EB966765

Prof.MUDr.JanPfeiffer,DrSc.

NEUROLOGIEVREHABILITACI Prostudiumapraxi

Recenzovala:

Doc.MUDr.JanaSüssová,CSc.

©GradaPublishing,a.s.,2007

ObrázkypodlenávrhùautorapøekreslilaMgA.KateøinaNovotná. CoverPhoto©profimedia.cz,2007

VydalaGradaPublishing,a.s. UPrùhonu22,Praha7 jakosvou2743.publikaci

OdpovìdnáredaktorkaPhDr.AlenaReimanová SazbaazlomVladimírVašek Poèetstran352 1.vydání,Praha2007

VytisklyTiskárnyHavlíèkùvBrod,a.s. Husovaulice1881,HavlíèkùvBrod

NakladatelstvíGradaPublishing,a.s.,dìkujeNemocniciNaHomolcezaexkluzivní spolupráciafinanènípodporutétopublikace.

Tatopublikacejeprourèenéodbornépracovníkyvezdravotnictví.

Názvyproduktù,firemapod.použitévknizemohoubýtochrannýmiznámkamineboregistrovanýmiochrannými známkamipøíslušnýchvlastníkù,cožnenízvláštnímzpùsobemvyznaèeno.

Postupyapøíkladyvtétoknize,rovnìžtakinformaceolécích,jejichformách,dávkováníaaplikacijsousestaveny snejlepšímvìdomímautora.Zjejichpraktickéhouplatnìníalenevyplývajíproautoraanipronakladatelstvížádné právnídùsledky.

Všechnaprávavyhrazena.Tatoknihaanijejíèástnesmìjíbýtžádnýmzpùsobemreprodukovány,ukládányèi rozšiøoványbezpísemnéhosouhlasunakladatelství.

ISBN978-80-247-1135-5

2.1Neuron(gangliovábuòka)

2.2Nervovévlákno

2.3Gliovébuòky

3Èitíajehoporuchy

3.1Receptorysenzitivníhoèití(aferentníinformaènísystém)

Telereceptory–èich,zrak,sluch•Receptorypovrchovéhoèití–hmat •Receptoryhlubokéhoèití•Enteroreceptory 3.2Reflexy

Monosynaptickýreflex•Vyšetøovánífyziologickýchreflexùvklinické praxi•Èitípøiporušenervovýchdrahnamíšníúrovni•Mozkové (cerebrální)senzitivnísyndromy•Poruchaèitíhysterická

4Hybnost(mobilita,motilita,motorickéfunkce)

4.1Øízenísvalovýchèinností

4.2Vyšetøenípohyblivosti(motoriky)

4.3Centrálníaperifernímotoneuron ........................56

Poruchacentrálníhomotoneuronu•Poruchaperiferníhomotoneuronu •Smíšenáporuchacentrálníhoiperiferníhoneuronuspasticko-chabá

4.4Dráhyhybnosti .................................65 Pyramidovádráha•Kortikalizacepohybù•Nucleusruber(èervené jádro)atractusrubrospinalis•Vestibulárnísystémavestibulospinální dráha•Tractustectospinalis•Tractusolivospinalis•Formatio reticularisatractusreticulospinalis

4.5Mozeèek .....................................72 Mozeèkovépøíznaky

5Centrálnínervovýsystém ..........................77

5.1Mozek ......................................77

5.2Mozkovépleny .................................80 Tvrdáplena(duramater)•Arachnoidea(pavuènice)•Piamater (omozeènice,plenacévnatá)

5.3Liquorcerebrospinalis(mozkomíšnímok)

Lumbálnípunkce

5.4Hematoencefalickábariéra ...........................86

5.5Dutinycentrálníhonervovéhosystému

5.6Mozkovélaloky .................................89

Èelnílalok•Temennílalok•Spánkovýlalok•Týlnílalok

6Fatickéfunkce(druhosignální,symbolické)ajejichporuchy

6.1Percepèníaexpresivnífaticképoruchy

Afázie•Alexie•Agrafie•Apraxie•Amuzie•Akalkulie

6.2Logopedickévyšetøení .............................104

7Hlavovénervy ................................107

7.1Prvnínerv–èichový(n.olfactorius)

7.2Druhýnerv–zrakový(n.opticus)akokupøidruženéstruktury

Vidìníaokohybnénervy•Okohybnénervy

7.3Tøetínerv–okohybný(n.oculomotorius)

7.4Ètvrtýnerv–kladkový(n.trochlearis)

7.5Šestýnerv–odtahovací(n.abducens)

7.6Pátýnerv–trojklaný(n.trigeminus)

7.7Sedmýnerv–lícní(n.facialisnebointermediofacialis)

7.8Osmýnerv–rovnovážnývestibulárníasluchový

Nervvestibulární(n.vestibularis)•Sluchovýnerv(n.cochlearis)

7.9Postrannísmíšenýsystém ...........................134

7.10Devátýnerv–jazyko-hltanový(n.glossopharyngeus)

7.11Desátýnerv–bloudivý(n.vagus)

7.12Jedenáctýnerv–pøídatný(n.accesorius)

7.13Dvanáctýnerv–podjazykový(n.hypoglossus)

8Poruchamozkovétkánìzpùsobenáporuchoucévníhosystému

8.1Pøíèinyselhánícévníhoøeèištì

8.2Ischemickácentrálnímozkovápøíhoda

Klinicképøíznakyakutníhostadiacévnímozkovépøíhody•Iktusvzniklý pøiuzávìrutepnyembolem•Iktuszpùsobenýkrvácením•Subarachnoideálníkrvácení•Onemocnìnížilníhosystémumozkovýchcév

8.3Terapienáhlýchmozkovýchpøíhod

Strategieléèenínáhlýchselhánícévníhoøeèištìmozku•Léèebnépostupy unáhlýchmozkovýchpøíhod•Dùležitéprogramyspojenésrehabilitací 9Úrazycentrálníhonervovéhosystému ...................161

9.1Vìdomí .....................................161

9.2Kraniocerebrálnítrauma(úrazlebkyamozku) .................164

Otøesmozku(commotiocerebri)•Zhmoždìnímozku(contusiocerebri)

9.3Neurologickévyšetøení ............................166

Oèi•Ostatníreflexyzoblastimozkovéhokmene•Dýchání ajehovztahkmozkovémukmeni

9.4Epidurálníhematomjakoèastákomplikaceúrazulebky ............169

9.5Subdurálníhematom ..............................171

Chronickýsubdurálníhematom

9.6Subarachnoideálníkrvácení

9.7Intracerebrálníhematom(krvácenídomozkovéhoparenchymu)

9.8Komplikaceúrazùcentrálníhonervového systémuherniacímozkovétkánì

9.9Frakturalebníbáze

Posttraumatickáepilepsie

9.10Úrazymíchy

Transverzálnímíšníléze•Kontuze,zranìnímíchy 10Bolest

10.1Anatomicko-fyziologickýpodkladbolesti

10.2Vyšetøeníbolesti ................................186

Anamnéza•Charakterizacebolesti

10.3Bolestivéstavyspojenésesvalovýmaskeletálnímsystémem

Bolestikoøenovézpùsobenéporuchoupáteøe•Bolestiskeletálnízpùsobené pøetíženímkloubnìvazivovýchvztahù•Bolestimyofasciálnízpùsobené pøetíženímsvalùavaziva•Bolestivnitøníchorgánùspropagacíbolesti dopovrchovýchkožníchzón

10.4Rozdílymezíbolestíorganickouapsychogenní ................195

11Organickypodmínìnéduševníporuchy(syndromdemence)

11.1Alzheimerovachoroba .............................197

11.2Demencevaskulárníhotypu

11.3Dalšíformydemence ..............................199

Demencevdùsledkualkoholizmu•Demencevdùsledkuhypoxie •Demencepøiepilepsii

12Poruchaperiferníhoneuronu

12.1Klinicképøíznakyporuchyperiferníhoneuronu ................202 Neurapraxie•Axonotmeze•Neurotmeze•Znièeníbunìènéhotìlaneuronu

12.2Klinicképrojevyperiferníobrnyjednotlivýchnervùoblastikrènípáteøe...204 Plexuscervicalis•Plexusbrachialis•Poruchyplexuvpredilekèníchmístech•Syndrombolestivéhoramene,lopatkyapaže•SyndromPancoastùv •Obrnan.phrenicus•Obrnan.axillaris•Obrnan.suprascapularis• Obrnan.dorsalisscapulae•Obrnan.thoracicuslongus•Obrnann.subscapulares•Obrnan.thoracodorsalis•Obrnann.thoracicianteriores

12.3Obrnynervùzoblastipaže ...........................211

Obrnan.musculocutaneus•Obrnan.radialis•Obrnan.medianus •Obrnan.ulnaris

12.4Plexuslumbosacralis ..............................219 N.iliohypogastricusan.ilioinguinalis•N.genitofemoralis•N.cutaneus femorislateralis•N.femoralis•N.obturatorius•N.gluteussuperior •N.gluteusinferior•N.ischiadicus•N.tibialis•N.peroneus

