EB966585

��������������������������������������������� ���������������������������������������������

����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ������������������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������

����������������������������������

��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������

����������������������������������

FIBRILACE SÍNÍ Hlavní autor: Prof. MUDr. Jan Lukl, CSc., I. interní klinika, Fakultní nemocnice Olomouc Spoluautoři: MUDr. Alan Bulava, Ph.D. – Kardiocentrum, Nemocnice České Budějovice a.s.

MUDr. Miroslava Benešová – Kardiocentrum, Nemocnice Na Homolce Doc. MUDr. Petr Neužil, Ph.D. – Kardiocentrum, Nemocnice Na Homolce MUDr. Štěpán Černý, CSc. – Kardiochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce Recenzenti: MUDr. Robert Čihák, CSc. MUDr. Martin Fiala, Ph.D. Autoři i nakladatelství děkují společnosti Cardion, s.r.o. za významnou podporu, která umožnila vydání této publikace. © Grada Publishing, a.s., 2009 Obrázky dodali autoři.

Cover Photo © profimedia.cz, 2009 Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 3481. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 272 1. vydání, Praha 2009 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Tato publikace je určena pro odbornou zdravotnickou veřejnost a pracovníky ve zdravotnictví vybraných oborů.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-2768-4 (tištěná verze) (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-6340-8 © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Epidemiologie fibrilace síní (Jan Lukl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 Prevalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3 Riziko FS po zbytek života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.4 Epidemiologie paroxyzmální FS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.5 Idiopatická fibrilace síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.6 Epidemiologie tromboembolických komplikací FS . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.7 FS a srdeční slabost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.8 Kvalita života nemocných s FS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.9 Mortalita nemocných s FS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.10 Náklady na péči o nemocné s FS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2 Etiologie, klasifikace, patogeneze a patofyziologie fibrilace síní (Alan Bulava). . . . . . . . 25 2.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.2 Klasifi kace fibrilace síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2.3 Patogeneze a patofyziologie fibrilace síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2.3.1 Strukturální remodelace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.3.2 Elektrická a molekulární remodelace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.3.3 „Spouštěče“ a „udržovače“ fibrilace síní . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.3.4 Vliv autonomního nervového systému na vznik fibrilace síní . . . . 30 2.3.5 Zánět a fibrilace síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.3.6 Degenerativní změny síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 3 Farmakologická úprava srdeční frekvence (Jan Lukl). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.1 Klidová srdeční frekvence u neléčené FS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.2 Komorová frekvence FS při zátěži . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.3 Negativní vliv vysoké srdeční frekvence na funkci levé komory . . . . . . . 40 3.4 Farmakologická úprava srdeční frekvence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.4.1 Optimální cílová komorová frekvence . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.4.2 Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.4.2.1 Akutní úprava srdeční frekvence . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.4.2.2 Dlouhodobá úprava srdeční frekvence . . . . . . . . . . . . 43 3.4.2.3 Srdeční frekvence při zátěži . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.4.2.4 Digoxin u paroxyzmální FS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.3 Betablokátory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.3.1 Akutní úprava srdeční frekvence . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.3.2 Dlouhodobá úprava frekvence . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.3.3 Paroxyzmální FS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

5

3.4.4 Blokátory kalciových kanálů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.4.4.1 Akutní úprava srdeční frekvence . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.4.4.2 Úprava zátěžové frekvence u chronické FS . . . . . . . . . . 46 3.4.4.3 Paroxyzmální FS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.4.5 Sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.4.6 Amiodaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.4.7 Magnézium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.4.8 Clonidin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4 Farmakologická verze fibrilace síní (Jan Lukl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.1 Elektrická remodelace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.2 Antiarytmika třídy Ic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.2.1 Mechanizmus účinku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.2.2 Klinické aspekty farmakologické verze . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.2.3 Klinické studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.2.3.1 Propafenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.2.3.2 Flekainid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.3 Antiarytmika III. třídy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.3.1 Mechanizmus účinku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.3.2 Klinické aspekty farmakologické verze . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.3.3 Klinické studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.3.3.1 Amiodaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.3.3.2 Sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.3.3.3 Ibutilid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.3.3.4 Dofetilid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.3.3.5 Dronedaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.3.3.6 Azimilid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.3.3.7 Tedisamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.3.3.8 Vernakalant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5 Farmakologické udržení sinusového rytmu (Jan Lukl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5.1 Indikace k dlouhodobé prevenci FS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5.2 Strategie léčby podle formy FS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5.3 Formy sledování rytmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 5.4 Výběr antiarytmika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 5.5 Klinické studie kontrolované placebem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.5.1 Antiarytmika Ic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.5.1.1 Propafenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.5.1.2 Flekainid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 5.5.2 Antiarytmika III. třídy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 5.5.2.1 Amiodaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 5.5.2.2 Sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 5.5.2.3 Dofetilid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 5.5.2.4 Dronedaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.5.2.5 Azimilid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

6

5.6

5.7

Studie srovnávající jednotlivá antiarytmika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.6.1 Propafenon versus flekainid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.6.2 Propafenon versus amiodaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.6.3 Propafenon versus sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 5.6.4 Amiodaron versus sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Role ostatních léků v prevenci recidiv fibrilace síní . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.7.1 Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátorů angiotenzinových receptorů . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.7.2 Statiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6 Srovnání farmakologické kontroly srdeční frekvence a kontroly srdečního rytmu (Jan Lukl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 6.1 Randomizované studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 6.1.1 Studie PIAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 6.1.2 Studie STAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 6.1.3 Studie RACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 6.1.4 Studie HOT-CAFE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 6.1.5 Studie AFFIRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.1.6 Studie PAF 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.1.7 Studie AF-CHF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 6.2 Závěry plynoucí z výše uvedených studií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 6.3 Substudie randomizovaných studií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 6.4 Metaanalytické studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.5 Srovnání nákladnosti obou léčebných strategií . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 6.6 Kdy je při prognostické rovnocennosti obou postupů správné volit kontrolu srdeční frekvence a kdy kontrolu srdečního rytmu ?. . . . . . . . . 96 6.7 Probíhající a budoucí studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 7 Prevence tromboembolických komplikací fibrilace síní (Jan Lukl, Petr Neužil) . . . . . . . . 99 7.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 7.2 Randomizované klinické studie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 7.2.1 Warfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 7.2.2 Aspirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7.2.3 Přímé srovnání warfarinu a aspirinu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 7.2.4 Nízké fi xní dávky warfarinu, kombinace warfarinu s aspirinem . . . 104 7.2.5 Nízkomolekulární heparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 7.2.6 Přerušení antikoagulace pro diagnostické nebo terapeutické zákroky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 7.3 Rizikové faktory tromboembolických příhod a strategie preventivních opatření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 7.4 Ostatní léky v prevenci tromboembolických příhod . . . . . . . . . . . . . . 105 7.4.1 Indobufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 7.4.2 Přímé inhibitory trombinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 7.4.3 Inhibitory IIb/IIIa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 7.5 Prevence tromboembolických komplikací při kardioverzi. . . . . . . . . . . 106

