Kostní nádorová choroba
Hlavní autoři:
prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc., prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc., prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., doc. MUDr. Martin Mistrík, CSc.
Autorský kolektiv:
prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc., MUDr. Zdenka Adamová, prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., doc. MUDr. Zdeněk Boleloucký, CSc., doc. MUDr. Igor Crha, CSc., MUDr. Aleš Čermák, MUDr. Zdenka Čermáková, MUDr. Libor Červinek, MUDr. Karel Dvořák, doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc., doc. MUDr. Roman Hájek, CSc., MUDr. Jana Halámková-Marková, doc. MUDr. Richard Chaloupka, CSc., doc. MUDr. Pavel Chalupa, CSc., MUDr. Gabriela Chlupová, MUDr. Josef Chovanec, Ph.D., MUDr. Renata Kalábová, CSc., Mgr. Libuše Kalvodová, MUDr. Michaela Klabusayová, MUDr. Martin Klabusay, Ph.D., Mgr. Jana Koptíková, Ph.D., MUDr. Zdeněk Král, CSc., MUDr. Marta Krejčí, Ph.D., doc. MUDr. Petr Krupa, CSc., MUDr. Andrea Křivanová, Ph.D., MUDr. Olga Magnová, doc. MUDr. Martin Mistrík, CSc., Mgr. Jan Mužík, prof. MUDr. Josef Nekula, CSc., RNDr. Hana Novotná, MUDr. Ivan Peška, MUDr. Luděk Pour, doc. MUDr. Jiří Prášek, CSc., Mgr. Šárka Sedláčková, doc. MUDr. Jana Skřičková, CSc., MUDr. Ondřej Sláma, Mgr. Adam Svobodník, Ph.D., prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc., doc. MUDr. Pavel Šlampa, CSc., doc. RNDr. Jana Šmardová, CSc., MUDr. Pavel Šťourač, Ph.D., prof. RNDr. Eva Táborská, CSc., doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc., MUDr. Jiří Vaníček, doc. MUDr. Jiří Vokurka, CSc., prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., doc. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.
Technická spolupráce:
Libuše Šimečková Marta Casková
Recenze:
doc. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D.
MUDr. Jaroslav Bačovský, CSc. doc. MUDr. Jan Poul, CSc.
© Grada Publishing, a.s., 2005
Cover design © Grada Publishing, a.s., 2005
Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 jako svou 2235. publikaci
Tato kniha vznikala ve spolupráci lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně a nakladatelství Grada.
Odpovědný redaktor doc. MUDr. Jan Klíma, CSc.
Obrazová dokumentace autoři
Sazba a zlom Petr Hloušek Počet stran 296
Vydání první, Praha 2005
Vytiskla tiskárna PB tisk s.r.o. Prokopská 87, Příbram VI
Názvy produktů, firem apod. použité v knize, mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autora. Z jejich praktického uplatnění však pro autora ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.
Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její části nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu lékařské fakulty MU v Brně a nakladatelství Grada.
ISBN 80-247-1357-8
1Patofyziologie kostní remodelace a homeostáze kalcia (Adam Z., Pour L., Krupa P.) .........
1.1Základní informace o struktuøe kosti, kostních buòkách a jejich regulacích .............23
1.1.1 Kostní remodelaèní jednotka .........................................................................23
1.1.2Osteoblasty
1.1.3Lining cells
1.1.5Osteoklasty .....................................................................................................24
1.1.6Nejvýznamnìjší regulaèní mechanismus – osteoprotegerin
1.2Faktory ovlivòující hladinu kalcia ...............................................................................26
1.2.1Tøi frakce sérového kalcia ..............................................................................27 1.3Markery kostního metabolismu
1.3.1Markery novotvorby kostní tkánì
1.3.2Markery kostní resorpce
1.4Mechanismy, kterými nádorové buòky ovlivòují kostní metabolismus
1.4.1Vznik osteolytických ložisek u mnohoèetného myelomu
1.4.2Vznik osteolytických metastáz solidních nádorù
1.4.3Vznik osteoplastických metastáz solidních nádorù
1.4.4Hypotéza setby a pùdy (seed and soil hypothesis)
postižení kostí maligní chorobou (Krupa P, Vaníèek J., Prášek J.) ....................