12.5Bolestivésyndromyzad ............................230

Anatomickéafyziologicképoznatky•Vyšetøení•Problémynahorníkonèetinì 13Nemociextrapyramidovéhosystému ....................237

13.1Parkinsonizmus ................................237

Klinicképøíznaky•Vznikonemocnìní•Terapie

13.2Tardivnídyskineze

13.3Hyperkineticko-hypotonickáonemocnìníextrapyramidovéhosystému ....242 Atetóza•Choreaminor•Huntingtonovachorea•Choreyuendokrinních poruch•Dystonie•Spazmy•Tikováonemocnìní

13.4Rehabilitaèníprogramuextrapyramidovýchonemocnìní

14Dìtskámozkováobrna

14.1Vyšetøení

14.2Spastickádiparéza,diparetickáforma

14.3Hemiparetickáforma

14.4Bilaterálníhemiparéza(kvadruparetickáforma) zoboustrannéhopostiženíhemisfér

14.5Hyperkinetická(dyskinetická)forma–atetóza

14.6Léèebnéprostøedky

Bobathovaléèebnámetoda•LéèebnýprogrampodleVojty–reflexní lokomoce•LéèebnýprogrampodleTardieua 15Roztroušenámozkomíšnískleróza(sclerosismultiplex)

15.1Pøíznaky

15.2Patofyziologickénálezy

15.3Diferenciálnídiagnóza

15.4Terapie

16.1Nádorymozkové

Klinicképøíznaky•Diagnostika•Nádoryneuroepiteliálnítkánì•Nádory neuronù•Nádoryzjinénervovétkánì•Metastatickénádory•Terapie mozkovýchnádorù

16.2Míšnínádoryvpáteønímkanálu

Nádorymíchy•Nádorytísnícímíchu•Klinicképøíznaky•Terapie 17Meningomyelokéla

18Záchvatováonemocnìní

18.1Epilepsie

Grandmal•Petitmal•Parciálnízáchvaty•Symptomyztemporálního laloku•Symptomyzfrontálníholaloku•Symptomyzparietálníchlalokù •Symptomyzokcipitálníchlalokù•Statusepilepticus•Zvláštnostidìtskéhovìku•Patofyziologicképodkladyepilepsie•Hodnoceníepilepsie pomocíEEG•Terapie•Rehabilitace

18.2Migréna(hemikranie) .............................290 Oftalmoplegickámigréna•Migrénaprovázenáprchavouhemiparézou •Cervikokraniálnímigrenózníbolesti•Jinéprùbìhymigrén•Patofyziologicképøíèinymigrény•Terapie

18.3Záchvatzávratí–Ménièrùvsyndrom

Klinicképrojevy•Léèebnémožnosti

18.4Narkolepsie

18.5Kataplexie

18.6Spánkováobrna

19Degenerativníonemocnìnínervovéhosystému

19.1HeredodegenerativníFriedreichovaataxie

19.2Degenerativnípostiženípøedníchrohùmíšních

19.3Dalšídegenerativníonemocnìníperiferníhoneuronu

19.4Choroby,unichžjevedoucímznakemperiferníobrna, alepostiženyjsouijinésystémy

Amyotrofickálaterálnískleróza(Charcotovachoroba) 19.5Myotonie

Thomsenovamyotonie•DystrofickámyotonieBattenova-Steinertova-Curschmannova•Dalšímyotonickéaparamyotonickésyndromy 19.6Myastheniagravispseudoparalytica

19.7Svalovádystrofie,myopatie

19.8Extrapyramidovéporuchy

20Autonomní(vegetativní)nervovýsystém

20.1Pùsobeníautonomníhonervovéhosystému

20.2Onemocnìníúzcespojenásvegetativnímnervovýmsystémem

20.3Morfologicképøipomínky

Vztahkekùøemozkové

20.4Terapeutickémožnosti

21Neuroinfekce

21.1Bakteriálníneuroinfekce

Hnisavézánìtymozkovýchobalù–meningitidy•Borrelióza–Lymeskánemoc

21.2Virovéneuroinfekce

Klíšťováencefalitida•Herpetickéneurovirózy•Infekcevyvolanácytomegaloviry•Infekcevyvolanáviremvaricelly–herpeszoster•Vzteklina (lyssa,rabies)•Poliomyelitisanterioracuta(dìtskáobrna)

22Nìkterédùležitévyšetøovacímetodyvneurologii

22.1Poèítaèovátomografie(computertomography,CT)

22.2Magnetickárezonance(MR) ..........................319

22.3Pozitronováemisnítomografie(PET)

22.4Jednofotonováemisnítomografie (singlephotonemissioncomputedtomography,SPECT)

22.5Rentgenovévyšetøení(RTG) ..........................320

22.6Ultrazvukovávyšetøení .............................321

22.7Elektroencefalografie(EEG)

Spánkováaktivita

22.8Elektromyografie(EMG) ...........................322

22.9Evokovanépotenciály(EP)

Neurologiejekrásnávìdeckádisciplína,alenenísnadnéjiovládnout.Jižjakomedik jsemzaèaldocházetnaklinikuprofesoraHennera,ponìvadžneurologiemnevelice pøitahovala.Mìljsemèastopocitmarnosti,žesejinelzenauèit.Hennersoblibouøíkával,ženeurologjejedinýlékaø,kterývyšetøujeceléhoèlovìka,akdyžsenìjaká diagnózanepodaøila,konstatoval:„Neurologiejetìžká.“Ostatnílékaøižertemøíkali, ženeurologovévšechnovìdí,alenicnedovedouléèit.

Vterapiipodalaneurologiipomocnourukubrzyneurochirurgie,alenejvíceoptimizmudonívneslarehabilitace.Rehabilitacejetýmovoupracíodborníkù,kteøíjiž nejsoujenneurologové,alefyzioterapeuti,ergoterapeuti,logopedi,techniètíasociálnípracovníci,speciálnípedagogovéadalší,kteøívšichnipotøebujímítzákladnípøedstavuotom,jaknervovýsystémøídí„celéhoèlovìka“ajakmnohonervovýchchorob potøebujerehabilitaci.Neurologiesetakrozšíøila,žesejižnevejdedojednohooboru, aprotodnesradìjihovoøímeoneurovìdách.

Vèaseodnapsáníaodevzdánírukopisutétoknihydošlokvýznamnémupokroku vteoretickémipraktickémpojetípojmurehabilitace.Považujizaúèelnéalespoò vhlavníchobrysechseotomtovývojizmínit.Jetodùležitéiproto,ženervovýsystémajehoporuchyjsounejèastìjšímanejpoèetnìjšímprogramemrehabilitaèního procesu.

Nemocneboúrazmùžemehodnotitzedvouzákladníchpohledù.Zaprvépodle toho,jaképatologickéagensnebomechanickápøíèinajezpùsobila (MKN10),nebo zadruhépodletoho,coèlovìkuzpùsobily–respektivepùsobí–ajakhoomezují osobnìispoleèensky (MKF).

Mezinárodníklasifikacefunkèníchschopností(MKF)máještìdoplnìk disability a zdraví. Vanglickémorigináleznípaknázev InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth. Klasifikacesetedyrychlestáváideovýmpodkladem,možnoøícifilozofiímodernírehabilitace,ikdyžjejívýznamjeještìširší. Vmnohazemíchsejižklasifikacepoužívápodlezákona.Jdeovíceneždvacetiletý vývoj,kterýzaèalMezinárodníklasifikacíporuch,disabilitahandicapù(vanglickém origináleInternatinalClassificationofImpairments,DisabilitiesandHandicaps–AManualofClassificationRelatingtotheConsequncesofDisease).

Pùvodníklasifikacesepokoušelazachytitvšechnyporuchy,disabilityahandicapy,kteréjedinecmùževdùsledkunemocineboúrazupociťovataprožívat.Naopak výšeuvedenáposlednípøijatáverzepoužíváneutrálnípojmyahodnotíjakfunkceporušenéavýkonylimitované,takity,kteréjsoubezproblémové–tedyzdravé.Každý mámeurèitou zdravotníkondici ajdedojistémíryoto,jakzdùrazòujemejejíporušené(impaired nebo disabled)nebozdravé (health) složky.Obojíjevrehabilitacivelicedùležité.Rehabilitaceseparalelnìrozvijístradiènímedicínou,alejejíprostøedkyplynuleakoordinovanìpøesahujídodalšíchoblastíživotaspoleènosti,pøedevším sociální,pedagogickévzdìlávacíapracovní.Rehabilitacesevmnohazemíchopírá

osamostatnýzákon,nakterémsepodílívícerezortù.UvedenáMKFpøedpokládá,že etiologickádiagnózajeznámá(podleMKN10),atedyrehabilitacesenesnažíoetiologickoudiagnostiku,aleodiagnózufunkèní (functioning) naúrovniorgánudané osobyavsouvislostisfunkcíprostøedí (environmentalfactor).

