamizdraví nedocházíkdisociaci–prožitkováiprojevovástránkajsouzachovány.Disociace signalizujerozvíjejícísenebovzniklýpatologickýstav.

Duševníporuchuvrámciexistenceèlovìkalzeposuzovatdvojímzpùsobem:

Duševnízdravíaduševníporuchajsouhodnocenyvkontinuálníjednotì.Porucha jevèlenìnadodynamikyrozvojeosobnosti.Sporuchousekalkulujejakosjednou vývojovouetapouosobnosti.Poruchoupokraèujevývojosobnostidoobdobíduševníhozdraví.Tentopøístuppovažujeporuchuzazákonitévyústìnívývojeosobnosti,jedojejíhovývojevèlenìna.

Naduševnízdravíaduševníporuchuselzedívatjakonadvaprotikladnéjevy.Poruchanenívèlenìnadodynamikyvývojeosobnosti.Tìžištìjenarozhranímezi premorbidnímsyndromemaincipientnímstadiemporuchy.Zdedocházíkekvalitativnízmìnìvevývojiosobnostiazaèínáseprosazovatvývojchorobnéhoprocesu. Chorobnýprocesnenípøímýmpokraèovánímvývojeosobnosti,vývojsechorobnýmprocesemnarušujeazastavuje.

Ponìkudodlišnýpohlednaotázkuzdravíanemoci(poruchy)majísociologové.Ti považujíduševníporuchuzaprojev deviantníhochování. Prospoleènostneborùzné spoleèenskéskupinyplatí,žejedinec,kterýsvýmchovánímpøekraèujevnežádoucímsmìrustanovenénormy,pøedstavujeprostabilituspoleènostineboskupinynebezpeèí,ajeprotonegativnìsankcionován.Sankcísevtomtopøípadìrozumíkaždé donucováníjednotlivcezestranyspoleènosti.Otázkasankcípodléhásocioekonomickémurozvojidanéspoleènosti.Protovurèitýchhistorickýchdobáchbyltakovému deviantovipøipsánstatusproroka,jindystatusvyvrženého.Dobarenesanceoznaèila takovéjedincezaduševnìnemocné,abyjevymanilazrukouinkvizitorù.Tentovýraz sepakdostaldoslovníkumedicínskéhomodeluregulacereziduálníhodeviantního jednání.

Sociologovéchápounemocjakoúchylku.Dùvodemtakovéhochápáníjespoleèenskánežádoucnostnemociaodchýleníseodchování,kteréodjedincespoleènost oèekává.Toznamená,žejdeoodchylkuplnìníobvyklýchspoleèenskýchúloharolí. PodleParsona(1965)aFreidsona(1970)márolenemocnéhoètyøicharakteristické rysy:

Nemocnýjepovažovánzanezodpovìdnéhozavzniksvéhostavuazaneschopného odstranitjejsvouvùlí.

Nemocnýjezproštìnsvýchdosavadníchpovinností.

Nemocnýjepovinendávatnajevovìdomínežádoucnostisvéhostavuajehopøechodnosti.

Nemocnýjepovinenvyhledatodborníkyaspolupracovatsnimi,nedojde-like spontánníúpravìstavu.

Prvnídvaznakyvyjadøujíspíševýsadynemocného,dalšímajícharakterpovinnosti amajíisankènícharakter.Pozdìjiseukázalo,žetentomodelmáomezenouplatnost avztahujesevpodstatìnakrátkodobé,tìžší,aleprognostickynadìjnìjšíporuchy.

1.3

MODELYDUŠEVNÍCH(ABEHAVIORÁLNÍCH) PORUCH

Modelyduševníchabehaviorálníchporuchpøedstavujízjednodušenouabstrakcijednotlivýchteorií,kterésevsouèasnéèiminulépsychiatriiuplatòovaly.Teorie,kterésevpsychiatriiuplatòujíèiuplatòovaly,lzerozdìlitdotøískupin:

teoriezaloženénamorfologiineboèinnostimozku, teorie,kteréseodvolávajínaprogramováníchování(behaviorismus,etologie), teorie,kterézdùrazòujíúèelovoupodmínìnostpøíznakù(psychoanalýza).

Mezinejznámìjšímodely,kterésevpsychiatriiuplatòovaly,patøímodelmorální, biomedicínský(lékaøský),psychoanalytický,defektovýarodinnýinterakèní.

Morálnímodel

Jedenzmodelù,kterésevpsychiatriiuplatòovalyvprvnípolovinì19.století.Termínmorálnílzechápatjakopsychologickýnebointerpersonální.Vsouèasnédobì jechápánjakobehaviorální.Byltopøístup,kterýserealizovalvazylovýchzaøízeníchpùvodnìnelékaøskýmpersonálem.Azylbylorganizovánnaprincipumìšťanskérodinyanachoromyslnéhobylonazíránojakonadítì,kterésimùžeosvojit náležitéchování.Nìkteréléèebnéprocedurybylytrestem,aletrestbylaplikován vdobrémpøesvìdèení,žešílenstvílzetímtopostupemodstranit.MezizastáncetohotopøístupupatøilPinelveFranciiaTukevAnglii.

Soudobábehaviorálníverzetohotomodeluchápeduševníporuchujakonauèené narušenéchování.Nápravachovánípodletohotomodeluspoèívávodstranìnínežádoucíhochovánípomocípozitivníchanegativníchpodnìtù.Dobrovolnýnebo nedobrovolnýpobytvústavutrvádodosaženízmìnychování.

Modelbiomedicínský(lékaøský)

Model,kterýpostiženýmjedincùmpøidìlujestatutnemocného,cožsepodporuje tvrzením,ženemocjevýsledkemmozkovéporuchy.Nápravasespatøujevléèení aošetøování.Nemocnýjeléèenvezdravotnickýchzaøízeníchajehoprávavyplý-

vajízrolenemocného.Rodinamáprávonainformaciojehozdravotnímstavu amáspolupracovatsezdravotníky,abybylodosaženozdravípostiženého.Spoleènostsemùžechránitpøednebezpeènýmijedinci.Cílemjenemocnéhovyléèitazabránitzhoršováníjehozdravotníhostavu.

Lékaøskýmodelvystøídalmorálnímodel,aleobamodelykoexistujívsouèasnýchpsychiatrickýchzaøízeních.Vtétokoexistencistálepøevládápaternalistický princip:lékaønejlépeví,cojepronemocnéhodobré.

Modelbiopsychosociální

Tentomodelbylvpsychiatriizavedenv70.letechminuléhostoletí(G.L.Engel, 1977).Bylaplikovánhlavnìupsychosomatickýchporuch(behaviorálnímedicínì).Jepodobnýpøedchozímumodelu,aleobohacujejejopsychologickýasociální prvekvetiologii,patogenezi,terapii,prevenciarehabilitacivevšechlékaøských oborechvèetnìpsychiatrie.

Modelpsychoanalytický

Vtomtomodelumádiagnózapodružnývýznam,protožeduševníporuchajevždy jedineèná,amáprotoindividuálníetiologii.Rodinìseukládá,abynezasahovala doléèení,anepøiznávajísejístejnìjakospoleènostižádnápráva.Cílléèeníjevøešenínevìdomýchkonfliktù.Tentomodelseponìkuddistancujeodpaternalistickéhopojetílékaøskéhomodelu.

Modelhandicapový(handicapový-defektový)

Duševnìpostiženýjedinecjechápánjakotrvalenarušenáosobaanepøihlížísekpùvodujehosouèasnéhostavu.Chováníjevykládánojakopøimìøenéstupnidefektu. Neoèekávásemožnostvyléèení,význammáspíšerehabilitace.Cílemjeochrana postiženéhoajehorehabilitacekvýkonuomezenéhofungovánívespoleènosti.

Rodinnýinterakènímodel

Základemjsouvýzkumykomunikacevrodinìsduševnìnemocnýmjedincem.Vycházízrovnomìrnìrozloženéporuchykomunikacevrodinì,kdyjejedenèlenrodinyvytipovánjakoduševnìnemocný.Rodinnéléèenízahrnujevšechnyèlenyrodiny scílemukonèenídosavadníinterakce.Nemocmusívztahovatnasebevšichni avšichnijsoupovinnispolupracovatsodborníkemvrodinnémléèení.Cílemjevrátitzdravícelérodinì.

Existujeøadadalšíchmodelù,kterésevposledníchletechvytváøelyakteréjsou uplatòoványvmenšímíøe,napøíkladmodelsociální,konspiraèní(vizK.Chromý: Sociologieduševníchporuch)èimodelpsychedelický,kterýrozvinulvtranspersonálnípsychologiiS.Grof.

1.4 ROZPOZNÁNÍDUŠEVNÌNEMOCNÉHO

Výšeuvedenémodelymajírùznýpøístupkoznaèováníjedincezaduševnì nemocného.Kdyžhodnotímeduševníporuchujakokvalitativnízmìnuvživotìjedince,pakchorobnýprocesavývojosobnostihodnotímeparalelnì,anekontinuálnì.

Osobnostsemusínìjakýmzpùsobemsporuchouvyrovnat.Kontinuitajejíhovývoje bylapsychickouporuchounarušenaatutoskuteènostnelzeanulovat.

Etapyrozvojeatakyduševníporuchy(onemocnìní)bývajírùznìintenzivnìvyjádøeny,aprotonenímožnéjenìkdypøesnìpostihnout.Protisomatickýmonemocnìnímmajítytoetapynìkteréodlišnosti.

Obvykleserozlišujítytoetapy:

Obdobízdraví

Vyznaèujeseprojevycharakteristickéstrukturyosobnostièlovìka,kteréjsouvýsledkemvrozenýchazdìdìnýchfaktorù(konstituce,temperament)afaktorùzískaných vlivemprostøedí,výchovyavzdìlání.Projevujísevzájmech,zálibách, charakterovýchvlastnostechaformátuosobnosti.Vevztahukduševníporuše (nemoci)setotoobdobíoznaèujejako premorbidníosobnost Pøedpokládáse,že charakterduševníporuchyneurèujípouzepsychickéasomatickézmìny,aleipacientovareakcenatytozmìny.Znalostpremorbidníosobnostipomáháurèovat prognózuporuchy.

Obdobípremorbidníchprojevù

Pøedvlastnímrozvojempsychicképoruchysemohouidlouhoudobuvyskytovat rùznépsychickéasomatickéobtíže.Vtomtoobdobíještìnelzerozpoznat,žeujedincedocházíkrozvojipsychicképoruchy.Obtížemajínespecifickýcharakter amohousevyskytovaturùznýchonemocnìníaporuch–napø.pocitúnavy,narušenýspánek.

Prodromálnístadium

Vtomtoobdobísejižformujíúvodníprojevyrozvíjejícíseporuchy.Odpøedchozíchpøíznakùselišítím,žejižnabývajícharakteruchorobnýchpøíznakù–ikdyž nespecifickýchaještìneskloubenýchdorozvinutéhochorobnéhoobrazu.Protyto potížepostiženýbuïvyhledásámlékaøe,nebojezpozorujejehookolíasnažíse zasáhnout.Totostadiummùžebýtreverzibilní–zásahemlékaøesepodaøíproces zastavitnebozvrátit,nebopøejdedonásledujícíhostadia.

Úvodníakutnínebosubakutnístadium

Vtomtoobdobírozvojeporuchysevedlenespecifickýchpøíznakùobjevujíipøíznakyspecifickéajejižmožnodiferencovatmezizákladnímikategoriemipsychickýchporuch.Jemožnásyndromovádiagnostikanebodokoncediagnostika nìkterýchpsychickýchporuch.Toumožòujeilépeterapeutickyzasáhnout.Lzejiž rozlišitneklid,agitovanost,nediferencovanouparanoiditu,halucinatorníprojevyaj. Zesomatickýchprojevùsemohouvyskytovattakové,kterénapomáhajídiagnostice–napø.poruchyspánku,nechutenství,úbytekhmotnostiudepresí.

Obdobímanifestaceporuchy

Nediferencovanépøíznakyzaèínajíustupovataobjevujísepøíznakycharakteristicképrodanoupsychickouporuchu.Pøíznakyjsounatolikvýrazné,žeumožòují diagnostikupsychicképoruchy.Manickénebodepresivníprojevyjsounatolik zøejmé,žemùžemediagnostikovatepizodumanickéèidepresivníporuchy;halucinatorníprojevy,vztahovaènost,úkornéaperzekuèníbludysignalizují,žejde opsychickouporuchuzokruhuschizofrenieapod.Údajezokolípostiženého umožòujíupøesnitdiagnostiku.Vtomtoobdobíužnejdejenoléèenísyndromù, aleoléèeníurèitépsychicképoruchy.

Obdobídoznívánípøíznakù

Projevypsychicképoruchypodosaženívrcholuzaèínajíustupovataopìtjsouvýraznìjšínespecificképrojevyporuchy,specificképøíznakyseoslabují.Zaèínajíse zvýrazòovatprojevypremorbidníosobnosti.Uøadyporuchseobjevujípøíznaky vopaènémsledu,nežvjakémnarùstaly.Výraznìjiselišínespecificképøíznaky–napø.bolestihlavyaporuchyspánkuustoupily,alemohouseobjevovatprojevyreziduální(zmìnyosobnostiaj.).

Obdobírekonvalescence

Specificképøíznakyodeznìly,mohoupøetrvávatnìkterénespecificképrojevy (únava,slabost)avedletohoprojevyzpùsobenébiologickýmiterapiemi(parkinsonsképrojevynìkterýchantipsychotik,poruchypamìtipoelektrošokovéléèbì). Vtomtoobdobísezlepšujeisociabilitanemocných,komunikace,péèeovlastní osobu.

Obdobíobnovenéhozdraví

Voptimálníchpøípadechdojdekúplnémuodeznìníjakspecifických,taknespecifickýchprojevùpsychicképoruchy.Neuvšechpsychickýchporuchtomutakje. Unìkterýchpøetrvávajípostprocesuálníchzmìny,kekterýmdošlonarušením osobnostipostiženéhopsychickouporuchou.Vèasnérozpoznáníasprávnéléèení snižujetotorizikonaminimum.

Psychiatrickásociologiepovažujezavelmidùležitouotázkuoznaèeníjedincezaduševnìnemocného.Tentoprocesjenìkdyoznaèovánjako kariéraduševnìnemocného.Jdeootázkuvztahumezichovánímjedinceaspoleèenskouodezvou.Totoiniciálnínarušenéchováníjevelmirùznorodéanestrukturované,jehopøíèinyjsou sociálnìpsychologickénebobiologické.Kulturajejednouzøadyurèujícíchcharakteristikspoleèenskéhohodnocenínarušenéhochování.Cojevjednometnikupovažovánozanormální,vjinémetnikusemùžepovažovatzaabnormní.Napø.chování jižníchnárodùvesrovnánímschovánímseverských.Protosevìtšinìnarušenéhojednánínedostaneoznaèeníduševníporucha.Ztohovyplýváirychlostasnadnostdostupnostilékaøsképomoci.Ihlubocedementníjedincimohoubýtsvýmokolímpovažovánizapøijatelné.

Znaèkovacíproces,znaèkovací,nálepkovacíteoriejejednouznovìjšíchorientací vlékaøskésociologii.Základnímyšlenkytétoteorieseobjevujívkriminologiijiž vobdobípøeddruhousvìtovouválkou.Jdeoobecnouteoriideviantníhochování.Pro

duševníporuchybylrozpracovántzv. normativnípøístup. Mezizákladytétoteorie patøíkoncepceprimárníasekundárnídeviace. Primárnídeviace jerozpoznanéporušenípravidel,kteréjebuïtolerované,nebooznaèenonálepkoubeztrvalých následkù. Sekundárnídeviace znamenádeviantníroli,vekteréjedinecmùžepoužívatdeviantníjednáníjakoprostøedekpøizpùsobeníseajakoosobnístrategii.Vìtšinoujdeojedincesvlekloupsychickouporuchou.

