EB964095

Hana Skalická, Miloš Táborský a kolektiv

Ambulantní kardiologie v praxi Snadno a s přehledem

BIOMONITOR IIIm Maximized Precision Minimized Workload

Maximized Precision BIOvector - high signal quality

Minimized Workload RhythmCheck - reduced false positive AF-detections Patient-Centered Monitoring Home Monitoring „Plug In & Go“ BIOTRONIK Patient App 5,5 years of longevity

www.biotronik.com

Hana Skalická, Miloš Táborský a kolektiv

Ambulantní kardiologie v praxi Snadno a s přehledem

Grada Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Hana Skalická, CSc., FESC, prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA, a kolektiv

Ambulantní kardiologie v praxi. Snadno a s přehledem Editoři MUDr. Hana Skalická, CSc., FESC Kardioambulance s.r.o., Praha

prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA I. interní klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc Autoři Petr Čermák, MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., doc. MUDr. Vilém Danzig, Ph.D., FESC, MUDr. Zdenka Danzigová, MUDr. Simona Dostálová, Ph.D., MUDr. Libor Dujka, MUDr. Jana Gandalovičová, prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D., MUDr. Zorjan Jojko, MUDr. Ivan Karel, doc. MUDr. Jiří Kettner, CSc., FESC, doc. MUDr. Petr Kuchynka, Ph.D., doc. MUDr. Otto Lang, Ph.D., prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., MUDr. Josef Marek, prof. MUDr. Pavel Osmančík, Ph.D., prof.

MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., doc. MUDr. Petr Peichl, Ph.D., MUDr. Martin Pleva, Ph.D., prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D., doc. MUDr. Jana Rubáčková Popelová, CSc., MUDr. Hana Skalická, CSc., FESC, MUDr. Hana Skalická ml., Ph.D., Ing. Vladimír Šik, doc. MUDr. Roman Škulec, Ph.D., prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA, MUDr. Mgr. Jolana Kopsa Těšinová, Ph.D., doc. MUDr. Vladimír Tuka, Ph.D., Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc. Recenzent prof. MUDr. Vladimír Staněk, CSc. Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Kapitola 3.6 byla podpořena výzkumným programem Karlovy univerzity: Cooperatio Neuroscience.

Kapitola 4.4. byla podpořena grantovým projektem Fakultní nemocnice Olomouc – MEX– TTR – 87-98.

Kapitola 5.2 byla podpořena MZ ČR – RVO, Nemocnice Na Homolce – NNH, 00023884, IG 220202.

Kapitola 5.3 byla podpořena MZ ČR – RVO, Nemocnice Na Homolce – NNH, 00023884, IG 220202.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

IV

Obrázky dodali autoři.

Cover Photo © Shutterstock, 2022 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2022 © Grada Publishing, a.s., 2022 Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 8701. publikaci Šéfredaktorka lékařské literatury MUDr. Michaela Lízlerová Odpovědná redaktorka BcA. Radka Jančová, DiS. Jazyková korektura a redakce Jindřiška Bláhová Sazba a zlom Radek Hrdlička Počet stran 410 1. vydání, Praha 2022 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-6705-0 (pdf) ISBN 978-80-271-3129-7 (print)

V

Editoři MUDr. Hana Skalická, CSc., FESC Kardioambulance s.r.o., Praha prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA I. interní klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc

Autoři Petr Čermák COMPEK MEDICAL SERVICES, s.r.o.

MUDr. Vladimír Černý, Ph.D. Radiodiagnostická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze doc. MUDr. Vilém Danzig, Ph.D., FESC Affidea Praha II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze MUDr. Zdenka Danzigová Nemocnice Třebotov MUDr. Simona Dostálová, Ph.D. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, Centrum pro poruchy spánku a bdění, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze MUDr. Libor Dujka Multioborové centrum pro diagnostiku a léčbu synkopy, Nemocnice Na Homolce MUDr. Jana Gandalovičová II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc. Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D. Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty Masarykovy univerzity MUDr. Zorjan Jojko Kardiomed s. r. o., Praha

VII

MUDr. Ivan Karel Kardioambulance s.r.o., Praha doc. MUDr. Jiří Kettner, CSc., FESC Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny doc. MUDr. Petr Kuchynka, Ph.D. II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze doc. MUDr. Otto Lang, Ph.D. Klinika nukleární medicíny 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze MUDr. Josef Marek II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze prof. MUDr. Pavel Osmančík, Ph.D. Kardiologická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady prof. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D. Nemocnice Na Homolce, Komplexní kardiovaskulární centrum, Oddělení akutní kardiologie doc. MUDr. Petr Peichl, Ph.D. Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny MUDr. Martin Pleva, Ph.D. Kardiologické oddělení, Nemocnice Agel, Třinec-Podlesí prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D. I. interní kardioangiologická klinika Lékařské fakulty v Hradci Králové Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové doc. MUDr. Jana Rubáčková Popelová, CSc. Nemocnice Na Homolce, Komplexní kardiovaskulární centrum, Centrum pro vrozené srdeční vady v dospělosti

VIII

MUDr. Hana Skalická, CSc., FESC Kardioambulance s.r.o., Praha MUDr. Hana Skalická ml., Ph.D. Kardioambulance s.r.o., Praha Ing. Vladimír Šik COMPEK MEDICAL SERVICES, s.r.o. doc. MUDr. Roman Škulec, Ph.D. Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, Centrum pro poruchy spánku a bdění, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA I. interní klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a Fakultní nemocnice Olomouc MUDr. Mgr. Jolana Kopsa Těšinová, Ph.D. Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy doc. MUDr. Vladimír Tuka, Ph.D. II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D. Ústav etiky a humanitních studií 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc. I. interní kardioangiologická klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

IX

Obsah Úvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII Ambulantní kardiologie, ambulantní kardiolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIV

1

Kardiolog v ambulanci kardiocentra a nemocnice. . . . . . . . . . . . . 1

2

Urgentní zajištění pacientů v prostředí ambulance . . . . . . . . . . . . 9

3

Neinvazivní vyšetřovací metody v ambulanci . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4

Práce s výsledky vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

5

Chronická onemocnění, dlouhodobé sledování. . . . . . . . . . . . . 161

6

Základní pravidla farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

1.1 Přímo působící antikoagulancia v kardiologických ambulancích. . . . . . . . . . . . 2 1.2 Motivační programy pro kardiologické ambulance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.3 Hypolipidemická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.4 Digitalizace a telemedicína. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4.1 4.2 4.3 4.4

Urgentní zajištění pacientů v kritickém stavu v prostředí ambulance . . . . . . . 10 Synkopa – ideální postup pro pacienta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 EKG v ambulanci kardiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Echokardiografie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Ergometrie, spiroergometrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Monitorace EKG včetně dlouhodobých monitorací. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Monitorace krevního tlaku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Spánková apnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 SPECT z pohledu ambulantního kardiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Magnetická rezonance srdce – správné indikace k vyšetření. . . . . . . . . . . . . . 130 CT srdce a správná indikace k vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Telemonitorace, telemedicína. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

5.1 Chronické koronární syndromy – chronická fáze ischemické choroby srdeční. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 5.2 Získané srdeční vady v ambulanci kardiologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 5.3 Vrozené srdeční vady v ambulanci kardiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 5.4 Arytmologie – možnosti kardiologické ambulance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 5.5 Nový pohled na komplexní péči o pacienta se srdečním selháním . . . . . . . . 230 5.6 Dlouhodobá péče o nemocné po infarktu myokardu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 5.7 Kardiak onkologicky nemocný. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 5.8 Kardiak diabetik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 5.9 Kardiak s přidruženým onemocněním v kardiologické ambulanci . . . . . . . . 259 6.1 Doporučené postupy (guidelines). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 6.2 Problematika farmakoterapie – adherence (compliance) a polypragmazie. . 276 6.3 Co by měl vědět kardiolog o hodnocení klinických studií?. . . . . . . . . . . . . . . 280

XI

7

Chronická onemocnění, dlouhodobé sledování. . . . . . . . . . . . . 289

8

Nezbytné znalosti a dovednosti v ambulantní praxi. . . . . . . . . 347

7.1 Kardiovaskulární rehabilitace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 7.2 Příprava kardiologicky nemocného k nekardiální operaci. . . . . . . . . . . . . . . . 309 7.3 Posudkové hledisko v péči o kardiologicky nemocné včetně rozhodování o způsobilosti k řízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 8.1 8.2 8.3 8.4

Minimum právních znalostí v ambulanci kardiologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Ambulantní kardiolog a zdravotní pojišťovny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Etické aspekty ambulantní péče v kardiologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Technické vybavení ordinace a jeho zajištění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

Souhrn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Summary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Seznam zkratek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Rejstřík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

XII

Úvod Publikace Ambulantní kardiologie v praxi. Snadno a s přehledem je určena především lékařům s ukončeným postgraduálním vzděláním, kteří se rozhodnou pracovat samostatně v ambulanci. Kardiologové musí absolvovat poměrně dlouhou cestu následující po ukončení řádného studia na lékařské fakultě. Minimálně pět let se intenzivně věnují studiu kardiologie v některém z kardiocenter. Následně, po složení atestační zkoušky, se někteří věnují subspecializačním metodám v kardiologii nebo pokračují ve své výzkumné a vědecké odborné činnosti. Část kardiologů odchází do ambulancí vzdálených kardiocentru s nutností spolehnout se na získané znalosti a samostatně se rozhodovat.