Klasifikaceseskládázdùležitýchzákladníchpojmùajejichhodnocení.Jejichdefinicevsouvislosti(porovnáním)sezdravímjsou:

Tìlesnéfunkce jsoufyziologickéfunkcetìlesnýchsystémù(vèetnìfunkcípsychických).

Tìlesnéstruktury jsouanatomickéèástitìla,jakojsouorgány,konèetinyajejich souèásti.

Poruchy (impairments) jsouproblémyvtìlesnýchfunkcíchnebostrukturáchjakosignifikantnídeviaceneboztráty.

Aktivita jeprovádìníúkoluneboúkonujedincem(vneutrálnímprostøedí,napø. narehabilitaènímoddìlení,kdejilzehodnotitbezrùznýchpomùcek)–používásetaképojmu kapacita.

Participace jezapojenídoživotnísituace(kdejeurèitáaktivitadùležitáanezbytná),napø.nastupovánídotramvaje,kdekromìkapacityjerozhodující,jakjetramvaj konstruovanáajakjekonstruovanýpøístupdoní.Používásetaképojmu performance– výkonosoby,kterýseporovnáváskapacitou.

Limitaktivity pøedstavujíobtíže,kteréjedinecmùžemít,kdyžaktivituprovádí.

Omezeníparticipace jsouobtíže,kteréjedinecmùžemít,kdyžaktivityprovádí jakonezbytnékesvéexistencinebovdanésituaci(napø.zrakpøiøízeníosobníhoauta neboøízeníautobusujakoveøejnéhodopravníhoprostøedku).

Faktoryprostøedí tvoøífyzické,sociálníapostojovéprostøedí,vekterémlidéžijí avedousvùjživot.

Osobnífaktor jehodnota,kteránenípøímoklasifikovaná,aledùležitá,nìkdy irozhodujícívprocesurehabilitace.Jdeohodnoty,jakojevìk,pohlaví,spoleèenské postavení,životnízkušenosti,èetnémentálnífunkceneporušené,alenadprùmìrnì nebopodprùmìrnìrozvinutéatd.Napø.periferníplegieoboudolníchkonèetinmùže býtproèlovìkazdrcujícíainhibujícírehabilitaci,alepøistejnéporušemùžejinýjedinecbýtprezidentemnejmocnìjšíhostátusvìta.

Celáklasifikacejevelmidùmyslnýmprogramem,kterýusilujeoconejvìtší funkènízdatnostjedince,kterýprocházíprocesemrehabilitace,tj.vyhodnocením, motivacíaintegrací.Dùležitéjeúsilíneznehodnocovatèlovìkadegradujícímoznaèením,jakojeinvalida,bezmocný,zdravotnìpostižený,mrzák,idiot.Vždyjdeoèlovìka,kterýmásvékøestníjménoapøíjmeníapotøebujesystematickourehabilitaci, pomoc,nácvik,úpravuprostøedíaspoleèenskouempatii.Protoseupustiloodpùvodníhopojmuhandicap,cožvedlokoznaèováníosobzahandicapovanébezpøesnìjšíhooznaèení.Závažnýjetéžpojem disability(disabled), kterývedlkoznaèováníosob jako disabledperson nebo personwithdisability.Vývojtohotopojmuprocházíintenzivnísémantickouanalýzouaposlednídefinice,kterábylapøijata,zní:„Disabilita jesníženífunkèníchschopnostínaúrovnitìla,jedincenebospoleènosti,kterávzni-

ká,kdyžzdravotnístav(zdravotníkondice)sesetkávásbariéramivprostøedí.“Jde tedyo disablingsituations,aleèlovìksámnení disabled, jezdráv (health). Snadjako pøíklad–pokudnìkdopøijdeúrazemneboobrnoukoneènýchvlákenn.ulnaris ofunkcilevéhomalíèkuruky,jdeonezávažnýproblém.Lesnídìlníkbudedáleplnì schopenvykonávatsvépovolání.Pokudsetatopøíhodastanehouslovémuvirtuosovi, jdeovelkýproblém,alebudezáležetnarehabilitaènímprogramu,jaksepodaøíintegracipostiženéhozajistit.Pokuddojdekochrnutídolníkonèetinypropostiženínervovýchkoøenù,jemožnoparézukompenzovatdobrouortézouahouslovývirtuos mùžedobøeudržovatsvoufunkèníaktivitu.Prolesníhodìlníkajdeotìžkéomezení aktivityajehoperformancebudetaklimitovaná,žesvépovolánínemùževykonávat, asouèasnìbudemožnávelmitìžkohledatjinéneboserekvalifikovatvprostøedí,kde žijeakdenejsouvelkémožnostipracovníhouplatnìní.

Našírehabilitacisevytýká,žejepøílišmedikalizovanáajepøevážnìzamìøenána léèenívertebrogenníchobtíží,kteréjsoujistìvelkýmspoleèenskýmproblémem iproblémemrehabilitace,alevcelkovékoncepcirehabilitacejejenzáležitostíokrajovou.

Pøedkládanáuèebnicejeurèenavšem,kteøíbyrádizískalizákladnívzdìlání vneurologii,kteréjimusnadnícestukbranámmodernírehabilitace.

VPraze,záøí2006JanPfeiffer

1.1Zhistorieneurologieunás

Neurologiejakosamostatnýoborsevydìlilanapøelomu19.a20.stoletízpsychiatrie ainterny.Unásbylprvnímneurologempsychiatrprof.Haškovec,ponìmpøišel prof.K.Henner, pùvodeminternista,kterýpracovaluprof.Prusíkaavroce1938se ujalvedeníneurologickékliniky.Vtédobìbylaneurologieúzcespojenaspsychiatrií.ZHennerovapodnìtuseneurologieodpsychiatrieoddìlilaastalaseautonomním oborem.V souèasnédobìjsmesvìdkyprocesuopaèného,neurologiespsychiatriíseopìtsbližují. Mnohádetailníneurologickávyšetøeníumožòujíazjednodušují elektromagneticképoèítaèovézobrazovacítechniky,naprotitomuvesložitéstruktuøemoderníspoleènostipøibývápsychickýchproblémù.

Neurologievypracovalaintelektuálnìvelmidokonalouvyšetøovacímetodu,která sloužíkdiferenciálnìdiagnostickémuzjištìníobtížídanéhopacientazhlediskatopicko-anatomickéhoaetiologického.Zvláštnostíneurologiejehodnocenínervového systému,kterýmávlidskémorganizmudominantnípostavení,ponìvadžøídívšechnyorgánymnohemvýraznìjinežuostatníchživoèichù.

Unásbylaneurologieodsvéhovznikuvelmirozšíøenoumedicínskouodborností. Vnìkterýchzemích,hlavnìanglosaských,bylaspíševysocespecializovanoukonziliárníslužbouúzcespojenousneurochirurgií.Neurochirurgiebylavždydùležitouléèebnoumetodounavazujícínaneurologii.Samostatnýzpùsobvyšetøenínovorozencùamalýchdìtívedlbrzykosamostatnìnídìtskéneurologie,kteréèeskáškoladala nìkolikvýznamnýchodborníkù(Vojta,Lesný,Vlach).Velkýpoèetinfekèníchnemocí,kterépostihovalynervovýsystém,vedlkosamostatnìníèástineurologie,která sezabýváneuroinfekcemi.Díkyoèkováníaobjevuantibiotikvšaktìchtoonemocnìnívýraznìubylo. Dalšívýznamnouvìtvívyrùstajícízneurologiejeoblastrehabilitace, kterájeprovelkýpoèetneurologickýchpacientùhlavníléèebnoumožností nejenpostráncepsychosomatické,aleisociálníaexistenènívnejširšímslovasmyslu.Èastosehovoøítakéoneurorehabilitaci.

Velkýpokrokvtechnicezáchranyohroženýchživotníchfunkcízaznamenalo hodnocenínervovéhosystémuve stavubezvìdomí, kterésestalobranouléèebných postupùvrehabilitaciakutníchúrazovýchonemocnìní.Za2.svìtovéválkyseužívalopøi pøekonávánímíšníhošokuuparaplegikù, vsouèasnédobìsepoužívápøiléèení stavùpokontuzíchmozku, kterýchpøibývásrozvojemautomobilizmu.Ne zcelanovým,alerychlenarùstajícímproblémemsouèasnédobyje èlovìkvrelativnìvyššímavysokémvìku. Vestáøíserùznoumìrousnižujeaktivitajednotlivých systémùlidskéhoorganizmu.Neurologieèastopomáhákompenzovatneboalespoò udržovatfunkce(výkony)øízenénervovýmsystémem,abynemocnýnebylzávislýna svémokolí.