Kdyžlékaøpotvrzujestatusduševnìnemocného,musípøihlížetiktomu,dojaké míryjetovdanémprostøedí(spoleènosti)únosnévzhledemkpozdìjšímproblémùm sesociálníreadaptací.Jezøejmé,žemladšíobèanéchápouroliduševnìnemocného jakoménìstigmatizujícínežstaršípopulace.Bìžnìvpopulacipøevládánázor,žeodpovìdnostzacelousituaciadalšíprùbìhporuchypøebírálékaø,zvláštìjsou-liktomu lékaøemvedeni.

1.5 KLASIFIKAÈNÍSOUSTAVYADIAGNOSTIKA

Vpsychiatrii,stejnìjakovostatníchjakmedicínských,taknemedicínských oborech,jesnahatøíditzískanézkušenostiavìdomosti.Vytváøejíserùznéklasifikaènísystémy.Vycházísezezkušenosti,ževkaždémkonkrétnímjevulzeodkrýtjak vlastnostizvláštní,takvlastnostiobecné.Naobecnýchvlastnostechjezaloženojejichtøídìní.Zobecòováníatøídìnípoznatkùvpsychiatriispoèívávevytváøeníklasifikacíasystémù.

Klasifikaènísystémysevyznaèujíkonvencí.Stejnýproblémlzeposuzovatzrùznýchhledisekatozejménavpsychiatrii,kdeèastonelzezávìrypodložitlaboratornímimetodamièijinak.Copodpojmemschizofrenierozumìlinašipøedchùdci,nemusí býttotožnéstím,cotímrozumísouèasnípsychiatøi.Rozvojklasifikaceduševních poruchpøedstavujeihistorickýproces.To,codøívepøedstavovalovrcholtøídìní,je vdalšímobdobípøekonáno.Napø.Kraepelinovaklasifikacezroku1886bylapøekonánaklasifikacíBleulerovouzroku1911.Jetopochopitelné,protoženovépoznatky oduševníchporucháchtoumožnily.

Jevšakpravda,žeprocespsychiatrickéklasifikacejerozporný.Rozpornostseprojevujeodlišnýmiklasifikaènímipøístupy:nosologickákoncepceaantinosologický pøístup.Rozporymezi„psychicky“a„somaticky“,rozpormezipsychopatologickým apatofyziologickýmpøístupem,mezimaterialistickýmaidealistickým,mezimonistickýmadualistickýmpøístupempsychiatrù.Poznatkyzískanépøidiagnosticeaterapii duševníchporuchzobecòujemenarùznýchúrovních.Nejkonkrétnìjšíjsousymptomy,obecnìjšíjesyndromologickáanosologickáúroveò.

Diagnostikanaúrovnisymptomùnebosyndromùpøedstavujemalýstupeòabstrakce.Pragmatickýpøístupvycházízkonkrétnìjšího–zjednotlivéhopacienta.Pacientjetajednotka,nakterousemásoustøedit.Kdyžvšakvycházímejenzpacienta ajehoporuchupovažujemezazvláštníaneopakovatelnýjev,paknemùžemezkušenostzobecnit.Naprotitomunosologickáklasifikacetøídíjevynanejobecnìjšíúrovni. Nevycházíjenzesymptomùasyndromù,alepøihlížíketiologii,patogenezi,prùbìhu avýsledkuporuchy.

Pøíklademsložitosticeléhodiagnostickéhoaklasifikaèníhosystémumùžebýt Bonhoefferovouèení(1910,1912)oakutníchexogenníchreakèníchtypech.Ktomu, abymohlsvázjištìníuinfekèníchnemocívèlenitdoklasifikaèníhosystému,musel nejdøíveoslabitKraepelinùvsystém,kterýbylzaložennaendogenitìanepøipouštìl vznikdepresivních,paranoidníchajinýchobrazùjinak.ProtoBonhoeffervytvoøil teoriionespecifiènostisyndromù.Psychopatologickýsyndrommohouvytvoøitrùzní èiniteléanaopakpøistejnéetiologiivznikajíurùznýchjedincùrùznépsychopatologickéobrazy.TímbylrozbitKraepellinùvsystémzaloženýnaendogenitìavdalším obdobísemohlyvytváøetsystémyjiné.

Vpsychiatriivprùbìhu19.a20.stoletívzniklomnohorùznýchklasifikacíadiagnostickýchsystémù,kterévycházelyzrùznýchmodelùpsychickýchporuch:

Psychosociálnímodel,kterýbylzavedennapoèátku19.století.Tentomodelbyl pozdìjirozpracovánFreudemjakopsychodynamickýapozdìjinazákladìuèení PavlovaJ.B.Watsnemjakobehaviorální.Vpodstatìšlooodmítánímedicínského modeluduševníporuchy.

Organickýmodel bylzavedenW.Griesengeremvpolovinì19.stoletíapozdìji rozpracovánT.Meynertem,C.WernickemaK.Kleistem(neuro-anatomickýmodel),kterýpozdìjipøevzalyadálerozpracovalyneurovìdy.

Agnostický(ateoretický)model bylzavedenvpolovinì19.stoletíH.Neumannem,kterýnevìøilvmožnostjakékolidiferenciálnídiagnostikyvpsychiatriiadoporuèovalkoncepcijednotnépsychózy.Tentonázorbylpøekonánklasifikací E.Kraepelinanapøelomu19.a20.století.Dotétoskupinyseøadíiklasifikace MKN-10aDSM.

Farmakomorfnímodel mázákladyv50.a60.letech20.století,kdyžseobjevila prvníúèinnápsychofarmaka(J.DelayaP.Denikerzavedlivroce1952chlorpromazindoterapieduševníchporuch).Zavedenípsychofarmakdoterapieduševních poruchajejichúspìchyvedlykdomnìnce,žebymohlabýtobjevenapøíèinavznikuduševníchporuch.

(BlížeoklasifikacivpsychiatriivizP.Smolík1996anovìjšívydání.)

Podobnìtomubyloivsouèasnosti.Kdyžvroce1948vzniklaSvìtovázdravotnická organizace,došlokvydáníInternationalStatisticalClassificationofDiseases.Tato klasifikacebylazpoèátkupoužívánajennìkterýmizemìmi.Protovdalšímprùbìhu docházíkrùznýmúpravám.PùvodníklasifikaceoznaèenájakoMSK–Mezinárodní statistickáklasifikace(ICD-6)doznalavìtšíchzmìnvroce1959.Nejdùležitìjším doporuèenímbylozbavitvšechnydiagnózyetiologickýchzávìrùavytváøet„jednoduchéoperacionálnídefinice“.Vroce1965vyšla8.revizeajejíužívánívstoupilo vplatnostvroce1969.Postupnìsepakuplatòovalydalší„decenálnírevize“.Osjednocenípsychiatrickédiagnostikysenejvícepokusilasouèasná10.revizeMKN(Mezinárodníklasifikacenemocí,ICD-10),kekterébylvoblastipsychickýchporuchvytvoøenglosáø.Tatoklasifikacesesnažilaconejvícepøiblížitiamerickéklasifikaci (DSM–DiagnisticandStatisticalManualofmentaldisorders).

SouèasnáMKN-10sezaèalazaèátkem90.let20.stoletízkoušetvedvacetizemíchvrùznýchèástechsvìta.Pøibližnìdevadesátprocentklinickýchpracovníkù,

/Diagnostikaaterapieduševníchporuch

kteøísenazkoušenípodíleli,shledalotentosystémjakopoužitelný.Zkušebnípráce bylydokonèenyvroce1994avroce1996vyšloprvnívydánítétovíceoséklasifikace. Vsouèasnostijenesporné,žepoužitínovédecenálnírevizeseosvìdèiloivnašich podmínkáchastalosezáklademprodiagnostikuduševníchporuch.

1.6 DIAGNOSTIKA–DYNAMICKÝPROCES

Dynamicképojetípsychicképoruchyjakoprùbìhovéhotvarukladenároèné požadavkynajejídiagnostiku,kterámusíjejívývojovéetapyzachytit.Jdenapø.oto, zdaseduševníporuchaodpoèátkurozvíjíjakonosologickájednotka,neborùznéporuchymajízpoèátkunespecifickýcharakterapøíslušnostkurèiténosologickéjednotce sezvýrazníažvdalšímprùbìhu.

Kdybysepsychickáporuchaodpoèátkurozvíjelajakourèitánosologickájednotka,mìlibychombýtschopnijiodpoèátkudiagnostikovat.Veskuteènostitomutak není.Poèáteèníprojevybývajínespecifickéaspecifickýcharakterzískávajívprùbìhuvývoje.Tatoneschopnostdiagnostikovatpsychickouporuchuhnednapoèátkuje dánaobjektivnímièiniteli,možnostmisouèasnédiagnostikyisubjektivnímièiniteli. Prùbìhdalšíchatakpsychicképoruchybýváobdobnýjakopøiprvníchprojevech,což námulehèujediagnostiku.Stávásevšak,žeprvníatakaporuchynebyladobøediagnostikovánaavomylusepakpokraèuje.Protovminulostibylytendencediagnostikovatjednotnoupsychózu,kterávrùznýchobdobíchmùžemítrùznéklinickéobrazy. Znalostpremorbidníosobnosti jedalšímèinitelem,kterýnapomáhádiagnostice. Vklinickémobrazepsychicképoruchyseèastoprolínajíprojevypremorbidníosobnostisvlastnímipøíznakyporuchy.Døívìjšíklasickápsychiatrievycházelapøedevšímzaktuálníhostavupacienta.Vsouèasnostisekladedùraznadynamikuchorobnýchprojevù.Poruchamásvépreklinickéobdobí(vèetnìpremorbidníosobnosti), obdobíklinickémanifestace,obdobíremisearekonvalescence,pøípadnìrelapsu. Podletoho,vekterémstadiuporuchypostiženéhovyšetøujeme,získávámeodpovídajícímnožstvíinformacíapodletohosesmìøujeinašediagnostika.Vrámcidiferenciálnídiagnostikyserozhodujememezijednotlivýmipsychickýmiporuchami.Vèasnýchobdobíchvìtšinoudospívámekdiagnosticenaúrovnisyndromù.

Zhlediskadiagnostickéhoprocesusezabývámetypydiagnostickýchzávìrù,podletoho,jakémnožstvíjsmezískaliinformací,subjektivníchaobjektivníchúdajù, údajùzokolípostiženého,pøípadnýchvyšetøenípsychologickýchalaboratorních. Èímvíceúdajùmámekdispozici,tímjediagnózasnadnìjšíapøesnìjší.

Zjištìníjevuvnormìnepøítomného: nejdevždyjenoprojevy,kteréuzdravého jedincenenacházíme,alemùžejítioprojevyudotyènéhojedinceneobvyklé,které ujinýchpovažujemezanormální.(Napø.ujedincevážnépovahyjeneobvyklé nápadnìfamiliérníchování.)Protonevždymùžemebráturèitounormujakocharakteristickouprovšechnyjedince–nejdeo„všeobecnounormu“.Jedùležitépøesnépopsánítakovéhosymptomu,abybylozøejmé,žejdeosymptompsychicképoruchy, avytvoøenípøedbìžnéhozávìrunásvedekúsilízpøesòovatdiagnózu.

Zjištìníurèitéhoseskupeníodchylekodnormy: kdyžmámekdispozicivìtší množstvíúdajù,docházímeikvyššímustupnidiagnózy–naúrovnisyndromu(syn-

dromologickádiagnóza).Tanámobvyklejižumožòujepøesnìjšízamìøeníterapie idalšíhosmìrováníkdiagnosticepsychicképoruchy.PodleGriesingera(1871)se pøíznakyvpsychiatriineseskupujídopøíznakovéhokomplexu(syndromu)náhodnì, alepodleurèitýchzákonitostí.Urèitépøíznakyvyluèujípøítomnostpøíznakùjiných anaopak,podlepøítomnostiurèitýchpøíznakùlzejinéoèekávat.Syndromovádiagnostikasejinaknazývá diagnózaprvníhokontaktu. Takovýmidiagnózamijsou napø.paranoidnípsychóza,anxióznìdepresivnísyndrom,paranoidnìhalucinatorní syndrom.

Zaøazeníporuchydoobecnékategorie: vpsychiatriijdeokoneènoudiagnózu, kekteréjsmedospìlidiferenciálnìdiagnostickýmiúvahami(nosologickádiagnóza). Nevždyjdeodiagnózukoneènou,protože,jakjsmejižuvedli,vdalšíataceporuchy mohoubýtprojevyodlišné.Proto„koneènádiagnóza“platíjenprodanéstadiumporuchy.Napø.pøiprvníepizodìdepresenemùžemeještìøíci,zdajdejenodepresi,èi rekurentníafektivníporuchu.Teprvedalšíprùbìhnašezávìryupøesní.Proceszpøesòováníapøizpùsobováníaktuálníhostavupostiženéhotrváplynule,dokudnedojde kúplnémuuzdravení.

1.7 SUBJEKTIVNÍÈINITELÉVDIAGNOSTICE

Kdyžlékaøprovádírozpoznánípsychicképoruchyajejízaøazenídosystému psychickýchporuchaklasifikace,èinítaknazákladìsvýchodbornýchznalostí.Musí posouditvšechnyzískanéinformacearozhodnout.Vtomseodrážíjehosubjektivní pøístup.Ikdyždvapsychiatøizískajístejnémnožstvíúdajùopacientovi,jejichrozhodováníjeodlišné.Vpsychiatriiexistujeøadateoriíovznikuavývojipsychickýchporuch,záležínatom,kterédiagnostikujícípsychiatrvìøí,stejnìjakonatom,ojakých závìrechjepøesvìdèen:zdamupostaèízjištìníporuchynaúrovnisyndromu,nebo zdajepøesvìdèenonutnostinosologickédiagnostiky.Tytorozporyjsmemohlipozorovativevytváøeníklasifikaèníchsystémù.Diagnostickérozboryukázalynavztah mezierudovanostíateoretickýmpostojem.

Velkýinternosologickýrozptyljeznámkoumaléerudovanostiamalézkušenosti lékaøe.Svìdèíotomnejentápánímezinosologickýmiskupinami(napø.reaktivnídepreseavelkádeprese),aleimezizákladnímichorobnýmikategoriemi–neurotické apsychoticképoruchyèiporuchyosobnosti.Naopakzvažovánímezipsychickými poruchamiuvnitønosologickéhookruhujeznámkouerudovanosti.Pøitakovýchdiferenciálnìdiagnostickýchúvaháchseuplatòujíindividuálníteoreticképostojehodnotícího.Napø.pozavedeníMKN-10sevìtšinapsychiatrùunáspøidržujeshodných kritérií,zatímcovnìkterýchzemíchseuplatòujíjinékoncepce.Ovšemivrámcijednotynašichpsychiatrùzjišťujemediagnostickérozptyly.Bylaprovedenaøadadiagnostickýchstudií,zekterýchspíševyplynulo,žediagnostickýrozptyljezaloženna nestejnéerudovanostiazkušenostech.

Protoženekaždýpsychiatrmástejnýpostojkdiagnostice,bylopopsánonìkolik odlišných diagnostickýchstylù(GauronaDickinson1966,Janík,1987,2001).Bylo popsánonìkolikvariant,znichžnìkterézdeuvádíme:

32 /Diagnostikaaterapieduševníchporuch

Intuitivnípøístup

Vyšetøujícílékaødocházíkzávìrùmnazákladìpomìrnìmaléhomnožstvíinformacíazávìrvycházízjehoprvníhodojmu.Tentotypsevyskytujevelmièasto,až vpolovinìpøípadù.Jevšakmnohopøípadù,kdytakovéunáhlenézávìrynebyly správné.Iktakovémuintuitivnímupøístupujepotøebnáøadaznalostíazkušeností.