2.1Subjektivní potíže a omezená výpovìï klinického vyšetøení
2.2Zobrazení skeletu metodou rentgenového snímku ......................................................31
2.3 CTa MR vyšetøení ......................................................................................................33
2.3.1Pøednosti CTpøed MR ...................................................................................33
2.3.2Pøednosti MR pøed CT...................................................................................33
2.3.3Pøínos MR pro mnohoèetný myelom ............................................................34
2.4Kostní denzitometrie ...................................................................................................34
2.4.1Diferenciální diagnóza osteoporózy ...............................................................35
2.5Scintigrafie skeletu .....................................................................................................36
2.5.1Scintigrafie skeletu pomocí 99mTc – difosfonátu ............................................36
2.5.2Scintigrafie skeletu pomocí Technecium sestamibi99m (MIBI) a pozitivní elektronové tomografie (PET) .....................................................36
2.6Kovové implantáty-kontraindikace k vyšetøení magnetickou rezonancí? (Nekula J.) 36
3Bisfosfonáty – klasifikace a mechanismus úèinku (Adam Z., Šmardová J., Táborská E., Pour L., Køivanová A., Koptíková J.)
3.1Historický úvod ...........................................................................................................39
3.1.1Pyrofosfáty – látky bránící vzniku prùmyslových usazenin solí vápníku .....39
3.1.2Pyrofosfáty – látky regulující fyziologickou kalcifikaci ...............................39
3.2Chemická struktura a èlenìní bisfosfonátù .................................................................39
3.2.1Chemická struktura bisfosfonátù ...................................................................39
3.2.2Dìlení bisfosfonátù dle generací èi dle mechanismu úèinku ........................40
3.3Mechanismus úèinku bisfosfonátù ..............................................................................41
3.3.1Úèinek na molekulární úrovni .......................................................................41
3.3.2Dùsledky výše uvedených molekulárních úèinkù .........................................44
4Spoleèné farmakologické vlastnosti a nežádoucí úèinky bisfosfonátù (Adam Z., Vorlíèek J., Tomíška M.) .............................................................................................
4.1Farmakokinetika ..........................................................................................................47
4.1.1 Intestinální absorpce .....................................................................................47
4.1.2Distribuce .......................................................................................................47
4.1.3Vyluèování bisfosfonátù ledvinami ................................................................48
4.2Spoleèné nežádoucí úèinky .........................................................................................48
4.2.1Nežádoucí úèinky bisfosfonátù v zažívacím traktu .......................................49
4.2.2Vzestup jaterních enzymù ..............................................................................49
4.2.3Tvorba nerozpustných komplexù v séru pøi rychlé infuzi bisfosfonátù ........49
4.2.4Flu-like syndrome a další nežádoucí úèinky pozorované po aminobisfosfonátech ................................................................................49
4.2.5Hypokalcemie pøi podávání bisfosfonátù normokalcemickým pacientùm s metastázami v kostech .................................................................................50
4.2.6Dráždìní v místì nitrožilní aplikace ..............................................................51
4.2.7Vzácné nežádoucí úèinky v oblasti ledvin – tubulární nekróza v souvislosti s podáváním dusík obsahujících bisfosfonátù ..........................51
4.2.8Vzácné nežádoucí úèinky v oblasti oka ........................................................52
4.2.9Vzácné kožní reakce ......................................................................................52
4.2.10Osteonekróza èelisti ......................................................................................52
5Indikace a klinická úèinnost bisfosfonátù (Adam Z., Vorlíèek J., Èermák A., Magnová O.) 55
5.1Indikace bisfosfonátù ..................................................................................................55
5.1.1Osteolýza zpùsobená maligní chorobou ........................................................55
5.1.2Standardní indikace platné v roce 2005 pro podávání bisfosfonátù osobám s postižením kostí maligním procesem ............................................55
5.1.3Jatrogennì zpùsobená osteoporóza – další situace, kdy je vhodné podávat bisfosfonáty osobám postiženým maligním onemocnìním .............56
5.1.4Experimentální indikace u maligních chorob z pozice roku 2005 ................56
5.1.5Další indikace mimo osteolýzu zpùsobenou maligním procesem, které nejsou analyzovány v rámci této publikace ..........................................56
5.2Výsledky metaanalýzy studií, testujících bisfosfonáty u pacientù s maligní osteolýzou (J.R. Ross, 2004) .......................................................................................56
5.2.1Celkový vliv bisfosfonátù na kostní morbiditu .............................................56
5.2.2Závislost výsledkù léèby na délce podávání bisfosfonátù .............................57
5.2.3Závislost výsledkù klinických studií na použitém bisfosfonátu ....................57
5.2.4Vliv bisfosfonátù na pøežití ............................................................................57
5.2.5Pøínos bisfosfonátù u nejèastìjších maligních chorob provázených osteolýzou .......................................................................................................57
5.3Metaanalýza analytické skupiny Cochrane (2002) .....................................................59
5.4Studie testující adjuvantní podávání bisfosfonátù u karcinomu prsu a prostaty ........60
5.5Studie testující podávání bisfosfonátù pacientùm s mnohoèetným myelomem v klinickém stadiu IA, kdy nemoc nevyžaduje protinádorovou terapii ......................60
5.6Aco kombinace bisfosfonátù? ....................................................................................61
5.7Bisfosfonáty v pediatrii ...............................................................................................61
5.7.1Hyperkalcemie ...............................................................................................61
5.7.2Osteopatie .......................................................................................................62
5.7.3Kalcinóza ........................................................................................................62
5.8Léèba osteoporózy .......................................................................................................63
5.9Hyperkalcemie a hyperkalcemický syndrom ..............................................................64
6Klodronat (Adam Z., Vorlíèek J., Mistrík M., Krejèí M.) ...........................................................