7

7.6

Prevence tromboembolických komplikací fibrilace síní pomocí uzávěru levého ouška implantabilními okludery . . . . . . . . . . . 107 7.6.1 Úskalí antikoagulační léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7.6.2 Mechanické okludery levého ouška . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7.6.3 Vlastní zkušenosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 8 Elektrická kardioverze (Jan Lukl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 8.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 8.2 Technika kardioverze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 8.3 Fyzikální aspekty kardioverze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 8.4 Účinnost elektrické kardioverze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.5 Bifázická kardioverze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 8.6 Intrakardiální kardioverze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 8.7 Transezofageální kardioverze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 8.8 Implantabilní defibrilátory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 8.9 Vliv antiarytmik na úspěšnost kardioverze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 8.10 Komplikace kardioverze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 9 Fibrilace síní u Wolff-Parkinson-Whiteova syndromu (Jan Lukl) . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 9.1 Výskyt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 9.2 Mechanizmus vzniku fibrilace síní u nemocných s WPW syndromem . . . 130 9.3 Riziko fibrilace komor a náhlé smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 9.4 Léčba fibrilace síní u WPW syndromu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 10 Katetrové ablace fibrilace síní (Alan Bulava) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 10.1 Historie radiofrekvenčních katetrových ablací . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 10.2 Techniky radiofrekvenčních ablací pro fibrilaci síní . . . . . . . . . . . . . . 135 10.2.1 Fokální radiofrekvenční ablace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 10.2.2 Segmentární ostiální izolace plicních žil. . . . . . . . . . . . . . . . . 136 10.2.3 Cirkumferenční ablace kolem plicních žil . . . . . . . . . . . . . . . . 138 10.2.4 Ablace komplexních frakcionovaných síňových potenciálů. . . . . . 139 10.2.5 Ablace gangliových plexů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 10.2.6 Ablace fibrilačních hnízd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 10.2.7 Sekvenční ablační technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 10.2.8 Budoucí technologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 10.3 Komplikace radiofrekvenčních katetrových ablací pro fibrilaci síní . . . . . 144 10.3.1 Tamponáda srdeční. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 10.3.2 Tromboembolické příhody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 10.3.3 Stenóza plicních žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 10.3.4 Paréza bráničního nervu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 10.3.5 Atrioezofageální píštěl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 10.3.6 Iatrogenní síňové tachykardie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 10.4 Radiofrekvenční katetrové ablace vs. antiarytmika. . . . . . . . . . . . . . . 150 10.5 Současný pohled na indikace k radiofrekvenčním katetrovým ablacím pro fibrilaci síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 8

11 Trvalá kardiostimulace a fibrilace síní (Alan Bulava) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 11.1 Radiofrekvenční katetrová ablace AV uzlu a trvalá kardiostimulace . . . . . 160 11.1.1 Technika radiofrekvenční ablace AV junkce . . . . . . . . . . . . . . 160 11.1.2 Ablace AV uzlu a stimulace u pacientů s paroxyzmální fibrilací síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 11.1.3 Ablace AV uzlu a stimulace u pacientů s permanentní fibrilací síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 11.1.4 Komplikace a dlouhodobé sledování pacientů po ablaci AV uzlu pro fibrilaci síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 11.2 Trvalá kardiostimulace v léčbě fibrilace síní. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 11.2.1 Síňová stimulace u pacientů s bradykardickou indikací trvalé kardiostimulace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 11.2.2 Stimulace síní z více míst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 11.2.3 Stimulační algoritmy zvyšující procento síňové stimulace („preventivní algoritmy“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 11.2.4 Stimulační algoritmy ukončující fibrilaci síní . . . . . . . . . . . . . . 168 11.2.5 Alternativní stimulační místa v pravé síni a fibrilace síní . . . . . . . 170 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 12 Kardiochirurgická léčba fibrilace síní (Štěpán Černý) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 12.1 Úvod a historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 12.2 Chirurgické aspekty fibrilace síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 12.3 Indikace k chirurgické ablaci fibrilace síní a ablační strategie. . . . . . . . . 177 12.4 Chirurgická technika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 12.4.1 Chirurgická ablace incizí a suturou (cut-and-sew) . . . . . . . . . . . 178 12.4.1.1 Cox-maze III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 12.4.1.2 Další chirurgické modifi kace klasického Cox-maze III . . . 179 12.4.2 Alternativní zdroje energie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 12.4.2.1 Radiofrekvence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 12.4.2.2 Kryoablace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 12.4.2.3 Mikrovlny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 12.4.2.4 Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 12.4.2.5 High-intensity focused ultrasound . . . . . . . . . . . . . . 186 12.5 Výsledky chirurgické ablace fibrilace síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 12.6 Perspektivy chirurgické léčby fibrilace síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 12.7 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 13 Fibrilace síní po kardiochirurgických operacích (Miroslava Benešová, Petr Neužil). . . . . . 195 13.1 Výskyt pooperační fibrilace síní a její klinický dopad . . . . . . . . . . . . . 195 13.2 Patofyziologie a mechanizmus vzniku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200 13.2.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200 13.2.2 Histopatologické změny myokardu síní . . . . . . . . . . . . . . . . .200 13.2.3 Zánět . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 13.2.4 Spouštěcí mechanizmy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 13.3 Rizikové faktory. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 13.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 13.5 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 9

13.5.1 Betablokátory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 13.5.2 Sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 13.5.3 Amiodaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 13.5.4 Stimulace síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 13.5.5 Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 13.5.6 Blokátory kalciových kanálů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 13.5.7 Hořčík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 13.5.8 Statiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 13.5.9 N-3 nenasycené mastné kyseliny (PUFA) . . . . . . . . . . . . . . . . 212 13.5.10 Protizánětlivé léky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 13.6 Léčba pooperační fibrilace síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 13.6.1 Kalium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 13.6.2 Farmakologická antiarytmická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 13.6.2.1 Amiodaron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 13.6.2.2 Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 13.6.2.3 Betablokátory. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 13.6.2.4 Diltiazem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 13.6.2.5 Propafenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 13.6.3 Magnézium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 13.6.4 Elektrická kardioverze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 13.6.5 Antikoagulace u pacientů s nově vzniklou pooperační fibrilací síní . 216 13.6.6 Péče o pacienty s pooperační fibrilací síní . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 14 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 15 Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

10

®

Předmluva Fibrilace síní je nejčastější supraventrikulární tachyarytmií a vůbec nejčastější arytmií vedoucí k hospitalizaci. Fibrilace síní nejen že signifikantně zvyšuje mortalitu nemocných, ale její stoupající incidence vede k mnoha tisícům návštěv u praktického i odborného lékaře a k vysokému počtu hospitalizací ročně. Tato novodobá „epidemie“ má tedy nejen medicínské, ale i ekonomické konsekvence. Fibrilace síní postihuje široké spektrum nemocných, a to jak bez současného strukturálního onemocnění, tak při jeho přítomnosti. Nejčastěji se vyskytuje u hypertoniků, srdeční slabosti a u srdečních vad, méně často u ischemické choroby srdeční a jiných onemocnění. Toto široké spektrum základních kardiovaskulárních onemocnění činí z fibrilace síní po etiologické i patofyziologické stránce velice komplexní arytmii, jejíž léčba je také velmi složitá a většinou pouze paliativní, zejména u farmakologických postupů. Většina nemocných s fibrilací síní musí být také trvale antikoagulována, což při relativně vysokém věku nemocných přináší další organizační i ekonomické nároky.