Zpozorovánímnohaduševnìnemocnýchazteoretickýchstudiísipsychiatrvytváøíabstrakcíschématatypùpsychickýchporuch.Tytosvéabstrahovanézkušenostipakmimovolnìsrovnáváskonkrétnímpøípadem.Potomnazákladìnìkolika postøehnutýchpøíznakùzaøadí„pøípad“dozkušenostníšablony.Dùležitéjeito,jak jepøípadtypickýanakolikzapadádozkušenostníhoschématu.Nìkteøípsychiatøi intuitivnípøístupodmítají,jinínaopakpreferují.

Vyluèovacípostup

Obvyklejejpoužívajímálozkušenípsychiatøi,nebonaopakvìdeètípracovníci. Pøístuppoèításmnohaeventualitami,kterésepostupnìnazákladìdalšíchinformací vyluèují,ažsedospìjekzávìreènédiagnóze.Dùležitéjedodržetsprávnýpostup vzískáváníinformací–nejprvevlastnívyšetøení,potomúdajezokolípostiženéhoatd.

Nerozhodnýpøístup

Lékaøvtomtopøípadìneníschopenrozhodnoutseprojednudiagnózu.Docházíke spornýmzávìrùmnebokekombinovanýmdiagnózám,jindykimpulzivnímurozhodnutí.Tentopøístupsetakéoznaèujejakoparalýzalogiky.Lékaøvyžadujestále novéinformaceanezáležímunapoøadíinformací.Spodobnýmipøípadysesetkávámeiupsychologickýchvyšetøení.

Knižnípøístup

Jeèastýupsychiatrù,kteøísicemajídobrépøedpoklady,alemálorozvinuté.Hovoøí seorigidnímpøístupu.Vyšetøujícívyžadujemaximuminformacípodletoho,jak jsoupopsányvuèebnicích,atakévyžaduje,abysedodrželojejichpoøadí.Vyskytuje seunedostateènìzkušenýchpracovníkù.

Adaptaènípøístup(zpìtnovazební)

Pøitomtopostupuzískanéinformacemodifikujímyšleníanezáležínapoøadíinformací.Jdeodetektivnízpùsobpøístupu,pøikterémlékaøpátráponejmenšíchdetailech.

Diagnostickéstylysevtaktoèistépodobìvìtšinounevyskytují,obvyklejdeojejich kombinaci.Záležínasubjektivnímpocitudiagnostickéjistoty.Tentopocitjistotyzpoèátkustoupásdélkoupraxe.Nejvyššíbylzaznamenámvrozmezí3–6let.Potomto obdobíobvykleklesánapùvodníhodnotyanìkdyipodjejichúroveò(Janíkaspol., 1974).

1.8 OBJEKTIVNÍFAKTORYVDIAGNOSTICE

Lékaømùžebýtdobøeerudován,mùžemítbohatédiagnostickézkušenosti, apøestomohoubýtjehozávìrynesprávné.Mnohopsychickýchporuchsevesvých iniciálníchstadiíchprojevujestejnìarozlišenípodlestávajícíhoklinickéhoobrazu nenímožné.Poruchaještìnedospìladotakovéhostadia,abysedostateènìdiferencovala.Hovoøímeoobjektivníchpotížíchpøidiagnostice.

Krozpoznáníduševníporuchynestaèíjenznalostsouèasnéhoklinickéhoobrazu, alejetøebaznátijejíprùbìh,možnévarianty:procesuálníaneprocesuálnípsychické poruchy,prùbìhovévarianty–primárnìprogredientní,periodický,fázický,undulující,narùstánípostprocesuálníchzmìnajejichdynamiku.Takéodezvanaléèebnézásahynapomáhádiagnostice.

Pøidiagnosticepsychiatrickéhopøípadupomáhajíanamnestickéúdajejakodpostiženého,takodjehookolí.Vrodinnéanamnézepátrámepovýskytuduševníchporuchvrodinìapøíbuzenstvu,popovahovýchrysechrodièù.Neménìdùležitéjsou údajezmatèinatìhotenství,porodu,pøípadnémperinatálnímpoškození.Význammá výchovavèasnémdìtství,možnostpùsobenídeprivaèníchvlivù,závažnìjšísomatická onemocnìní,výchovaavývoj,utváøenípremorbidníosobnosti.Dùležitájeinformace, zdasejižvminulostivyskytlaupostiženéhoobdobnápsychickáporucha,významná životníudálost,krize,somatickéèipsychickétrauma,jaknatytoudálostireagoval ajakseprojevoval.

Dùležitéjezjištìní,zdapostiženýnepožíváalkoholickénápoje,èijinépsychotropní látky,zdajdejenopøíležitostnézneužívání,neboojižvytvoøenouzávislost.

Nápadnostivpoèátkupsychicképoruchymohoubýtjendiskrétní,nebosevyskytujíobèasnìèiperiodickyalékaøjepøiintervencinemusípostihnout.Napø.tranzitorní stavyzmatenostiupoèínajícíchdemencísevyskytnouveèernebovnociapøivolaný lékaøjižnapostiženémžádnétakovézmìnynezjistí.Prvníprojevypsychicképoruchymohoubýtvelminespecifické:bolestihlavy,poruchyspánku.Alemohoubýt ijistýmvarováním,kteréoznamujepøíchodvlastníporuchynebonovéatakypsychicképoruchy.Vdalšímobdobínabývajípøíznakykonkrétnìjšípodoby,aleještìje nelzezaøaditdokoneènédiagnózy,docházísejenksyndromologickémuzávìru.Práce lékaøespoèíváivezpracovánízískanýchinformací,jejichutøídìní,vrekonstrukci prùbìhupsychicképoruchy.

Pøidiagnosticehrajevedlesamotnéhoklinickéhoobrazudùležitouroliimnoho dalšíchfaktorù:stavinterpersonálníchvztahùpostiženého,vývojprocesu,tolerance okolíajinésociálnífaktory.Dùležitájeiintraindividuálnísituace.Postiženýsine vždyuvìdomujesvoupsychickouporuchu,jejípoèátekneborozvojapokládásvé chovánízazcelanormální.Sámnevyhledálékaøenebodokoncejehopomocodmítá. Kpsychiatrovisepakpacientdostáváažnazásahjehookolí,kdyduševníporuchaje jižnatolikrozvinutá,žepostiženýjenebezpeènýsobìsuicidálníaktivitou,nebo ohrožujesvýmjednánímazvláštìagresivitousvéokolí.

Nazákladìzjištìnýchinformacíselékaødostávákzávìru,kdysemusírozhodnout prourèitoupsychickouporuchu.Ktomumupomáhá diferenciálnídiagnostika. Je tøebaodlišitpøítomnostpsychicképoruchyodpsychickýchzmìn,kteréprobíhají vjednotlivýchživotníchúdobích:zrání,zamilování,periodickévýkyvynáladvrámci intraindividuálnínormy,výkonnostnídeficitdanývìkem.

34 /Diagnostikaaterapieduševníchporuch

Lékaømápøiintervenciupsychiatrickéhopøípadudùležitouúlohujakozdrojinformacíprodalšízpracování.Jdepøedevšímotakovépøípady,kdysestejnévzorce chovánívyskytujíjakujedincespsychickouporuchou,takbezníapodstataporuchy jedánajenodlišnýmvztahempacientakobjektu(závislostnadrogách),nebosiexistenciduševníporuchyneuvìdomuje.Tehdyjeprokoneènoudiagnózutøebasyntetizovatinformacezvícezdrojù,abyvlivsubjektivníhozkresleníjednotlivýmizdroji bylpokudmožnoeliminován.Informacezískanéodpostiženého,zjehookolíipozorovánímpostiženéhojsousubjektivnìzkreslovány,alepøestojejejichzachycení vdokumentacinenahraditelné.

1.9 ZÍSKÁVÁNÍAZPRACOVÁNÍINFORMACÍ

Vpsychiatriidospívámekdiagnostickýmzávìrùmpøessložitýprocesod získáváníinformacíksymptomovému,syndromovémuakoneènémuzávìrunaúrovni vlastnípsychicképoruchy.Naúrovnidiferenciálnìdiagnostickésepsychiatrická diagnózaprovádívždy perexclusionem,tj.zvažovánímvšechpravdìpodobných eventualit,kterévkonkrétnímpøípaduporuchypøicházejívúvahu.Postupnìpøivzájemnékonfrontacivypouštímeménìpravdìpodobnémožnosti,aždospìjemeknejpravdìpodobnìjšímuzávìru.

Psychiatrickádiagnózajezaloženanaúdajíchzískanýchpøirozhovorusnemocnýmajehopozorováním.Dalšíúdajezískávámevyšetøenímpsychologickým,neurosomatickým,apodlepotøebydalšímivyšetøeními:interním,dalšímikonziliárními, laboratorním,nejenbiochemickým,aleielektroencefalografickým,apøípadnìdalšími zobrazovacímimetodami.Velkývýznammázískáníúdajùzokolínemocného:rodiny, pracovištì,sousedùapod.

1.9.1 ROZMLUVASNEMOCNÝMAJEHOPOZOROVÁNÍ

Základníanejdùležitìjšímetodoupsychiatrickéhovyšetøeníjerozhovorsnemocnýmajehopozorováníbìhempohovoru.Pøitomjedùležité,abyrozhovoripozorováníbylopodøízenosituaci,zakterévyšetøeníprobíhá.Abybylomožnérealizovat uvedenépostupy,jenejprvenutné navázáníkontaktusvyšetøovaným.

Psychologickýpøístup

Podmínkoupropoužitípsychologickéhopøístupuknemocnémujealespoòèásteèná luciditavìdomíanepøítomnostmotorickéhonekliduaagresivity.Mezizákladnípožadavkynakomunikacilékaøesnemocnýmpatøínestrannostazdrženlivost.Pøirozhovoruspacientembylékaønemìlstranitanijehotvrzením,anibynemìlzdùrazòovattvrzenízokolínemocného.Lékaømázískávatconejvíceinformací,abysemohl správnìrozhodovat.Vyšetøovanýbyvšakmìlzkomunikaceslékaøemcítiturèité porozumìníapochopeníjehopotížíaproblémù.Toještìneznamená,želékaøspostojivyšetøovanéhosouhlasí.

Lékaømusípøirozhovorunemocnéhousmìròovat,abyneodbíhalodtématu,ale musísevystøíhatjakýchkolinásilností–vyèítání,posmívání,bagatelizování.Nemocnýmámítpocit,žeinformace,kterésdìluje,nebudoupodáványdálenebojinak zneužívány,žeto,oèemsehovoøí,zùstávámezinimidvìma.Lékaøbynemìlklást sugestivníotázkyavnucovatpacientovitakovéodpovìdi,kterésámpokládáza správnéèižádoucí.Pøivyšetøovánípsychiatrickéhopacientabysemìlojednatourèité soukromí.Nenívhodnápøítomnostdalšíchúèastníkù,aninenívhodnétakovéprostøedí,vekterémmápacientpocit,ženìkdodalšínaslouchájejichrozhovoru.Lékaø bynemìlkomentovatpacientovasdìlenínedùvìrou,èinaopaksúdivemsnímsouhlasit.Pacientmùžemítpocit,žejehovýrokyjsouzesmìšòovány.

Lékaøbysenemìlvrozhovorusnemocnýmvyhýbatsdìleníopøedpokládaných opatøeních–jakbudeprobíhatléèba,jakéjetøebazachovatzásadypopøíchodunemocnéhodokolektivuostatníchpacientù,jakýjezavedenýrežimoddìlení,kterýby mìlbýtnemocnýmdodržován.Vztahpacient–lékaøpøinášízvláštníemoènísituaci charakterizovanou pøenosemaprotipøenosem. Pøenosznamená,žepacientzaujímá klékaøistejnýpostojjakokjinýmblízkýmosobám,vìtšinourodièùm.Protipøenos zlékaøovystranyodrážídøívìjšílékaøovyzkušenosti.Regulaceprojevùtìchtoemocí patøímezizákladnípožadavkylékaøskéhopsychologickéhopøístupu.Lékaøaniostatní zdravotnickýpersonálbynemìlmítkpacientoviochranitelskýapeèovatelskývztah. Tímvznikáunemocnéhopocit,žejehopotížeaproblémypøebírálékaøaženenítøeba,abysámcokolivdìlal.

Øadapsychiatrùsvùjpøístupknemocnémupøehánívdobrémslovasmyslu.Napø. snímhovoøíjakosdítìtem,nebopacientadùvìrnìoslovuje,pøípadnìmutyká.Podceòujetímjehodùstojnost.Podobnýjeiproblémdominancelékaøevevzájemném vztahulékaø–pacient.Míradominanceadirektivnostijepøímoúmìrnápøedpokladu spoleèenskénebezpeènosti.Jepravda,žepsychiatøiseneradivzdávajísvédominance ivpøípadech,kdybytobyloprospìšné.

Pozorovánínemocného

Pozorováníjenedílnousouèástírozhovoru.Jižpøijehopøíchodudovyšetøovny,nebo pøijinémprvnímkontaktu,pozorujemechovánínemocného,jehoobleèení,upravenost.Pozorujemejehodynamogenii,kterásezvýrazòujevpsychomotorickýchreakcích,vmimickýchapantomimickýchprojevech,vjehoreaktivitìnaokolí.Napø.pacient,kterýmásluchovéhalucinace,mánaslouchacípostoje,pøípadnìhalucinacím odpovídáagestikuluje.Podobnìnanìmpozorujemezmìnypøidepresi:mimikaje oslabena,chováníztrnulé,voblièejibývátypický„trojúhelník“(vytvoøenérýhy mezinosemaústy).Takéobleèeníacelkováúpravapacientamùžebýtdùležitouinformací.

Jižprvnímkontaktemsnemocnýmsesnažímezískatconejvíceinformacíavytvoøit sizákladníschéma,podlekteréhobychomudotyènéhonemocnéhomìlipostupovat. Tosamozøejmìneznamená,žebudemeklástjentakovéotázky,kterébyvedlyknámi pøedpokládanémuzávìru.

ANAMNESTICKÉÚDAJE

Nìkteøípsychiatøinezaèínajívyšetøenípacientarodinnouanamnézou,alenejprve rozhovoremopacientovýchsouèasnýchpotížích.Jetolepšípostup,protoževyšetøovanýhnedodpoèátkuzískádojem,žesezajímámepøedevšímojehopotížeažemu odnichchcemepomoci.(Trvalesevšakvevšechuèebnicíchpsychiatriepropaguje zaèínatrodinnouanamnézou.)Podobnéproblémyvznikajístím,zdasipøivyšetøení mámevšepeèlivìzapisovat.Najednustranujetovelmidùležité,nadruhéstranìto odrazujevyšetøovaného,abynámuvádìlnìkterédùvìrnostizesvéhoživota.Vhodná cestajeasiuprostøed–peèlivìposloucháme,copacientuvádí,dìlámesijenstruèné poznámkyapotomrozhovorzapíšeme.Stejnìtaknenívhodnéprovádìtnahrávání rozhovorusvyšetøovaným,opìttovedekjehozvýšenépodezíravostiasníženémožnostizískatpotøebnéúdaje.

Zapisovánírozhovorunapoèítaèijerovnìžrušivé.Uvádíse,žeprvnírozhovor snemocnýmbymìlbýtspíšejenorientaèní,abysenavázalkontaktazískaladùvìra, avdalšíchkontaktechseanamnestickéúdajeupøesòují.Doznaènémírytozáležína taktice,zkušenostechaznalostechkaždéhopsychiatra.Prvníorientaènízáznamslouží jakovodítkoprodalšípostup.