6.1Producentem doporuèené dávkování Bonefosu ..........................................................69
6.1.1Nitrožilní léèba hyperkalcemie ......................................................................69
6.1.2Perorální léèba maligních ostelytických procesù .........................................69
6.2Producentem doporuèené dávkování Lodronatu tablet po 520 mg ............................70
6.3Další dávkovací schémata, ovìøená klinickými studiemi, neuvedená však ve firemním doporuèení ..............................................................................................70
6.3.1 Intenzivní léèba klodronatem pøi velmi agresivním osteolytickém postižení ..70
6.4Interakce a nežádoucí úèinky kyseliny klodronové ....................................................71
6.4.1Interakce kyseliny klodronové .......................................................................71
6.4.2Nežádoucí úèinky kyseliny klodronové..........................................................71
6.4.3Studie testující závislost biologické dostupnosti Bonefosu na podání jídla ..71
6.4.4Studie, z níž vychází doporuèení pro redukci nitrožilní dávky klodronatu pøi selhávání ledvin ......................................................................72
6.5Analýza otázky optimálních dávek jednotlivých preparátù klodronatu .....................73
6.5.1Obecný princip shodnosti úèinkù rùzných preparátù, obsahujících identickou látku o shodné biologické dostupnosti .........................................73
6.5.2Srovnání biologické dostupnosti 1600 mg Bonefosu a 1040 mg preparátu Loron ..............................................................................................73
6.5.3Dávky klodronatu používané v randomizovaných klinických studiích .........75
6.5.4Pøehled publikovaných farmakokinetických studií klodronatu .....................76
6.5.5Závìr z uvedených informací pro praxi .........................................................77
6.6Shrnutí klinické úèinnosti klodronatu .........................................................................77
7Pamidronat (Adam Z., Vorlíèek J., Mistrík M.)
7.1Dávkování
7.1.1Rychlost podání .............................................................................................81
7.1.2Dávkování pøi hyperkalcemii .........................................................................81
7.1.3Dávky pro dlouhodobou léèbu maligní osteolýzy .........................................81
7.1.4Dávkování pro léèbu postmenopauzální osteoporózy ...................................81
7.1.5Dávkování pamidronatu pøi selhávání ledvin
7.2Farmakokinetika pamidronatu .....................................................................................82
7.3Klinické studie prokazující úèinek pamidronatu .........................................................82
7.4Další zajímavosti o pamidronatu .................................................................................82
7.4.1Analgetický efekt vyšších dávek ...................................................................83
Ibandronat (Adam Z., Vorlíèek J., Mistrík M., Krejèí M., Pour L.)
8.1Dávkování ....................................................................................................................85
8.1.1Jednorázová dávka pro zvládnutí hyperkalcemie ..........................................85
8.1.2Trvání infuze ..................................................................................................85
8.1.3Doporuèené dávkování pro osoby s maligními osteolytickými ložisky ........85
8.1.4Úprava dávek pøi renálním selhání ................................................................85
8.2Farmakokinetika ..........................................................................................................85
8.2.1Dávkování pøi renální insuficienci .................................................................86
8.2.2Dávkování u pacientù s jaterním selháním ....................................................86
8.2.3Lékové interakce ............................................................................................86
8.3Nežádoucí úèinky ibandronatu ....................................................................................86
8.3.1Absence prùkazu toxického vlivu na ledviny ................................................86
8.3.2Další úèinky spoleèné pro všechny dusík-obsahující bisfosfonáty ...............86
8.4Výbìr informací z klinických studií testujících ibandronat .......................................87
8.4.1Léèba hyperkalcemie .....................................................................................87
8.4.2Výsledky klinických studií u maligních osteolytických chorob ....................87
8.4.3Prùkaz pøímého analgetického úèinku ...........................................................88
8.4.4Studie testující dávku pro postmenopauzální osteoporózu ............................88
8.4.5Výhledy do budoucna ....................................................................................88
9Zoledronat (Adam Z., Vorlíèek J., Mistrík M., Pour L., Hájek R., Novotná H., Èermáková Z.) . 91
9.1Dávkování ....................................................................................................................91
9.1.1Léèba hyperkalcemie .....................................................................................91
9.1.2Dlouhodobé podávání u pacientù s maligním kostním osteolytickým procesem .........................................................................................................91
9.1.3Omezení pro podání zoledronatu ...................................................................91