Vzhledem ke komplexnosti arytmie jsou trvale sledovatelné určité terapeutické pokroky, ať už se jedná o zavádění nových antiarytmik, preventivní kardiostimulaci, nové antitrombotické prostředky a hlavně nové ablační metody. Vývoj na tomto poli je velmi rychlý a dynamický, i když naše znalosti jsou stále jen částečné. Tyto skutečnosti nás vedly ke snaze o shrnutí posledních poznatků ve formě monografie.

I když publikace zahrnuje epidemiologii i etiopatogenezi fibrilace síní, důraz je kladen na klinické aspekty této arytmie a hlavně na její léčbu. Snažili jsme se o maximální srozumitelnost tak, aby látka byla přístupná jak specialistům, tak i praktickým lékařům a studentům lékařství. Věříme, že se nám to alespoň zčásti podařilo. Autoři publikace děkují za cenné připomínky a doplňující poznámky oběma recenzentům, tj. MUDr. Robertu Čihákovi, CSc., a MUDr. Martinovi Fialovi, Ph.D. Nemalý dík patří i panu Leo Recovi za technickou pomoc s přípravou rukopisu.

Autoři

11

Epidemiologie fibrilace síní

1

Epidemiologie fibrilace síní

Fibrilace síní (FS) je nepochybně nejčastější poruchou srdečního rytmu (1). FS se nejčastěji vyskytuje u starších nemocných s kardiovaskulárním onemocněním (KVO).

Stárnutí populace a lepší přežívání KVO jsou nejpravděpodobnější příčiny vzestupného trendu v prevalenci FS.

1.1

Prevalence

prevalence %

V dospělé populaci většina prací uvádí prevalenci FS v rozsahu 1–6 % (1–4). Tato prevalence výrazně roste s věkem, takže v devátém deceniu dosahuje až 10 % (obr. 1.1).

Více než dvě třetiny nemocných s FS jsou proto ve věkovém rozmezí 65–85 let a medián věku nemocných s FS je 75 let (5). Fibrilace síní je sice častější u mužů než u žen, ale muži tvoří zhruba polovinu všech nemocných s FS, jelikož ve vysokém věku je větší zastoupení žen. Mnohé údaje naznačují, že FS v posledních desetiletích výrazně přibývá. Mezi lety 1980 a 1992 vzrostla např. návštěva ordinací pro FS v USA z 1,3 na 3,1 milionu a FS u nemocných nad 65 let byla v roce 1982 příčinou hospitalizace v 0,3 %, v roce 1993 to již bylo v 0,6 % (6). Zatímco v roce 1995 bylo v USA FS postiženo 2,1 milionů obyvatel, v roce 2020 to budou již 3 miliony a v roce 2050 5,6 milionů (1). Prevalence FS roste podstatně rychleji u mužů než u žen. Některá data dokonce prokazují, že zatímco prevalence u mužů vzrostla za posledních 20 let více než dvojnásobně (z původních 1,4 % na 3,3 %), prevalence FS u žen spíše klesá nebo přinejmenším stagnuje (7). Tento nárůst prevalence je patrný zejména u mužů s prodělaným srdečním infarktem. V období mezi lety 1968–1989 vzrostla prevalence

12

ženy muži

11,1 10,3

10

9,1

8

7,3

6

5,0

4

3,0 1,7

2

0,9

7,2

5,0

3,4

1,7

1,0

0,1 0,2

0,4

< 55

55–59

60–64

65–69

70–74

75–79

80–84

530 1259

310 634

566 934

896 1426

1498 1907

1572 1886

1291 1374

0 Počet ženy muži

> 85 věk (roky) 1132 759

Obr. 1.1 Prevalence fibrilace v jednotlivých dekádách (1) 13

1

1

Fibrilace síní

FS u mužů s prodělaným infarktem z původních 4,9 % na 17,4 % (8). Současná data uvádějí průměrnou prevalenci ve věku nad 55 let 5,5 %, avšak u nemocných nad 85 let dosahuje prevalence FS 17,8 % (9).

1.2

Incidence

Incidence FS byla dlouhodobě zkoumána nejméně ve třech studiích. Ve framinghamské studii (10) bylo v letech 1948–1986 sledováno 4721 nemocných. U 562 (47 % mužů) byla v průběhu sledování nově diagnostikována FS. Tato incidence prudce stoupala s věkem, a to více u mužů než u žen. U mužů byla v dekádě od 55 do 64 let nově diagnostikována FS u 3/1000 pacientských let, kdežto v dekádě od 85 do 94 let bylo již 38 nových případů na 1000 pacientských let. U žen byl tento podíl nově objevených FS v rozsahu 2–32/1000 pacientských let. Tato incidence se zdvojnásobovala s každou dekádou věku nemocných.

Ještě vyšší incidenci zaznamenala CHS studie (11), která však byla prováděna na populaci starší 65 let. V nejnovější rotterdamské studii (9) byl počet nově diagnostikovaných případů ve věku od 55 do 59 let 1,1/1000 pacientských let a ve věku od 80 do 84 let 20,7/1000 pacientských let. Incidence u mužů byla opět vyšší než u žen (tab. 1.1).

Tab. 1.1 Incidence fibrilace síní v rotterdamské studii v letech 1990–1999 (n = 6432) (9) Věkové skupiny (roky)

Případy/pr

55–59

3/2 741

60–64

27/8 361

65–69

54/9 817

70–74

100/8 662

75–79

101/6 899

80–84

92/4 445

≥ 85

60/3 294

všichni

437/44 175

Všichni Incidence 1,1 (0,3–2,9) 3,3 (2,2–4,7) 5,5 (4,2–7,1) 11,5 (9,5–14) 14,7 (12,0–17,7) 20,7 (16,8–25,3) 18,2 (14,0–23,3) 9,9 (9,0–10,9)

Muži Případy/pr 3/1 140 17/3 496 28/4 269 45/3 627 51/2 566 36/1 414 18/709 198/17 223

Incidence 2,6 (0,7–7,0) 4,9 (2,9–7,6) 6,6 (4,5–9,3) 12,4 (9,2–16,4) 19,9 (15,7–25,9) 25,5 (18,1–34,8) 25,4 (15,6–39,2) 11,5 (10,0–13,2)

Ženy Případy/pr

Incidence

–

–

10/4 821 26/5 548 55/5 035 50/4 332 56/3 031 42/2 585 239/26 952

Vysvětlivky: pr – pacientské roky, incidence – výskyt na 1000 pacientských let.

14

2,1 (1,1–3,7) 4,7 (3,1–6,8) 10,1 (8,3–14,1) 11,5 (8,7–15,1) 18,2 (14,1–23,8) 16,2 (11,9–21,7) 8,9 (7,8–10,2)

Epidemiologie fibrilace síní Tab. 1.2 Kumulativní riziko fibrilace síní v procentech v různém věku u mužů a žen.