Kniha si klade za cíl předložit řadu informací usnadňujících práci v systému ambulantní péče, která se v mnoha ohledech odlišuje od práce v nemocnici.

Po odborné stránce nenahrazuje učebnici kardiologie, předkládá vybrané souhrnné odborné informace, doplněné o podmínky správně vedené kardiologické ambulance.

Hlavní zaměření poukazuje na řešení kritických stavů našich pacientů, zajištění efektivní neinvazivní diagnostiky a kardiologické léčby. Předkládá vybrané okruhy odborných témat, která se týkají kardiálních onemocnění nejčastěji řešených v ambulancích i jejich terapie v souladu s novými doporučeními. Veškeré postupy nemohou existovat bez zajištění správné návaznosti a spolupráce se specializovanými kardiocentry.

Kardiologie se řadí mezi atraktivní lékařské specializace pro svůj zvláštní charakter, který je dán srdcem, nepárovým orgánem ovlivňujícím bytí či nebytí člověka. Je oborem interním, ale také oborem emergentním, s nutností rychle se rozhodovat. Je to obor i s určitou dávkou adrenalinu pro riziko náhlé smrti. Metody invazivní kardiologie přesahují rámec běžné ambulantní kardiologické praxe. Součástí předložené práce jsou kapitoly doposud v této formě nepublikované. Určitá nesourodost obsahu i rozsahu jednotlivých kapitol je dána právě tímto ne zcela typickým pojetím. Součástí publikace jsou rovněž nezbytné základy právního, sociálně psychologického i ekonomického náhledu v souladu s potřebnými základními IT dovednostmi.

Praha a Olomouc, listopad 2022

Hana Skalická

Miloš Táborský

XIII

Ambulantní kardiologie v praxi

Ambulantní kardiologie, ambulantní kardiolog Hana Skalická V souvislosti se vznikem publikace Ambulantní kardiologie v praxi. Snadno a s přehledem si dovolujeme představit činnost ambulantních kardiologů formou několika základních otázek a odpovědí.

Co představuje ambulantní kardiologie?

Ambulantní kardiologie je důležitou složkou kardiologie zaměřenou na klinickou práci s pacienty v podmínkách ordinace, nikoliv lůžkového zařízení. Využívá všech dostupných klinických i neinvazivních metod, vychází z nejnovějších poznatků kardiologie, aby zajistila kvalitní diagnostickou a terapeutickou péči kardiologickým pacientům.

I nejsložitější výkon potřebuje včasný záchyt onemocnění, zpětnou vazbu o vývoji tohoto onemocnění a zajištění dlouhodobé péče. Kvalitní práce ambulantních kardiologů tvoří významný podíl na úrovni kardiologie v České republice. Ambulantní kardiologie se za posledních třicet let významně změnila. Všichni ambulantní kardiologové mají za sebou několikaletý předepsaný pobyt na pracovišti kardiocentra s následnou atestační zkouškou. Mnozí ambulantní kardiologové pracovali řadu let v kardiocentru i mimo toto povinné období. Znají specializovanou péči i požadavky na kvalitu práce kardiocenter. Tito kardiologové mají prioritní zájem na úzké spolupráci s kardiocentry, resp. všemi subspecializacemi kardiologie. Naším cílem je snaha, aby ambulantní kardiolog vytvářel základnu kardiologie úzce spolupracující s kardiocentrem.

Kdo je ambulantní kardiolog?

Ambulantní kardiologové pracují především samostatně, s komplexně širokým záběrem. Pouze rychlá a trvalá orientace v celé problematice kardiologie zajišťuje kvalitní kardiologickou péči o naše pacienty. Podmínkou samostatně pracujícího ambulantního kardiologa je složení atestační zkoušky z kardiologie. Svým vzděláním vychází jako atestovaný kardiolog z kardiocentra, se zkušenostmi s prací v těchto specializovaných centrech, prakticky ve všech jednotlivých subspecializacích kardiologie. Měl by se umět samostatně rozhodovat ve složitých diagnostických a terapeutických postupech.

Převádí získané dovednosti do ambulantní praxe a teoreticky by měl být celoživotně jakousi prodlouženou rukou kardiocentra.

Jak pracuje ambulantní kardiolog?

Ambulantní kardiolog pracuje „izolovaně“, obvykle bez možnosti konzultace odborného problému, jeho rozhodování musí být bezprostřední, rozhoduje se sám, někdy obtížně s ohledem na vzdálenost do kardiocentra či nemocnice. Každá situace v ambulanci není jednoznačná a urgentní. Ambulantní kardiolog potřebuje ke správnému rozhodování neustále se vzdělávat, a to ne v jedné subspecializaci kardiologie, ale v kardiologii jako celku. Ambulantní kardiolog je svým postavením vůči kardiologickému pacientovi ve stejné roli jako ambulující kardiolog v kardiocentru či jiném zdravotnickém zařízení, avšak s omezenými možnostmi bezprostředního řešení situace.

XIV

HeartInsight Heart Failure Management Solution Accurate Prediction. Proactive Care.

One Acurate Alert

One Insightful Dashboard

One Step Ahead

Ambulantní kardiologie, ambulantní kardiolog Liší se činnost samostatně pracujícího ambulantního kardiologa od práce kardiologa v kardiocentru?

Obvykle je složitější řešení akutních stavů pro větší vzdálenost od kardiocentra i nemocnice. Nezbytnost rychlého a správného rozhodnutí bez možnosti konzultace může mít zásadní dopad na nemocného. V ambulanci mimo kardiocentrum nebo větší nemocnici není obvykle možné využít veškerých nových diagnostických metod (NMR, CT) pro jejich obtížnou dostupnost i cenu. Diagnostika se tak někdy prodlouží a ovlivňuje trpělivost pacientů.

V rámci České kardiologické společnosti vznikla 1. 4. 2016 Česká asociace ambulantních kardiologů (ČAAMK). Členy ČAAMK jsou ambulující kardiologové kardiocenter, nemocnic, dále ambulující kardiologové, kteří jsou zaměstnanci státních i nestátních zdravotnických zařízení.

Kardiologové s vlastní soukromou praxí tvoří asi 30–40 % a řeší vlastní problematiku v rámci Sdružení ambulantních kardiologů (SAK) zcela nezávisle na České kardiologické společnosti (ČKS). Toto sdružení vzniklo především z potřeby řešení nových ekonomických a právních vztahů v souvislosti s vedením soukromých praxí.

Jaká byla dosavadní aktivita ambulantních kardiologů?

Za aktivním přístupem je třeba vidět práci dr. Berky, dr. Friče, dr. Jojky a dr. Skalické.

Pravidelná setkání ambulantních kardiologů probíhala každoročně v Třešti u Jihlavy v letech 1995–2002, v letech 2003–2010 probíhala setkání v hotelu Floret Průhonice, od roku 2011 byla pořádána pravidelná setkání v Praze. K odborné části byli obvykle přizváni nejvyšší odborníci specializovaných kardiocenter (podrobněji na webu ČKS). Členové ČAAMK se pravidelně aktivně účastní brněnských sjezdů ČKS, naše bloky mají velmi dobrou úroveň i účast. ČAAMK pořádá každoročně Sjezd ambulantních kardiologů, doposud vždy v Olomouci, s náplní odbornou a možností řešit společné problémy.

Přínos ambulantní kardiologie byl zásadní v 90. letech, zejména podílem na tvorbě kódů výkonů. Aktivní přístup především k neinvazivním technikám a řešením jejich hodnocení měl dopad na všechny kardiology. V tomto trendu pokračujeme, sledujeme změny ze strany Ministerstva zdravotnictví i pojišťoven a řadu let je předáváme celé kardiologii. Ambulantní kardiologové se neobejdou bez trvalého sledování odborných znalostí v celé šíři kardiologie. Dokladem je účast velkého počtu členů ČAAMK i v jiných asociacích a pracovních skupinách, tvoří 25 % členů všech ostatních asociací a pracovních skupin (jeden ambulantní kardiolog je členem 4–5 asociací či pracovních skupin ČKS). Důvodem, proč se stávají členy jiných pracovních skupin, je obvykle snaha nezanedbat nové informace, druhým důvodem může být trvalý zájem o subspecializaci, které se ambulantní kardiolog více věnoval v rámci práce v kardiocentru.

XV

1 KARDIOLOG V AMBULANCI KARDIOCENTRA A NEMOCNICE Miloš Táborský Poselství pro klinickou praxi Vztah kardiovaskulárních center, resp. jejich ambulancí, a sítě kardiologických ambulancí je dlouhodobě problematický. Jediným možným způsobem, jak bychom tuto situaci zlepšili pro futuro, je kultivovaný dialog obou subjektů. Hledejme pozitivní řešení, které spočívá zejména v integraci ambulantních kardiologů do dialogu o úhradových mechanismech nově zaváděné farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění a jejich dopadech na každodenní klinickou praxi. Další možností jsou motivační programy VZP Plus, které umožňují rozšířit moderní aktuální léčbu bez dopadu na průměr nákladů na jednotlivého pojištěnce. Osobně považuji za důležité akcentovat také slušnost vzájemné komunikace, kde některá kardiovaskulární centra se směrem k našim ambulancích chovají ne zcela odpovídajícím způsobem. Nicméně pevně věřím, že nově nastolený trend lepšící se vzájemné komunikace pomůže tyto problémy postupně vyřešit ke spokojenosti nás i našich pacientů.