Hennerovaškolavždyvelmipodporovalarozvojrehabilitaceavzešloznímnoho mezinárodnìuznanýchpracíprávìzpomezíneurologiearehabilitace.Zavšechny uveïmedoc.K.Obrdu,kterýsprof.J.Karpíškempublikovalmonografii„Rehabilitacenervovìnemocných“,kterásedoèkalatøívydání,vždyvevysokémnákladu. DocentObrdasetakéstalvroce1964jakoprvnítajemníkemvPrazezaloženéProblémovékomiseprofyzikálnímedicínuarehabilitacipøiSvìtovéneurologickéfederaci(WorldFederationofNeurology–ProblemCommissionofPhysicalMedicine andRehabilitation).

1.2Terminologie

Neurologiemájakokaždýoborsvouspeciálníterminologiiavní nìkterézvláštnosti. Prooznaèeníjednohojevusepoužívajípojmyjakøecké,taklatinskéneboièeské, napø. encephalon,cerebrum,mozek. Pronìkteréstavysenázvoslovípostupnìmìnilopodletoho,jaksemìnilnázornadanýstavnebosymptom,napø. apalickýsyndrom –vyøazenípaliamozkovékùry, comavigile –bdìlébezvìdomí, vegetativní stav –fungujídùležitéživotnífunkce,alebezúèastivyššínervovéèinnosti.Dosudse používajíifrancouzskénázvy,jakograndmal–velkýepileptickýzáchvat,petitmal–malýepileptickýzáchvat.Døívesefrancouzskáterminologiepoužívalaèastìjinež dnes.Doterminologievstupujívsouèasnédobìvelmièastoianglickétermíny.

Proochrnutípolovinytìlasepoužívápojem hemiparéza amyslísetímochrnutí centrálníhopùvodu,tj.znìkterémozkovéhemisféry.Proochrnutíhorníadolníkonèetinyperiferníobrnou,napø.stavypopoliomyelitidì,sespíšepoužívánázev paréza (obrna)horníadolníkonèetinyvpravo,nebovlevo. Paraparéza znamenáobrnu oboudolníchkonèetinzpùsobenouporušenímmíchy.Udìtskémozkovéobrnyseale používánázev diparéza (nevímepøesnì,kdevzniká,nejspíševoblastikolemtøetí komorymozkové,tedynikolivvmíše).

Neurologiepoužívávelmimnohopojmenovánípodleautorù,kteøíurèitýpøíznak nebochorobupopsali,napø.Babinskéhopøíznak.Nìkdyjedenautorpopsalvíce dùležitýchsymptomùnebosyndromù.Zdemùžemejmenovatnapø.Wernickeovu percepèníafáziizporuchytemporálníholalokumozku,aleiWernickeovo-Mannovo hemiparetickédrženíkonèetinupostiženímozkuuzávìremarteriacerebrimedia. Vtextusebudemesnažitvždykaždýpojemvysvìtlitapoužítijehosynonyma.

Pøistanovenídiagnózyvneurologiipostupujememnohemvícehierarchickynež vjinýchmedicínskýchoborech.Nervovýsystémprostupujecelýorganizmusapodle stupnìnadøazenostiapodøazenostipøíznakù– symptomù asouborùsymptomùzvaných syndrom jevzájemnìtakprovázán,žemnohépøíznakyseprojevujímístnì,ale svìdèíovzdálenémpùvodu,nebojsourozptýlené(roztroušené,difuzní).Majívšak spoleènéhojmenovatelevetiologii,jakonapø.roztroušenámozkomíšnískleróza (sclerosismultiplex).Napøíkladnedlouhotrvajícíneobratnostpravéhorníkonèetiny, zvýšenéšlachovéreflexynahorníidolnípravékonèetinì,ponìkudhoršívyjadøování

(poruchaøeèi)jsousymptomy,kterénásvedouksyndromupravostrannéhemiparézy topickyvycházejícízlevémozkovéhemisféry.Patologickoanatomickouneboetiologickoudiagnózuvyslovímejakopracovní:mohlobyjítonedostateèné(insuficientní)cévnízásobenívarteriacerebrimediavlevo(ponìvadžpyramidovédráhysekøíží)adálebymohlojítorozvíjejícísenádornebometastázunádoruvdanéoblasti, mùžealejítioroztroušenoumozkomíšnísklerózu,nepoznanýchronickýsubdurální hematom,aleijinápodezøení,kterámusímepostupnýmdalšímvyšetøovánímapomocnýmivyšetøovacímimetodamivylouèit,nebopotvrditaupøesnit,ažjejasná idiagnózaetiologická.Podletohopakstanovímeterapii.

Popisonemocnìnítedyvìtšinouvycházíze sémiologie–naukyopøíznacích (symptomech), kterésesestavujído syndromù. Tynámpomáhajízjistitmísto (topografii) vnervovémsystému,kdejeporucha,astanovittopickounebotaké patologickoanatomickoudiagnózu anakoneczjistitchorobnéhoèinitele–patologické agensastanovitvlastnípøíèinu,tj.etiologii,avyslovit diagnózuetiologickou.

1.3Neurologiearehabilitace

Neurologiemákrehabilitaciveliceblízko.Neurologprof.G.S.Barolin,autorznámé monografie„Neuro-RehabilitationinForschungundPraxis“(Neurorehabilitaceve výzkumuapraxi),vypoèítalže, neurologiemázevšechmedicínskýchspecializací krehabilitacinejužšívztah, neboťrehabilitacipotøebujínejèastìjineurologiètípacienti.

Rehabilitacejenovolatinskýpojem,kterýsedøíveojedinìlepoužívalvrùzných textech.RehabilitacejakosystémovšemvzniklavUSApo1.svìtovéválce,kdeji hnedvroce1918zaštítilispeciálnímzákonem.OdtédobyvUSAvzniklo6dalších zákonùorehabilitaci.

Unásvelmidobøeorganizovalpráci,kterouvUSAnazvalirehabilitací,prof. R.JedlièkaveznámémaponìmpojmenovanémústavuvPrazenaVyšehradì.Zde vyšlavroce1916ipublikace,možnoøíci,žedodnesmoderní,„Výchovamrzákù, zvláštìvojínù-invalidùkuprácivýdìleèné“.Slovomrzákjednesjižvelicepejorativní,možnoøíciurážlivé.Vyhnoutsenegativnímuoznaèováníosob,kterémajínìjak limitovanouaktivituapotøebujícírehabilitaci,senapø.snažilvýznamnýberlínskýortopedprof.K.Biesalski.

Vefrankofonníchzemíchsetermínrehabilitacepoužívalmálo,pøevažovalozde oznaèeníreedukaceareadaptace.

Po2.svìtovéválcesepojemrehabilitacerychlerozšíøilpocelémsvìtì.Velkou zásluhunatommìlavtédobìvznikajícíSvìtovázdravotnickáorganizace(World HealthOrganization,WHO),dále RehabilitationInternational(Rehabilitacemezinárodní), vnížbylijakodborníci,taklaiètíaktivistéavneposledníøadìiøadaváleènýchinvalidù,kteøísemìliznovuzaèlenitdoživota.

Unásnaštìstínebylomnohováleènýchinvalidù,alevzniklonìkolikvelkýchepidemiíakutnípoliomyelitidy,kteréunásiniciovalyrozvojmodernírehabilitace. UVlašimivzniklStátnírehabilitaèníústavKladruby.

Mùžemeøíci,žerehabilitaceøešípøevážnìfunkèníproblémyanásledkypoškozeníachorob,nebožeexistujenaprvémmístìzjištìnípøíèinynemocineboalespoòjejí sémiologie(souborupøíznakù)ajejíkauzálníléèeníavedletohoseèastoobjevují rùznásníženíaktivityaomezeníparticipacenaživotnìexponovanýchsituacích,kteréøešírehabilitace.Vmnohasmìrechsepojmypøekrývajíahranicemezinimijenepøesná.Jakopøíkladmùžemeuvéstpojmy pøemisťovánízmístanamístoalokomoce. Jakoetiologickédiagnózysenabízejíhemiparézaunáhlémozkovépøíhody, paraplegieutransverzálnílézemíšní,myopatieDuchenneovatypu,ataxieuroztroušenémozkomíšnísklerózy,radikulárníbolestpøivýhøezumeziobratlovéploténky, aleipsychicképoruchy,oligofrenieutìžšíchforemdìtskémozkovéobrnynebodemencepøipokroèiléateroskleróze.Dálejsoumožnédiagnózytraumatologické,jako jeúrazováamputacedolníkonèetinyneboartropatickédegenerativnízmìnynosných kloubù,internistické–špatnécévnízásobenídolníchkonèetin,claudicatiointermittens,tromboflebitidy,srdeèníinsuficience,plicníinsuficience,nebomùžejítoporuchysmyslové(zrakuasluchu).Vevšechuvedenýchpøípadechmùžebýtdominantnímproblémemreedukaceareadaptacenasituace,kdyseèlovìkpotøebujepøemístit.