Rotterdamská studie 1990–1999 (n = 6432) (9) Věk

Procentuální riziko v pětiletých intervalech 5 let

10 let

15 let

20 let

25 let

30 let

55

0,8

2,8

5,4

9,6

15,2

20,1

60

2,1

4,7

8,9

14,6

19,6

65

2,8

7,3

13,4

18,7

70

5,0

11,6

17,5

75

7,9

14,9

80

9,2

35 let

Riziko do konce života

Muži 23,8 (15,6–26,9) 23,3 (15,1–26,4) 22,7 (14,3–25,8) 21,9 (13,3–25,2) 20,2 (11,1–23,8) 16,1 (6,4–20,3)

> 85

11,8 (1,3–17,2)

Ženy 55

0

1,0

2,9

7,2

11,1

60

0,9

2,9

7,2

11,2

16,4

65

2,0

6,4

10,6

19,1

70

4,6

9,0

14,7

75

4,8

11,2

80

7,4

> 85

1.3

16,3

22,2 (14,7–24,8) 22,3 (14,8–24,9) 22,1 (14,6–24,8) 21,1 (13,4–23,8) 18,3 (10,2–21,2) 15,3 (7,4–18,9) 11,8 (1,9–14,1)

Riziko FS po zbytek života

Toto riziko vyjadřuje pravděpodobnost, že se nemocný daného věku dožije FS. Ve framinghamské studii (11) to bylo ve věku 40 let 25 % a toto riziko se v dalších dekádách neměnilo. Rostlo sice aktuální riziko FS, ale současně se stejnou měrou zkracoval pravděpodobný zbytek života. Podobně tomu bylo v rotterdamské studii (9), kdy toto riziko bylo pro muže ve věku 55 let 23,8 % a pro stejně staré ženy 22,2 %. Riziko se neměnilo až do věku 75 let, poté klesalo (tab. 1.2).

1.4

Epidemiologie paroxyzmální FS

Výskyt paroxyzmální FS je v dřívějších studiích poměrně obtížně zjistitelný, protože definice této formy FS byla až donedávna (12) velmi vágní. Dnes je paroxyzmální FS definována jako FS, která spontánně končí do 7 dnů a obvykle netrvá déle než 48 hodin. Perzistující FS trvá déle než 7 dní nebo vyžaduje kardioverzi. Permanentní fibrilace síní je buď rezistentní ke kardioverzi, nebo je kardioverzí přerušena nejdéle na 24 hodin. Levy při respektování této definice paroxyzmální FS (13) ve své studii zjistil, že tato forma FS byla přítomna u 22 % ze 756 nemocných s FS vyšetřených v ordinaci praktického lékaře.

15

1

1

Fibrilace síní

Při volnější definici paroxyzmální FS, jako např. ve studii SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation), kde byla intermitentní FS definována jako přítomnost sinusového rytmu alespoň při jedné z kontrol ekg za 1 a 3 měsíce po vstupu do studie, bylo zastoupení této formy FS vyšší, konkrétně 28 %. Oproti trvalé FS byli tito nemocní mladší, měli méně často hypertenzi a srdeční selhání nebo dysfunkci levé komory. Častěji se jednalo o ženy (14). Ještě vyšší výskyt „paroxyzmální“ FS (40 %) byl nalezen ve framinghamské studii (15), kde byla tato forma definována jako střídavý nález FS a sinusového rytmu s odstupem dvou let. Nejvyšší zastoupení paroxyzmální FS (62 %) popisuje studie z Mayo Clinic (3). Prevalence paroxyzmální FS tedy záleží nejen na její definici, ale také na složení studované populace.

1.5

Idiopatická fibrilace síní

Idiopatická FS je definována jako FS bez přítomnosti organického onemocnění srdce nebo zřejmých spouštěcích faktorů. Její výskyt se v různých studiích udává v rozmezí 2–11 %, a to v závislosti na definici tohoto pojmu, respektive na kritériích pro přítomnost organického onemocnění srdce, a dále na studované populaci nemocných.

V souvislosti s pokračujícím vývojem ve vyšetřovacích metodách bude její výskyt zřejmě klesat. Z 1212 nemocných, hospitalizovaných pro FS, zjistil Godtfredsen výskyt FS bez organického srdečního onemocnění nebo precipitujících faktorů u 2,1 % nemocných (16). Většina z těchto nemocných (70 %) měla paroxyzmální formu FS. Ve framinghamské studii (17) mělo během třicet let trvajícího sledování 376 nemocných s FS idiopatickou formu této arytmie 11 % nemocných. Jejich průměrný věk byl 69 let. V populační studii z Rochesteru byl popsán výskyt idiopatické FS u 2,7 % z 3623 nemocných. Jejich průměrný věk byl 44 let. Tento nízký průměrný věk je pravděpodobně způsoben skutečností, že z této studie z definice idiopatické FS byli vyloučeni nemocní starší než 60 let. Všechny tyto tři studie však postupovaly podle klinických nálezů bez použití echokardiografie. Při použití echokardiografie je u těchto dříve klasifikovaných idiopatických FS nalezeno nějaké srdeční onemocnění u jedné třetiny nemocných (18). Idiopatická FS je tedy vzácnější forma této arytmie, zejména u starších nemocných. Častěji se vyskytuje v paroxyzmální formě.

1.6

Epidemiologie tromboembolických komplikací FS

Periferní embolizace, zejména do CNS, patří mezi nejzávažnější komplikace FS. Spojitost mezi FS a cévní mozkovou příhodou (CMP) byla u chlopenních vad revmatického původu, zejména u mitrální stenózy, známa již v první polovině minulého století (19). V této době však byla embolizace přičítána spíše mitrální vadě samotné než poruše srdečního rytmu. Pozdější práce však prokázaly, že výskyt embolizační CMP je u nemocných s chlopenní vadou a FS sedmkrát častější než u srovnatelných nemocných se sinusovým rytmem (20). Teprve počátkem sedmdesátých let byly prvně publikovány práce zjišťující vztah mezi FS nerevmatického původu a CMP. V sérii 100 konsekutivních nemocných s CMP a FS nalezl Fischer (21) jen 17 nemocných s revmatickou srdeční vadou. U zbývajících nemocných byla základním srdečním onemocněním ischemická choroba srdeční. V 85 % případů se jednalo o embolizaci 16

Epidemiologie fibrilace síní Tab. 1.3 Srovnání relativního rizika cévní mozkové příhody u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním a bez něj (2) Věková skupina kardiovaskulární onemocnění

50–59

60–69

70–79

80–89

b

3,5

b

3,2

b

2,5

1,7

ICHSc

2,9b

2,0b

1,7d

0,7

srdeční slabostc

3,9d

2,4b

2,2b

1,7

b

b

b

4,5b

hypertenze

a

fibrilace síní

4,0

2,6

3,3

Vysvětlivky: a p < 0,05, b, c p < 0,001, d p < 0,01.

do karotického povodí, ve zbývajících případech do povodí vertebrobazilární arterie.

Jako první také navrhl tromboembolickou prevenci warfarinem u podobných nemocných, a to ještě před vznikem CMP. Prospektivní data z framinghamské studie (22) ukázala, že FS po korekci na věk a přítomnost hypertenze zvyšuje výskyt CMP 5,6krát. Stále však přetrvávalo přesvědčení, že tyto CMP jsou spíše než FS samotnou zaviněny základním srdečním onemocněním. Teprve hlubší analýza dat framinghamské studie (2) ukázala, že samotná přítomnost FS je silnějším rizikovým faktorem CMP než tyto kardiovaskulární stavy (tab. 1.3).