Úvod Vztah kardiovaskulárních center a kardiologických ambulancí je dlouhodobě velmi komplikovaný. Je nepochybně dán řadou faktorů a často tyto dva segmenty působí jako různé světy obtížně hledající dialog.

Počátkem devadesátých let minulého století došlo ke vzniku sítě kardiologických ambulancí napříč celou Českou republikou. Založili je kolegové a kolegyně pocházející z kardiocenter anebo z primariátů okresních nemocnic, tedy velmi zkušení a erudovaní lékaři. Každý začátek je těžký, nicméně za třicet let se podařilo vybudovat robustní síť kardiologických ambulancí tak, že odborná péče je dostupná pro všechny indikované pacienty, samozřejmě s určitými regionálními rozdíly – viz např. Karlovarský kraj a Zlínský kraj (obr. 1.1).

Plátci zdravotní péče z určité počáteční benevolence výrazně přitvrdili a limitují dnes provoz kardiologických ambulancí zejména ekonomickými parametry, především sledováním průměrných nákladů na jednoho pojištěnce a zastropováním maximálních ročních nákladů v rámci přílohy 2 smlouvy daného zdravotnického zařízení. Kontinuálně každoročně narůstající příjmy lůžkových zařízení jsou v ostrém kontrastu s praktickou stagnací či minimálním nárůstem příjmů našich ambulancí, jež nereflektují ani roční nárůst inflace.

1

Ambulantní kardiologie v praxi

Obr. 1.1 Počet úvazků kardiologických praxí na 100 000 obyvatel (zdroj ÚZIS, 2018)

1.1

P římo působící antikoagulancia v kardiologických ambulancích

Toto je skutečnost, kterou lékaři kardiocenter bohužel příliš nevnímají, a tak se propouštěcí zprávy z nemocnic stávají často přehlídkou znalostí aktuálních guidelines s požadavkem na léčbu novými, ekonomicky náročnými molekulami. Nárůst nákladů na farmakoterapii v kardiologické ambulanci musí být graduální a odpovídající počtu aktivně léčených pojištěnců. Příkladem je uvolnění indikací přímo působících perorálních antikoagulancií (DOAC), kde dnes s výjimkou metalických chlopní a závažných mitrálních vad jsou prakticky všichni pacienti léčeni jednou ze čtyř molekul DOAC. To za poslední rok přineslo všem ambulancím nemalé problémy. I když je předpoklad, že v roce 2023 přijde na trh první generická molekula této ATC skupiny a preskripce bude postupně umožněna i VPL (všeobecný praktický lékař), problém bude v dalších 3–4 letech eskalovat.

Jistě lze říci, že to v zásadě není problém v době, kdy posledních pět let nebyly zásadně prováděné revize a následně uplatňované sankce. Nicméně v současné době ekonomické recese je možné předpokládat, že dříve nebo později se přihlásí revizní lékaři s požadavkem na kontrolu určitých segmentů péče, kdy primárním zadáním ústředí plátce bude získat peníze zpět.

2

Kardiolog v ambulanci kardiocentra a nemocnice

1.2

Motivační programy pro kardiologické ambulance

Proto je velice důležité, abychom pozitivně hledali cestu, jak je možné realizovat moderní kvalitní medicínu s možností diagnostiky a léčby skutečně odpovídající aktuálním doporučením Evropské kardiologické společnosti. Jedním z příkladů jsou tzv. Programy VZP Plus.

Na příkladu modelu péče o nemocné se srdečním selháním se sníženou funkcí levé komory (HFrEF) je podstatné, že náklady na péči o tyto nemocné nebudou kalkulovány do průměru nákladů na léčbu jednoho pojištěnce u těch ambulancí, které se k tomuto programu přihlásí a podepíší dodatek smlouvy s VZP. Program VZP Plus Srdeční selhání Autoři: M. Táborský, Z. Jojko Název motivace Kvalita péče o dispenzarizované pojištěnce s chronickým srdečním selháním (CHSS) Tato motivace nově definuje hodnocení kvality péče o pacienty s CHSS. Hodnoceni jsou poskytovatelé, kteří mají více těchto pojištěnců v péči. Motivace je zaměřena na nastavení léčby a zajištění vyšetření v rámci dispenzarizace a dlouhodobého managementu pacientů s CHSS. Pacienti se srdečním selháním jsou ve valné většině velmi komplikovaní jedinci s řadou dalších onemocnění. Jejich vyšetření je komplexní a časově velmi náročné, proto často obtížně hledají v systému dispenzarizujícího kardiologa. Prognóza těchto nemocných, pokud jejich léčba není řádně vedena, je velmi nepříznivá, neboť je spojena s vyšším počtem hospitalizací a rehospitalizací.

Popis a odůvodCHSS se vyskytne v průběhu života až u jednoho člověka z pěti. Mortalitní riziko je nění motivace u CHSS velmi podobné některým onkologickým onemocněním. V některých studiích bylo přežívání dokonce horší než u rakoviny prostaty u mužů a rakoviny prsu u žen.

Zlepšení organizace a kvality péče o tyto pacienty představuje příležitost jak ekonomickou, tak sociální v podobě zlepšení kvality života těchto pacientů. Podporou ambulantních poskytovatelů, kteří budou tyto pacienty včas přijímat do péče, může být zabráněno opakovaným hospitalizacím a tím ekonomickým efektům. Cílem je podpořit péči o pojištěnce s touto diagnózou zejména z pohledu klinické kontroly ve zvýšené frekvenci a dlouhodobém sledování těchto pacientů.

Motivovat poskytovatele, kteří mají ve své péči pojištěnce s CHSS, k zajištění kvalitní péče o dispenzarizované pacienty se srdečním selháním (tj. s diagnózou I50), přičemž konkrétním cílem VZP ČR je: Primárně udržet/zlepšit kompenzaci pojištěnců sledovaných u ambulantních specialistů: alespoň polovina pacientů s CHSS bude mít optimálně nastavenu léčbu (v kontextu níže uvedených kritérií), tj. maximálně tolerované farmakoterapie, provádění Cíl motivace specializovaných echokardiografických vyšetření a monitoraci hodnot natriuretických peptidů.

Sekundárně redukce počtu rehospitalizací pro srdeční selhání v daném roce u pacientů s diagnózou I50 – Selhání srdce, a to ve druhém roce od zahájení programu alespoň o 5 %. Sledováno podle počtu hospitalizací pro srdeční selhání mezi jednotlivými lety.

Odbornosti Ambulantní poskytovatelé v odbornosti 107 – kardiologie

3

Ambulantní kardiologie v praxi Název motivace Kvalita péče o dispenzarizované pojištěnce s chronickým srdečním selháním (CHSS) A. Podíl poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných pacientů se srdečním selháním s optimální maximálně tolerovanou farmakoterapií CHSS vztažený ke všem poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaným pacientům s CHSS. B. Podíl poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných pacientů s CHSS s provedeným komplexním echokardiografickým vyšetřením minimálně 1× ročně Sledované vztažený ke všem poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaným pacienkritérium tům s CHSS. C. Podíl poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných pacientů se srdečním selháním s monitorací natriuretických peptidů (vyšetření NT-proBNP nebo BNP v laboratoři minimálně 1× ročně) vztažený ke všem poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaným pacientům s CHSS. A. Optimální farmakoterapie srdečního selhání Optimální farmakoterapie CHSS je definována jako léčba čtyřmi základními molekulami, které snižují mortalitu a rehospitalizace pro srdeční selhání – ACEI/ARB, betablokátory, MRA, SGLT2i – s jejich postupnou uptitrací a dosažením cílových dávek.

UOPs4LP2023 Výpočet: Podíl_UOPs4LP = UOP095322023 Hodnocená jednotka: pracoviště poskytovatele (IČP) Vstupní parametry: UOPs4LP2023: Počet poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných pacientů se srdečním selháním v roce 2023, u kterých byly poskytovatelem (IČZ) předepsány a poskytovatelem lékárenské péče vydány léčivé přípravky ze všech těchto čtyř skupin molekul (tj. byla nastavena optimální farmakoterapie), přičemž Výpočet kritéria za splnění podmínky v dané skupině se považuje předepsání alespoň jednoho balení léčivého přípravku: 1. skupina: inhibitory ACE (captopril – C09AA01; enalapril – C09AA02; lisinopril – C09AA03; ramipril – C09AA05; trandolapril – C09AA10) nebo ARNI (sakubitril/ valsartan – C09DX04).

2. skupina: betablokátory (bisoprolol – C07AB07; carvedilol – C07AG02; metoprolol – C07AB02; nebivolol – C07AB12).

3. skupina: MRA (eplerenon – C03DA04; spironolakton – C03DA01).

4. skupina: inhibitory SLGT2 (dapagliflozin – A10BK01; empagliflozin – A10BK03).

UOP095322023: Počet poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných pojištěnců se srdečním selháním, tj. pojištěnci VZP ČR s vykázaným výkonem č. 09532 dle seznamu výkonů společně s dg. I50* v roce 2023.

Poznámka: (1) Kritérium bude vyhodnoceno pouze v případě, že poskytovatel na daném pracovišti v roce 2023 dispenzarizoval alespoň 15 pojištěnců VZP ČR s CHSS.