Rodinnáanamnéza

Jejívýznamjevtom,žeinformujeosociálnímprostøedírodiny,vekterémvyšetøovaný vyrùstal,ointerpersonálníchvztazíchvrodinìipøíbuzenstvu,omožnýchhereditárníchdispozicích.Dùležitéjezískatúdajeovztazíchjednotlivýchèlenùrodinykvyšetøovanému.Zjišťujemevýskytsomatickýchonemocnìnívrodinì,kterébymohly ovlivnitjakrodinnéprostøedí,takvývojvyšetøovaného(napø.závažnétìlesnéonemocnìníjednohorodièemùževéstkesníženíaomezenípéèeovýchovudìtí).Stejnì významnéje,zdasevrodinìnebopøíbuzenstvuvyskytovalalkoholismusnebojiné drogovézávislosti,zdabylnìkdovrodinìsoudnìtrestán.

Osobníanamnéza

Pomáhárekonstruovatosobnostvyšetøovanéhoajejívývoj,charakteristickérysy aprojevypøedvlastnípsychickouporuchou–premorbidníosobnost.Protojedùležité zaèínatvyšetøenímjižvèasnémdìtstvípacienta:zdravotnístavmatkyvdobìtìhotenství,prùbìhtìhotenství(nìkterásomatickáonemocnìníbìhemtìhotenstvímatky mohoupoškozovatplod);prùbìhporodu,zdanedošlokpoškozenídítìte,pøípadnì zdasenejednaloovíceèetnýporod;projevydítìtevèasnémdìtství–neklid,agresivita,pøípadnìjinéprojevy,kterésepodílelynaformováníastruktuøeosobnostivyšetøovaného;kontaktysokolím–zdabylživédítì,èinaopaksestranilkolektivu,zda netrpìlnìjakýmizlozvyky;jakýbyljehospánek,zdasenevyskytovalynìjaképoruchy(somnilogie,pavornocturnus,somnambulismus).

Vdalšíèástisesnažímerekonstruovatprojevynemocnéhovpremorbidnímobdobí–projevyveškolnímobdobí,prvníznámkyzmìnvpubertálnímobdobí,projevyvobdobídozráváníazráníosobnosti(pøedpokládáse,žedozráváníosobnostijepodvacátém rocevìku),vobdobípracovníhozaøazení,sexuálníhovývojeasexuálníchvztahù,zájmovéoblasti,pøípadnýdalšívývojsoužitíspartneremavzájemnýchrodinných

vztahù.Jedùležitépokudmožnozachytitconejvíceokolností,kterémohlyovlivòovatutváøeníosobnostiajejívývoj.

Vobdobípremorbidníosobnostizjišťujemeiemoènícharakteristikyatypyreagování,kteréumožòujípochopitvývojprvníchpotíží:introvertnípostoje,èinaopak zvýšenáschopnostkomunikacesokolím,stavypodráždìnosti,nejistoty,bezradnosti, komplexyménìcennosti,sklonyksebeobìtování,nedùvìøivost,odcizení,sklony ksebeobviòování,pocitystrachu,úzkosti,podezíravostiapod.Tytoprojevysevyskytujíiuzdravýchlidíanemusíještìbýtpøedzvìstípsychicképoruchy.Teprvejejich èastìjšíavýraznìjšívýskytmùžesignalizovatpatologii.Proupøesnìníjetøebaklást vhodnéotázkyvyšetøovanému.JižHeverochvesvéDiagnosticeuvádímnožstvítakovýchupøesòujícíchotázek.

V obdobípremorbidníchprojevù sezjišťovanérysyosobnostiakcentují,ale mohoubýttakdiskrétní,žesijenemocnýanijehookolíneuvìdomuje.Vdalšímvývojidocházíkjejichzvýraznìníaobvyklesijichvšimnenejprveokolípostiženého. Rozvojpsychicképoruchymùžebýtvelmipozvolný,nebonaopak–unìkterýchporuchjenáhlý,nezøídkaknìmudocházípoprodìlanémsomatickémonemocnìní (chøipce,angínì).

Souèástíosobníanamnézyjeizjišťovánísomatickýchonemocnìní,úrazù,hlavnì úrazùhlavy,pøípadnýchporuchvìdomí,záchvatovýchstavù,kterémùžepøispìt kobjasnìnínìkterýchpøíèinaprojevùpsychicképoruchy.Podobnìjedùležitézjišťovánípøípadnétrestnéèinnosti,chovánívevýkonutrestu,ustaršíchjedincùibìhem výkonuvojenskézákladníslužby.

1.9.3 NYNÌJŠÍONEMOCNÌNÍ

Zjišťováníprojevùnynìjšíhoonemocnìníjenìkdyvelmiobtížnéazáležínazkušenostipsychiatra,jakdovedeklástvhodnéotázky.Ktomu,abyvedlsprávnìrozhovor snemocným,potøebujeznátpøedevšímsymptomyduševníchporuchazjišťovatjejichpøípadnývýskyt.Rozhovorzaèínáobecnýmiotázkami,podlekterýchbysemìl psychiatrorientovat,kterýmsmìrembudepokraèovat.Jedùležitéserychleorientovatvprvníchpøíznacíchporuchyavjejichdynamice,sledovatvývojpøíznakùazjišťovat,kterédalšíprojevypsychicképoruchysepostupnìpøidávalyarozvíjely.Tyto pøíznakysledujemeodpoèátkujejichvznikuažposouèasnýstav.

Pøíznakyduševníporuchymohoumítrùznýprùbìh:mohounarùstatjakvintenzitì,takmnožství,mohoumítundulujícíprùbìh,nebodokoncenaurèitoudobumizet. Získámetakobrazodynamickémprofiluporuchy.Tovelminapomáhákzávìreèné diagnostice.

Psychickáporuchamùžemítrychlýzaèátek,rychlýrozvojpøíznakù,nebonaopak jejívývojprobíhápozvolnaaplíživì.Nìkterépsychicképoruchymajíprùbìhperiodický(schizofrenie),epizodický(fázický)amezijednotlivýmiepizodamimohoubýt dlouháobdobíremisí,kdypacientnemážádnénebojenmírnépsychicképotíže. Hnedvúvoduvyšetøenízjišťujemeorientacipostiženého,kterávypovídáostavuvìdomí.Pokudpátrámepoprojevechdeprese,nesmímezapomínatnamožnostsebevražednéaktivityvyšetøovaného,kterájeprávìudepresivníchpacientùvelmièastá.

/Diagnostikaaterapieduševníchporuch

Kdyžpátrámepojednotlivýchpøíznacích,jevhodnédržetseurèitéhoschématu, abychomnažádnémožnostinezapomnìli.Zaèínámezjišťovánímporuchvnímání (iluze,halucinace).Jižpozorovánínemocnéhomùžeupozornitnahalucinatorníprojevy–naslouchacípostoje,hovoøeníprosebe,ucpávkyvuších.Pøipátránípobludechmusímevolitvhodnéotázky,protožepacientijsounedùvìøiví,majípocit,žeto, coøeknou,budezneužitoprotinim.Jepotøebnézískatdùvìrunemocného,abynám svébludnépøedstavysdìlil.Sbludnýmipøedstavaminemocnéhoneprojevujemesouhlas,abychomhoneutvrdilivtom,žejehobludnépøedstavyjsousprávné,aleanije pacientovinevymlouváme.Snažímesezachovatneutrálnípostoj.Postupnìtakproberemespacientemvšechnypsychickékvalityazamìøímesenaty,kdezjistímenìjakouabnormitu.

Vedlezjišťováníjednotlivýchpøíznakùpsychicképoruchysezamìøímeinareakce nemocného,natytoprojevy:emoèníladìní,pocitystrachu(fobie),anankasmy,obsese; pøípadnékonfliktnísituacevrodinì,veškole,zamìstnáníavokolípostiženého. Uženjedùležitézjistit,zdajejichpotíženejsouvázánynamenstruaènícyklus,pøechod.Dálejedùležitézjistit,zdapøíznakynejsoupùsobenypožívánímalkoholu,drogy, zdavyšetøovanýnetrpísklonykpatologickémuhráèstvíajehoproblémynevyplývají ztìchtosituací.Podobnìhledámepøípadnédalšísouvislosti(ukonèeníškolnídocházky,maturita,nástupdozamìstnání,rozchodyspartnerem,úmrtívrodinìèijiné události).

1.9.4

ZAMÌØENÉPSYCHIATRICKÉVYŠETØENÍ

Abychomselépeorientovalivjednotlivýchpsychickýchkvalitáchvyšetøovaného, kladememu zamìøenéotázky. Jdeootázkyzamìøenékøešeníurèitýchúkolù,které napomáhajízjistitsituacivjednotlivýchpsychickýchkvalitách.

Vyšetøeníøeèi –mùžejítoformálníporuchu(dysartrie,skandovanáøeè),nebo oporuchujejíhoobsahu(nesouvislá,neologismy).Mùžesevyskytnoutvynecháváníhláseknebocelýchslov,komoleníslovèivadyøeèi(koktavost).

Vyšetøenípísemnéhoavýtvarnéhoprojevu nìkdypomùžeodhalitstereotypie, verbigerace,rozpadadeformacipísma,vynecháváníhlásek,manýrovanýrukopis, mikrografie,makrografie.Písmomùžebýtzmìnìnoužitýmipsychofarmaky.

Vhodnýjeikrátkýdiktátnebonapsáníautoanamnézy,cožnapomùžekorientaci oškolníchvìdomostechaznalostech.Dùležitýjeivýtvarnýprojevvyšetøovaného (vakutnífázionemocnìnímùžebýtažbizardníapostupnìsezlepšovánímpsychickéhostavusemìní,máobvykleménìfantazie).Nìkdymùžebýtporušena motorikaamotorickázruènost(napø.uorganickýchporuch).

Jinýmivhodnìvolenýmiotázkamizjišťujemestavvìdomí,pozornost.Významné je vyšetøenípamìti:jakýjestavvštípivosti,údržnostiavýbavnosti.Zdajenarušenanovopamìťèistaropamìť.Podobnìdùležitéjeorientaèní vyšetøeníintelektovýchschopností vyšetøovaného:rozsahvìdomostí,schopnostlogickéhomyšlení aabstrakce,schopnostorientovatsevnovýchobjevechaudálostech.

Vyšetøeníkritiènostiasoudnosti zjišťujemetím,jakjevyšetøovanýschopen vystihnoutpodstatnéodménìdùležitého,zdajeschopenobjasnitpøísloví.Okri -

tiènostisepøesvìdèímekladenímproblémovýchotázek.Vyšetøovanéhonecháme popsat,jakbyøešilnìkterénavozenésituace,nechámehoposouditpostojeajednáníjinýchlidí,napø.jemublízkých.

Ovšechprovádìnýchzamìøenýchvyšetøenívedemezáznam,jevhodnézaznamenat ipoloženouúlohu,zpùsobøešeníipøípadnézmìnyvchovánívyšetøovaného.

Údajezokolívyšetøovaného

Používánítermínu„objektivníanamnéza“nevystihujecharaktertìchtoinformací. Jdeoúdajeodpøíbuzných,známých,zpracovištìneboškoly.Tytoúdajemohoubýt subjektivnìzkreslovány,stejnìjakoúdajeodvyšetøovaného,alenapomáhajídokreslenícelkovéhoobrazu.Nemusíjítoúdaje,kterévyšetøovanýúmyslnìzatajuje,ale mùžejítojejichzkreslování(napø.situacevrodinìpøirozvodu).Možnostvidìtsituaci „zdruhéstrany“napomáhájakkdiagnostickému,takterapeutickémuøešení.Nìkdy sepoužívákzískánítìchtoúdajùdotazník.

Okolípostiženéhomùžepozorovatzaèátkypsychicképoruchyvranémobdobí, mùžeupozornitnazmìnyvprùbìhuonemocnìníanapoèínajícírelaps.Poskytne údaje,kterépacientmùžebagatelizovat.Lékaøbysimìlovìøitzískanéúdajeonemocnémpokudmožnoznìkolikazdrojù,zabránísetakvìtšímuzkreslování.Údaje zokolívyšetøovanéhosevìtšinouzískávajíodpøíbuznýchpøímoneboprostøednictvímsociálnípracovnice.Vnìkterýchzemích(pøedevšímnaamerickémkontinentì) jsouoblíbenévýjezdytýmupracovníkùdorodinnéhoprostøedí.

1.9.5 TÌLESNÉVYŠETØENÍ

Nedílnousouèástípsychiatrickéhovyšetøeníjevyšetøenítìlesnéhostavuavyšetøení neurologické.Pokudsezjistínìjakéodchylky,pacientsenechávyšetøitpøíslušným odborníkem.Øadapsychickýchporuchjeprovázenarùznýmisomatoneurologickýmiodchylkamiajetøebavylouèitvzájemnésouvislosti.

Pomìrnìèastéjeupsychiatrickýchpacientùi vyšetøenípsychologické

1.9.6 POPISCHOVÁNÍ

Bìhemceléhovyšetøovánípacientapozorujemejehovzhledachování.Nìkteøíjedinci nasebeupozoròujíjižsvýmobleèenímacelkovýmvzhledem,podobnìjetomu isjejichchovánímbìhemvyšetøení.Unìkohojemimikaapantomimikavelmi živá,ujinéhonaopak.Udepresivníchnemocnýchsenavenekprojevujesklíèenost, chudostmimikyacelkováskleslost.Opaènìjetomuuhypomanickýchnebomanickýchnemocných.

Vminulostibylatìlesnémuvzhleduakonstitucivìnovánaznaènápozornost avzniklaøadatøídìníasouvislostítìlesnéhostavuvevztahukpsychicképoruše. Nápadnostivtìlesnémvzhledupøispívajíkcelkovémuobrazuovyšetøovaném.Tìlesnývzhled:jedinecjehubený,štíhlý,obézní,nízképostavy,unavený,skleslý,živý,mo-

torickyzvýšenìpohyblivý.Mùžemítrùznétìlesnévady(deformace,hrb,kulhání).

Jehozevnìjšekmùžebýtupravený,zanedbaný,mùžemítnápadnýúèes,vlasy,vousy.

Hodnotímeøeèvyšetøovaného,jehopohled(„dívásedozdi“,neníschopensepodívatnavyšetøujícího,mátìkavýpohledapod.).Zdajevrozhovoruzabíhavý,nesoustøedìný,jakéjejehopsychomotorickétempo,jehoreaktivita,zdajeunìhosnaha posimulacièidisimulaci,agravaci,zdamásklonykúèelovémunebodemonstrativnímujednání.Popischováníjedùležitýnejenproaktuálnídiagnostickézávìry,ale zhlediskadlouhodobéhovypovídáozmìnìpsychickéhostavuaprognóze.

1.9.7 PSYCHIATRICKÉZHODNOCENÍ(PSYCHOPATOLOGICKÝ ROZBOR)

Psychiatrickézhodnocenípøedstavujezávìreènouetaputøídìnípoznatkù,kteréjsme získalizceléhovyšetøenínemocného:

Symptomovácharakteristika znamenáutøídìníjednotlivýchprojevùapøíznakù, kteréjsmeuvyšetøovanéhozjistili.Obvyklejesestavujemepodlejednotlivýchpsychickýchkvalit,kterédoplnímepøíklady,abybylozøejmé,zèehojsmenauvedený symptomusoudili.Jindypostupujemeodvedoucíhopøíznakukpøíznakùmpøidruženým,záležítonavlastnítakticekaždéholékaøe.

Dynamickývývojpøíznakù –jenaktuálnípopispøíznakùjeprodiagnostikupsychicképoruchynedostaèující,aprotomusímezachytitvrozboruijejichvývoj(narùstání,jejichdynamiku,pøípadnìustupovaní).Snažímeseodhalitrozvojpøíznakù, jejichzávislostnapremorbidníosobnosti,zdajdeopremorbidnícharakterpøíznakù ažpojejichsouèasnýstav,jejichvzájemnývztahasouvislost.Dynamikaprojevù psychicképoruchypomùžeivjejichdalšíprognóze.Snažímesetakézachytitmožné pøíèinyvznikupøíznakù.