9.1.4Interakce .........................................................................................................92
9.2Farmakokinetika ..........................................................................................................92
9.3Výbìr informací z klinických studií testujících Zometu .............................................92
9.3.1Srovnání úèinnosti 4 mg zoledronatu s 90 mg pamidronatu pøi hyperkalcemii .................................................................................................92
9.3.2Výsledky klinických studií u maligních osteolytických chorob s delším mediánem pøežití (karcinom prsu a mnohoèetný myelom) ...........................92
9.3.3Další studie ....................................................................................................94
9.3.4Co nám tyto klinické studie øíkají? ................................................................95
10Alendronat, risedronat a kalcitonin (Adam Z., Vorlíèek J.) .................................................... 97
10.1Alendronat ...................................................................................................................97
10.1.1Dávkování ......................................................................................................97
10.1.2Základní farmakologické informace ..............................................................97
10.1.3Alendronat v dávkách doporuèených pro léèbu osteoporózy není dostaèující pro léèbu maligní osteolýzy .........................................................97
10.2Risedronat ....................................................................................................................98
10.2.1Dávkování ......................................................................................................98
10.2.2Risedronat se nepodává pacientùm s maligním onemocnìním .....................98
10.3Kalcitonin .......................................................................................................98
11Závìreèné hodnocení pøínosu bisfosfonátù ............................................................................ 99
11.1Závìreèné zhodnocení všech preparátù bisfosfonátù z pohledu lékaøe (Adam Z., Vorlíèek J., Mistrík M., Sedláèková Š., Krejèí M.) ......................................99
11.2Závìreèné zhodnocení zoledronatu a ibandronatu z pohledu statistika a odborníka hodnocení klinických studií (Svobodník A.) .............................................101
11.2.1Vybrané obecné zásady hodnocení úèinnosti léèivých pøípravkù v klinických studiích a metaanalýzách ..........................................................102
11.2.2Studie s pøípravkem zoledronic acid ..............................................................102
11.2.3Studie s pøípravkem ibandronat .....................................................................103
11.2.4Shrnutí interpretace výsledkù .........................................................................103
12Ortopedická léèba nádorové kostní nemoci (Chaloupka R., Šťouraè P.) ............................... 113
12.1Patologická fraktura ....................................................................................................113
12.1.1Definice a pøíznaky hrozící, nebo již vzniklé patologické fraktury a její diagnóza ................................................................................................113
12.1.2Pøíznaky hrozící, nebo již vzniklé patologické fraktury a její diagnóza .......114
12.1.3Léèba již vzniklé patologické fraktury ..........................................................114
12.2Léèba velkých lytických ložisek s hrozící patologickou frakturou – preventivní operace nebo radioterapie ............................................................................................114
12.2.1Preventivní medikamentózní léèba ................................................................114
12.2.2Kurativní radioterapie
12.2.3Èasná ortopedická operace .............................................................................115
12.2.4Fraktury páteøe ...............................................................................................116
12.2.5Primární kostní nádory ...................................................................................116
12.3Syndrom míšní komprese ............................................................................................116
12.3.1Definice a pøíznaky ........................................................................................116
12.3.2Vyšetøení ........................................................................................................117
12.3.3Léèba míšní komprese ...................................................................................118
13 Léèba osteolytických ložisek záøením (Šlampa P.)
13.1Cílené zevní ozáøení ....................................................................................................123
13.2Polotìlové ozáøení (hemibody irradiation, HBI)
13.3Intersticiální brachyradioterapie .................................................................................124
14Nitrožilní léèebná aplikace radionuklidù (Prášek J.)
14.1Léèba bolesti u metastáz do skeletu radioaktivním stronciem a samariem ................126
14.2Terapie pomocí radioaktivního meta jodobenzyl guanidinu – 131I
14.3Terapie radioaktivním 111In/90Y– znaèeným oktreotidem .........................................126
15 Léèba bolesti – neurofyziologické základy vjemu bolesti a základní pravidla léèby bolesti (Adam Z., Bednaøík J., Ševèík P., Kalvodová L.) ........................................................................