Rehabilitacezasahujenatøechzákladníchúrovníchajejímístojezdenezastupitelné:

• orgánajehofunkce,

• subjekt–èlovìk,kterýjeorgánovouporuchoulimitovánvnejrùznìjších situacích,

• prostøedí,vekterémžije,kterémùžebýtfacilitující,nebobariérové.

2Neuron,glieasynapse

2.1Neuron(gangliovábuòka)

Pøistudiuneurologieobvyklezaèínámezákladnímpojmem,tedy nervovou (døívetakégangliovou) buòkou, vsouèasnédobìnazývanou neuron (obr.1).Jdeomikroskopickýútvarpouhýmokemneviditelný,ikdyžmùžebýtdlouhýažjedenmetr. Neuronjespecializovanábuòka,kterájeschopnápøijmouturèitésignályapatøiènýmisignályodpovìdìt,véstpodráždìní,vytváøetkontaktysostatnímineuronyasreceptory(smyslovésenzitivníbuòky)neboefektory(svaly,žlázy).Termíngangliová buòkajevhodnépoužívatjenproneurony,kteréjsouvgangliích(vizdále).Vklinickéneurologiisepoužívánìkdypojemneuron;jetímmínìnospíšvelkémnožství neuronù(nervovýchbunìk)spojenýchdosvazku,kterýplníurèitýspoleènýprogram vcentrálnímneboiperifernímnervovémsystému.Neuronjevcelémsystémuživé

Obr.1 Neuron

hmotyzvláštnítím,žesebìhemživotaneobnovujeanedìlínanovébuòky.Poèet neuronùdostávámejižpøinarozeníjakoživotnívýbavu,atovevelkémnadbytku vmozkovýchpolokoulích,takžejenestaèímebìhemživotavšechnyvyužít.Postupnìodumírajíamozekpøirozenìatrofuje.Aktivnízùstávajíjentyneurony,kteréjsou soustavnìzapojoványdonervovéèinnosti.Neuronyseskládajíz bunìènéhotìla, zvanéhotaké perikaryon, dález dendritù, stromeèkovitìrozvìtvenýchvláken,kterápøivádìjídobunìènéhotìlainformace,apomìrnìdlouhého,nìkdyivelmidlouhého axonu, zvanéhotaké neurit, kterýzbunìènéhotìlavystupujeapøedáváinformacejinýmneuronùmneboútvarùm,jakojsousvalynebožlázy.Idendritvšakmùže Neuron,glieasynapse 17

18 Neurologievrehabilitaci

Obr.2 Prùøezperifernímnervem

mítkbunìènémutìlupomìrnìdlouhoudráhu,cožmùžemepozorovatnadostøedivýchsenzitivníchvláknechvperiferníchnervech,kterápøivádìjíinformacedozadníchkoøenùmíšních.Jejichbunìènétìlo,tzv. pseudounipolárníbuòka, jepodobné písmenuT.Jeažvzadníchmíšníchkoøenechaneurityznìjpokraèujícíjsouvelmi krátkéapøivádìjívzruchydomíšníchdrah.Jdeoèití,kterémáreceptoryuloženéve svalech,šlachách,kloubech,fasciíchapokožceajejichbunìènátìlajsouv ganglion spinale (malébílézduøenípozorovatelnépouhýmokem)pøedvstupemneuronudo zadníchrohùmíšních.

Neurit neboli axon setakénìkdynazývá osovévlákno nebo osovýválec, nebo cylindr. Pokudnemáobal,vedevzruchypomìrnìpomaluanepøesnì.Èímjeneurit silnìjší,díky myelinovépochvì produkované Schwannovýmibuòkami, kterésamyjsoutéžsouèástípochvy,tímvedepodnìtyrychlejiapøesnìji.Bezprostøednìna axonujeještìaxolema,kterájepokraèovánímplazmatickémembránybunìènéhotìla,pakjsouteprvezmínìnéobaly(pochvy),kterépostupnìvytváøejígliovéSchwannovybuòky–processenazývá myelinizace. Umozkovýchbunìkdocházíkmyelinizaciažponarození.Neuronovýchbunìkjemnohomiliard.Neurohistologovése vnázorechnajejichpoèetrùzní.Neuronysenarozdílodostatníchbunìktìlesných tkáníuèínovýminformacímavytváøejítaknášnervovýpsychosomatický(tìlesný aduševní)potenciál. Nervy jsouvelkámnožstvíneuronù(nervovýchnebogangliovýchbunìk),jejichžneurityjsouspojenyanalogickyjakokabel,vystupujícínebo vstupujícídomozkovéhokmenenebomíchy(napø.nervlícní–n.facialis,nervloket-

Obr.3 Transverzálníprùøezmíchou

ní–n.ulnaris,nervtrojklaný–n.trigeminus)(obr.2).Jsouviditelnépouhýmokem pøioperacinebopøipitvì.Nervnasvémzaèátku,kdyžvystupujezmíchy,senazývá nervovýkoøen aždomísta,kdesespojísnervemnebolépesnervovýmivlákny,kterávdanémnervupøinášejídostøedivéneboodstøedivéinformaceadomíchyvstupují nebovystupují.Rozeznáváme tedypøedníkoøenmotorickýodstøedivý, eferentní, zmíchyvystupující, a zadníkoøensenzitivnídostøedivý, aferentní, domíchy vstupující (obr.3).Pospojeníoboukoøenùvznikámíšnínervoznaèovanýèíslem míšníhosegmentu,napø.C5(cervikální nervusspinalis pátý),krènípátýnerv.Postupnìsealeprokázalo,žeipøedníkoøenymajíurèitémnožstvívlákennervùdostøedivýchanaopakzadníkoøenyobsahujíinìkterávláknaodstøedivá(vegetativní). Mnohéperifernínervy,nežsestanounervempodlesvéhonázvu(napø.n.radialis), procházejíúsekem,kterémuseøíká pleteò–plexus. Vplexuseneurityjednotlivých neuronùvystupujícíchnebovstupujícíchdokoøenùrùznìvymìòujíapakteprve vznikáperifernínervstvo.

2.2Nervovévlákno

Nervovévláknojenepøílišpøesnýpojem,pøestovšakèastopoužívaný,nejèastìjijako názevproneurit. Nervovédráhy, latinsky tractus, jsounasebefunkènìnapojené neurony,alevcentrálnímnervovémsystémuvmozkuamíše(napø.pyramidovádráhanebospinotalamickádráha).Takésemùžemesetkatspojmem provazce (napø. míšní),kterýmsemínítotéžcodráhy.Nervovédráhyjsoubílé,narozdílodnahromadìnýchbunìènýchtìl,kterámajíbarvušedou.Bíloubarvuvytváøejímyelinovépochvyjednotlivýchneuritùnebodendritù.Podletohotakémakroskopickydìlímener-

20 Neurologievrehabilitaci

vovoutkáòna bílouašedou. Vmozkuješedámozkovákùranapovrchumozkových hemisfér,vmíšejenaopakuprostøed,obalenabílouhmotou.Napøíènémøezumátvar motýlíchkøídel.

2.3Gliovébuòky

Nervovýsystémobsahujekromìneuronù(gangliovýchbunìk)také gliovébuòky, kteréjsouještìmnohonásobnìpoèetnìjšínež neurony. Gliovébuòkymajíúlohu podpùrnouaservisní,obstarávajívýživuaochranuneuronù,respektiveceléhonervovéhosystému.Napø.Schwannovygliovébuòkyobtáèejíaxony(neurity)neuronù (gangliovýchbunìk)atvoøítakmyelinovoupochvutìchtoaxonù(neuritù)azlepšují rychlostapøesnostvedeníneuritem.Gliovébuòkysenormálnìmnožídìlením.Na rozdílodneuronùsemohouzvrhnoutvnádorovébujení.

2.4Synapse

Neuronysenasebenapojují synapsemi (obr.4).Synapsejsounazaèátkudendritù anakoncineuritù.Jdeomalérozšíøeníkoncovéèástinervovéhovlákna,kterésetìsnìdotýkápodobnéhorozšíøenínervovéhovláknadruhéhoneuronu,kterýnervový podnìt(informaci)pøejímá.Nìkdyjsousynapsenapojenypøímonabunìènétìlo(perikayron).Místovzájemnéhodotykudvouneuronùsenazývá synapse askládáse z presynaptickémembrány,synaptickéštìrbiny a postsynaptickémembrány, kteránáležídalšímuneuronu(gangliovébuòce).Synaptickáštìrbinajeveskuteènostijenvirtuálníprostor,kterýješiroký20,nejvýše30nanometrù(1nanometrje10–9 metrunebo10angströmù).Dotohotoprostorujepøidobìhnutíakèníhonervového bioelektrickéhopotenciáluneboli nervovéhovzruchu napresynaptickoumembránu uvolnìnachemickálátkanazývaná neurotransmiter avpravenadointersynaptické štìrbiny,kdevyvolánapostsynaptickémembránìdruhébuòkypostsynaptickýpo-

Obr.4 Schémasynaptickéhospojení.Kdenejsouvezikuly,jdeopøenospodnìtuelektricky

tenciál.Dlouhobylznámjakoneurotransmiternavegetativnímnervstvupouze adrenalin (pozdìjiseprokázalo,žejdeonoradrenalin),kterývyvolává excitaèní, budivý podnìt,a acetylcholin, kterývyvolává inhibièní, tlumivýpodnìt.Vnervovémsystémuseexcitaceiinhibicechápoujakoaktivnídìje.Používásenázev adrenergní acholinergnísynapse. Vsouèasnédobìjsouobjevoványdalšíadalšítransmiterytakovýmtempem,žejezatímtìžkostanovitvšechnyjejichvlivyakvality.Nìkterépøenosynervovýchpodnìtùsedìjínikolivneurochemickoucestou,alepøímobioelektrickou,tedybezchemickéhoneurotransmiteru.Tentozpùsobvedenínervových vzruchùjevšakuèlovìkamenšinový(objevujesenapø.vsrdeènímsvalu).