1.9.8 DIAGNOSTICKÝZÁVÌR

Popsychopatologickémrozborustanovímenejprve syndromovoudiagnózu Pøíznakypsychickýchporuchvytváøejíurèitáseskupení–syndromy.Vedoucípøíznak nasebenavazujedalšípøidruženépøíznakyporuchy,kterédoplòujícelkovoucharakteristikusyndromu.Proterapiipsychickýchporuchzvláštìviniciálníchobdobíchje syndromovádiagnózapostaèující.Nìkteréklasifikaènísystémysesníspokojují (napø.DSM).Syndromovýzávìrneøíkánicoetiologii,patogeneziaprognózepsychicképoruchy.

Diferenciálnídiagnostika – nežserozhodnemeprokoneènoudiagnózupsychické poruchy,musímezvažovatrùznéalternativy.Nazákladìzjištìnýchsyndromùprovedemeúvahuomožnýchzávìrech.Postupnìeliminujemetakovémožnosti,kterénejménìzapadajídonašichdiagnostickýchúvah,adojdemeknejpravdìpodobnìjšímu závìru.

Diagnózanaúrovnipsychicképoruchy(nosologickádiagnóza) jezávìrem,ke kterémujsmedospìlinazákladìzjištìnýchúdajùadiferenciálnìdiagnostických

úvah.Tentozávìrnemusíbýtvždykoneèný,protonìkdyhovoøímeo pracovní èi pøedbìžnédiagnóze Takovýzávìrvdalšímprùbìhuupravujeme.

Kdyžjsmedospìlikzávìruvyšetøení,musímeserozhodnoutprodalšíopatøení: jakýléèebnýpostupupacientazvolíme,jakápøípadnádalšíopatøenípodnikneme, napø.sociálníneborehabilitaèní,kterádalšívyšetøeníbybylavhodnáproupøesnìní diagnostickéhozávìru.

2.SYMPTOMYDUŠEVNÍCHPORUCH

2.1 SYMPTOM

Symptomem–pøíznakem–sevmedicínìrozumíurèitýprojevnemoci.Podle pøítomnostiurèitýchpøíznakùmùžemeusuzovatnaurèitounemocneboporuchu. Váhajednotlivýchpøíznakùprodiagnostikuurèitéhoonemocnìnínenístejná.Nìkteré pøíznaky,napø.poruchyspánku,jsoupodružnéuøadynemocí–jdeo nespecifické symptomy.Ujinýchnemocímohoumítzávažnývýznam,napø.uhypersomniíanarkolepsie.Vtakovémpøípadìjdeo specifickésymptomy. Symptomatologie jeúsekmedicíny,kterýsezabýváobecnýmstudiempøíznakù nemocí,sledujejejichvztahkzákladnímupoškozeníneboporušeavýznamprostanovenídiagnózy.Vpsychiatriisezabývámetakovýmipøíznaky,kteréjsoucharakteristicképroduševníporuchu.Rozlišujeme pøíznakysubjektivní,kteréuvádínemocnýakterésouvisísjehosubjektivnímiprožitky,a pøíznakyobjektivní,které mùžemezjistitpozorovánímnemocného,jehovyšetøenímnebopomocílaboratorníchzkoušek(aspekce,palpace,EKG,EEGaj.)èitestù(psychologickévyšetøení). Symptomymohoubýt vedoucí(urèující),charakterizujícíurèitoupsychickouporuchuaumožòujícíjidiagnostikovat. Pøíznakyakcesorní (pøídatné,vedlejší,nepodstatné)doplòujíobrazpsychicképoruchy.Jakojinéoznaèenípøíznakùvpsychiatriisepoužívá pøíznakyprimární a pøíznakysekundární (odvozené). Prodiagnostiku psychickýchporuchjepotøebnéznátjednotlivépøíznaky,kterépotommùžemezaøaditdopøíslušnýchkategorií.Obvykleseprobírajípøíznakyodjednoduššíchkesložitým–takjetomuivnašempøípadì.Vnìkterýchuèebnicíchjetomunaopak.

Lékaøskápsychologiesezabývánormálnískladbouaprùbìhempsychickýchpøíznakù,psychiatriejejichnarušením.

2.2 VNÍMÁNÍAJEHOPORUCHY

Vnímáníjezákladnípsychickáfunkce,kteráumožòujepoznávatvnìjšísvìt azmìnyvevlastnímtìleprostøednictvímsmyslovýchorgánù.Jezákladnísložkou poznávacíschopnostièlovìka.Lzejecharakterizovatjakozákladnípøedpoklad orientacevsituaci.

Vnímáníseuskuteèòujeprostøednictvímsmyslovýchorgánù,kteréseskládají zreceptoru,smyslovédráhyaodpovídajícíoblastimozku:projekèníoblasti. Èásteènouinformacioodpovídajícímozkovéstruktuøeposkytujíevokovanépotenciály. Vnímánínemùžemeztotožòovatsèinnostísmyslovýchorgánù.Nejdejenopasivní

zachycenípodráždìní,aleoaktivnízpracovánípodnìtù.Jetoaktivnípsychickáèinnost,kterounelzechápatizolovanìodostatníchpsychickýchfunkcí.

Strukturálníelementy:základníjednotkoujsou poèitky,složitìjší vjemy.(Jde ovysvìtlenípodlepoèitkovéèielementárníteorie.Tvarováteoriepokládázazákladní jednotkutvar.Tvarmácharaktercelistvosti.Existujíidalšíteorie.)Vjemjezákladnímèlánkemduševníèinnostiajesubjektivnímodrazemvnìjšíhosvìtavnašemvìdomí. Pøedstava jeobrazpøedmìtùnebojevù,kterévdanémmomentunevnímáme akterévznikajíbezsouèasnéhovnìjšíhopodnìtu.Pøedstavavznikájakosubjektivní produktnazákladìminulýchvjemù.

Vpøetváøenípøedstavseuplatòuje obraznost.Znamenávytváøenínovýchpøedstavtím,žejsoupøepracováványpøedstavy,kterébylyvytvoøenynazákladìreálné skuteènosti.Rozlišujemerùznéformyobraznosti: neúmyslnáobraznost vytváøíobrazybezjakéhokolizámìru(volnéasociace), úmyslnáobraznost vycházízurèitého zámìru. Reproduktivníobraznost vytváøíobrazytoho,coexistuje,zatímco produktivníobraznost (fantazie)tvoøínovéobrazymyšlenkovýmpøetváøenémskuteènosti. Jedinecpøenášísebeneboobjektysvéhookolídojinýchèasovýchneboprostorových podmínek.Fantazieznamenávyboèenízrámcereality,odpoutáníodpøítomnosti azamìøenídobudoucnosti.Mùžebýtzamìøenaidominulosti.Fantaziezávisína množstvíikvalitìzkušenostíjedinceanajehonadáníkfantazii.Vystupòovanáfantaziejenapø.pøi pseudologiaphantastica.

Vnímánímseposuzujeobjektivnostareálnost.Znamenáto,ževjemùmpøisuzujeme realituaumístìnívprostoru.Napø.ufatamorganyvidímeoázu,kterámáobjektivní charakter,alejeneskuteèná,nemácharakterreality.

Vlivemdélepùsobícíhopodnìtusemìnícitlivostvnímání,cožzáležínaschopnosti adaptacevnímání.(Napø.pøidelšímpobytuvetmìvlivemschopnostiadaptace jemožnézrakovìvnímatalespoòobrysypøedmìtù.)Vnímánísevyznaèujeiurèitou stálostízarùznýchpodmínekpùsobenípodnìtù– konstantnostvnímání.

Navnímánímávliviaktuálnístavvnímajícího,jehonálada,motivace,minulá zkušenost.Dáseøíci,ževnímámeto,cooèekáváme.

2.2.1 ZVLÁŠTNÍPROJEVYVNÍMÁNÍ

Eidetismus jeschopnostnavoditsipøedstavuseznaènoupøesností,takžemácharaktervjemu.Jdeojistouformunadání,protojinezaøazujemedopatickýchstavù. Tatoschopnostbývánejèastìjirozvinutaudìtíaspøibývajícímvìkemseztrácí.

Synestézie (spoluvjemy)–jdeopøedstavy,kterédoprovázejíjinévjemy.Vybavení vjemuvjednomsmyslovémorgánupøipodráždìníjinéhosmyslovéhoorgánu.

Nejèastìjijsousynestéziezrakovéasluchové(napø.barevnáhudb a–vurèitých tónechjsouvnímányurèitébarvyanaopak).Tytostavyjsouèastopopisovány pøiintoxikacihalucinogeny.

Paobrazy vznikajíudržovánímdøívevnímanéhoobrazupodelšídobu,ikdyžpodnìtužnepùsobí.Objevujíseskrátkoulatencípovlastnímvjemuamívajíkrátkou dobutrvání.Jenvýjimeènìtrvajínìkolikminut.Vyskytujíse negativnípaobrazy, kterépøipomínajífotografickénegativy–èernábarvajebíláanaopak,ostatníbarvy jsouvbarvìkomplementární. Pozitivnípaobrazy pøipomínajískuteènost.

44 /Diagnostikaaterapieduševníchporuch

Pareidolie jeschopnostvytváøetznepøesnìohranièenýchpoèitkùjasnévjemy.Pøi vytváøeníjevìdomíaktivníauplatòujeseifantazie.Subjektivnìjimnenípøisuzováncharakterskuteènosti.Majíurèitývztahkpseudoiluzím(vneurèitýchskvrnách jedinecvidíobrazylidí,zvíøat,vhuèenívlakuslyšípøíjemnouhudbu).Využíváse jichivRorschachovìtestu.

Smyslovéklamy (smyslovéiluze)sesicemohouobjevitukterékolismyslovémodality,alenejèastìjijsouzrakové.Vycházejíznesprávnéhohodnoceníprostorovýchpomìrù.Bylajichpopsánaceláøada(èernýètverecvbílémpolisezdámenší nežbílývèernémpoli,pøímkyprotínajícíèáryvyzaøujícízjednohobodusezdají zakøivené).Natomtoprincipubylykonstruoványrùznéhøíèky.

2.2.2 PORUCHYVNÍMÁNÍ

Dìlímejenaporuchyvzniklévýpademfunkcesmyslovéhoorgánu,kvantitativníporuchyanaporuchykvalitativní.

Výpadfunkcesmyslovéhoorgánu

Docházíknìmupøiorganickémpoškození,psychogenníporušeapøignostických poruchách.

Organicképostiženíorgánu

Kporušepøíslušnéfunkcedocházípøipoškozenínebochybìníodpovídajícíhoorgánu.Vzniká:slepota(amauróza),hluchota(surditas,anacusis),poruchachuti (ageuzie),poruchaèichu(anosmie),poruchycitlivosti(anestezie).Mùžebýtjen èásteènépostiženífunkce(hypacusis,hyposmie,hypestezie),nebopostiženíkvalitativní(parestezie,paracusis).

Uvedenéporuchyjsoujenokrajovìvzájmupsychiatrie,patøídopøíslušných oblastísomatickémedicíny.Psychiatriesejimizabýváspíšedruhotnì–zmìny osobnostiuhluchonìmých,paranoidnívývojeunedoslýchavých. Syndromfantomovéhoúdu sevyskytujeupostiženýchpoamputacikonèetiny,nemocnímají pocit,jakobyjeúd,kterýjimbylchirurgickyodstranìn,bolel,jakobysnímpohybovali.

Psychogenníporucha

Kvýpadufunkceorgánudocházíipopsychotraumatizujícíchzážitcích:psychogenníslepota,hluchota,poruchyèichu,chuti,èití.Pøíèinyjsourùzné.Poruchyse èastodostavujíuúèelovýcharentovýchneuróz.Podkladembýváúèelováhysterickáreakce.Jeobtížnérozlišeníodsimulaceneboagravace.

Gnosticképoruchy

Vznikajípøilézíchmozkovýchlalokùzpravidlanedominantníhemisféry.Podrobnìjisetìmitoporuchamizabýváneurologieèineuropsychologie.Poruchyse oznaèujíjako agnozie (optická,akustická,taktilní,somatická).Nejdepøitomoporuchusmyslovéhoorgánu,aleoporuchuschopnostiporovnávataktuálnísmyslové vjemysdøívezískanouzásoboustop(vzpomínek).

Kvantitativníporuchyvnímání

Zvýšenávnímavost znamenákvantitativnìzmìnìnévnímání,kdyjedinecje schopenpercipovatpodnìtyvširšímrozsahunežobvykle.Stoupákapacitavnímání. Stìmitostavysesetkávámepøinìkterýchintoxikacích(zvláštìupsychostimulancií),ueuforie,manickýchstavù.Totokvantitativnízvýšenívnímavostijeobyèejnì naúkorpøesnosti.

Sníženávnímavost jeopakempøedchozíhostavu.Percepèníkapacitajedinceje snížena.Bývápøistavech,kdypsychickáèinnostjesníženaneboutlumena,napø. pøiúnavì,depresi,somnolenci,intoxikacinìkterýmipsychofarmakystlumivým úèinkem.

Kvalitativníporuchyvnímání

Tatoskupinaporuchvnímáníjeprodiagnostikupsychickýchporuchspecifiètìjšínež skupinapøedchozí.Patøísempøedevšímiluzeahalucinace.

Iluze

Jsoutovjemy,pøikterýchneníobjektivnískuteènostsprávnìpercipována(vnímána, zobrazena).Jsouvyvolányskuteènýmpodnìtem,aleneodpovídajímu.Pøiiluzije vjemzkreslen.Podlesubjektivníhopostojekiluzornímuvjemudìlímeiluzena iluze pravé,kdyexistujesubjektivnípøesvìdèeníoskuteènostivnímaného. Iluzenepravé (pseudoiluze)provázísubjektivnípøesvìdèeníotom,ževnímáníjeklamné.Toto pøesvìdèeníjebuïvtom,žejdeochorobnýprojev,neboovýtvorfantazie.Èasto sevyskytujípøiorganickýchpostiženíchmozku.Iluzemusímeodlišovatod bludného vnímání,kdypostiženýinterpretujezneurèenýchsmyslovýchvjemùudálost,jednání, zámìryèidomluvuhlavnìzamìøenéprotinìmu.Mezinepravéiluzepatøítzv. iluze afektivní,kdyvestrachunebonapjatémoèekávánívnímámeklamnì(napø.pøioèekávánínávštìvyslyšímeklepánínebozvonìní).Dotétoskupinypatøíi davovéiluze –iluzetroseèníkù,zázraènéhozjevení.

Iluzedáledìlímepodlejednotlivýchsmyslùnazrakové,sluchové,èichové,chuťové,tìlové,viscerální,kinetickéataktilní. Hypnagogníiluze vznikajípøiusínání. Èastouiluzíje zámìnaosob,kdypostiženýnapø.vezdravotnísestøepoznávávlastní sestru,matkuèipodobnì.Zajímaváje iluzedvojníka,kdypostiženývidívosobìobvykleblízkénìkohojiného,podobného,nebodvojníka(Capgrasùvsyndrom).O iluzi øeèi hovoøíme,kdyžpacientvnímázvukykolemsebe(psíštìkot,ptaèízpìv)jako øeè,vekterémùžerozeznávatvýhrùžky,rady,posmìšky,vìštby,kterésehotýkají. Tzv. halucinacepamìti jsouvlastnìvzpomínkovéklamyanepatøídoporuchvnímání.

Kahlbaumovyhalucinace vznikajítím,žejeiluzornìvnímánskuteènývnìjší podnìt,kterývšakneníanivzdálenìpodobnýtomu,cojeiluzornìvnímáno.Vroce 1866popsalK.Kahlbaumtzv.funkèníverbálníhalucinaceunemocného,ukterého vzniklyverbálníhalucinacetehdy,kdyžslyšelreálnouøeè.Tytofunkèníhalucinace jsoudnespokládányzasluchovéiluze,alenìkdyjsouzaøazoványjakomezistupeò meziiluzemiahalucinacemi.

Halucinace

Jsoutovjemy,kterévznikajíbezsouèasnéhovnìjšíhopodnìtuamajípøitomprojedincecharakterskuteènosti.Jdeovnímánízdánlivéskuteènosti.