15.1Patofyziologie vzniku a vnímání bolesti
15.1.1Látky vyvolávající bolest (algogenní látky) ..................................................129
15.1.2Primární nociceptivní neurony spinálních ganglií .........................................129
15.1.3Pøenos bolestivého vzruchu na úrovni zadních rohù míšních
15.1.4Vzestupné vedení bolestivých impulzù z míšních rohù
15.1.5Descendentní systém tlumení bolesti
15.1.6 Genetické vlivy na vnímání bolesti
15.2Dìlení bolesti dle mechanismu jejího vzniku a délky trvání
15.2.1Nociceptivní bolest
15.2.2Neuropatická bolest
15.2.3Psychogenní bolest
15.2.4Akutní a chronická bolest u onkologických nemocných
15.3Psychické základy vnímání bolesti, vyjádøení bolesti a léèby bolesti
15.3.1Patofyziologické a psychické dùsledky chronické bolesti u onkologických pacientù ..............................................................................137
15.3.2Psychické následky chronické nádorové bolesti
15.3.3Individuální zpracování nemoci a psychické obranné mechanismy
15.3.4Placebový úèinek jako pøípad kognitivnì øízeného vnímání bolesti
15.3.5Základy psychoonkologické léèby nádorové bolesti
15.4Obecná pravidla diagnostiky pøíèin bolesti a její léèby ..............................................140
15.4.1Hledání pøíèiny bolesti a možnosti kauzální léèby ........................................140
15.4.2Domluva s pacientem na optimální míøe analgezie .......................................141
15.4.3Seznámení pacienta a jeho pøíbuzných s žádoucími i nežádoucími úèinky zvolené léèby a písemné sestavení léèebného plánu .........................142
15.5Organizace léèby onkologické bolesti .........................................................................142
15.6Obecné principy léèby analgetiky ...............................................................................144
15.6.1Podávání analgetik v pevných èasových intervalech – aplikace podle hodin 144
15.6.2Dávkování dle køivky intenzity bolestí v prùbìhu dne ..................................144
15.6.3Analgetika jsou nasazována postupnì podle síly jejich úèinku .....................144
15.6.4Maximální dávky analgetik ...........................................................................145
15.6.5Zpùsoby podávání analgetik ..........................................................................145
16Neopioidní analgetika – farmakologie a léèebné využití (Adam Z., Ševèík P., Adamová Z., Bednaøík J.) 147
16.1Dìlení neopioidních analgetik .....................................................................................147
16.1.1 Kyselá antipyretická analgetika .....................................................................147
16.1.2Nekyselá antipyretická analgetika .................................................................147
16.1.3Neopioidní analgetika bez antipyretického – antiflogistického úèinku .........148
16.2Princip úèinku antipyretických analgetik – blokáda cyklooxygenázy ........................148
16.2.1Význam izoenzymù cyklooxygenázy (COX) ................................................148
16.3Analgetické a antipyretické pùsobení neopioidních analgetik ....................................152
16.3.1Kyselá antipyretická analgetika .....................................................................152
16.3.2Nekyselá antipyretická analgetika .................................................................152
16.3.3Analgetika bez antipyretického a antiflogistického úèinku ...........................152
16.3.4Antipyretický úèinek ......................................................................................152
16.4Nežádoucí úèinky antipyretických analgetik ..............................................................153
16.4.1Poškození zažívacího traktu ...........................................................................153
16.4.2Postižení funkce ledvin ..................................................................................154
16.4.3Myelotoxicita .................................................................................................154
16.4.4Nežádoucí úèinky v oblasti CNS ...................................................................154
16.4.5Kožní reakce ..................................................................................................154
16.5Kyselina acetylsalicylová ............................................................................................155
16.6Ibuprofen .....................................................................................................................155
16.7Diklofenak ...................................................................................................................156
16.8Naproxen .....................................................................................................................157
16.9Další kyselá antipyretická analgetika (antiflogistická analgetika) a jejich rozdìlení dle míry inhibice jednotlivých izoenzymù cyklooxygenázy .......................157
16.9.1Nespecifické blokátory izoenzymù cyklooxygenázy .....................................157
16.9.2Léky preferenènì inhibující cyklooxygenázu-2 .............................................158
16.9.3Léky specificky inhibující cyklooxygenázu-2 (koxiby) ................................159
16.9.4Dìlení nesteroidních antiflogistik dle délky úèinku ......................................159
16.10Popis užívaných nekyselých antipyretických analgetik .............................................161
16.10.1Paracetamol ...................................................................................................161
16.10.2Pyrazolonové deriváty ...................................................................................162
16.11Neopioidní analgetika flupirtin a nefopam .................................................................163
17Opioidní analgetika (Ševèík P., Adam Z.) ................................................................................