2.5Vzrušivostneuronu

Všechnynervovébuòkymajímembrány,kteréjsouzdrojemelektrickéhonapìtí. Mezivnìjšíavnitøníèástíbunìènémembrányexistujepotenciál,jehožhodnotaje –80až–90µV.Dùvodemjeodlišnákoncentracejednotlivýchiontùvnìauvnitøtìla buòkyzapøíèinìnápolopropustností(semipermeabilitou)projednotlivémolekuly chemickýchlátek.Klidovýmembránovýpotenciáljedùsledkemrovnováhykoncentracejednotlivýchiontù. Uvnitø buòkyjeznaènémnožstvíbílkovin,kterénemohou procházetmembránouakterénesouzápornýnáboj, zápornìnabitéionty–anionty, napø.chloridovéiontyCl–,aleijiné,tvoøícícelkovouvýraznou pøevahuzáporného náboje. Látkynesoucínábojmohoumembránouprocházetjenzapøedpokladu,že pronìexcitujebuïkanál,nebospecifickýpøenašeè. Napovrchu buòkypøevažuje kladnìnabitýnáboj–kationt.Vdùsledkutohojsoukladnìnabitéiontypøitahoványdonitrabuòky.JetovšakmožnépouzeprokationtK+,ponìvadžzevníkationtNa+ jepøílišvelkývzhledemkesvémuhydrataènímuobalu.Aniontyjsounaopaknegativnímaniontovýmvnitøkembuòkyodpuzovány.Pokudjsouelektrickénábojevrovnováze,hovoøímeo polarizaci, pøípadnì hyperpolarizaci, nervovábuòkajevklidu atrváelektrickénapìtíokolo–70až–80µV.Snižovánímnapìtínamembránìbunìènéhotìlaakènímpotenciálem(podráždìním),pøicházejícímpojinýchneuritechna vlastnídendrity,ataknabunìènétìloneuronu,docházíklabilnímustavu,dráždivost sezvyšuje.VmembránìseotvírajíkanálkyiproNa+ iontyaproK+ ionty.Dùsledkemjezmìnapotenciálumembrány– depolarizace, kterátrvápøesjednumilisekunduavznikápøiní bioelektrickýbunìènýakènípotenciál–vzruch. Povzruchunásledujekrátkádoba,kdynenímožnonervovoubuòkupodráždit,tzv. refrakterní (utlumená,neteèná) fáze. Vzruch,bioelektrickýpotenciál,pokraèujenaaxon(neurit),anižbysejehonapìtípøílišsnižovalo,avelkourychlostísmìøujeažnakonec ksynaptickémuspojenísdalšímneuronem(respektivegangliovoubuòkou).Nasynapsidojdekvyvolání postsynaptickéhopotenciálu nadruhékontaktníneuronové (gangliové)buòce.Postsynaptickýpotenciálbuïsnižujemembránovénapìtí,vzniká excitaènípostsynaptickýpotenciál, kterýmmùžebýtvyvolánakènípotenciálneuronu,nebosenapìtízvyšujeavzniká inhibiènípostsynaptickýpotenciál –dochází

spíšekpolarizaci,atímsesnižujepravdìpodobnostvznikuakèníhopotenciálu.Pøi pøenosuakèníhopotenciálunasynapsidocházívždy,byťijenkvelmikrátkémuzdrženíprùbìhunervovéhovzruchu.Zdrženíjemìøitelnécitlivýmipøístroji,kterémohoupøibližnìstanovit,kolikneuronùsenadanémpodnìtupodílí,neždojdekefektoru,jehožpotenciálserovnìžmùžesnímat.Mohoutakposouditpøípadnéporuchy vedenímezineurony.Metodasepoužívápøivyšetøovánítzv. sumacíevokovaných potenciálù. Systémsevyužívávrehabilitacihybnýchporuchpøifacilitaèníchmetodáchbuïpostupnýmopakovaným(sukcesivním)dráždìnímzjednohoreceptoru, napø.pokožky,nebodráždìnímzvícereceptorùsouèasnì(simultánnì),napø.pokožky,kloubuavestibulárníhoaparátu.

2.6Ganglion

Ganglionjeuzlina.Jetovìtšímnožstvíneuronùneboneuronovýchbunìènýchtìl (gangliovýchbunìk),kterévytváøejíjakousipøepojovacístanici.Èastosenázevganglionpoužívápropøepojovánídostøedivýchnervovýchimpulzùpro vegetativnínervovýsystém sympatikuaparasympatiku.

Bazálníganglia, kterájsouvelkýmsoustøedìnímmozkovéšedi,tedytìlgangliovýchbunìkvmozku,jsoudostøediváiodstøedivá. Spinálníganglion zadníchmíšníchkoøenùjemísto,kdejsousoustøedìnabunìènátìladostøedivýchneuronùsmìøujícíchdomíchy.Oznaèenígangliontedynenízcelajednoznaènìdefinované.

2.7Nucleus

Nucleusznamenájádro.Jetopodobnìjakoganglionnahromadìnívìtšíhopoètubunìènýchtìl(perikaryon),kterétvoøívìtšinouzaèáteknebokonecnìjakénervové dráhynebonervu.Pokudjdeozaèátek,eferentníneuronsmìøujícídoperiferie,používáseoznaèení nucleusoriginis (odkudzdrojpochází,kdevzniká),pokudjdedo centrazperiferie,paksepoužíváoznaèení nucleusterminalis (kampøivádísvéimpulzy).Pojemjádrojevefyziologiipoužívánivjinémsmyslu,napø.jakojádrobuòky (obr.5).

Obr.5 Nervovájádramozkovýchnervùvmozkovémkmeni

1=nucl.dorsalisn.oculomotorii(Edinger-Westphali),2=nucl.n.oculomotorii(III.),3=nucl.n. trochlearis,4=nucl.motoriusn.trigemini(V.),5=nucl.n.abducenti(VI.),6=nucl.motoriusn. facialis(VII.),7=nucl.dorsalisn.facialis(VII.)(nucl.salivatoriussuperior),8=nucl.salivatoriusinferior(IX.),9=nucldorsalisn.vagi(X.),10=nucl.ambiguus(IX.+X.),11=nucl.n.hypoglossi,12=colliculussuperior,13=corp.geniculatummediale,14=colliculusinferior, 15=nucl.terminalisnervitrigemini,16=brachiumpontis,17=colliculusfacialis,18=nuclei vestibulares,19=nucleicochleares,20=nucl.sollitariusn.VII.etIX.,21=trigonumn.hypoglossi,22=nucl.spinalisn.trigemini,23=nucl.commissuralis

3Èitíajehoporuchy

3.1Receptorysenzitivníhoèití (aferentníinformaènísystém)

Organizmusstálepøijímávelkémnožstvíinformacízvnìjšíhoprostøedíizprostøedí vlastníhotìla.Informacepodávajíorgányzvané receptory nebotaké primárníreceptorovéneurony, nebo primárnísmyslovébuòky. Majípovahupravýchneuronù,ježzùstalyvysunutyzcelanaperiferiiaprostøednictvímsvýchspecifickýchdendritùjsouschopnyreagovatnapøíslušnápodráždìní.Provšechnyreceptoryje charakteristické,žeznichvycházejícíneurityzískanápodráždìnípøedávajídáldo nitranervovéhosystému.Mnohoaferentníchinformacíaninepøicházídovìdomí,ani sijeneuvìdomujeme,alejsoudùležitéjakopojistkasprávnéhochoduorgánunebo nìkteréhotìlesnéhosystému.Pokudsivšakmámenìkterésmyslovévjemyuvìdomit,musíbýtzachovanáurèitáhladinavìdomí;napø.vnímáníbolesti,kteroulzeeliminovatnarkózou.Ponìvadžrùznédruhyreceptorùpøepojujísvéinformacenarùzné aferentnínervovédráhyvmíše,vkmenimozkovémnebovmozkovýchhemisférách spomìrnìstabilnímprùbìhem,jeznalosttìchtodrahajasnévyšetøenítypusenzitivníhopodráždìnídùležité.V mnohadiagnostickýchrozhodnutíchmáporuchanìkteréhotypuèitízcelazásadnívýznam.Poruchamùžebýtbuïnadmìrnépatologické dráždìní,intenzivnìvnímané,nebonaopakvelminízkéažchybìjící,nebonìjakdeformované.