4

Kardiolog v ambulanci kardiocentra a nemocnice Název motivace Kvalita péče o dispenzarizované pojištěnce s chronickým srdečním selháním (CHSS) B. Prevence progrese srdečního selhání a monitorace vývoje základního onemocnění pomocí specializovaného echokardiografického vyšetření minimálně 1× ročně UOP172612023 Výpočet: Podíl_172612023 = UOP095322023 Hodnocená jednotka: pracoviště poskytovatele (IČP) Vstupní parametry: Výpočet kritéria UOP172612023: Počet poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných pojištěnců se srdečním selháním v roce 2023, u kterých poskytovatel v roce 2023 provedl a vykázal výkon č. 17261 – Specializované echokardiografické vyšetření dle seznamu výkonů.

UOP095322023: Počet poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných pojištěnců se srdečním selháním, tj. pojištěnci VZP ČR s vykázaným výkonem č. 09532 dle seznamu výkonů společně s dg. I50* v roce 2023.

Poznámka: (1) Kritérium bude vyhodnoceno pouze v případě, že poskytovatel na daném pracovišti v roce 2023 dispenzarizoval alespoň 15 pojištěnců VZP ČR. C. Monitorace kompenzace pacientů se srdečním selháním pomocí stanovení hodnoty natriuretických peptidů (NT-proBNP nebo BNP) minimálně 1× ročně UOPBNP2023 Výpočet: Podíl_BNP2023 = UOP095322023 Hodnocená jednotka: pracoviště poskytovatele (IČP) Vstupní parametry: UOPBNP2023: Počet poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných Výpočet kritéria pojištěnců se srdečním selháním v roce 2023, u kterých poskytovatel (IČZ) v roce 2023 indikoval a poskytovatel laboratorní péče provedl laboratorní výkon č. 81731 – Stanovení natriuretických peptidů v séru a v plazmě dle seznamu výkonů.

UOP095322023: Počet poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných pojištěnců se srdečním selháním, tj. pojištěnci VZP ČR s vykázaným výkonem č. 09532 dle seznamu výkonů společně s dg. I50* v roce 2023.

Poznámka: (1) Kritérium bude vyhodnoceno pouze v případě, že poskytovatel na daném pracovišti v roce 2023 dispenzarizoval alespoň 15 pojištěnců VZP ČR s CHSS. A. Optimální farmakoterapie CHSS Splnění kritéria: ≥ 0,50 Podíl poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných pojištěnců s CHSS léčených čtyřmi základními molekulami bude alespoň 50 %.

B. Prevence progrese srdečního selhání a monitorace vývoje základního onemocnění pomocí specializovaného echokardiografického vyšetření minimálně 1× ročně Splnění kritéria Splnění kritéria: ≥ 0,50 Podíl poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných pojištěnců se srdečním selháním vyšetřených specializovanou echokardiografií bude alespoň 50 %.

C. Monitorace kompenzace pacientů se srdečním selháním pomocí stanovení hodnoty natriuretických peptidů (NT-proBNP nebo BNP) minimálně 1× ročně Splnění kritéria: ≥ 0,50 Podíl poskytovatelem na daném pracovišti dispenzarizovaných pojištěnců s CHSS s laboratorně provedeným vyšetřením natriuretických peptidů bude alespoň 50 %.

5

Ambulantní kardiologie v praxi Název motivace Kvalita péče o dispenzarizované pojištěnce s chronickým srdečním selháním (CHSS) Bonifikace je hrazena za každého dispenzarizovaného pacienta se srdečním selháním na pracovišti poskytovatele takto: • V případě, že poskytovatel splňuje všechna sledovaná kritéria A/B/C, je stanovena Definice a hodve výši 500 Kč. nota bonifikace • V případě, že poskytovatel splňuje současně dvě sledovaná kritéria, je stanovena ve výši 400 Kč.

• V případě, že poskytovatel splňuje pouze jedno ze sledovaných kritérií, je stanovena ve výši 200 Kč.

Vypočtená bonifikace bude uhrazena v rámci výsledného ročního vyúčtování do konce června 2024.

Bonifikační mechanismus U poskytovatele nebudou za rok 2023 uplatněny regulační mechanismy za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech.

Poznámka k parametru A – Definice konkrétních sledovaných molekul indikovaných k léčbě srdečního selhání Úvodní dávka Inhibitory ACE (angiotenzin konvertujícího enzymu) captopril 6,25 mg 3× denně enalapril 2,5 mg 2× denně lisinopril 2,5–5,0 mg 1× denně ramipril 2,5 mg 2× denně trandolapril 0,5 mg 1× denně ARNI (inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu) sakubitril/valsartan 49/51 mg 2× denně Betablokátory bisoprolol 1,25 mg 1× denně carvedilol 3,125 mg 2× denně metoprolol sukcinát 12,5–25 mg 1× denně nebivolol 1,25 mg 1× denně MRA (antagonisté mineralokortikoidních receptorů) eplerenon 25 mg 1× denně spironolakton 25 mg 1× denně Inhibitory SGLT2 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9) dapagliflozin 10 mg 1× denně empagliflozin 10 mg 1× denně

6

Cílová dávka 50 mg 3× denně 10–20 mg 2× denně 20–35 mg 1× denně 5 mg 2× denně 4 mg 1× denně 97/103 mg 2× denně 10 mg 1× denně 25 mg 2× denně 200 mg 1× denně 10 mg 1× denně 50 mg 1× denně 50 mg 1× denně 10 mg 1× denně 10 mg 1× denně

Kardiolog v ambulanci kardiocentra a nemocnice

1.3

Hypolipidemická léčba

Dalším zásadním problémem je moderní hypolipidemická terapie. Je velmi dobré, že všeobecní praktičtí lékaři mohou předepisovat nejen statiny, ale i ezetimib, nicméně řada z nich se obrací na kardiologické ambulance se žádostí o fixní kombinace, které by měly být z pohledu dlouhodobé adherence preferovány.

Inhibitory PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9) jsou samostatnou kapitolou. Plátci zdravotní péče vytvořili cíleně systém tzv. centrové péče, kde deklarují naprostou dostupnost pro všechny pacienty. Opak je pravdou. Právě vzdálenost do předepisujícího centra je mnohdy pro starší, polymorbidní pacienty zásadním limitem zejména proto, že kromě odběru lipidového spektra a základních biochemických parametrů je čeká pouhé vyzvednutí medikace z lékárny a to často bývá bohužel až druhý den, kdy musí přijet znovu. Rovněž nesystémovým řešením je skutečnost, že si v současné době pět kardiologických ambulancí vyjednalo výjimku s některými svazovými pojišťovnami pro vlastní preskripci těchto léčiv. Dle mého názoru má být ctěn rovný přístup a všechny ambulance, které se k této léčbě hlásí, ji mají možnost předepisovat, nákladově mimo sledovaný průměr na pojištěnce.

Aby to nebylo jednoduché, počátkem roku 2023 bude mít úhradovou definici inclisiran s tím, že má být široce dostupný všem kardiologickým ambulancím v terénu, bez nutnosti centrové péče. Hranice LDL-cholesterolu je zatím stanovena na > 2,0 mmol/l při maximálně tolerované terapii. V dialogu o úhradě se tak bohužel zapomnělo na vyjednávání s ČAAMK (Česká asociace ambulantních kardiologů) o možných konsekvencích pro ambulance. Předpokládám, že pokud se podaří uvést do života uvedený úhradový model, vyvolá to nepříjemnou diskusi mezi preskripcí z center a reálnými možnostmi našich ambulancí.

V oblasti hypolipidemické terapie přibude v polovině roku 2023 kyselina bempedová, a to pro nemocné, kteří při maximální terapii nedosáhli cílových hodnot LDL nebo mají jasně dokumentovanou statinovou intoleranci. Náklady na měsíční léčbu budou jistě nižší než u inclisiranu, nicméně nebudou nezanedbatelné.

Takových příkladů bychom mohli uvést celou řadu. Domnívám se, že pokud by byl od počátku definice úhrad nových molekul veden s ambulantními kardiology řádný dialog, vyvarovali bychom se pro futuro mnoha nepříjemností, a především bychom našim pacientů, umožnili terapii okamžitě s uvedením dané molekuly na trh.

1.4

Digitalizace a telemedicína

Další prvek, který je pro mě osobně velmi podstatný, je systémová digitalizace. Česká republika je v této oblasti velmi pozadu a chybí zcela základní podmínky pro stanovení úhrady.

Telemedicína je nepochybně jednou z podmínek udržitelnosti moderní medicíny třetího tisíciletí, a to nejen na úrovni odborné, ale i personální, a především jako systémové řešení doplňující každodenní poctivou klinickou medicínu. Rozhodně ji nelze přeceňovat, protože diagnostika a léčba, a zejména jejich interpretace zůstává a i v budoucnosti zůstane na bedrech zkušených medicínských profesionálů. V době vydání této knihy se bavíme na úrovni teoretické, projektové a v několika málo oblastech již skutečně využíváme telemedicínské prvky v denní klinické praxi (srdeční selhání, diabetes mellitus, telerehabilitace a řada dalších). Nicméně zásadními podmínkami pro 7

Ambulantní kardiologie v praxi to, aby došlo k rozšíření do praxe od všeobecných praktických lékařů přes ambulantní specialisty až po komplexní kardiovaskulární centra, je: 1. zásadní definice legálních aspektů distanční medicíny – korekce zákona o zdravotních službách 372/2011 Sb. cestou Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky, 2. ustanovení Národní certifikační agentury pro zdravotnické prostředky a splnění legislativy EU dle MDR prostřednictvím MZ ČR, 3. žádost o stanovení úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění cestou standardního procesu Státního ústavu pro kontrolu léčiv, 4. nastavení úhradových mechanismů plátců zdravotní péče – konsenzus VZP a Svazu pojišťoven.