Halucinacedìlímena:

Elementární(jednoduché) – pokudjsouvizuálníjdeo vize,fotomy (halucinace ohnì,svìtel,zábleskù,stínù).Sluchovéhalucinacenazýváme akoasmata– jde ojednoduchévjemyrùznýchzvukù(pískání,støílení,zvonìní,rùznétóny),nìkdy pacientslyšíceláslova,pøípadnìhlásky (fonémy).

Složité(komplexní) – kdypostiženýslyšícelévìty,rozhovor,vidípostavy,davy lidí,zvíøata.

Kombinované,kterésetýkajídvounebonìkolikasmyslùsouèasnì–halucinace postavy,kterámluvíahladípacienta.

Asociované –poprvníhalucinacinásledujedalší:pacientslyšíhlas,žebudeotrávenavzápìtícítípachuťnìjakéhootrávenéhojídlavústech.

Halucinacetakédìlímenasmyslové(dáledìlímepodlejednotlivýchorgánù),reflexní,motorické,intrapsychickéainadekvátní.Pravéhalucinacemusímeodlišitod pseudohalucinací (nepravéhalucinace). Falešnývjemjesicevnímánjakoskuteèný, alepostiženýsiuvìdomuje,žejetoneskuteènéachorobné.Vyskytujísepøiúnavì, nebouorganickýchmozkovýchporuch.

Smyslovéhalucinace:

Sluchovéhalucinace (akustické,auditivní):halucinacejsoudoprovázenyemoènímzabarvením,vìtšinoujsoupropostiženéhonepøíjemné.Pacientohalucinacích buïmùžeotevøenìhovoøit,nebonanìusuzujemeznaslouchacíchpostojù,výrazu oblièeje.Jindypacientipoužívajírùznéucpávkydoušínebosizakrývajíuši. Elementární (jednoduché)nazýváme akoasmata. Jdeojednoduchévjemyrùznýchzvukù–pískání,støílení,zvonìní,rùznétónyapod.Jindyjsouhalucinovány hláskynebocelájednotliváslova– fonémy.

Složité (komplexní)dìlímepodleobsahuna slovní–auditivnìverbální (nemocnýmijsouoznaèovanéjako„hlasy“),kdynemocnýslyšícelévìtynebo rozhovor.Podlecharakterujedìlímena imperativní (rozkazovací),kterépostiženémunìcopøikazují, teleologické ,kterénemocnémunìcoradí, antagonistické –dvarùznéhlasynebodvìrùznéskupinyhlasùvedoumezisebouspor. Složité(komplexní)halucinacesevyskytujíèastìjinežjednoduché.

Proschizofreniijsoutypické intrapsychickéhalucinace,kdypostiženýmápocit,žejsoumujehomyšlenkybránynebonaopakcizídáványdohlavy,nebo jsoujehomyšlenkyzveøejòovány,ozvuèoványèikomentovány.Postiženýnedovedevysvìtlit,kterýmismyslyjevnímá.Ztohojezøejmé,žehalucinacejsou chorobnémyšlenky,kterémajíjasnousensorialitu.

Zrakovéhalucinace (vizuální,optické): Mezi jednoduché (elementární)patøí fotomy èi vize. Jsoutohalucinaceohnì (erytropsie)–vyskytujísehlavnìuepilepsie,zábleskù,jisker,barevnýchskvrn.

Složité –nemocníhalucinujípostavy,jejichèásti,jindyjdeohalucinacezvíøat (zoopsie),pøedmìtù,celýchvýjevù,krajinyneboneskuteènénadpøirozenébytosti.Bývajípestré,zvláštìpøinìkterýchintoxikacích.Osobyjsouvnímány buïjakoznámé,èineznámé,živé,nebomrtvé,malé,èiobrovité,jindyrùznì postižené(bezhlavy,znetvoøené).

Mikrozoopsie –jsouhalucinacemalýchzvíøat.Èastéjsoupøideliriumtremens, kdybývajíèernobílé,sbarevnýmisesetkávámepøiintoxikacíchnìkterýmidrogami.Zvíøatabývajídìsivá,mnohotná.Shalucinacemimalýchlidí(liliputánù) sesetkávámepøiintoxikacikokainem.Halucinacevelkýchobjektùnazýváme makropsie, opakemjsou mikropsie Halucinacemnohotné pøedstavujízávaly pískem,vodou,maèkánímvzástupechlidí.Nìkdymùžepacientsámhalucinace pøivolat,nebonaopakjepotlaèit(zavøenímoèí).Jindyjsoudìsivé,vyvolávají úzkostastrach.Jenvzácnìjsouhalucinacepøíjemné(nìkdyureziduálníchschizofrenií).

Hemianoptickéhalucinace sevyskytujípøiporucháchokcipitálníholaloku. Jsouveslepýchèástechzornéhopole.

Pickovyvize vznikajípøilézíchvoblastipontu(pontinníhalucinace).Postižený mádojem,želidéprostupujístìnami,zavøenýmidveømi,vidípokøivenéstìny nebosestìnybortíaposunují.

Lhermitteovypedunkulárníhalucinace vznikajípøilézíchvpedunculicerebri. Nemocnýpøinichvidíneobyèejnìživéabarvité,èastopøíjemnìemoènìzabarvené,bohatìornamentálníexotickémotivy,ptáky,kvìtiny.

Extrakampinníhalucinace jsouumisťoványdosituacínedostupnýchdanému smyslovémuorgánu(vidípostavymimozornépole,zazády,nadhlavouapod.). Autoskopickéhalucinace – nemocnýhalucinujevlastníosobu(vidísama sebe).Jsoubuï pozitivní,kdyžvidísebe,nebo negativní,kdyžsenapø.dívána svùjobrazvzrcadleanevidíse.Bývajípøiúnavì,vyèerpání,pøirozvojihoreènatýchonemocnìní(jsoublízkédepersonalizacím).

Èichovéhalucinace (olfaktorické):

Jednoduché senazývají olfakce,odorace ajsouèastìjšínežsložitéhalucinace. Vìtšinoujdeonepøíjemnépachyplynu,kouøe,pálenígumy,bývajísilnìsmrduté,sirné.

Složité seodjednoduchýchlišíjenkvantitativnì.Vìtšinoujdeohalucinacenepøíjemnýchpachù.Nevyskytujísesamostatnì,alespoleènìsjinýmihalucinacemi.Èastojsoupøíznakemorganickéhopostiženímozku(temporálníholaloku alimbickéhosystému–unciformníkrize,vauøeepileptickýchzáchvatù).

Chuťovéhalucinace (gustatorické):

Jednoduché senazývají gustace. Takéunichjerozdíloprotisložitýmjenkvantitativní.Jdeorùznénezvykléanepøíjemnéchutì.

Složité mívajínepøíjemnýcharakter,napø.nemocnýmápocit,žejíotrávenéjídlo.Vyvolávajívpostiženémpocitnìèehonepøíjemného,závadného.Vìtšinou jsouspojenysèichovýmihalucinacemi.

Tìlovéhalucinace (tìlocitné):jednoduchéisložitétìlovéhalucinacedìlímenatøi

skupiny:

Taktilníhalucinace (haptické)–nemocnýpociťujenapovrchutìlarùznédotyky,píchání,elektrizování,pálení,svìdìní,mápocitnapadenídrobnýmhmyzem,dráždìnínagenitáliíchnebopocit,žejesexuálnìobtìžován(uženpocit coitu).U taktilníhalucinozy majípacientipocitnapadenídrobnýmiparazity anavštìvujídermatologa,abyjevyšetøilazbaviljepotíží.

Cenestetickéhalucinace (viscerální,orgánové,útrobové)–nemocnýpociťuje rùznézmìnynavnitøníchorgánech(napø.mápocit,žemuchybínìkterýorgán, nebožejejmázkažený,porušený,shnilý,zkamenìlý).Nìkterétytohalucinacelzejentìžkoodlišitodbludù.Èastosetytopocitytýkajípohlavníchorgánù asexuálnítematiky.

Pohybovéhalucinace (motorické,kinestetické) – obyèejnìknimdochází, kdyžjenemocnývklidu.Mápocit,žepohybujejednotlivýmiúdynebocelým tìlem,ženìkampadá,nebosevznáší.Podobnéjsou halucinaceposedlosti,kdy mánemocnýpocit,ževjehotìlesídlínìjakádruháosobaèinadpøirozenábytost, kterápohybujejehoúdynebotìlembezjehovlastnívùle.Zdejdejižobludné spojeníshalucinací.

Nìkteréjinétypyhalucinací:

VerbálnìmotorickéhalucinaceSéglasovy –nemocnýmápocit,ženìkdojiný mluvíjehoústy.Rozlišujísejednak pravé,kdypostiženýmápocit,ženìkdohýbe jehoústy,alenemluví,a nepravé,pøikterýchimluví.

Graficko-motorickéhalucinace jsouobdoboupøedešlých.Nemocnýmápocit,že nìkdodruhýøídíjehorukupøipsaní.Kdyžpacientskuteènìsámmluvínebopíše, paknejdeoskuteènouhalucinaci,aleopsychotickoudepersonalizaci.

Halucinaceinadekvátní –postiženývnímávjinýchèástechtìla,nežodpovídajícímsmyslovýmorgánem(slyšíhlasynosem,zuby).

Halucinacereflexní – nemocnýmápocitpùsobenípøedmìtùnebojevù,kteréve skuteènostivnímá,napø.pøispatøeníjehlypociťujepíchnutí.JsouobdobouKahlbaumovýchhalucinací,pøikterýchdocházíkvelmihrubémuzkreslenívjemu.

Halucinacenegativní nebývajíøazenymezipravéhalucinace.Nemocnývnímá jakobyzrcadlovýobrazanevnímáskuteènézevnípodnìty,kterénanìhopùsobí. Jinýmtypemjepopíránískuteènosti,kteroupostiženýsubjektivnìnevnímá.

Hypnagogníhalucinace – vznikajípøiusínánínapøechodumezibdìnímaspánkem.

Intrapsychické(psychické)halucinace – postiženýmápocit,žejsoumunìkým druhýmdohlavynebomozkudáványmyšlenkynebonaopak,žejsoumumyšlenkyvykrádány,brányzhlavy.Hovoøímeo imputaciaamputacimyšlenek. Nìkteøí jenezaøazujídoskupinyporuchvnímání,protoženejdeoèistéporuchyvnímání, alepodílísenanichimyšlení. SyndromKandinskij-Clérambault jesouèasnývýskytintrapsychickýchhalucinací(imputaceaamputacemyšlenek)aSéglasových verbálnìmotorickýchhalucinací(blíževizsyndrompsychickéhoautomatismu).

Pseudohalucinace(nepravéhalucinace):

Tohotonázvuseužívávedvojímvýznamu.Jednaksetímmyslítakovéporuchyvnímání,kdysipostiženýnarozdílodpravýchhalucinacíuvìdomujeneskuteènosthalucinovaného,nenínezvratnìpøesvìdèenojejichobjektivnískuteènosti.

JinéjepojetípseudohalucinacívesmysluKandinského,jakjepopsalvesvémonografiivroce1886.Kandinskijjeodlišujeodpravýchhalucinací,kteréjsoulokalizoványvnìpostiženéhoajejichpøíslušnostkesmyslovémuorgánujezøejmá,zatímco pseudohalucinacelokalizujenemocnýuvnitøsebe,nejèastìjivhlavì,ajejichpøíslušnostkesmyslovémuorgánujasnánebývá(scházíjimsenzorialitaaobjektivizace).

VpodstatìjsoupseudohalucinacevpojetíKandinskéhobezživostiapestrostivjemu abezvázanostinasmyslovéorgányintrapsychickéhalucinace(psychickéhalucinace Baillargerovy).

Doskupinynepravýchhalucinacíøadímei hemianopticképseudohalucinace, kteréjsouumisťoványdoslepépolovinyzornéhopolepøiporucháchokcipitálníoblasti.

Pedunkulárníhalucinace(pseudohalucinace) vznikajípøilézíchvokolíIII.mozkovékomoryamozkovéhokmene.Jsoutovidinypohybujícíchsebarevnýchzvíøatapostav.Postiženýsiuvìdomujejejichchorobnost.

Symptomaticképseudohalucinace jsouprojevemmozkovéhopoškození,jsou pacientemvnímánytakvýraznìjakopravéhalucinace,aletenpoznávájejichchorobnost.

Unciformníkrize patøírovnìžmezinepravéhalucinace,vznikajípøilézíchuncus gyrihypocampiaobvyklesevyskytujíjakoaurapøiepileptickémzáchvatu. Mezinepravéhalucinacebývajíøazenyi hypnagogníhalucinace(pseudohalucinace),kteréjsoupøiusínání,a vigilagogické(hypnexagogické)halucinace, které sevyskytujípøiprobouzení.Jdeodoznívánídenníchdojmù,jakésiživépøedstavy. Zvláštnískupinutvoøí halucinace„jakoby“,kdyjdeodoznívánípravýchhalucinací.Pacientsiuvìdomuje,žetytoprojevyjsouchorobné.Jindysesniminaopak setkávámenapoèátkuonemocnìní,kdyještìnejsouplnìrozvinutyapacientsije uvìdomujejakonìcochorobného.

Výskytporuchvnímání

Fyziologicky: pøiusínání,pøiprobouzení,pøivystupòovanémpsychickémnapìtí, pøiúnavì.

Syndromy: halucinatorní,paranoidnìhalucinatorní,oneiroidní,deliriózní,amentní,obnubilatorní,organickýpsychosyndrom.

Psychicképoruchy: schizofrenie–hlavnìparanoidní,schizoafektivníporucha, deliria–napø.deliriumtremens,amentnístavy,nìkteréformyobnubilací,intoxikaèníainfekènípsychicképoruchy,psychotickéformymánieadeprese–bipolárníafektivníporuchy,nìkterépsychoticképoruchypøiorganickýchpostiženíCNS–Alzheimerovademence,vaskulárnídemence,nìkterémozkové lézeaj.

/Diagnostikaaterapieduševníchporuch

EMOTIVITAAJEJÍPORUCHY

Emotivitajedùležitousouèástípsychickýchprojevùèlovìka,vyjadøujejeho subjektivnívztahkvlastnímprojevùmakjehookolíavýznamnìseúèastnívregulaèníchmechanismech,vevšechformáchpostojùachování.Emocemajíhodnotící významavyjadøujemejimisvùjkladnýazápornýpostoj,pocitlibostianelibosti, prožitekzískáníèiztrátyhodnot,uspokojeníazklamání.Doprovázejíkaždéduševní dìní.

Nìkdyserozlišujeafektivitaaemotivita,kdypod afektivitou serozumípohotovostkemoènímreakcíma emotivitou sevyjadøujecelkováemoènícharakteristika jedince.

Emocejsouspjatysvegetativnímsystémem.Toseprojevujetím,ževegetativní reakce,kteréprovázejíemoce(napø.zmìnykrevníhotlaku,pocení,dechováfrekvence),senedajíregulovatamùžemejerùznýmivyšetøovacímimetodamizaznamenat (polygrafickévyšetøeníEEG,kdysevedlemozkovýchpotenciálùsledujíkožnìgalvanicképotenciály,tepováadechováfrekvence).Pøehnané,intenzivní,opakované adlouhodobévegetativníprojevyemocímohouvéstkpsychosomatickýmporuchám.

Emotivitajezávislánavìkuapohlaví,cožumožòujecharakterizovatèlovìka. Všechnydruhyemoèníchprojevùmajíhodnotícívýznam.Emocesignalizujípotøeby,postojeapodnìtykakci.Majívztahkadaptaciajsoureguloványinterpersonálnímivztahy.

2.3.1 CHARAKTERISTICKÉRYSYEMOCÍ

Subjektivnost vyjadøujesubjektivnívztahemocíkpøedmìtùmajevùm.