Receptorymùžemedìlitznìkolikahledisek: –telereceptory, – exteroreceptory, – receptoryhlubokéhoèití, – enteroreceptory.

3.1.1Telereceptory–èich,zrak,sluch

Èichovéreceptory jsouvnosnísliznici.Pøimìøenýmpodnìtemjsouchemickélátky vevzduchu,kteréserozpouštìjívhlenunosnísliznice.Receptoremjebuòka,která vybíhádosliznicedendritem,vtomtopøípadìzvaném èichovátyèinka zanoøenádo hlenovévrstvysliznice.Vznikábiochemickýdìj,kterývyvolábioelektrickýpotenciálvèichovébuòce,kterýpokraèujeaxonem,zvanýmfilaolfactoria.Èichovéinformacesepakpøenášejídoèichovéhocentra„mozku“(rinencefala).

Kèichubývápøipojena chuť, ikdyžnenítelereceptorem.Jejímreceptoremjsou chuťovépohárky podpovrchemsliznicejazyka,aleijinýchèástíústnídutiny,hlavnìpatra.SenzitivnìjsoupropojenysneuronemVII.,IX.aX.mozkovéhonervu. Vmozkovékùøechuťvnímámevparietálnímlaloku,aletéžmásilnéspojenísemocionálnímicentryvlimbickémsystému.Chuťjechemorecepènívjem,vývojovìvelÈitíajehoporuchy

mistarý.Nacházímehounejprimitivnìjšíchorganizmùžijícíchvtekutém,respektivevevodnímprostøedí.Teprveuorganizmùžijícíchnazemiseodchutidiferencuje èichovýaparát,chemoreceptorlátekvatmosféøe.Unìkterýchsavcùsepakstávádominantnímreceptoremprovnímánízevníhoprostøedí.Zrehabilitaèníhopohleduje jakchuť,takèichjednímzdùležitýchreceptorù,kterévyužívámepøifacilitacivìdomíuosob,unichždošlokjehoztrátì,nebokteréjsouvevegetativnímstavu.

Zrakovéreceptory pøijímajísvìtelnýimpulzupravenýoptickýmaparátemoka. Svìtlosepøemìòujenasítnici,kteráobsahujevelkémnožstvíbipolárníchbunìk (sdendrityaaxony)zvaných èípky a tyèinky. Tysvìtlopøemìnínakódovanouinformaciøadybioelektrickýchpotenciálùaposílájioptickýmnervem(popøekøížení senazývá tractusopticus),kterýsepøescorpusgeniculatumlateraledostávádookcipitálnízrakovékùrymozkové.

Sluchovéreceptory pøijímajízvukyupravenézevnímastøednímuchemajeho aparátemavnímajíjejakochvìnítekutinyvnitøníhoucha Cortihoorgánem. Urèité množstvíchvìnísepøenášípøímoskalníkostí(kostnívedení).VCortihoorgánujsou vláskovébuòkyschopnénauvedenéchvìníreagovat.Sluchovádráhajdedocorpus geniculatummedialeakonèívesluchovém,temporálnímlalokumozkovém.

3.1.2Receptorypovrchovéhoèití–hmat

Povrchovéreceptorysetakénazývají exteroceptory. Jsounapovrchutìlaainformujínásobezprostøednímdotekunapovrchupokožky.Obecnìjemùžemenazvat hmatem. Vnímámeje dotekem a tlakem (obr.6).

Obr.6 Schémasenzitivníchtìlísekvpokožce

Vaterova-Pacchionihotìlíska, ležícívhlubšíchvrstváchpokožky,majílamelárnítvar,rychleseadaptujíajsouschopnározlišovativibrace.

Golgiho-Mazzonihotìlíska jsoupodobnápøedešlýmavyskytujísevpojivové tkáni.

Meissnerovatìlíska jsouuloženanapovrchupokožkyvpapiláchškáry,rovnìž serychleadaptují.

Krausehotìlíska jsouuloženavhlubokýchvrstváchškáry.

Merklovydestièky jsouuloženynejménìhlubokovepidermisaadaptujísepomalu.

Zvláštnídotekovévjemyjsoutepelnéachladovéazprostøedkovávajíje termoreceptory. Jsoutovolnánemyelinizovanázakonèenínervovýchvláken,kterávnímají teploachlad.Pøipodráždìníteplem,kteréjevelmirozdílnéodteplotypokožkyve smysluplusiminus,jsouvjemypociťoványjakobolestivé.

Bolest jenatolikvýznamnýfenomén,žejívnásledujícímtextuvìnujemesamostatnoustať.

Spojenípovrchovýchtermickýchreceptorùèásteènìtaktilních abolestivýchsvyššímicentry

Spojeníreceptorùzpokožkynebosliznicedomíchyjejednoneuronové.Bunìènátìlajsouvespinálnímgangliuzadníhomíšníhokoøene,axonyvstupujídozadníchrohù míšních.Vmíšesenapojujínadruhýneuron,sekterýmsepakkøížíapøecházína úrovnisegmentálnínadruhoustranuatamspoleènìstoupajív tractusspinothalamicus domozkovéhokmene,kdesepøepojujínadalší,tøetíneuron.Pocityzpokožky asliznicsiuvìdomujemevparietálnímlalokukùrymozkové.

Vyšetøenípovrchovéhoèití

Povrchovéèitívyšetøujemetak,žesedotýkámepokožkyvyšetøovaného,kterýmá zavøenéoèi.Dotýkámesenepravidelnìostrým(špendlíkem)atupýmpøedmìtem avyšetøovanéhožádáme,abypøipocitudotekusdìlil,jakhovnímá,zdajakoostrý, nebotupý.Stejnìtakvyšetøujemepomocídvouzkumavek,znichžjednajenaplnìna horkouvodouadruhástudenou.Vyšetøovanýodpovídá,zdavnímádotekjakohorký, nebostudený.Údajezakreslujemedoobrázkupostavynavyšetøeníèití.

Vyšetøeníèitíjenároènénaèasanaspoluprácinemocného.Bìžnìjsoukdispozicischematickéobrazypostavnavyšetøeníporuchyèitítzv.periferníchvlákenaporuchykoøenové(obr.7–11).

Obr.7 Schémapovrchovéhoèití,dokteréhosezakreslujízískanéúdajevyšetøovanéosoby (pøednístranatìla)

Obr.8 Schémapovrchovéhoèitípodleareaenervorum,dokteréhosezakreslujízískanéúdaje vyšetøovanéosoby(zadnístranatìla)

Obr.9 Schémakoøenovéhoèití(podleMüllera-Hillera-Spatze) Napravépolovinìtìlajsouhranicekožníchdermatomù,nalevépolovinìtìlajsoustøedníhranicedermatomù.Doschématusezakreslujíkoøenovéporuchyèití.

Obr.10 Vyšetøenípovrchovéhoèití

Nepravidelnìsedotýkámeostrým,nebotupýmpøedmìtem(eventuálnìprstem).

Obr.11 Vyšetøenítepelnéhopovrchovéhoèití

Dotýkámesenepravidelnìkùžezkumavkamisteplouastudenouvodou.

3.1.3Receptoryhlubokéhoèití

Hluboképropriceptivníorgányjsouzanoøenyvesvalechjakotzv. svalovávøeténka adálenaúponechšlach Golgihotìlíska. Jejichaferentníinformacesiuvìdomujeme jenèásteènì.

Poznánífunkcesenzitivníchorgánùpøíènìpruhovanéhokosterníhosvalusepodaøiloažpomocíelektronovéhomikroskopuaelektromyografieazatímpouzena zvíøatech.Fyziologickáfunkcetìchtoorgánùuèlovìkaneníještìzcelaobjasnìna. Jdeodùležitýsystémvrehabilitacipohybových funkcíuporuch centrálníhomotoneuronu.