U nemocných s FS však byly metaanalýzou 4 primárně preventivních studií a jedné sekundárně preventivní studie o účinnosti antiagregační respektive antikoagulační terapie v prevenci CMP zjištěny nezávislé rizikové faktory tromboembolických komplikací, mezi které patří věk nad 75 let, dříve prodělaná ischemická CMP, srdeční slabost, hypertenze a diabetes. Přítomnost těchto rizikových faktorů signifikantně zvyšuje riziko embolizační CMP u nemocných s FS. Podrobněji se těmito rizikovými faktory budeme zabývat v kapitole o tromboembolických komplikacích FS.

1.7

FS a srdeční slabost

Oba tyto stavy jsou vzájemně silně propojeny, a to jak epidemiologicky, tak z patofyziologického hlediska. Obě poruchy postihují zvláště starší nemocné s přítomnými KVO, jako je hypertenze, ICHS, srdeční vady apod. (10). Každá z obou poruch může predisponovat ke druhé. Srdeční slabost (SS) vede ke zvýšení tlaku v levé síni a následně k její dilataci a degenerativním změnám v myokardu síní, což způsobuje vyšší výskyt FS. Naopak FS vede ztrátou síňového příspěvku ke snížení minutového objemu a nekontrolovaná frekvence může vést k tachykardické kardiomyopatii s projevy SS (23).

Vysokou etiologicko-epidemiologickou provázanost obou těchto stavů také demonstruje vysoká incidence nově vzniklé FS u nemocných se SS na jedné straně (54/1000 pacientských let) a poměrně vysoká incidence nově vzniklé SS u nemocných s FS na straně druhé (33/1000 pacientských let) (obr. 1.2) (24).

17

1

Fibrilace síní 0,4

kumulativní incidence SS

kumulativní incidence FS

1

0,3 0,2 0,1 0

0

počet sledovaných 708

2

4

6

8

230

146

92

0,3 0,2 0,1 0

10

roky 323

0,4

62

počet sledovaných

0

2

4

6

8

10

250

171

120

roky 683

454

360

Obr. 1.2 A – výskyt fibrilace síní u nemocných se srdeční slabostí, B – výskyt srdeční slabosti u nemocných s fibrilací síní (24)

1.8

Kvalita života nemocných s FS

První studie zabývající se kvalitou života u nemocných s FS pocházejí od nemocných s provedenou ablací AV uzlu (25–26). Tyto studie prokázaly s použitím dotazníku vyšší kvalitu života u nemocných po ablaci AV uzlu a implantaci kardiostimulátoru, než tomu bylo v kontrolních skupinách. Tito nemocní jsou modelovým příkladem, protože u nich jsou potlačeny důvody k subjektivním potížím, tj. nepravidelnost srdeční i vysoká srdeční frekvence, přestože fibrilace síní u nich přetrvává. Jedná se však o vysoce selektované skupiny menších počtů nemocných, protože tento výkon bývá většinou indikován jen u vysoce symptomatických jedinců, refrakterních na farmakoterapii antiarytmiky. Dorian et al. (27) publikoval data z širší populace 152 nemocných s paroxyzmální FS, u kterých při srovnání s kontrolní skupinou nemocných prokázal významně zhoršenou kvalitu života, měřenou uznávaným dotazníkem SF-36. V jiné práci tento autor prokázal, že celkový pocit zdraví dosáhl významně vyššího skóre u nemocných, kteří na antiarytmické léčbě neměli recidivu FS, než u nemocných, kteří recidivy FS na této léčbě měli (28). Jiné studie však neprokazují rozdíl v kvalitě života nemocných mezi nemocnými léčenými podle strategie kontroly srdeční frekvence a nemocnými léčenými podle strategie kontroly srdečního rytmu (29, 30).

U nemocných s kontrolou srdečního rytmu snad mohly kvalitu života snižovat vedlejší účinky antiarytmik. Je však třeba zdůraznit, že podle subanalýzy studie AFIRM (31) je kvalita života nemocných se sinusovým rytmem vyšší než u nemocných s FS, a to bez ohledu na léčebnou strategii. Kvalita života je také vyšší u nemocných po úspěšné ablaci fibrilace síní než u nemocných na farmakoterapii (32).

1.9

Mortalita nemocných s FS

FS vede nezávisle na přítomných kardiovaskulárních onemocněních téměř ke dvojnásobnému riziku úmrtí (33). Jak ukazuje obrázek 1.3, bylo toto riziko hlavně ve vyšších věkových kategoriích vyšší u mužů než u žen. Toto riziko bylo dokonce dvojnásobné i u nemocných bez kardiovaskulárních onemocnění. Mortalitu nemocných s FS ještě dále zvyšuje přítomnost srdeční slabosti (34).

18

procento nemocných zemřelých v průběhu sledování

Epidemiologie fibrilace síní 80 % muži s FS ženy s FS muži bez FS ženy bez FS

70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

roky sledování

Obr. 1.3 Mortalita u mužů a žen s fibrilací síní a bez ní (33) Dawn (35) na 175 nemocných s FS multivariantní regresní analýzou nejenže potvrdil tento prognosticky negativní vliv srdeční slabosti na mortalitu (relativní riziko 4,22), ale prokázal i ještě vyšší relativní riziko pro přítomnost levosíňového trombu (5, 52) a spontánního echokontrastu v levé síni (7, 96), nalezených při transezofageální echokardiografii. Khumri (36) zkoumal prediktivní sílu kardiovaskulárních komorbidit podle CHADS2 skóre (Congestive heart failure, Hypertension, Age > 75 years, Diabetes, and previous Stroke or TIA) a transezofageálního nálezu trombu a spontánního echokontrastu pro mortalitu 524 nemocných s FS a multivariantní analýzou zjistil, že srdeční slabost, věk nad 75 let, neléčení warfarinem, spontánní echokontrast a více než mírná mitrální regurgitace jsou nezávislými predikátory celkové mortality (tab. 1.4). Podobně tomu bylo se stoupajícím CHADS2 skóre (tab. 1.5). Nemocní s hodnotou 5 nebo 6 bodů měli padesátkrát vyšší mortalitu než nemocní s 0 body (obr. 1.4).