Polarita – emocevyjadøujíkladnéazápornéstránkyreakcí,pøíjemnéanepøíjemné, uspokojováníaneuspokojování.Projevujísevprotikladnýchdvojicích.Vyjadøují dvìkrajní,polárnímožnostiuplatnìníemoèníhovztahu.

Aktuálnost znamená,žeemocemajívztahkdìní,kteréprávìprobíhá,kaktuální psychickéèinnosti.

Dynamiènost –emocesevesvémprùbìhuvelmicitlivìmìníjakpostráncekvantitativní,takkvalitativní.

Asociaceemocí –pokudvedlesebeprobíhajídvìemocerùznýchkvalit,vzájemnì nasebepùsobíaovlivòujíse.Nìkdydocházíkjejichvzájemnémuspojení.Výslednáemocevšakneníjejichprostýsouèet:uplatníseemocenejvìtšíintenzity adalšíemocesejípøizpùsobí.

Iradiaceemocí vyplývázasociace:dominantníemoceseuplatníaostatníjíjsou podøízenéamajídruhoøadývýznam.Doplòujípùsobenídominantníemoce–dominantníemoceiradiujenaostatní.

Pøenosemocí –znamená,žeemocesemùžepøenášetzjednohojevunadruhý, nebonanìkolikjevù,èinavšechny,kteréprobíhajívnašemvìdomí.Jetozpùsobenopøetrvávánímurèitéemoceipozmìnìpodnìtùasituací.

2.3.2 ROZDÌLENÍEMOCÍ

Rozdìleníemocípodlepolarity

Emoceseobvyklevyskytujívpolárníchdvojicích:kladné–záporné,libé–nelibé. Stenické(mobilizující) aktivizujíazvýrazòujíenergiièlovìkaajsoudoprovázenyèinnostísledujícícíl–potøebu. Astenickéemoce(demobilizující) jsoudoprovodem inaktivitypodosaženícíle–uspokojení.Bývajínazýványpasivnímiemocemipro tlumícívlivnaaktivituaenergii.

Rozdìleníemocípodlekvality

Nižší:

Tìlesnéemoce (elementární)jsouspojenysezákladnímipotøebamièlovìka (jsouvázánynahlad,bolestapod.).Patøímezinìitzv. vitálnípocity,kteréprovázejípudovéprojevy.

Individuálníemoce (egoistické)vyjadøujíprožitekvlastníhojednání(radost, žal,strach,hnìv,pýcha,lítost).

Nižšícity vyjadøujítakovézážitky,kteréjsouvázánynabiologické,fyziologickéaosobnípotøebyèlovìka.

Vyšší:

Protutoskupinujevyhrazentermín city.Jsouvázánynasložitìjšíèinnostièlovìka vevztahukespoleèenskémuprostøedí.Obsahujíhodnotícímoment,diferencujíse výchovouaodrážísevnichformátosobnostièlovìka.

Sociálnícity (láska,nenávist,úcta,sympatie)jsouspojenysmezilidskýmivztahyavytváøejísevevzájemnémstykumezilidmi.

Estetickécity (citprokrásu,obdiv,vznešenost)doprovázejívnímánínìèeho krásnéhoavycházejízestetickýchvlivù(obraz,báseò,hudba,pøírodníjevy).

Etickécity (citprospravedlnost,èest,køivdu,láskakvlasti,citpropovinnost) doprovázejíspoleèenskýživotaspoleèenskouèinnostèlovìkaazávisínamravníchpostojíchjedinceanormáchspoleènosti.

Rozdìleníemocípodleintenzity,trváníaprùbìhu

Afekt

Prudká,velmiintenzivníemoèníreakce,kterásevyznaèujerychlýmvznikem, bouølivýmprùbìhemakrátkýmtrváním.Jdeorychléemoèníreakcenarùznézážitky(hnìv,radost,úžas,dìs,úzkost,stud,nadšení).Afektjeprovázenzøetelnými somatickýmiprojevy(mimickými,pantomimickýmiavegetativními).Afektsám osobìještìneznamenáchorobnýstavikdyžpøiafektujetendencekneuváženému jednání.Zanormálníchokolnostíèlovìkmùžesvéjednáníovládat.Každýafekt, kterývznikl,mátendencikvybití.Nedojde-likvybitíafektu,projevísemìstnání afektu,cožnavozujeúzkost.Následkysemohouprojevittím,ženìkdynepatrná pøíèinamùževyvolatnadmìrnoureakci.

Vznikaprùbìhafektuzáležíjaknadispozièníchvlivech(vznìtlivost,hypersenzitivita,flegmatiènost),taknaokamžitémstavujedince(náladaposilujeafektstejnéhosmìru,nebotlumíopaèný).

Nálada

Stav,kterývyjadøujetrvalejšípohotovostemoèníreakcevurèitémsmìru.Má menšíintenzitunežafekt,aledelšítrvání.Urèitánáladadávávšemostatnímemoènímreakcímurèitépodbarvení–shodnéemoèníreakcezvýrazòujeaopaènépotlaèuje.Vznikurèitéhodruhunáladyjeovlivòovánmnohaèiniteli(konstituce,celkovýtìlesnýapsychickýstav,únava,svìžest).Náladanemusímítstálestejné zamìøení,alemùžesevprùbìhumìnit,stejnìjakojejíintenzita.Nanáladupùsobí vlivyfyzikální(klimatickéameteorologické,støídánídenního,mìsíèníhorytmu aroèníchobdobí),chemické(nìkteráfarmakasnižujínáladu,jinánaopakzvyšují), metabolické(potrava,vitaminy,hormony),jinévlivy,napø.psychologické(rùzné traumatizujícínebonaopakpøíjemnìpùsobícízážitky),somatické(tìlesnéonemocnìní).

2.3.3 SOMATICKÉPROJEVYEMOCÍ

Emocejsouprovázenyrùznýmitìlesnýmiprojevy.Patøímezinìmimika(podleDarwinamimickévýrazyvzniklyzpùvodníchúèelovýchpohybù–cenìnízubùuzvíøat–smíchuèlovìka),pantomimika,hlasovývýraz,vegetativníprojevy(pocení,zmìny dýchání,zèervenání,zblednutí). Fyziognomie jetrvalývýraz,kterýjevýsledkem opakovanýchemoèníchhnutíaprojevùaprojevujeseveskladbìvrásek,zbytnìníurèitýchsvalovýchskupinvoblièejiaj.

Temperament jecharakterizovánjakosoubordispozickemoèníreaktivitì.Mezi znaky,kteréovlivòujítemperament,patøípøevažujícídruhnáladyneboafektù,vybavitelnostemoèníchreakcí,jejichtrváníaintenzita,schopnostnavazovánítrvalých adlouhodobýchvztahù,schopnostovládatemoceanìkterédalší.Podletemperamentubyladøívesnahatøíditosobnosti(blíževizosobnost).

2.3.4 PORUCHYEMOTIVITY

Pøirozdìleníporuchemotivitylzejenèásteènìpoužíthlediskokvantitativníakvalitativní,protožeobìsložkyseprolínajíavrùznýchmomentechmùžetaèionastránka pøevažovat.

2.3.5 PORUCHYAFEKTÙ

Zvýšenáafektivnídráždivost sevyznaèujesklonemkvyústìnídopatického afektuavyskytujesepøedevšímnabáziorganickéhopostiženíCNS,aleiuporuch osobnostièiponìkterýchintoxikacích.Znamenázvýšenoupohotovostkpatickým

afektivnímreakcímanejdeotypickouporuchuafektù.Sklonkprotrahovaným avýraznýmzlobnýmafektùmmajíepileptici.

Patickýafekt sesvýmprùbìhemvýraznìlišíodnormálníhoafektu.Jdeunìho nejenonadmìrnouintenzitu,aleiokrátkodobouporuchuvìdomí.Jecharakterizovánbouølivýmmotorickýmneklidem,krátkodobouporuchouvìdomí(obvykle mrákotnýmstavem–obnubilaci)aautomatickýmbezcílnýmjednáním.

Nazaèátkupatickéhoafektubývávelmisilnýafekt,kterýzpoèátkumùžeprobíhat bìžnì.Postupnìnabýváintenzityadostavíseporuchavìdomí.Povznikuporuchy vìdomíztrácípostiženýschopnostcílevìdoméhojednání.Prùbìhatypcelkovéreakcejedánpøedevšímjehovýchozímemotivnímzabarvením:zloba,vztek,zuøivost,úzkost.

Jižvpøípravnéfázidocházíkomezenémunebozkreslenémuvnímáníokolí apøevažujekoncentracenatraumatizujícízážitek.Potomnásledujevýbuch,ve kterémjsoujižrùznéporuchyorientaceaporuchyvìdomí.Zvýrazòujísepøitom isomaticképrojevy:pøeexponovanámimikaapantomimika,vegetativníprojevy (zarudnutí,blednutí,poceníaj.).Jednánívtétofázischázípromyšlenost.Prozávìreènoufázijecharakteristickécelkovépsychickéisomatickévyèerpání,kterése projevujeslabostí,únavou.Patickýafektèastokonèíspánkem.

Vzpomínkynaudálosti,kteréseodehrályvpatickémafektu,obvyklenebývají. Vnìkterýchpøípadechsipostiženýpamatujejennìkolikútržkovitýchvjemù. Scházíschopnostplynulesivybavitsledudálostí.

Patickýafektvznikánejèastìjinaoslabenémterénuanebýváèastý.Setkáváme sesnímuexplozivníchporuchosobnosti,uepileptikùaunìkterýchorganických postiženíCNS.Mùžesevyskytnoutiuzdravýchjedincùpøivyèerpáníèisilnì traumatizujícíchzážitcích.Stáváse,žejedinci,kteøísedopustilinìjakétrestnéèinnost,sesnažípatickýafektpoužítjakoomluvusvéhojednání.

Vystupòovanýafekt(nezvládnutýafekt) jetakovýstav,pøikterémsepostižený nechástrhnoutknerozvážným,surovýmanásilnýmèinùm.Jdeomimoøádnìsilný afekt,pøikterémsisicepostiženýuvìdomuje,codìlá,alevlivemsilnéreakcenedovedesvéjednáníovládatvdostateènémíøe.Neníprovázenporuchouvìdomí, nebýváporušenasoudnost.Odlišeníodpatickéhoafektunebývásnadné.Øada psychiatrùtutoformuafektujakosamostatnouneuznáváaøadíjimezilehèíformy patickéhoafektu,èinaopakjipøiøazujek„normálnímu“afektu.Vyskytujeseuporuchosobnosti,epileptikù,alkoholovéebrietì,pointoxikacinìkterýmidrogami, aleipoúnavìavyèerpání.

Afektivníztlum(útlum) jevyvolánnadmìrnýmintenzivnímpodnìtem.Projevuje setím,žepostiženýnavenekzùstávázcelaklidný,neprojevuježádnéafektivní vzrušení.Teprvepourèitédobìzaèínácelousituaciprožívat.Psychickáèinnost probíhápodleobvyklýchzákonitostí,alechybíjíemoènídoprovod.Subjektivnì mápostiženýdojem,žejehojednáníjeautomatické.Docházíjakobykposunutí afektuareakceseplnìprojeví,ažkdyžodeznínebezpeèí.Objevujesevkatastrofickýchsituacích–neštìstí,požáry,kdebychomnormálnìpøedpokládalisilné afektivníprojevy(zdìšení,hrùzu).

/Diagnostikaaterapieduševníchporuch

Afektivnístupor –vtomtopøípadìjefázezárazuvystupòována.Objevujesepøi zvláštìsilnýchpodnìtechzejménahrùznéhoobsahu,kteréobvyklevyvolávají psychickéasomaticképrojevyafektu.Vyznaèujeseneschopnostípohybu,øeèi, vymizenímmimikyagestikulace,zástavouobvyklépsychickéimotorickéèinnosti. Vìdomívìtšinounebýváporušeno,protosipostiženýsvùjstavuvìdomuje,ale neníschopenjejzmìnit.Poruchatrváobvyklevelmikrátce,jdeouvolnìníprimitivníreakce,kterájepodobnáreflexnímprojevùm.Oznaèujesetakéjako Belzùv úlekovýstupor.

Afektivníraptus vznikánapodkladìsilnìvystupòovanéhoúzkostnéhoafektu, kdydocházíkvybitíanxióznítenzevagresivitì,kterámùžebýtzamìøenajakna okolí,taknasebe.Vyskytujeseutìžšíchforemdeprese,alemùžeseobjevit iuosobnostíintaktníchvtíživýchživotníchsituacích.Pøitétoformìjepøítomen výraznýemoènínáboj,oprotijinýmdruhùmraptù.Jakozvláštnívariantamùže probíhatformoupatickéhonebovystupòovanéhoafektu.

2.3.6 PORUCHYNÁLAD

Patickánáladaseodnormálnílišínìkterýmiznaky: nepøimìøenìdlouhýmtrváním, intenzitouahloubkou,kteréjsounepøimìøenédanésituaci, výraznýmvlivemnaostatnípsychickouèinnostachováníèlovìka, podlekvantitativníhohlediskamùžemerozlišovatnáladuzvýšenouasníženou.

Pøechodymezinormálníapatickounáladoujsouplynuléanevždyjesnadnérozhodnout,dojakémíryjdeopatickounáladu.Hrajezderolijakhlediskokvantitativní,tak kvalitativní.Jenutnébrátvúvahuiosobnostpostiženého,jehotemperament,tìlesný stav,etnickévlivy,vyvolávajícímomenty,aleimeteorologickéadalšívlivy.Rozlišujísedvazákladnídruhypatickénálady:manickáadepresivní.Nìkdyserozlišuje mezimanickouaexpanzivnínáladou.

Euforie seprojevujespokojeností,blaženosti,pocityuspokojení;žádnézážitky nerušíspokojenost.Pøieuforiineníhyperaktivitaneboexpanzivitaaninemusíbýt vystupòovánaveselost.Vyskytujesepøinìkterýchintoxikacíchalkoholemnebo jinýmidrogami,aleipøinìkterýchorganickýchonemocnìníchCNS–zdemohou býti moria (planévtipkováníbezzábranataktu).

Manickánálada– jdeonadmìrnìveselounáladu,bývározjaøenost,sklonkafektùmsmíchu,žertování.Typickáježivámotorika,zrychlenéausnadnìnévybavovánípøedstav,zvýšenésebevìdomí,zvýšenáaktivita.Vmírnìjšímstupnisenazývá hypomanickánálada. Postiženísepøedvádìjí,snažísedruhézaujmout,zasahují dojejichèinnostinebojeobtìžují.Zábranyjsouodtlumenéajejichjednáníjeodbrždìné.Spánekbývákrátký,alepostiženínepociťujíúnavu.

Expanzivnínálada seprojevujezvýšenouemoèníreaktivitou,zvýšenouvitalitou, aktivitou,agilností,zvýšenýmsebehodnocením,postiženýzasahujeaktivnìdo èinnostiokolí,jsousklonykagresivnímuprosazovánísvýchnázorùamùžesevyskytovatneklid.Oprotimanickénáladìjsouvýraznìjšísklonykagresivitìvùèi okolí.Vyskytujesejakvrámcimanickéepizody,takunìkterýchporuchzokruhu schizofrenie(hebefrenníformaschizofrenie),al eiuorganickýchporuchCNS (Alzheimerovademence).

Extatickánálada býváprùvodnímznakempøi extázi aèastojespojenasnáboženskoupøedstavounebosexuálnímiprožitky.Vyznaèujesevystupòovanýmipocity blaženosti,štìstíaodevzdáníse.Vyskytujeseuporuchosobnosti,pøinìkterých intoxikacích,èiujinýchorganickýchporuch(epilepsie).

Rezonantnínálada seprojevujesklonykezlobnýmreakcím,zvýšenýmsebevìdomím,podráždìností,nevlídností,nìkdysklonykagresivitì.Obsahujejakprvky expanzivní,takdepresivnínálady.