Pokud tyto podmínky nebudou splněny, bude distanční medicína v České republice nerealizovatelná a odsune nás na úroveň zemí, kde rozhodně nechceme být. Pevně věřím, že společným úsilím odborníků, kteří se podíleli na realizaci této publikace, odborných společností, medicínské veřejnosti a pacientských organizací se nám tento nelehký úkol podaří splnit co nejdříve.

Bez úhrad, s výjimkou projektů a entuziasmu některých jedinců, telemedicína v našich ambulancích fungovat prostě nebude.

8

2 URGENTNÍ ZAJIŠTĚNÍ PACIENTŮ V PROSTŘEDÍ AMBULANCE

Ambulantní kardiologie v praxi

2.1

Urgentní zajištění pacientů v kritickém stavu v prostředí ambulance Roman Škulec

Poselství pro klinickou praxi V kardiologické ambulanci je možné se setkat s řadou život ohrožujících akutních situací. Pro jejich řešení je důležité přivolání pomoci (obvykle zdravotnické záchranné služby) co nejdříve, ošetření pacienta podle univerzálního algoritmu ABCDE a podání specifické léčby, pokud je indikovaná a pokud je dostupná.

Úvod Ošetření pacienta v kritickém stavu v kardiologické ambulanci má svoje specifika. Je limitováno personálně (obvykle je přítomen jeden lékař a jeden nelékařský zdravotnický pracovník) i omezeným množstvím diagnostických a terapeutických prostředků. Svoji roli může hrát také fakt, že kritické zhoršení klinického stavu pacienta v kardiologické ambulanci nemusí být způsobeno pouze kardiologickým onemocněním. Účinné a bezpečné urgentní ošetření proto vyžaduje přístup urgentní medicíny, který se může lišit od obvyklých pracovních postupů na standardním oddělení nebo na jednotce intenzivní péče. Jedná se o pragmatický přístup založený na zajištění vitálních funkcí a základního ošetření pacienta na základě symptomatické nebo syndromologické diagnostiky. Pokud je možné ihned stanovit přesnější, nozologickou diagnózu a podat specifickou léčbu, pokud je indikovaná, je to samozřejmě součástí ošetření.

Tento přístup je založen na: • rychlém přivolání další pomoci, • základním ošetření pacienta v kritickém stavu bez srdeční zástavy podle algoritmu ABCDE, • případné specifické léčbě podle příčiny kritického stavu, pokud byla příčina zjištěna, • rozšířené neodkladné resuscitaci v případě srdeční zástavy.

Následující popis urgentního ošetření reflektuje reálnou situaci zejména v tom ohledu, že v kardiologické ambulanci je k dispozici pouze možnost základního klinického vyšetření a základní farmakologické a nefarmakologické terapeutické možnosti včetně defibrilace a urgentní kardioverze. Specifikem kardiologické ambulance je možná přítomnost ultrasonografického přístroje umožňujícího provedení point-of-care ultra­ sonografického vyšetření a echokardiografického vyšetření.

2.1.1 Vybavení kardiologické ambulance pro řešení urgentních situací Povinné vybavení kardiologické ambulance definuje vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. Výčet technických pomůcek relevantních k řešení akutních stavů shrnuje tabulka 2.1. Vzhledem k tomu, že řada klientů kardiologické ambulance má zvýšené riziko náhlé smrti, je nezbytné zajistit rychlou dostupnost manuálního 10

Urgentní zajištění pacientů v prostředí ambulance Tab. 2.1 Povinné technické vybavení kardiologické ambulance Zajištění dýchacích cest resuscitační rouška těsnící obličejová maska se samorozpínatelným vakem ústní vzduchovod Zajištění vstupu do krevního řečiště sada na periferní žilní kanylaci (alespoň kanyla 18 G a 20 G) sada k intramuskulární a nitrožilní aplikaci léků Zajištění defibrilace defibrilátor, pokud jsou prováděny zátěžové testy Další infuzní stojan EKG přístroj výbava pro stavění krvácení echokardiografický sonograf, pokud není vyšetření zajištěno na jiném pracovišti

Tab. 2.2 Seznam léků k řešení akutních stavů v kardiologické ambulanci K parenterální aplikaci adrenalin noradrenalin amiodaron atropin adenosin betablokátor (obvykle metoprolol) bisulepin kortikoid (metylprednisolon, dexametason nebo hydrokortison) nefrakcionovaný heparin, případně i nízkomolekulární heparin kyselina acetylsalicylová

K perorální aplikaci kyselina acetylsalicylová tikagrelor klopidogrel kaptopril diazepam K sublingvální nebo inhalační aplikaci nitroglycerin inhalační betamimetikum (salbutamol, terbutalin nebo formoterol) ipratropium (samostatně nebo případně v kombinaci s betamimetikem) kyslík (ve formě centrálního rozvodu kyslíku nebo v kyslíkové lahvi, nemusí se vyskytovat přímo v ambulanci, ale měl by být okamžitě k dispozici)

furosemid nitrát (isosorbiddinitrát nebo glyceroltrinitrát) aminofylin benzodiazepin (obvykle diazepam) 40% roztok glukózy opioid (sufentanil nebo fentanyl) magnezium

defibrilátoru nebo automatizovaného externího defibrilátoru i v ambulancích, kde nejsou prováděny zátěžové testy. Podle kompetence a zkušeností lékaře lze mít k dispozici fakultativně i laryngeální masku nebo sadu na endotracheální intubaci. Kromě 11

Ambulantní kardiologie v praxi povinného technického vybavení je vhodné mít k dispozici i prstový pulzní oxymetr a glukometr.

Seznam léčivých přípravků není ve vyhlášce přesně definován, nicméně farmaka vhodná k řešení kritických stavů včetně řešení anafylaktické reakce a srdeční zástavy jsou uvedena v tabulce 2.2.

2.1.2 Přivolání pomoci, komunikace se zdravotnickým operačním střediskem Přivolání další pomoci schopné poskytnout odpovídající urgentní péči a zajistit následný transport do vhodného zdravotnického zařízení je třeba realizovat co nejdříve, v případě srdeční zástavy ještě před zahájením resuscitačních pokusů (anebo ihned na počátku, pokud je k dispozici více zachránců). Charakter přivolané pomoci záleží na typu zdravotnického zařízení. Pokud se ambulance vyskytuje ve zdravotnickém zařízení (např. v nemocnici), které disponuje resuscitačním týmem na přivolání (tzv.

MET tým, Medical Emergency Team), volá se resuscitační tým. V případě ambulance bez tohoto zázemí preferujeme přivolání zdravotnické záchranné služby (ZZS), a to kontaktováním tísňové linky 155, nikoliv 112. Operátoři tísňové linky 112 v případě zdravotnické indikace volání pouze přepojují hovor na zdravotnické operační středisko. Podle výsledků multicentrické studie Eurocall je primární kontaktování tísňové linky 112 spojeno s významným zpožděním do kontaktu s operátorem zdravotnického operačního střediska až o 50 sekund. Při komunikaci s operátorem je potřebné sdělit místo zásahu, velmi stručně popsat problém a zajistit volný přístup do ambulance pro posádku ZZS.

2.1.3 Základní ošetření algoritmem ABCDE Postup ABCDE je systematický a univerzální algoritmus urgentního iniciálního vyšetření a terapie kriticky nemocných a pacientů se závažným úrazem bez ohledu na příčinu (obr. 2.1). Může být použit v podmínkách bez jakéhokoliv vybavení, ale i v prostředí přednemocniční neodkladné péče, na urgentním příjmu, v kardiologické ambulanci či na lůžku standardního oddělení nebo jednotky intenzivní péče. Cíle přístupu ABCDE jsou: • poskytnout život zachraňující léčbu, • rozčlenit komplexní kritické situace do srozumitelných léčitelných celků, • sloužit jako univerzální algoritmus pro ošetření, • sjednotit postup urgentní péče mezi všemi poskytovateli, • získat čas pro stanovení definitivní diagnózy a pro definitivní ošetření.

Princip spočívá v postupném ověření a zajištění vitálních funkcí podle důležitosti.

Zahajuje se zhodnocením průchodnosti dýchacích cest (A – airway), poté následuje ověření, zda je dostatečné dýchání (B – breathing), cirkulace (C – circulation), a na závěr základní neurologické vyšetření (D – disability) a vyšetření od hlavy až k patě (E – exposure). Problém, který je během algoritmu zjištěn, je třeba řešit ihned a až poté pokračovat dál. V průběhu ošetření je třeba zároveň ověřovat, zda byla léčebná intervence účinná. Hodnocení ABCDE je možné podle potřeby opakovat při zhoršení stavu nebo při čekání na předání pacienta do další péče. Pokud kdykoliv během algorit12

Urgentní zajištění pacientů v prostředí ambulance mu ABCDE dojde k srdeční zástavě, algoritmus přerušíme a pokračujeme algoritmem pro rozšířenou neodkladnou resuscitaci (obr. 2.2). Algoritmus ABCDE je použitelný pro všechny nemocné v kritickém stavu z důvodu somatického onemocnění a lze ho bezpečně použít i u pacientů s jakýmkoliv známým nebo neznámým onemocněním kardiovaskulárního systému.