Kaplan-Meierovy křivky mortality podle CHADS2 skóre ukazuje obrázek 1.5. Odlišný pohled na mortalitu u FS poskytuje práce Friberga (37), který sledoval průměrně 4,6 let skupinu 2824 nemocných s FS a zjistil, že jejich průměrná roční mortalita byla u permanentní FS 14 %, u perzistentní formy 3 % a u paroxyzmální formy FS 7 %, což bylo u paroxyzmální a permanentní formy signifikantně více než u kontrolní skupiny nemocných (obr. 1.6). Standardizovaný poměr mortalit byl pro paroxyzmální FS 1,6, pro permanentní 2,3 a pro perzistentní 0,9. Nemocní s paroxyzmální FS zmírali ve srovnání s kontrolní skupinou 2,4× častěji na srdeční infarkt, 2,6× častěji na srdeční selhání a 2,1× častěji na jakékoliv kardiovaskulární onemocnění. Rovněž souvislost přežívání nemocných s hodnotou CHADS2 skóre byla markantní (obr. 1.7). V této studii se také ukázalo, že warfarinizace signifikantně snižovala mortalitu nemocných s paroxyzmální FS. 19

1

Fibrilace síní

50 % p < 0,0001

mortalita

40 % 30 % 20 % 10 % 0%

0

1

2

3

4

5 nebo 6

CHADS2 skóre

procento sledování

Obr. 1.4 Mortalita nemocných s fibrilací síní podle CHADS2 skóre. Statistická významnost p < 0,0001 byla hodnocena při srovnání skóre 1, 2, 3, 4 a 5 nebo 6 proti skóre 0 (34) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

CHADS2 skóre = 0 CHADS2 skóre = 5 nebo 6 0

6

12

p < 0,001

36 24 30 měsíce sledování

18

42

48

54

60

1,0

perzistentní

0,8

paroxyzmální

0,6 0,4

permanentní

0,2 0,0

kumulativní přežívání

Obr. 1.5 Kaplan-Meierovy křivky přežívání nemocných s fibrilací síní pro CHADS2 skóre 0 a CHADS2 skóre 5 nebo 6 (36) kumulativní přežívání

1

1,0

perzistentní

0,8

paroxyzmální

0,6

permanentní

0,4 0,2 0,0

0

1

2

3

4

5 roky

0

1

2

3

4

5 roky

Obr. 1.6 Vztah mortality k typu fibrilace síní u 2824 nemocných v průběhu sledování (průměrně 4,6 let). Nemocní, kteří zemřeli v průběhu první hospitalizace, byli vyloučeni. Vlevo: Kaplan-Meierova křivka mortality ve vztahu k typu fibrilace síní (p < 0,0001 mezi všemi křivkami). Vpravo: Kaplan-Meierova křivka po adjustaci na kofaktory (p vlna pro rozdíl mezi paroxyzmální a perzistentní FS p = 0,0008, mezi paroxyzmální a permanentní p = 0,0001) (37).

20

Epidemiologie fibrilace síní Tab. 1.4 Multivariantní predikátory mortality u nemocných s fibrilací síní (36) Parametr

Odhad

SO

Hodnota p

Poměr šancí

95 % CI

srdeční selhání

0,5629

0,1333

< 0,0001

3,09

1,83–5,21

hypertenze

0,00735

0,1352

0,9567

0,99

0,58–1,72

věk ≥ 75 let

0,5114

0,1273

< 0,0001

2,78

1,69–4,59

diabetes mellitus

0,2041

0,1416

0,1497

1,50

0,86–1,16

0,2

0,1434

0,1631

1,49

0,85–1,18

předchozí tromboembolická příhoda bez warfarinu

0,3529

0,122

0,0038

2,03

1,26–3,27

aspirin

0,0612

0,1229

0,6184

1,13

0,70–1,83

ejekční frakce levé komory

0,00588

0,00786

0,4545

1,01

0,99–1,02

závažná mitrální regurgitace

0,5246

0,2149

0,0301

2,86

1,11–7,35

SEK LS

0,2398

0,1274

0,0598

1,62

0,99–2,66

trombus LS

0,1452

0,2082

0,4855

0,75

0,33–1,69

plát v aortě

0,2267

0,1277

0,0759

0,64

0,39–1,05

Vysvětlivky: SO – směrodatná odchylka, CI – interval důvěryhodnosti, SEK – spontánní echokontrast, LS – levá síň.

Tab. 1.5 Multivariantní analýza predikátorů mortality podle CHADS2 skóre (36) Parametr

Odhad

SO

Hodnota p

Poměr šancí

95 % CI

CHADS2 skóre 1 vs 0

2,7013

1,0385

0,0093

14,9

1,95–114,06

CHADS2 skóre 2 vs 0

2,7043

1,0356

0,009

14,95

1,96–113,77

CHADS2 skóre 3 vs 0

3,3693

1,0395

0,0012

29,06

3,79–222,9

CHADS2 skóre 4 vs 0

2,511

1,0877

0,021

12,32

1,46–103,84

CHADS2 skóre 5 nebo 6 vs 0

3,9493

1,0826

0,0003

51,9

6,22–433,21

paroxyzmální

FS bez ohledu na typ

1,0 0 (n = 157)

0,8

1 (n = 266) 2 (n = 228)

0,6

3 (n = 151) 4 (n = 42)

0,4

5 (n = 35) 6 (n = 9)

0,2 0,0

kumulativní přežívání

kumulativní přežívání

1,0

0 (n = 405)

0,8

1 (n = 725)

0,6

2 (n = 755)

0,4

3 (n = 544) 4 (n = 231)

0,2

5 (n = 132) 6 (n = 32)

0,0 0

1

2

3

4

5 roky

0

1

2

3

4

5 roky

Obr. 1.7 Kaplan-Meierovy křivky přežívání nemocných s paroxyzmální FS a u všech nemocných s FS podle CHADS2 skóre (37) 21

1

1

Fibrilace síní

1.10

Náklady na péči o nemocné s FS

Péče o jednoho nemocného s FS stojí asi 3000 Euro ročně a celkové náklady na léčbu nemocných s FS se v Evropské unii odhadují na 13,5 bilionů Euro ročně (38). Zcela čerstvá data (39) z ČR ukazují, že roční náklady na léčbu FS u pacientů, kteří jsou léčeni konvenčními metodami a nepodstoupili katetrizační ablaci FS, činí zhruba 42 000 Kč. Kromě nákladů na ablaci současného flutteru síní představovaly nejvyšší náklady výdaje za hospitalizaci (23 %) a náklady za selektivní koronarografii (10 %).

Literatura 1. GO, AS., HYLEK, EM., PHILIPS, KA., et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implication for rhythm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study.

JAMA 2001; 285: 2370–2375.

2. WOLF, PA., ABBOT, RD., KANNEL, WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991; 22: 983–998.

3. PHILIPS, SJ., WHISNANT, JP., O’FALLON, WM., et al. Prevalence of cardiovascular disease and diabetes mellitus in residents of Rochester, Minnesota. Myo Clin Proc 1990; 65: 344–359.

4. FURBERG, CD., PSATY, BM., MANOLIO, TA., et al. Prevalence in atrial fibrillation in elderly subjects (The cardiovascular health study). Am J Cardiol 1994; 74: 236–241.

5. FEINBERG, WM., BLACKHEAR, JL., LAUPACIS, A., et al. Prevalence, age distribution, and gender of patiens with atrial fibrillation. Arch Intern Med 1995; 155: 469–473.

6. STAFFORD, RS., WINTER, DE. National patterns of warfarin use in atrial fibrillation. Arch Int Med 1996; 156: 2537–2541.

7. FRIBERG, J., SCHARLING, H., GADSBOLL, N., et al. Sex-specific increase in the prevalence of atrial fibrillation (the Copenhagen City Heart Study). Am J Cardiol; 2003: 1419–1423.

8. WOLF, PA., BENJAMIN, EJ., BELANGER, AJ., et al. Secular trends in the prevalence of atrial fibrillation: the Framingham study. Am Heart J 1996; 131: 790–795.