Obr.12 Gamaklièkasvalovéhovøeténka

Svalovévøeténko (obr.12)jezvláštnísenzitivníorgán,kterýpodáváaferentníinformaciotom,jakjesvalaktivnìnapjatý,nebonaopakpasivnìprotažený.Souèasnì všakmùžebýtsamoøízenosvýmisvalovýmivlákny,kteránejsoupøíènìpruhovaná akterázvyšují,nebosnižujípohotovostkprotaženívlastníhopøíènìpruhovaného svalu,dokteréhojezapojenoaokterémpodávácentrálnìinformaci.Svalovávlákna vøeténeksenarozdílodpøíènìpruhovanýchsvalùnazývají fuzimotorická (fusus= latinskyvøeteno).Vøetenovitýtvarjepodmínìnnahromadìnímbunìènýchjader ekvatoriálnì(vestøednírovinìvøeténka).Fuzimotorickávláknanemohoupohybovat svalem,dokteréhojsouzapojena,nejsouupnutakešlaše,alejsouvmezeøenamezi normálnísvalovávlákna,takžemohouregistrovatjejichdélku.Vpøedníchrozích míšníchjsoudvadruhymotorickýchbunìk: motorickébuòkyalfa, kterésilnými myelinizovanými,rychlevedoucímineurityaktivujínamyoneurálníchploténkách pøíènìpruhovanésvaly,a motorickébuòkygama (menšívelikostíipoètem),které slabýminemyelinizovanýmivláknyøídívýšeuvedenáfuzimotorickásvalovávlákna vøeténekakteránemùžemeovlivnitvùlí.Vøeténkamajízvláštní anulospirálnítvar, kterýlzepøirovnatkespirálnímupérkuobtáèejícímuvøeténkoapøecházejícímu vjednoznejrychlejivedoucíchmyelinizovaných nervovýchvlákentypu1a. Toto vláknozvøeténkajdedopøíslušnéhozadníhokoøenemíšníhoadálepoprùchoduzadnímirohymíšnímisenasegmentálníúrovninapojujesynapsínadendritvlastnímotorickébuòkyalfaaovlivòujejejípolarizaci, pøípadnìvyvolávádepolarizaciasvalovýstah pøíènìpruhovanýchsvalovýchvláken.

Kromìtohomohoufuzimotorickásvalová vláknavøeténka,kterájsouumístìnapolárnì, natahovatkontrakcívyvolanoumotorickými vláknygamaanulospirálníútvar,kterýjeumístìnekvatoriálnì.Pokudpøicházejízcentrálníchèástínervovéhosystémuaktivaènípodnìtynamaloumotorickoubuòkugama,pakmohouneuritytétobuòkyvýraznìnapnoutanulospirálníútvarazvýšittakdráždìnívlastního motoneuronualfasníženímpolarizacejehobunìènémembrány.Víme,žepodnìtyaktivaèní iinhibiènípøicházejíhlavnìporetikulospinální dráze,alepravdìpodobnìizjinýchdrah.Aktivaènívlivsimùžemeovìøitpøivybavovánífyziologickýchšlachovýchreflexùnadolních konèetináchnapø. Jendrassikovýmmanévrem (obr.13).Vyšetøovanáosobazaháknevší silouprstyatáhnejeodsebe.Reflexníodpovìïšlachovýchreflexù,napø.patelárníchnebo Achillovýchšlach,sevýraznìzvýší.

Obr.13 Jendrassikùvmanévrnaaktivacigamaklièky

Pozdìjisezjistilo,žekromìtìlísekklasickéhovøetenovitéhotvaruexistujíještì další,spíše podlouhlátìlíska, kteránemajíbunìènájádranahromadìnaekvatoriálnì,aleøetìzovitìzasebou.Ztìchtopodlouhlýchvøeténekvycházejírovnìžaferentní nervovávlákna, ponìkudtenèí, typuII, pomalejivedoucí,která„pálí“(lzeznich snímatbioelektrickémikropotenciály),kdyžjesvalvklidu.Jdezøejmìodùležitou informaciprocentrálnínervovýsystém,alejejichpropojenínenízcelajasné.Vøeténkajsouumístìnavtìlenejvícenaextenzorech,tedyvantigravitaèníchsvalech.Tím, žeseaktivujípøizatíženísvalùjejichprotažením,jenášnervovýsystéminformován osituacinaperiferiipøedevšímzantagonistickýchsvalù.Tímsitakémùžemevysvìtlit,žesval,pokudjezbavenfunkcesvéhoantagonisty,ikdyždobøeinervován,vypadávázpovìdomívcentrálnímnervovémsystémuaztrácísvouvýkonnost.Tatoporuchasenazývá alienace (alienare=latinskyzcizit),nìkdysetaképoužívávýraz pseudoparéza. Pokudsezachovalýsvalnecvièí,postupnìsámtakéatrofuje.Tyto pøípadyseèastovyskytlyunemocnýchpopoliomyelitidì.

Golgihošlachovétìlísko

CamilloGolgibylvýznamnýneurohistologajeponìmpojmenovánovícehistologickýchútvarù.Šlachovétìlískojevmístechúponušlachamápodstatnìvyššípráh dráždivostinežsvalovévøeténko.Aktivujeseažvokamžiku,kdyšlachapøíslušného svalujeznaènìnapjatá,apakzaènepùsobitaferentnímipodnìtyinhihibiènìnavlastnísvalapomocíinterneuronùaktivaènìnasvalantagonistický.Jetoobranapøed možnostímechanickéhopoškozenísvalu,eventuálnìutrženíšlachovéhoúponu.

Udecerebrovanýchzvíøatjeprokazatelnýtzv.pøíznaksklapovacíhonožena m.quadricepsfemoris.Kdyžsezkrácenýsvalprudceprotáhne,cítímestoupajícísvalovýodpor,kterývurèitémokamžikukekoncinatahovánípomìrnìnáhlepoklesne. Fenoménsetedynazývá pøíznaksklapovacíhonože avysvìtlujesenáhlýmzapojenímaktivitGolgihošlachovýchtìlísek.Podobnýfenoménsimùžemeovìøitinalidskýchsvalechpøicentrálníobrnìanazývámejej spasticitou.NeurofyziologSherington,kterýpøíznakpopsaludecerebrovanýchkoèek,používalvýraz rigidita. Je tøebavìdìt,žepojemrigiditasevhumánnímedicínìpoužíváprosvalovýplastický odporuextrapyramidovýchporuch–uParkinsonovynemoci.

Vyšetøeníreceptorùhlubokéhoèití

Khodnoceníreceptorùhlubokéhoèitísloužíjednakuvedenérychléprotaženísvalu adálešlachovéreflexyvybavovanéneurologickýmkladívkemanìkterávyšetøení elektromyografická(obr.14).

Vyšetøeníhlubokéhoèitídoplòujeme vyšetøenímpolohocitu. Vyšetøovanému pohybujemeprstynarukáchaprstcinanohách,anižbysedíval,aøíkánám,jakýpohybmuprovádíme.Dálevyšetøujemetzv. èitívibraèní–palestezii, pøikterémpøikládámerozkmitanouladièkunapokožku,kterájenadnìkterouèástískeletu.Žádámevyšetøovaného,abysdìlil,zdavnímávibraciajakdlouhoakdyvnímánívibrace pøestávácítit.Nenízcelajasné,kteréreceptoryvibracivnímají.Poruchapalestezie

Obr.14 Vyšetøeníreceptorùhlubokéhoèití

A–Vibraèníèití.Rozkmitámeladièkuopevnýpøedmìtaovìøímesijejívibraènípocit(nejlépe navlastnímèele).Pakpøiložímeladièkunaèelovyšetøovaného.Nahlavìnikdynebýváporušenévibraèníèití.Pakpøikládámevibrujícíladièkunamístanatìleažádáme,abysdìlil,jak dlouhovibracivnímá,pøípadnìsdìlilrozdílyvjemu.

B–Polohocit.Prstcedržímelehcezestranyažádámevyšetøovaného,abyurèil,kterýmprstcemakterýmsmìrem(nahorunebodolù)pohybujeme.

všaksvìdèípøedevšímoporuševzadníchmíšníchprovazcích.Získanéinformace opìtzakreslujemedovýšeuvedenýchschematickýchobrazùpostav.

Neuronovéspojeníhlubokýchposturálníchvibraèníchaèásteènì ipovrchovýchreceptorùsvyššíminervovýmicentry (obr.15a16)

Urèitáèástnervovýchvláken(axony)vzadníchkoøenechmíšníchbezinterpolace vstupujedozadníchprovazcùmíšních.FasciculusgracilisGolliafasciculuscuneatus Burdachismìøujíkraniálnìaždoprodlouženémíchy,kdeseteprvekøížíapøepojují nadruhýneuron.Tentotypsloužíhluboképosturálnívibraènícitlivosti,kterousi uvìdomujeme.Jevníèásteènìidotekovácitlivost,kteroutéžvnímáme.Vzruchyze svalstvaipokožkyjsouvedenyaždomozkovékùryapøispívajíkprocesusebeuvìdomovánítìlesnéhoschématuauvìdomovánísiaktuálnípolohyúdùasvalovéhonapìtí.

Dalšíèástkoøenovýchvláken,konèícíkolembunìkvkrèkuzadníhorohumíšního,sedálnatéžesegmentálníúrovnikøížíapøecházínadruhoustranumíchy.Tyto nervovébuòky,pøinášejícíproprioceptivníinformace(vzruchy),jsouvmíšeseskupenydodvoujader,laterálníhoBechtìrevovaamediálníhoStillingova-Clarkova. Ztìchtojaderpakpokraèujívzhùruvpostranníchprovazcíchmíšníchjakotractus