VYŠETŘENÍ

INTERVENCE

CÍL

• zvukové fenomény • poloha hlavy • cizí tělesa • tekutina, sekret • otok

• zprůchodnění • odsátí • zajištění • O2

Průchodné dýchací cesty

• O2 podle SpO2 • terapie pneumotoraxu • inhalační terapie • ventilace

Dostatečná oxygenace a ventilace

• i. v. / i. o. vstup • kontrola krvácení • tekutiny • léky • transfuzní přípravky

Stabilizace krevního oběhu

• glukóza • antidota

Zhodnocení neurologického stavu

• pohled – poslech pohmat – poklep • dechová frekvence a úsilí • symetrie hrudníku • podkožní emfyzém • pozice trachey • náplň krčních žil • cyanóza SpO2 – ETCO2 – USG – RTG – CT • tepová frekvence • krevní tlak • kapilární návrat • krvácení • barva kůže • diuréza • odběry krve EKG – USG – CT – RTG

• AVPU/GCS • reaktivita a symetrie zornic • základní neurologické vyšetření • hladina glykemie • toxikologické vyšetření

• vyšetření od hlavy k patě • teplota • poranění • otoky • jizvy • známky užívání drog • kožní změny • známky infekce • odběr anamnézy

• terapie zjištěné příčiny • termomanagement • ošetření traumat • zavedení NGS, PMK

Odhalení dalších příznaků a termomanagement

Obr. 2.1 Algoritmus ABCDE (převzato od Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof) GCS – Glasgow Coma Scale, NGS – nazogastrická sonda, PMK – permanentní močový katétr 13

Ambulantní kardiologie v praxi

KRITICKÝ SYMPTOM/SYNDROM ABCDE

SRDEČNÍ ZÁSTAVA

ALS NÁVRAT SPONTÁNNÍ CIRKULACE ABCDE STABILIZACE/PŘEDÁNÍ Obr. 2.2 Vztah algoritmu ABCDE a rozšířené neodkladné resuscitace během ošetření kritického pacienta ALS – advanced life support

A – průchodnost dýchacích cest

Základní otázka: Jsou dýchací cesty průchodné?

Pokud je pacient schopen mluvit normálním hlasem, dýchací cesty jsou průchodné.

Příznaky obstrukce dýchacích cest u nemocného při vědomí jsou změněný hlas, stridor, zvýšené dechové úsilí se zatahováním podklíčkové oblasti a zjevné známky dušení.

V bezvědomí je typickou známkou chrčení. Všichni zdravotníci by měli být schopni uvolnit dýchací cesty zakloněním hlavy a zvednutím brady. Další pomůcky k udržení průchodnosti dýchacích cest během urgentního ošetření jsou ústní a nosní vzduchovod, supraglotické pomůcky (laryngeální masky, laryngeální tubus), endotracheální intubace a různé techniky pro koniopunkci nebo koniotomii. V případě závažné nebo nezávažné obstrukce dýchacích cest postupujeme podle doporučení, které shrnuje tabulka 2.3. Pokud je zjištěna obstrukce horních dýchacích cest cizím tělesem, které 14

Urgentní zajištění pacientů v prostředí ambulance Tab. 2.3 Postup u obstrukce dýchacích cest Nezávažná obstrukce dýchacích cest Závažná obstrukce dýchacích cest Příznaky • pacient není schopen mluvit, má obtíže s dýcháním a není • pacient je schopen mluvit, dýchat schopen efektivně kašlat a efektivně kašlat • cyanóza • rozvíjející se porucha vědomí Terapie • přivolání pomoci • přivolání pomoci • u nemocných při vědomí 5 úderů mezi lopatky, pokud • uklidnit nemocného a vyzývat ho nejsou účinné, 5 kompresí podbřišku Heimlichovým manéke kašli vrem, podle potřeby opakovat a střídat • nepokoušet se o další vypuzovací • v bezvědomí provádět komprese hrudníku a při srdeční manévry zástavě resuscitovat

je viditelné, je třeba ho opatrně vyjmout pod kontrolou zraku. V případě obstrukce tekutým obsahem je vhodné odsátí ústní dutiny.

B – dýchání

Základní otázka: Je ventilace dostatečná?

Při zhodnocení dýchání je třeba stanovit dechovou frekvenci, vyhodnotit dechové úsilí (přítomnost zatahování mezižeberních svalů v inspiriu nebo v exspiriu) a vyšetřit hrudník poslechem, poklepem a pohmatem. V případě patologického nálezu je důležité zjištění, zda je nález symetrický, nebo asymetrický. Dále stanovíme saturaci periferní krve kyslíkem (SpO2) pulzní oxymetrií. Pátráme po přítomnosti cyanózy, podkožního emfyzému a zvýšené náplně krčních žil.

Léčebným cílem je udržet dostatečnou oxygenaci. Mezi terapeutická opatření patří zejména zajištění polohy v polosedě, oxygenoterapie vysokým průtokem kyslíku (10–15 l/min) nebo jiné definitivní zajištění dýchacích cest, terapie tenzního pneumotoraxu a inhalační terapie.

C – cirkulace

Základní otázka: Je pacient oběhově stabilní?

Pro posouzení se provádí poslech srdečních ozev, změření tepové frekvence a krevního tlaku, zhodnocení kapilárního návratu (normální hodnota ≤ 2 s), monitorování EKG a záznam dvanáctisvodového EKG. Důležité jsou barevné kožní změny indikující oběhové selhání a periferní hypoperfuzi (pocení, bledost, skvrnitá cyanóza). Je třeba vyloučit krvácení. Pokud to je možné a je to indikované, provedou se odběry krve k laboratornímu vyšetření.

Terapeutickým cílem je stabilizovat krevní oběh a zahájit dostupnou léčbu šoku.

K tomu slouží okamžitá zástava krvácení, elevace dolních končetin, zajištění přístupu do cévního řečiště, podání tekutin, léků a také řešení závažných arytmií.

První volbou v zajištění přístupu do cévního řečiště je v urgentní medicíně zavedení periferní žilní kanyly. V případě neúspěchu zajišťujeme intraoseální přístup do proximálního humeru nebo do proximální tibie, nicméně pomůcky pro tento přístup nejsou standardní součástí vybavení kardiologické ambulance. Intranazální, sublin­g­ vální a rektální přístupy jsou pro hemodynamickou stabilizaci nedostatečné.

15

Ambulantní kardiologie v praxi

D – neurologický stav

Základní otázky: Jaký je stav vědomí? Jsou známky lateralizace?

Stav vědomí se posuzuje jednoduchým skórováním AVPU (A – alert, při vědomí, V – voice responsive, reaguje na oslovení, P – pain responsive, reaguje na bolest, U – unresponsive, nereaguje) nebo systémem Glasgow Coma Scale (GCS). Hodnotí se i stav zornic a známky lateralizace na končetinách a hlavových nervech. Dále je zde prostor pro stanovení glykemie (pokud nebyla stanovena již dříve) a toxikologické vyšetření, pokud je dostupné a indikované. Mezi základní terapeutická opatření patří uložení do zotavovací polohy, podání glukózy a antidota. Zajištění dýchacích cest supraglotickou pomůckou nebo endotracheální intubací je třeba zvážit u nemocných s hodnotou GCS 8 nebo skóre U v rámci skórovacího systému AVPU.

E – vyšetření od hlavy až k patě

Základní úkoly: Odhalení dalších příznaků a kontrola tělesné teploty Provádí se vyšetření od hlavy až k patě (s respektováním soukromí pacienta) se změřením tělesné teploty, hledáním známek poranění, krvácení, kožních změn, otoků, známek infekce, injekčních vpichů. Je vhodné doplnit anamnézu. Terapeutická opatření se odvíjí od zjištěných příznaků.

2.1.4 Point-of-care ultrasonografie hrudníku V kardiologické ambulanci je často k dispozici ultrasonografický přístroj. Lze ho využít nejenom ke konvenčnímu echokardiografickému vyšetření, ale i k urgentnímu point-of-care ultrasonografickému vyšetření hrudníku. Jde o jednoduché, ale sofistikované a protokolem vedené point-of-care vyšetření srdce a plic, které pomůže během několika desítek vteřin potvrdit či vyloučit přítomnost závažného akutního onemocnění. Principem je rychlé hodnocení kvalitativního charakteru, bez nutnosti přesného měření rozměrů, průtoků apod.

Pro základní potřeby urgentní medicíny postačuje znalost tří vyšetřovacích protokolů: • FATE (Focus-Assessed Transthoracic Echocardiography): protokol pro vyšetření srdce, • BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency): protokol k vyšetření plic, • FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support): protokol k posouzení přítomnosti odstranitelné příčiny srdeční zástavy během kardiopulmonální resuscitace.

Použití point-of-care ultrasonografie je velmi cenné zejména v rámci diferenciální diagnostiky dušnosti, šoku a příčin srdeční zástavy.

2.1.5 Zásady správné oxygenoterapie Oxygenoterapie je jedním z nejčastějších terapeutických opatření při léčbě pacientů s akutním zhoršením stavu. Kyslík je léčivo jako každé jiné a má svoje indikace, dávkování i nežádoucí účinky a rizika.