9. HEERINGA, J., VAN DER KUIP, AM., HOFMAN, A., et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006; 27: 949–953.

10. BENJAMIN, EJ., LEVY, D., VAZIRI, SM., et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in population-based cohort. The Framingham heart study. JAMA 1994; 271: 840–844.

11. PSATY, BM., MANOLIE, TA., KULLER, LH., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997; 96: 2455–2461.

12. LEVY, S., CAMM, AJ., SAKSENA, S., et al. International consensus on nomenclature and classification of atrial fibrillation: a collaborative project of the Working Group on Cardiac Pacing of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Europace 2003; 5: 119–122.

22

Epidemiologie fibrilace síní

13. LEVY, A, MAAREK, M., COUMEL, P., et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists. Circulation 1999; 99: 3028–3035.

14. FLAKEM, GC., FLETCHER, KA., ROTHBART, RM., et al. Clinical and echocardiographic features of intermittent atrial fibrillation that predict recurrent atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Am J Cardiol 1995; 76: 355–358.

15. KANNEL, WB., ABBOTT, RD., SAVAG, DD., et al. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J 1983; 106: 389–396.

16. GODTFREDSEN, J. Atrial fibrillation: course and prognosis-a follow-up study of 1212 cases. In: Kullbertus, HE., Olsson, SB., Schlepper, M. eds. Atrial fibrillation.

Monda: AB Hasle.

17. BRANDT, FN., ABBOT, RD., KANNEL, WB., et al. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-years follow-up in the Framingham study. JAMA 1985; 254: 3449–3453.

18. GODTFREDSEN, J., EGEBLAD, H., BERNING, J., et al. Echocardiography in lone atrial fibrillation. Acta Med Scand 1983; 213: 111–113.

19. WEIS, S., DAVIS, D. Rheumatic heart disease. III. Embolic manifestation. Am Heart J 1933; 9: 45–52.

20. SZEKELY, P. Systemic embolism and anticoagulant prophylaxis in rheumatic heart disease. Br Med J 1064; 1: 1209–1212.

21. FISCHER, CM. Treatment of chronic atrial fibrillation. Lancet 1972; 2: 1284.

22. WOLF, PA., DAWBER, TR., THOMAS, HE., et al. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham Study. Neurology 1978; 28: 973–977.

23. SHINBANE, JS., WOOD, MA., JENSEN, DN., et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 709–715.

24. WANG, TJ., LARSON, MG., LEVY, D., et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation 2003; 107: 2920–2925.

25. ENGELMANN, MD., PEHRSON, S. Quality of life in nonpharmacological treatment of atrial fibrillation. Eur Heart J 2003; 24: 1387–1400.

26. WEERASOORIYA, R., DAVIS, M., POWEL, A., et al. The Australian Intervention Randomized Control of Rate in Atrial Fibrillation Trial (AIRCRAFT). J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1697–1702.

27. DORIAN, P., JANG, W., NEWMAN, D., et al. The impairment of health-related quality of life in patiens with intermittent atrial fibrillation: implications for the assessment of investigational therapy. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1303–1309.

28. DORIAN, P., PAQUETTE, M., NEWMAN, D., et al. Quality of life improves with treatment in the Canadian Trial of Atrial Fibrillation. Am Heart J 2002; 143: 984–990.

29. GRONFELD, GC., LILIENTHAL, J., KUCK, KH., et al. Impact of rate versus rhythm control on quality of life in patiens with persistent atrial fibrillation. Eur Heart J 2003; 24: 1430–1436.

30. HAGENS, VE., RANCHOR, AV., VAN SONDEREN, et al. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation. Results from the Rate Con23

1

1

Fibrilace síní

trol Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 241–247.

31. CHUNG, MK., SHEMANSKI, L., SHERMAN, DG., et al. AFFIRM Investigators.

Functional status in rate-versus rhythm-control strategies for atrial fibrillation: results of the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Functional Status Substudy. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1891–1899.

32. WAZNI, OM., MARROUCHE, NF., MARTIN, DO., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634–2640.

33. BENJAMIN, EJ., WOLF, PA., D’AGOSTINO, RB., et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham Heart Study. Circulation 1998; 98: 946–952.

34. STEVENSON, WG., STEVENSON, LW., MIDDELKAUF, HR., et al. Improving survival in patiens with atrial fibrillation and heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1458–1463.

35. DOWN, B., VARMA, J., SINGH, P., et al. Cardiovascular death in patiens with atrial fibrillation is better predicted by left atrial thrombus and spontaneous echocardiographic contrast as compared with clinical parameters. J Am Soc Echocardogy 2005; 18: 199–205.

36. KHUMRI, MD., IDUPULAPATI, MD., et al. Clinical and echocardiographic markers of mortality risk in patiens with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2007; 99: 1733–1736.

37. FRIBERG, L., HAMMAR, N., PETTERSON, H., et al. Increased mortality in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort-Study of Atrial Fibrillation (SCAF). Eur Heart J 2007; 28: 2346–2353.

38. LE HEUZEY, JY., PAZIAUD, O., PIOT, O., et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: the COCAF study. Am Heart J 2004; 147: 121–126.

39. BULKOVÁ, V., FIALA, M., CHOVANČÍK, J., et al. Analýza nákladů na léčbu u pacientů s fibrilací síní v České republice. Cor Vasa 2008; 50: 23–27.

24

Etiologie, klasifikace, patogeneze a patofyziologie fibrilace síní

2

Etiologie, klasifikace, patogeneze a patofyziologie fibrilace síní

2.1

Etiologie

Fibrilace síní je nejčastější supraventrikulární arytmií. Přítomnost této arytmie zdvojnásobuje mortalitu a je zodpovědná za více než jednu třetinu kardioembolizačních epizod (1). Fibrilace síní je typicky spojená s následujícími onemocněními či stavy: – arteriální hypertenze, – ischemická choroba srdeční, – chlopenní vady, – kardiomyopatie (vč. infiltrativních onemocnění, např. amyloidózy), – perikarditidy, – myokarditidy, – intrakardiální tumory či tromby, – stav po kardiochirurgické operaci, – plicní onemocnění spojená s plicní arteriální hypertenzí, diabetes, neurologická onemocnění (subarachnoideální krvácení, mozkové příhody), abúzus alkoholu, kofeinu či drog a endokrinní onemocnění (tyreopatie, feochromocytom) (2).

V asi 8–20 % případů (3, 4), zvláště u mladších pacientů, nemá fibrilace síní žádnou zjevnou etiologii a tyto fibrilace nazýváme izolované (v angl. písemnictví lone fibrillation). Do této skupiny spadají i familiární formy fibrilace síní, jejichž základní charakteristikou je genetická podmíněnost a absence kardiálního onemocnění.