17.1Opioidní receptory a jejich liganty, jejich fyziologický úèinek a farmakologické využití ..........................................................................................................................165
17.1.1 Endogenní opioidní mediátory .......................................................................165
17.1.2Opioidní receptory .........................................................................................165
17.1.3Ligandy opioidních receptorù ........................................................................166
17.2Morfin ..........................................................................................................................166
17.2.1Farmakodynamika centrálních úèinkù ...........................................................166
17.2.2Farmakodynamika periferních úèinkù ...........................................................168
17.2.3Farmakokinetika .............................................................................................168
17.2.4Vedlejší nežádoucí úèinky morfinu a ostatních opioidù ................................168
17.2.5Praktické provedení perorální léèby morfinem .............................................171
17.2.6Praktické provedení parenterální léèby morfinem .........................................172
17.3Další opioidní analgetika zeskupiny pøirozených èistých agonistù (kodein a dihydrokodein) ............................................................................................174
17.3.1Kodein ............................................................................................................174
17.3.2Heroin (diacetylmorfin) .................................................................................174
17.3.3Dihydrokodein ..............................................................................................174
17.4Syntetické deriváty opioidù .........................................................................................175
17.4.1Petidin ............................................................................................................175
17.4.2Oxykodon .......................................................................................................175
17.4.3Hydromorfon ..................................................................................................176
17.4.4Loperamid a difenyloxylát .............................................................................176
17.4.5Levometadon (metadon) ................................................................................177
17.4.6Piritramid ........................................................................................................177
17.4.7 Fentanyl pro i.v. aplikaci ................................................................................177
17.4.8Transdermální fentanyl (preparát Durogesic) ................................................178
17.4.9Alfentanil, sufentanil a remifentanil ..............................................................178
17.4.10Tramadol ........................................................................................................178
17.4.11Tilidin .............................................................................................................179
17.5Opioidní analgetika ze skupiny parciálních agonistù a smíšených agonistù-antagonistù (buprenofrin, pentazocin, nalbufin) ..........................................180
17.5.1Buprenorfin v lingvetách ainjekcích .............................................................180
17.5.2Transdermální forma buprenorfinu – Transtec...............................................180
17.5.3Pentazocin ......................................................................................................183
17.5.4Nalbufin ..........................................................................................................183
17.6Antagonisté opioidních receptorù ...............................................................................183
17.6.1Naloxon ..........................................................................................................183
17.6.2Naltrexon ........................................................................................................183
17.7Volba opioidù v rùzných indikacích ............................................................................184
17.7.1Akutní bolest ..................................................................................................184
17.7.2Chronická bolest ............................................................................................184
17.7.3Bolesti dobøe a špatnì ovlivnitelné opioidy ...................................................184
17.8Léèba opioidy a øízení vozidla ....................................................................................186
17.9Platné právní normy pro práci s opioidy .....................................................................187
18Doplòující medikace pøi nádorových bolestech (adjuvantní analgetika neboli též koanalgetika) a invazivní postupy
(Boleloucký Z., Ševèík P., Adam Z., Bednaøík J., Sláma O.)
18.1Antidepresiva ...............................................................................................................190
18.1.1Antidepresiva dalších generací ......................................................................190
18.1.2Popis klasických tricyklických antidepresiv ..................................................191
18.2Antiepileptika ..............................................................................................................192
18.2.1Gabapentin (Neurontin, Gabalept, Gabator) ..................................................193
18.2.2Karbamazepin ................................................................................................194
18.2.3Clonazepam
18.2.4Fenytoin
18.3Topická léèba ...............................................................................................................194
18.4Antipsychotika (Neuroleptika)
18.8.1Butylskopolamin
18.9Oktreotid
18.10Kortikosteroidy
18.11Bisfosfonáty
18.16.1Antiemetika ...................................................................................................198
18.16.2Laxativa .........................................................................................................198
18.16.3Profylaxce vøedové nemoci pøi léèbì nesteroidními antiflogistiky ..............200
18.17Pøehled dávkování lékù u pacientù s renální insuficiencí ..........................................200
19Analgosedace pøi krátkodobých diagnostických a léèebných výkonech (Ševèík P., Adam Z.) ..................................................................................................................... 201
19.1Organizaèní a materiální pøedpoklady pro provedení analgosedace .........................201
19.1.1Organizaèní pokyny pro pacienta ..................................................................201
19.1.2Materiální pøedpoklady pro provedení analgosedace ...................................201
19.1.3Odpovìdnost za sledování pacienta ...............................................................202
19.1.4Praktické provedení, pokud jsou splnìny výše uvedené pøedpoklady ..........202
19.2Preparáty použitelné pro analgosedaci ........................................................................202