U pacienta v kritickém stavu se zjevnou hypoxií zahájíme oxygenoterapii při ošetření podle protokolu ABCDE již v bodě A, i bez znalosti SpO2 a bez ohledu na příčinu hypoxie. Kyslík podáme maskou s rezervoárem s největším možným průtokem, což je 16

Urgentní zajištění pacientů v prostředí ambulance Tab. 2.4 Cílové hodnoty SpO2 u různých klinických stavů Klinická situace pacienti bez níže uvedených omezení pacienti po neodkladné resuscitaci pacienti s cévní mozkovou příhodou pacienti s akutním koronárním syndromem pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí

Cílová hodnota SpO2 94–98 % 94–98 % > 94 % > 90 % 88–92 %

obvykle 15 l/min. Poté dávku korigujeme podle stavu pacienta a podle cílové hodnoty SpO2, které chceme dosáhnout. Cílové hodnoty u různých klinických stavů shrnuje tabulka 2.4. Oxygenoterapii prostřednictvím nosních kyslíkových hrotů poskytujeme v případě, že postačuje průtok kyslíku ≤ 5 l/min. Při takovéto dávce je naopak maska nevhodná, protože hrozí zpětné vdechování CO2.

U pacientů s akutní dekompenzací chronické obstrukční plicní nemoci se traduje, že v případě hypoxie je možné podávat pouze nízké dávky kyslíku a pouze nosními kyslíkovými hroty, a to z obavy před snížením respiračního drive předávkováním kyslíkem a ze zpětného vdechování CO2 při ventilaci maskou. Ke zhoršení stavu může u těchto pacientů ve skutečnosti dojít pouze při dlouho, obvykle hodiny, trvající oxygenoterapii maskou s nízkým průtokem kyslíku (1–3 l/min). Tento nesprávný způsob použití masky může skutečně vést ke zpětnému vdechování CO2 a k rozvoji hyperkapnického respiračního selhání. V případě závažné hypoxie je prioritní korekce hypoxie, a proto u kritického pacienta s chronickou obstrukční plicní nemocí zahájíme oxygenoterapii maximálním průtokem kyslíku prostřednictvím kyslíkové masky s rezervoárem a po korekci hypoxie snižujeme dávku podle tolerance. Při poklesu průtoku O2 na 5 l/min vyměníme masku za nosní kyslíkové hroty a pokračujeme v dekrementálním přístupu podle tolerance.

2.1.6 Řešení specifických situací V kardiologické ambulanci se lze setkat s akutními kritickými stavy typickými pro kardiovaskulární onemocnění i pro onemocnění jiných orgánových systémů. U některých pacientů je příčina kritického stavu zjevná. Jde o pacienty, kteří jsou v kardiologické ambulanci sledováni, jejich zdravotní stav je ošetřujícímu lékaři dobře známý a akutní situace podobná té aktuální již v minulosti nastala. U jiných pacientů však může být situace méně zjevná, pacient je v ambulanci poprvé, příčinu kritického stavu nelze určit s dostatečnou spolehlivostí. Navíc je nezbytné akceptovat možnost, že akutní klinický symptom či syndrom nemusí být automaticky způsoben známým základním kardiologickým onemocněním, jako např. u pacienta s chronickým srdečním selháváním nemusí být automatickou příčinou akutní dušnosti s hypoxií akutní dekompenzace tohoto onemocnění.

Šok

Šok je definován jako akutní, život ohrožující selhání oběhu charakterizované nedostatečnou systémovou tkáňovou perfuzí, vedoucí k neadekvátní dodávce kyslíku a energetických substrátů tkáním ve vztahu k jejich aktuálním metabolickým potřebám. Hlavní klinické příznaky jsou hypotenze, tachykardie (pokud není příčinou šoku bradykardie anebo tepová frekvence není ovlivněna například farmakoterapií) a známky periferní 17

Ambulantní kardiologie v praxi tkáňové hypoperfuze (skvrnitá cyanóza, chladná akra, kvalitativní porucha vědomí a oligurie). Základní typy šoku jsou čtyři, a to distribuční, kardiogenní, obstrukční a hypovolemický. Příčin šoku může být velké množství a často na základě primárního fyzikálního vyšetření nelze ihned přesnou příčinu určit. Proto je u pacienta s šokem v kardiologické ambulanci nejbezpečnější pragmatický postup v podobě přivolání pomoci, algoritmu ABCDE a podání specifické léčby, pokud je indikovaná a dostupná (léčba arytmie, léčba plicního edému, léčba akutního infarktu myokardu, náhrada ztráty tekutin apod.).

Dušnost s hypoxií, akutní respirační selhání

Dušnost s hypoxií či akutní respirační selhání jsou častou kritickou komplikací řady kardiologických i nekardiologických onemocnění. V rámci primárního vyšetření opět nemusí být příčina těchto stavů zjevná s dostatečnou spolehlivostí. Vhodným algoritmem pro primární ošetření pacienta s dušností s hypoxií do doby, než mu bude poskytnuta specializovaná péče zdravotnickou záchrannou službou, na urgentním příjmu nebo na jednotce intenzivní péče je postup podle protokolu READY (Rapid prE-hospitAl DYspnea evaluation). Je založen na vyhodnocení poslechového nálezu na plicích a případném použití point-of-care ultrasonografie pleury, plic a srdce (obr. 2.3)

dušnost dýchání sklípkové s oboustrannými vlhkými fenomény

dýchání sklípkové s oboustrannými spastickými fenomény

dýchání sklípkové s jednostranným abnormálním poslechovým nálezem

+ pomocný fyzikální nález

+ pomocný fyzikální nález

+ pomocný fyzikální nález

dýchání čisté sklípkové oboustranně + pomocný fyzikální nález

standardní zajištění terapie monitorování vitálních funkcí, přístup do cévního řečistě (pokud je indikován), dostatečná oxygenace (pokud je indikována)

standardní zajištění terapie

specifická terapie

specifická terapie

• vazodilatancia, kličková diuretika, případně další léčba plicního edému

• bronchodilatační/antiedematózní terapie, kortikoidy, nebo • řešení obstrukce horních cest dýchacích cizím tělesem

• dekomprese tenzního pneumotoraxu, jinak žádná

specifická terapie • žádná

POCUS • zvyšuje spolehlivost diagnostiky plicního edému

POCUS • zvyšuje spolehlivost diagnostiky akutní exacerbace CHOPN a asthma bronchiale

POCUS • zvyšuje spolehlivost diagnostiky pneumotoraxu

POCUS • nepřínosné ve vztahu k terapii v PNP

Obr. 2.3 Algoritmus READY pro primární ošetření pacienta s dušností s hypoxií (upraveno podle Škulec R. Pragmatická diferenciální diagnostika akutní dušnosti v přednemocniční neodkladné péči – osobní algoritmus (READY protokol). Urgent Med. 2020;23:14–19) CHOPN – chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc, PNP – přednemocniční neodkladná péče, POCUS – point-of-care ultrasonografie, READY – Rapid prE-hospitAl DYspnea evaluation 18

Urgentní zajištění pacientů v prostředí ambulance a pomáhá identifikovat pacienty, kteří mohou mít v primárním kontaktu prospěch ze specifické léčby (léčba kardiogenního plicního edému, léčba akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci, léčba astmatického záchvatu apod.), a ty, u nichž je dostačující základní obecné symptomatické zajištění.

Arytmie

Správné rozpoznání a léčba srdečních arytmií u nemocných v kritickém stavu mohou zabránit dalšímu zhoršování stavu a vzniku srdeční zástavy. Pacienta vyšetříme algoritmem ABCDE s důrazem na monitorování EKG, provedeme záznam dvanácti­ svodového EKG, zavedení přístupu do krevního řečiště a oxygenoterapii (pokud je indikována), a navíc zhodnotíme, zda jsou přítomny známky nestability. Mezi ně patří: • hypotenze (systolický krevní tlak 90 mmHg) nebo šok, • synkopa, • akutní srdeční selhání, • klinické nebo EKG známky ischemie myokardu.

Diagnostika a léčba arytmií je doménou kardiologie. Standardní podrobná klasifikace arytmií podle povrchového dvanáctisvodového EKG a podle mechanismu vzniku je velmi důležitá, ale tento způsob hodnocení může někdy zpomalit urgentní ošetření pacienta se závažnou arytmií a prodloužit kritický stav. V urgentní medicíně používáme velmi zjednodušený pragmatický systém klasifikace EKG založený na šesti otázkách: 1. Je přítomna elektrická aktivita?

2. Jaká je frekvence QRS komplexů?

3. QRS komplexy jsou štíhlé, nebo rozšířené?

4. Rytmus QRS komplexů je pravidelný, nebo nepravidelný?

5. Je přítomna aktivita síní?

6. Jaký je vztah síňové aktivity ke QRS komplexům?

Zodpovězením těchto jednoduchých otázek lze stanovit popisnou diagnózu arytmie (např. pravidelná tachykardie se štíhlými QRS komplexy bez sinusových vln P, AV blokáda III. stupně se širokými QRS komplexy apod.) a dále se postupuje podle algoritmu řešení tachyarytmie (obr. 2.4) nebo bradyarytmie (obr. 2.5).