Depresivnínálada jechorobnìsmutnánáladasestísnìností,útlumem,sníženou aktivitou,reaktivitouavitalitou,charakterizovanásníženouemoèníreaktivitou, sníženýmsebevìdomím.Psychomotorickétempoadynamogeniejsouzpomalené. Øeèjetichá,pomalá,odpovìdièastopolatencích,jindyažnemluvnost (mutismus). Pøidepresivnínáladìjenebezpeèísebevražednéaktivity,zvláštìkdyžse zlepšídynamogeniedøívenežsmutek.Vyskytujeseubipolárníafektivníporuchy, schizoafektivníporuchy,schizofrenie,organickýchporuchamùžeprovázetkaždoupsychickouporuchu(mimománie).

Anxióznínálada sevyznaèujevystupòovanouúzkostí(anxietou),kteránavozuje neklidjakvnitøní,takzevní.Postiženínaøíkají,bìdují,majípocitnejistoty,napìtí, oèekávánínìèehozlého,majísklonyksebevražednéaktivitì.Nìkdyseúzkostvystupòujeaždo raptu, kdynáhledojdekvýbuchuneklidu,úzkostiažsagresivitou vùèiokolí.

Bezradnánálada –hlavnímprojevemjeneschopnostøešiturèitousituaci.Pocitneschopnostiabezradnostivystupujedopopøedítímvýraznìji,èímvícesejevínaléhavostøešitsituaci.Tytoprojevymohoubýtivrámcidepresivnínálady,alenejsoutak intenzivní.

Apatickánálada sevyznaèujelhostejnostíaneteèností,jesníženáaktivita,utlumenost,sníženávitalita,nezájem,chudostmimiky.Jepostiženavolnístránka.Vyskytujeseudepresí,nìkterýchintoxikacíajinýchorganickýchporuch(demencí).

Anhedonickánálada sevyznaèujeneschopnostíprožívatradost(anhedonická deprese).Postiženíseznièehonetìší,ztrácízájemopráciizábavu,jsouskeptiètí kjakémukolisnažení,projevujíse,jakobysetrvalenudili.Veskuteènostivšak nešťastnìprožívajísvouneschopnost.Bývánapoèátkuschizofrenníhoonemoc -

nìní,nìkdyvsouvislostispsychofarmakoterapiínebojakoprojevafektivního vyhasínání.

Rozlada seprojevujemrzutostí,špatnouaždepresivnínáladou,kteroumohou doprovázetsklonyksebevražednéaktivitì.Objevujeseuorganickýchpsychickýchporuch (dysforickánálada).Jsousklonyknepøimìøenýmemoènímreakcím azlobnýmafektùm.Bývápodráždìnost,nebývásklonkexpanzivitì.

Poruchyemotivityspøevahoukvalitativní

Emoènílabilita sevyznaèujenestálostíaneschopnostíudržetemocivjednom smìru.Mùžepøecházetzjednéemoèníreakcenadruhou,dokonceiopaènépolarity. Støídáníemocímùžebýtvelmirychlé,ibìhemnìkolikasekund.Vyskytujese unìkterýchorganickýchpsychickýchporuch,schizofrenie,mentálníchretardací, aleiuneurotickýchporuch.

Emoèníinkontinence –støídánínáladnemusíbýtvelmirychlé,jevýraznìjší emoèníodklonitelnost,emoèníreakcejsousnadnoodklonitelnésugestivnímizásahy.Navodí-liseurèitéemoèníladìní,pøetrvává,pokudnenípøerušenonovým podnìtem.Jinakjepodobnáemoènílabilitì.Patrnájeneschopnostudržetdlouhodobì emocivjednomsmìru.Objevujeseuorganickýchpsychickýchporuch,hlavnì udemencí.

Emoèníambivalence –stejnýpodnìt,je-lirùznìhodnocen,mùževyvolatprotikladnéemoèníreakce(smíšenépocity).Napø.mùžemilovatazároveònenávidìt. Vyskytujeseuschizofrenie,uporuchosobnosti.

Zúženápolaritaemotivity (oploštìláemotivita)seprojevujecelkovýmnezájmem, sníženouaktivitou,celkovýmpoklesememoèníreaktivity.Zvýraznìnáformaje apatie.Vyskytujeseuschizofrenníchporuch,udepresí,uorganickýchpsychických poruch.

Rozšíøenápolaritaemotivity (emoènípøecitlivìlost,idiosynkrazie)–jdeonadmìrnéemoèníreakcenamálovýraznépodnìty.Jindyvelmisilnáemoèníreakce provázípodnìty,nakteréjejedinecpøecitlivìlý–škrábáníposkle,skøípánízuby, pøidotykunìkterýchlátek.

Emoènítenacita sevyznaèujedlouhýmpøetrvávánímemoce(opakemoènílability).Pøetrváváníemoèníreakcemùžebýtinavelmimalýpodnìt.Býváuporuch osobnosti(zvláštìfanatikù),reaktivníchdepresí.

Katatymie seprojevujevýraznýmemoènímzkreslovánímnìkterýchpsychických funkcí(vìdomí,úsudku,myšlení)vlivememoce.Jsouzkresloványpostojevùèi osobámneboudálostem–jednáníjinéosobyjezkreslovánopodleemoèníholadìní jedince.Objevujeseuparanoidníchadepresivníchpsychickýchporuch,uporuch osobnosti. Katatymníúsudek znamená,žeseknìmudošlopodvlivemafektivního

postojeaúsudekjetímmodifikován.Obdobnìsepoužívátermín katatymníreakce –postiženýsevracíneustálekjednomutématudanémujehoparanoiditou.S.Freud použiltermín katatymnítvorbabludù,kterývycházízpotlaèenýchkomplexù(na rozdílodholotymnítvorby).

2.3.7 PORUCHYVYŠŠÍCHCITÙ

Utétoskupinyemoèníchporuchjsourovnìžvyjádøenykvalitativnízmìny.Nejèastìjiseprojevujesníženínebochybìnívyššíchcitù.Poruchymohoubýtvrozené(napø. umentálnìretardovaných),nebozískané.

Sociálnítupost seprojevujeporuchouažúplnouneschopnostícitovéhokontaktu. Postiženýsrozvojemporuchyneníschopennavazovatavytváøetnovécitovévazby. Vyskytujeseuschizofrenie(zvláštìreziduálníformy),organickýchporuch(demencí),poruchosobnosti.

Moralinsanity –jevystupòovanýegocentrismus,bezcitnost,bezohlednost,morálnítupostnebonedostateènostvdùsledkunedostateènéhorozvinutínebodefektu citovéhoživota.Citovézábranyjsouminimálnínebochybí.Takovíjedincisemohousnadnodopouštìtprotispoleèenskýchèinù.Nedostatekcitovéhoprožitkujsou postiženíèastoschopnikompenzovatrozumovouúvahou.Vyskytujeseuporuch osobnosti,mentálníchretardací.

Emoènídepravace,emoènídegradace –jdeoporuchyetickýchcitù,kdydochází kesníženímorálníchzábran,stupòovánípudovýchreakcípøicelkovéporušeosobnosti.

Anetickáosobnost –projevujesenedostatkemsoucitu,vøelostiapochopení.Setkávámesesníunìkterýchporuchosobnosti(vizporuchyosobnosti).

Nadmìrnývývojvyššíchcitù býváunìkterýchpøecitlivìlýchosobností,pøehnanìsvìdomitýchaochranitelskýchspøehnanýmaltruismem,oddanostílidem.Tyto projevymohouvzniknoutivýchovou,spoleèenskousugescí.

Vášnì jsourovnìžprojevempøehnanýchcitovýchvztahùavazeb,kteréjsouvelmi blízkéovládavýmpøedstavám.

2.3.8 FOBIE

Fobietvoøízvláštnískupinuporuch,kdesezmìnyprojevujívobsahuemoèníchprožitkù.Jsoutoobsedantní(nutkavé)strachy,kdypostiženýpociťujebezdùvodnýpanický strachvùèinìkterýmpøedmìtùmasituacím.Nutkavéstrachysevnucujísamovolnì protivùliapøestožesipostiženýuvìdomujejejichbezdùvodnostamáknimkritický postoj,neníschopenjepotlaèit.Fobiemajívždyurèitýakonkrétníobsah(narozdíl

odanxiozity).Vyskytujíseuneurotickýchporuch,poruchosobnosti,aleiupsychotickýchporuch.Bylapopsánaceláøadafobiízrùznýchpøedmìtùasituací.Uvádíme zdejennìkteré:

nozofobie–strachznemoci(kancerofobie–strachzrakoviny), klaustrofobie–strachzezavøenýchmístností, agorafobie–strachzvolnýchprostranstvíashlukulidí, aichmofobie–strachzostrýchpøedmìtù, dysmorfofobie–strachzvlastníošklivosti, sociálnífobie–strachzestykusjinýmilidmi, ereutofobie–strachzèervenání, nyktofobie–strachzetmy.

Výskytporuchemotivity

Fyziologicky: depresivníladìní(tzv.smutekvšedníhodne),veselánálada–pøi rùznýchživotníchudálostech.

Syndromy: depresivní,anxiozní,anxioznì-depresivní,fobický,apatický,apaticko-abulický,manickýauostatníchsyndromù,kdenejsoudominantnímprojevem.

Psychicképoruchy: schizoafektivníporucha,afektivníporuchy,neurotické asomatoformníporuchy,organicképsychicképoruchy,poruchyosobnosti–uvšechostatníchpsychickýchporuch,kdenejsoudominantnímprojevem.

Tab.2 Emotivitaajejíporuchy

Emoènítenacita58

2.4 PAMÌŤAJEJÍPORUCHY

Pamìťjeschopnostpøijímat,uchovávatapodlepotøebyvybavovatauplatòovatminulévjemy,zážitkyadìje.Vjemyjsouukládányveformì pamìťových stop – engramat Nejdejenomechanickéukládánítìchtostop,aleojejichaktivní zpracovávání.Pamìťjezávislánajasnostivjemu,protosepodílejíiostatnísložky psychiky:vìdomí,pozornost,emotivita,myšlení,intelektadalší.

Vytváøenípamìťovýchstopprobíhávedvoufázích: èasnápamìť,kterájepodmínìnafunkènímizmìnami,a trvalápamìť,kdesepøedpokládajístrukturálnízmìny. Obdobítvorbypamìťovéstopyvedvoufázíchsenazývá konsolidacepamìťovéstopy.

Fázeèinnostipamìti

Vštípivost (impregnace,recepce)jeschopnostpamìtipøijímatnovévjemyavytváøetpamìťovéstopy(engramy).Vjednotlivýchúdobíchlidskéhoživotanení vyjádøenastejnìintenzivnì.Nejvícejerozvinutavdìtství,vrcholudosahujekolempubertyapotomsepostupnìzmenšujespøibývajícímvìkem.Vestáøíjejejí poklesnejzøetelnìjší,aprotoèlovìknenívtomtovìkovémobdobíschopentak snadnopøijímatnovéinformaceaukládatjedosystémupamìti.Vštípivostjevelmi záhypostihovánaudemencíjižviniciálnímstadiu.Podobnìjetomuipøijiných organickýchpsychickýchporuchách.

Úchovnost (fixace,konzervace,retence,tenacita,údržnost,podržitelnost)pamìti jeschopnostuchovávatvsystémupamìtivštípenévjemy.Nazývásetaké pamìť vužšímslovasmyslu.Jenanízávislýrozsah,to,jakdlouhoavjakékvalitìlze uchovávatvjemyvpamìti.Uplatòujíseidalšífaktory:emotivita,intelekt,konstituènízaložení,stavvìdomí.Titoèinitelémohouzískanévjemyposilovatnebonaopakoslabovat.Napø.opakovánímuèenéhomateriálusestávájehouloženípevnìjšímatrvalejším.Experimentálnìbylozjištìno,žeprùbìhzapomínánínení stejnomìrný.Nejvícesezapomínávprùbìhuprvníhodiny,potomsezapomínání zpomaluje (Ebinghausovakøivka).Zapomínánízávisínejennaretencipamìti,ale inaubýváníschopnostivybavitsipøedtímzískanépoznatky.Ustarýchlidíseèasto

setkávámespostiženímvštípivosti,tímtrpízapamatovánísinovýchpoznatkù (novopamìť), alenadruhéstranìjedobøezachovánaaèastoizvýraznìnaschopnost vybavovatsistarézážitkyaudálosti (staropamìť)– Ribotùvzákon.

Výbavnost (reprodukce)jeschopnostuvìdomitsiapodlepotøebyvybavitvpamìti uloženépoznatkyazážitky.Pohotovostvzpomenoutsijevelmimìnliváiujednoho èlovìka.Záležínajehocelkovémpsychickémstavu,emoèníchvlivech,únavì,stavuvìdomí,struktuøeosobnosti(napø.trémazaviníselhánívýbavnostipamìti). Vybavováníuchovanýchvjemùsemùženavodit úmyslnì(úmyslnévzpomínání), kdyjdeoaktivníèinnost,kteráznamenávybavováníurèitéhopoznatkupotøebného vdanésituaci.Neúmyslnévybavovánívzpomínekazážitkùseprojevuje mimovolnì (mimovolnévzpomínky).

Uèení jeaktivní,soustavnéaúmyslnézapamatovávání,nakterémsepodílípøedevšímvštípivostaúchovnostpamìti.Schopnostuèeníneníukaždéhostejnáadoznaèné míryzávisínatypupamìti.Rozlišujese pamìťmechanická,pøikteréjdeoprosté zapamatovávánísijevùaskuteènostítak,jakjsou,a pamìťlogická,kterásiusnadòujezapamatováníhledánímvztahùasouvislostímezijevy.Mechanickápamìťbývá nejvícevyvinutavdìtství,vdospìlostisenaopakuplatòujevícepamìťlogická. Unìkterýchlidímohouvystupovatdopopøedíjednotlivétypypamìti.Pøilogicképamìtinapomáhajízapamatovánímnemotechnicképomùcky,kteréspoèívajívtom,že potøebnýpoznateksisnázezapamatujeme,kdyžjejdámeúmyslnìdoširšísouvislosti (napø.veverších).Implicitnípamìťzahrnujepøedevšímprocesynanevìdoméúrovni, ukládáníinformacímimovìdomoukontrolu,týkáseiosvojovánínìkterýchdovedností(napø.chùze),neasociativníhouèení,habituace,primingu,klasickéhopodmiòování,bezdìènýchnávykù.Explicitnípamìť,nebotéždeklarativnípamìť,jeoznaèení používanéprovìdomévybavováníúdajùaudálostízminulosti.

Vedleuvedenýchdruhùpamìtirozlišujemeidalšípodletoho,jaksizkterésenzorickéoblastizískanévjemylépepamatujeme.Napøíklad zrakovápamìť (zrakový typpamìti)silépezapamatujezrakovévjemy.Pøi sluchovépamìti (sluchovémtypu pamìti)jedávánapøednostzapamatovánísisluchových(akustických)vjemù.Nìkdy serozlišujepamìťøeèová,pohybová,citová.Vìtšinousenesetkávámesèistýmidruhy pamìti,alejdeojistékombinace,vekterýchjetaèionasložkavícevyjádøena.

Nìkdyserozlišujetyppamìtipodletoho,najakdlouhosevjemyukládají. Provoznípamìť sloužíkzapamatovánípoznatkùjennakrátkoudobu,oproti pamìtizásobní dokteréseukládajípøedevšímvýznamnépoznatky,kteréèlovìkpotøebujepro celýživot.

2.4.1 VLASTNOSTIPAMÌTI

Napamìťmámeøadupožadavkù,protoženejdejenoto,abysenámvzpomínkavybavila,aletakéoto,jakbudekvalitní.

Pøesnostpamìti znamená,jakpodrobnìapravdivìbudevybavenávzpomínka odpovídatpùvodnímuvjemu.Nepøesnostípamìtisenemyslínepøesnévnímání