19.2.1Benzodiazepiny ..............................................................................................202
19.2.2Propofol ..........................................................................................................203
19.2.3Opioidy ...........................................................................................................203
19.2.4Ketamin ..........................................................................................................203
19.2.5Kyslík .............................................................................................................204
19.3Monitorování pacienta .................................................................................................204
19.3.1Pulzní oxymetrie ............................................................................................204
19.3.2EKG ................................................................................................................204
19.3.3Sledování krevního tlaku ...............................................................................204
19.3.4Venózní pøístup ..............................................................................................204
19.3.5Dokumentace ..................................................................................................204
19.4Péèe o pacienta po výkonu v analgosedaci .................................................................204
20Bolest z pohledu psychiatrù (Klabusayová M., Peška J., Klabusay M.).................................. 205
20.1Pøetrvávající somatoformní bolestivá porucha (F 45.4) ..............................................205
20.1.1Charakteristika ...............................................................................................205
20.1.2Pro stanovení diagnózy by mìly být splnìny tyto podmínky: ......................205
20.1.3Zaèlenìní poruchy v klasifikaèních systémech – dìlení somatoformních poruch dle MKN-10 ............................................................205
20.1.4Diferenciální diagnóza ...................................................................................206
20.2Psychofarmaka v léèbì bolestivých syndromù ...........................................................206
20.2.1Potenciální možnosti pro antidepresiva u chronických bolestivých syndromù ........................................................................................................207
20.2.2 Antidepresiva využitelná v pøetrvávající somatoformní bolestivé poruchy .....207
20.2.3Deprese a bolest .............................................................................................208
20.2.4Organická nebo psychogenní bolest? .............................................................209
20.2.5Kritéria pro psychogenní bolestivý syndrom .................................................209
20.2.6Bolest v rámci deprese ...................................................................................210
20.2.7Medikamentózní léèba ...................................................................................210
20.2.8Ve více než 80 % je antidepresivum lepší než placebo .................................211
20.2.9Antidepresiva u chronické bolesti ..................................................................211
21Primární prevence nádorù – zevní vlivy podmiòující vznik nádorù nebo ochraòující pøed jejich vznikem, aneb jak snížit riziko vzniku maligní nemoci
(Fiala J., Adam Z., Chalupa P., Halámková J., Táborská E., Chlupová G.) .............................. 215
21.1Tabák, kouøení .............................................................................................................215
21.2Výživové faktory .........................................................................................................216
21.2.1Specifika a èlenìní výživových faktorù .........................................................216
21.3Energetická bilance, obezita a fyzická aktivita ...........................................................216
21.3.1Epidemiologické souvislosti èetnosti maligních nádorù a nadváhy ..............216
21.3.2Patofyziologická souvislost obezity a nádoru s fyzickou neèinností ............218
21.4Elementární složky stravy ...........................................................................................218
21.4.1Vláknina .........................................................................................................218
21.4.2Jednoduché cukry ...........................................................................................219
21.4.3Tuky ................................................................................................................219
21.4.4Mikronutrienty ...............................................................................................219
21.5Potraviny, potravinové skupiny ..................................................................................220
21.5.1Zelenina a ovoce ............................................................................................200
21.5.2Maso ...............................................................................................................220
21.5.3Výroba, skladování, uchovávání potravin, pøíprava stravy ...........................221
21.5.4Sýry se zámìrnì vytvoøenou plísní ................................................................221
21.5.5Vliv konzervaèní a tepelné úpravy potravin na jejich kancerogenitu ...........222
21.5.6Alkohol ...........................................................................................................222
21.6Pohybová aktivita ........................................................................................................222
21.7Rozšíøení doporuèení 1 uvedeného v tabulce 21.3 pro každodenní život ..................223
21.8Infekce .........................................................................................................................224
21.8.1HPV– lidský papilomavirus ..........................................................................224
21.8.2Virus hepatitidy B ..........................................................................................225
21.8.3Virus hepatitidy C ..........................................................................................225
21.8.4Epsteina–Barrové virus ..................................................................................225
21.8.5Humánní herpes virus 8 .................................................................................226
21.8.6Virus humánní T-bunìèné leukemie (human Tcell leukemia/lymphoma virus) .............................................................................226
21.8.7Helicobacter pylori .........................................................................................226
21.8.8Další infekèní etiologická agens maligních chorob .......................................227
21.9Ionizující a UVzáøení .................................................................................................227
21.9.1Prenatální radiologická diagnostika ...............................................................227
21.9.2Interval od ozáøení do vzniku nádoru ............................................................227
21.9.3Ultrafialové záøení (ultraviolet irradiation – UV)
21.10Chemická karcinogeneze .............................................................................................227