Mezi terapeutická opatření patří: • řešení vyvolávající příčiny (hypoxie, ischemie, minerálová dysbalance, léky, bolest apod.), • jednoduchá nefarmakologická intervence (vagové manévry, perkusní stimulace), • elektroimpulzoterapie (elektrická kardioverze nebo transkutánní kardiostimulace), • farmakoterapie, • pouze sledování.

Zjednodušeně lze říci, že pokud jsou přítomny známky nestability, léčbu zahajujeme agresivně pomocí elektroimpulzoterapie, zatímco u stabilních nemocných se nejdříve pokusíme o jednoduchou nefarmakologickou nebo farmakologickou intervenci.

19

20

Srdeční zástava •

•

ANO

Pokud neúčinné

synchronizovaná kardioverze, max. 3 výboje

Pokud neúčinné

•

•

STABILNÍ PACIENT vyhledejte experta

NESTABILNÍ PACIENT

Pravděpodobná fibrilace síní: kontrola frekvence betablokátory nebo verapamilem v případě srdečního selhání zvažte digoxin nebo amiodaron pokud arytmie trvá > 48 h, antikoagulace

Úzký QRS? verapamil nebo betablokátor

Adenosin (pokud není preexcitace) • 6 mg i. v. rychlým bolusem • 12 mg, pokud neúčinné • 18 mg, pokud neúčinné • kontinuálně monitorujte EKG

Pokud byly neúčinné

Široký QRS? prokainamid 10–15 mg/kg i. v. během 20 min nebo amiodaron 300 mg i. v. během 10–60 min

pokud jde o fibrilaci síní s blokádou raménka, lečte jako tachykardii s úzkými QRS komplexy pokud jde o torsades pointes, podejte 2 g magnezia během 10 min

Nepravidelný

Vagové manévry

Nepravidelný

•

Synchronizované kardioverze, max. 3 výboje • sedace nebo anestezie, pokud je pacient při vědomí Pokud je v bezvědomí: • amiodaron 300 mg i. v. během 10–20 min nebo prokainamid 10–15 mg/kg během 20 min • opakujte synchronizovanou kardioverzi

Úzký QRS Je rytmus pravidelný?

Jsou QRS komplexy úzké (0,12 s)?

NE

Závažné příznaky? šok kolaps ischemie myokardu závažné srdeční selhání

Pravidelný

1.

2.

3.

4.

Široký QRS Je rytmus pravidelný?

Zhodnoťte stav pacienta postupem ABCDE zajistěte i. v. vstup a podejte kyslík při SpO2 < 94 % monitorujte EKG, TK, SpO2 a získejte 12svodové EKG identifikujte a řešte reverzibilní příčiny (např. minerálová dysbalance, hypovolemie)

Obr. 2.4 Algoritmus řešení tachyarytmií podle posledních doporučení Evropské resuscitační rady (upraveno podle Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115–151)

• • •

TACHYKARDIE

Ambulantní kardiologie v praxi

Cévní mozková příhoda

Primární ošetření pacientů s cévní mozkovou příhodou je velmi jednoduché. Zásadní je přivolání pomoci a zajištění co nejrychlejšího transportu na specializované pracoviště (iktové centrum nebo centrum cerebrovaskulární péče). Indikováno je symptomatické ošetření podle algoritmu ABCDE a není indikována žádná specifická léčba.

Řada klientů kardiologické ambulance má zvýšené riziko vzniku srdeční zástavy. V případě vzniku je nutné okamžitě zahájit rozšířenou neodkladnou resuscitaci v souladu

Urgentní zajištění pacientů v prostředí ambulance

• • •

1.

2.

3.

4.

Zhodnoťte stav pacienta postupem ABCDE zajistěte i. v. vstup a podejte kyslík při SpO2 < 94 % monitorujte EKG, TK, SpO2 a získejte 12svodové EKG identifikujte a řešte reverzibilní příčiny (např. minerálová dysbalance, hypovolemie)

Závažné příznaky? šok kolaps ischemie myokardu závažné srdeční selhání

ANO NE atropin 0,5 mg i. v.

Uspokojivá odpověď?

ANO • • •

NE ANO Dočasná léčba opakovaně do maximální dávky 3 mg i. v.

• isoprenalin 5 µg/min • adrenalin 2–10 µg/min • alternativní farmaka* nebo • zevní kardiostimulace •

!

Konzilium specialisty Zajištění transvenózní kardiostimulace

•

Riziko asystolie? recentní asystolie AV blokáda Mobitz II kompletní AV blokáda se širokými QRS komplexy zástava komor > 3 s

NE

Sledujte stav

Alternativní farmaka* • aminofylin • dopamin • glukagon (pokud je bradykardie indukovaná betablokátory nebo blokátory kalciových kanálů) • glykopyrolát (může být použit místo atropinu)

Obr. 2.5 Algoritmus řešení bradykardie podle posledních doporučení Evropské resuscitační rady (upraveno podle Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115–151) s doporučeními Evropské resuscitační rady 2021. Základními atributy ošetření pacienta s mimonemocniční srdeční zástavou (za kterou je třeba považovat i srdeční zástavu v běžné kardiologické ambulanci) jsou časné rozpoznání srdeční zástavy, přivolání pomoci (jakýkoliv zdravotník či nezdravotník nablízku, resuscitační tým, zdravotnická záchranná služba), časné zahájení neodkladné resuscitace, časná defibrilace (pokud je indikovaná) a provádění rozšířené neodkladné resuscitace až do příjezdu zdravotnické 21

Ambulantní kardiologie v praxi

Obr. 2.6 Algoritmus rozšířené neodkladné resuscitace (upraveno podle Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115–151) ABCDE – A dýchací cesty, B dýchání, C krevní oběh, D stav vědomí, E celkové vyšetření, EKG – elektrokardiogram, KPR – kardiopulmonální resuscitace, PaCO2 – parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi, SpO2 – periferní saturace krve kyslíkem záchranné služby nebo do rozhodnutí o ukončení neodkladné resuscitace. Diagnostické známky srdeční zástavy jsou náhle vzniklé bezvědomí bez reakce na hlasový a taktilní podnět a apnoe nebo přítomnost agonálního dýchání (gasping). Zdravotníci mohou provádět také palpaci pulzu, nicméně tento krok není diagnostickou podmínkou. Kromě časné defibrilace je zásadní poskytnutí kvalitní minimálně přerušované nepřímé srdeční masáže, zajištění dýchacích cest adekvátně kompetencím přítomných zdravotníků a dostupnému materiálu a podávání resuscitačních léků. Podrobný popis provádění neodkladné resuscitace přesahuje rámec této publikace. Grafický algoritmus rozšířené neodkladné resuscitace shrnuje obrázek 2.6.

Komplikace zátěžových testů

Hlavními závažnými kardiovaskulárními komplikacemi zátěžových testů jsou akutní infarkt myokardu, akutní srdeční selhání a maligní arytmie se srdeční zástavou.

Pravděpodobnost vzniku je velmi nízká, méně než 0,01 %. V případě srdeční zástavy okamžitě zahájíme neodkladnou resuscitaci. Pokud vznikne maligní arytmie během monitorování EKG a defibrilátor je ihned k dispozici, můžeme zvolit podání tří defibrilačních výbojů za sebou s eskalací energie do maximální. Akutní infarkt myokardu a akutní srdeční selhání řešíme podle instrukcí uvedených výše.

22

Urgentní zajištění pacientů v prostředí ambulance

Ostatní kritické stavy

Podrobný postup u dalších kritických stavů, jako je bezvědomí, bezvědomí s křečí, a u specifických kardiologických nozologických jednotek, jako je plicní embolie, akutní koronární syndrom apod., je již za hranicí této kapitoly. Jejich specifické řešení je popsáno v jiných kapitolách této publikace a je třeba postupovat v souladu s aktuálními doporučenými postupy České kardiologické společnosti a Evropské kardiologické společnosti. I v těchto případech je potřebné postupovat podle protokolu ABCDE a zajistit vitální funkce podle priorit stanovených tímto algoritmem.

Literatura

Hradec J, Vítovec J, Špinar J. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání – 2012. Připraven Českou kardiologickou společností. Cor Vasa. 2013;55:e25–e40.

Rokyta R, Hutyra M, Jansa P. Doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu akutní plicní embolie, verze 2014. Stručný přehled vypracovaný Českou kardiologickou společností. Cor Vasa. 2015;57:e275–e296. Škulec R. Může ultrasonografie v terénu zlepšit kvalitu přednemocniční neodkladné péče?

Urgent Med. 2012;15:22–26. Škulec R. Pragmatická diferenciální diagnostika akutní dušnosti v přednemocniční neodkladné péči – osobní algoritmus (READY protokol). Urgent Med. 2020;23:14–19.

Thim T, Krarup NH, Grove EL, et al. Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. Int J Gen Med. 2012;5:117–121.

Truhlář A, et al. Doporučení pro resuscitaci ERC 2015: Souhrn doporučení. Urgent Med. 2015;18:4–59.

Widimský P, Kala P, Rokyta R. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu pacientů s akutním infarktem myokardu s elevacemi úseku ST z roku 2012. Připraven Českou kardiologickou společností. Cor Vasa. 2012;54:e273–e289.

Widimský P, Rokyta R, Hlinomaz O. Souhrn Doporučení ESC 2015 pro léčbu pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevací úseku ST. Připraven Českou kardiologickou společností. Cor Vasa. 2016;58:e4–e28.

23