Genetická podstata fibrilace síní byla do nedávné doby opomíjena, i když první popis familiární formy arytmie pochází již z roku 1943 (5). Práce Darbara a spol. ukazuje (6), že asi 5 % pacientů s fibrilací síní a až 15 % pacientů s izolovanou fibrilací síní může mít familiární formu této arytmie. První gen pro fibrilaci síní byl identifikován v r. 2003 (7). Mutace S140 G je lokalizována na dlouhém raménku chromozomu 11 (11p15.5) v genu KCNQ1 kódujícím α podjednotku draslíkového kanálu IKs. Funkční analýza kardiomyocytů odhalila nárůst funkce kanálu IKs, pokud byla tato mutace přítomna. Nárůst funkce IKs kanálu dobře vysvětluje zkrácení akčního potenciálu a efektivní refrakterní periody, které se zdají být odpovědné za vznik a udržení arytmie. Mutace v genu KCNQ1 spojené se ztrátou funkce příslušného iontového kanálu jsou dobře známé a odpovědné za syndrom dlouhého QT (typ 1). Paradoxně u této popsané čínské rodiny s familiární fibrilací síní mělo přes naopak zvýšenou funkčnost draslíkového kanálu 9 z 16 pacientů na povrchovém EKG zjevné prodloužení QT intervalu. Další kandidátní geny [jeden z vytipovaných je umístěn na chromozomu 10 (10q22)] dosud čekají na své objevení.

Fibrilace síní jako přidružená choroba byla popsána i u dalších monogenetických srdečních onemocnění, např. v rodinách s hypertrofickou kardiomyopatií (8), skeletální myopatií (9) a familiární amyloidózou (10). U těchto onemocnění se fibrilace síní pravděpodobně objevuje jako důsledek morfologických změn v síních způsobených primárním srdečním onemocněním. Častější výskyt fibrilace síní byl popsán také u onemocnění, která mají za následek poruchu funkce iontových kanálů 25

2

2

Fibrilace síní

v kardiomyocytech, tzv. „kanálopatii“. Příkladem je syndrom dlouhého QT typu 4 (11), syndrom krátkého QT (12) a Brugadův syndrom (13).

Ačkoliv familiární forma fibrilace síní není běžná a většina fibrilací síní se objeví u pacientů s jinou známou kardiopatií, ne všichni pacienti se stejnou kardiopatií fibrilací síní onemocní. Ti, co onemocní, by pak mohli mít určitou genetickou predispozici. Několik studií z poslední doby se zaměřilo na hledání asociace určitých genů vůči riziku vzniku fibrilace síní. Např. jedna japonská studie testovala hypotézu, že genetické faktory zvyšující kardiální fibrózu mohou být spjaty se zvýšeným výskytem izolované fibrilace síní (14). Studován byl především polymorfizmus genů pro angiotenzin-konvertující enzym (ACE), jenž představuje hlavní cestu vzniku angiotenzinu II a má prokázaný vztah k srdeční remodelaci a hypertrofii. Tyto výzkumy však nevedly k průkazu, že by určité genotypy ACE měly k riziku fibrilace síní přímý vztah. Jiné práce ukazují, že při vzniku fibrilace síní hraje významnou roli oxidativní stres (15). Existuje např. spojitost mezi polymorfizmem genu 174 G/C pro interleukin-6 (tito pacienti mají vyšší koncentrace interleukinu-6) a rizikem vzniku fibrilace síní u pacientů po kardiochirurgických operacích.

2.2

Klasifikace fibrilace síní

V nedávné době byl navrhnut klasifikační systém fibrilace síní založený na časovém období výskytu arytmie (16). U vyšetřovaných pacientů může být diagnostikována fibrilace síní jako: – první záchyt arytmie, – nebo jako již opakující se arytmie.

Samotné epizody arytmie mohou být spontánně se terminující (paroxyzmální forma) nebo perzistující, pokud je k terminaci arytmie zapotřebí elektrická nebo farmakologická kardioverze. Arytmie, které nemohou být úspěšně terminovány elektrickou kardioverzí a arytmie dlouhou dobu trvající (tj. ≥ 1 rok), kde kardioverze není indikována nebo o ni nebyl proveden pokus, nazýváme permanentní (obr. 2.1). Zvláště pro potřeby invazivní nefarmakologické léčby fibrilace síní radiofrekvenční katetrovou ablací byla v r. 2007 navržena nová definice typů fibrilace síní (17): – paroxyzmální fibrilace síní: rekurentní epizody arytmie, které se spontánně ukončují do 7 dnů, – perzistující fibrilace síní: arytmie, která se udržuje po více než 7 dnů nebo trvá dobu kratší, ale vyžaduje elektrickou nebo farmakologickou kardioverzi, – dlouhodobá perzistující fibrilace síní: arytmie trvá déle než 1 rok, – permanentní fibrilace síní: kardioverze arytmie se nezdařila nebo o ni nebyl učiněn pokus.

2.3

Patogeneze a patofyziologie fibrilace síní

Epidemiologické studie přinesly v posledních desetiletích některé fundamentální poznatky, které zavdaly příčinu pro provedení mnoha prací základního výzkumu zabývajících se patogenezí a patofyziologií fibrilace síní. Především prevalence této 26

Etiologie, klasifikace, patogeneze a patofyziologie fibrilace síní

paro xyzmální

první epizoda fibrilace síní

perzistující

rekurentní arytmie permanentní

Obr. 2.1 Klasifikace fibrilace síní. Epizoda arytmie, která neunikla pozornosti při lékařském vyšetření, může být buď vůbec prvním záchytem arytmie, nebo reprezentuje recidivu již dříve známé přítomnosti fibrilace síní. Samotná epizoda fibrilace síní se může ukončit spontánně (paroxyzmální FS), nebo vyžaduje lékařský zákrok – elektrickou či farmakologickou kardioverzi (perzistující FS). Arytmie trvající více než rok nebo nereagující na kardioverzi je pak fibrilací permanentní arytmie se rapidně zvyšuje s věkem a s přítomností strukturálního srdečního onemocnění. Jak existence izolované fibrilace síní u mladých zdravých pacientů, tak i zvířecí modely napovídají, že fibrilace síní může být vyvolána i u zdravých osob se strukturálně normálním srdcem. S tím, jak arytmie trvá, objevují se v síních strukturální změny, zejm. dilatace síní. Takto jsou vytvořeny podmínky, za nichž se arytmie snadněji sama udržuje a „degeneruje“ do chronické formy (fibrilace plodí fibrilaci). Konečně bylo zjištěno, že síňová kontrakce se po kardioverzi obnovuje jen zvolna, což ukazuje na ovlivnění mechanické funkce svaloviny srdeční samotnou arytmií.

Omezený terapeutický úspěch fibrilace síní je zčásti zapříčiněn právě našimi omezenými znalostmi patofyziologie této arytmie na molekulární úrovni. V současné době probíhající výzkum se soustředí zejména na tyto tři oblasti: 1. změny v genetické expresi iontových kanálů, které ovlivňují průběh akčního potenciálu síní, 2. genetické defekty, které způsobují familiární formu této arytmie, nebo které vytvářejí jakési „vhodné pozadí“, fenotyp predisponující ke vzniku arytmie, 3. poznání molekulárních změn, které jsou spouštěny přítomností arytmie a které jsou odpovědné za přechod arytmie do chronické formy (18).

Je zřejmé, že i přes enormní vědecké úsilí, které je v posledních letech fibrilaci síní věnováno, bude velice obtížné posoudit, zda jsou molekulární změny odehrávající se v síních příčinou arytmie, nebo jen s ní svázané kompenzatorní změny či maladaptace.

27

2