21.10.1Dioxiny ...........................................................................................................229
21.10.2 Problémy dusiènanù (nitrátù) a dusitanù (nitritù) v potravì a v pitné vodì .....230
21.11Profesionální expozice ................................................................................................230
21.12Reprodukèní faktory ....................................................................................................231
21.13Hereditární dispozice a familiární výskyt urèitých nádorù .........................................231
21.14Chemoprofylaxe ..........................................................................................................231
21.14.1 Inhibice metabolismu kyseliny arachidonové v rámci chemoprofylaxe nádorù
21.14.2Prevenci karcinomu prsu preparáty s antiestrogenním úèinkem ...................233
21.14.3Pøehled chemoprofylaktických studií fáze III testující vitaminovou a další suplementaci. ......................................................................................234
21.14.4Závìry pro praxi .............................................................................................236
22Sekundární prevence zhoubných nádorù, aneb jak snížit riziko úmrtí namaligní onemocnìní (Adam Z., Vorlíèek J., Mistrík M., Èermák A., Zavoral M., Kalábová R., Chovanec J., Crha J., Skøièková J., Dvoøák K., Adamová Z., Král Z., Èervinek L., Chlupová J., Halámková J., Vokurka J.) ..................................................................................... 245
22.1Definice pojmù a obecné informaci o prevenci maligních chorob .............................245
22.1.1Primární prevence ..........................................................................................245
22.1.2Sekundární prevence – metodické možnosti .................................................245
22.1.3Terciální prevence ..........................................................................................247
22.2Teoretické poklady pro rozhodnutí o použití onkologických preventivních kontrol (screeningu) .....................................................................................................247
22.2.1Definice pojmù ...............................................................................................247
22.2.2Efektivita nákladù ..........................................................................................250
22.2.3Informace, které vedou k doporuèení preventivního screeningového programu ........................................................................................................250
22.3Karcinom prsu ............................................................................................................. 251
22.3.1Doporuèený screening v ÈR ..........................................................................251
22.3.2Doporuèení pro èlenské státy EU z roku 2000 ..............................................251
22.3.3Doporuèení dle American Cancer Society z roku 2004 ................................251
22.3.4Screeningové a diagnostické metody .............................................................253
22.3.5Dùkazy úèinnosti screeningových mamografických programù .....................254
22.4Karcinom koneèníku a tlustého støeva ........................................................................255
22.4.1Doporuèený screening v ÈR ..........................................................................255
22.4.2Doporuèení pro pacienty s nezvýšeným rizikem pro EU z roku 2000 ..........258
22.4.3Doporuèení pro pacienty dle ACS (American Cancer Society) ....................258
22.4.4Doporuèení Rakouské hematoonkologické spoleènosti ................................259
22.4.5Screeningové a diagnostické metody .............................................................259
22.4.6Dùkazy úèinnosti ............................................................................................260
22.5Karcinom prostaty .......................................................................................................262
22.5.1Doporuèený screening a navazující vyšetøování v ÈR .................................262
22.5.2Doporuèení pro èlenské státy EU z roku 2000 ..............................................263
22.5.3Doporuèený screening dle ACS z roku 2004 .................................................263
22.5.4Screeningové a diagnostické metody .............................................................264
22.5.5Dùkazy úèinnosti ............................................................................................265
22.6Karcinom plic ..............................................................................................................266
22.6.1Preventivní kontroly zahrnující RTG snímkování a cytologii sputa nejsou doporuèené pro screening ...................................................................266
22.7Karcinom èípku dìložního ..........................................................................................267
22.7.1Doporuèení Èeské gynekologické spoleènosti pro screeningový program cervikálních prekanceróz (www.levret.cz) ......................................267
22.7.2Doporuèený screening pro èlenské státy EU z roku 2000 ...........................267
22.7.3Doporuèený screening dle ACS z roku 2004 .................................................267
22.7.4Metody preventivních kontrol a diagnostiky .................................................268
22.7.5Dùkazy úèinnosti ............................................................................................268
22.8Karcinom endometria ..................................................................................................268
22.8.1Doporuèený screening pro definované skupiny žen s vyšším rizikem .........269
22.9Karcinom vajeèníkù ....................................................................................................269
22.9.1Co víme o preventivních kontrolách zamìøených na tuto nemoc .................269
22.10Testikulární nádory ...................................................................................................... 270
22.10.1Doporuèené preventivní kontroly ..................................................................270
22.11Maligní melanom a nemelanomové nádory kùže .......................................................270
22.11.1Screeningová doporuèení ...............................................................................271
22.11.2Diagnostické metody ......................................................................................271
22.12Preventivní prohlídky definované Vyhláškou è. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a èasové rozmezí preventivních prohlídek ve znìní vyhlášky è. 193/2000 Sb., a vyhlášky è. 372/2002 Sb. ..............................................................271
22.13Prevencia vo SR (Mistrík M.) ......................................................................................272
22.14Individuální preventivní prohlídky nad rozsah screeningových programù uvedených ve vyhlášce ................................................................................................274
22.15Shrnutí informací o sekundární prevenci ....................................................................275
23Léèba infekcí nemocných s maligními chorobami obecnì a odkaz na doporuèené postupy283
