Aleš Roztočil a kolektiv
Porodnictví v kostce
Aleš Roztočil a kolektiv
Porodnictví v kostce
Grada Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
PORODNICTVÍ
v kostce
Hlavní autor a editor:
Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. – Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava, Katedra zdravotnických studií, Vysoká škola polytechnická v Jihlavě
Autorský kolektiv:
Doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem
Prof. MUDr. Pavel Calda, Ph.D. – Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
Prof. MVDr. et RNDr. Petr Hořín, CSc. – Katedra genetiky, Veterinární a farmaceutická univerzita, Brno
MUDr. Věra Hořínová – Ambulance klinické genetiky, Jihlava
MUDr. Ivan Huvar, CSc. – Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Milosrdných bratří, Brno
MUDr. Martin Kučera, Ph.D. – SANUS, Jihlava
MUDr. Jan Majer, MBA. – Gynekologická ambulance, Jihlava
MUDr. Roman Peschout – Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava
Doc. MUDr. Zbyněk Straňák, CSc. – Neonatologické oddělení, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
†Prof. MUDr. Zdeněk Štembera, DrSc. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, Spolupracující centrum
Světové zdravotnické organizace pro perinatální medicínu a lidskou reprodukci
Mgr. Alena Valová – Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava
Doc. MUDr. Blanka Vavřínková, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem
MUDr. Petr Velebil, CSc. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Recenzenti:
Prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc., prof. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D.
Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.
© Grada Publishing, a.s., 2020
Cover Photo © depositphotos.com 2020
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 7757. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Josef Lutka
Obrázky 2.4, 2.6 až 2.12, 3.3 až 3.6, 3.29, 6.1 až 6.14, 8.1, 10.14, 10.16 až 10.18, 10.27, 10.30, 11.9 až 11.20, 11.22 až 11.36, 12.6 až 12.8, 14.4, 16.4 až 16.26, 16.35, 16.36, 16.38, 16.43, 16.65a Jana Nejtková, obr. 2.1, 2.3, 3.30, 5.1 až 5.8, 8.10 až 8.15, 11.21, 13.1, 13.3 až 13.6, 14.1 až 14.3, 14.5, 14.6, 16.1, 16.2, 16.29 až 16.34, 16.39 až 16.42, 16.52 až 16.55, 16.65b, 16.66 až 16.68 Jana Řeháková, DiS., ostatní obrázky dodali autoři.
Počet stran 592
1. vydání, Praha 2020
Část textů a obrázků byla převzata z publikací Roztočil A, a kol. Moderní porodnictví (2008) a Moderní porodnictví, 2., přepracované a doplněné vydání (2017).
Kapitoly 3.6 a 3.7 podpořeny grantem MZ ČR – RVO VFN 64165.
Tisk Centrum s.r.o., Moravany
Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.
ISBN 978-80-271-1866-3 (pdf)
ISBN 978-80-271-2098-7 (print)
1 Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu (fetální vývoj) (Aleš Roztočil)
2 Těhotenské
2.1
2.4
2.3.4
2.3.5
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.4.4
2.4.5
2.4.6
2.4.7
2.4.8
2.4.9
2.4.10
2.5
2.6.2
2.6.3
2.7
2.8
2.8.1
plodu (situs)
2.8.2 Postavení plodu (positio)
2.8.3 Naléhání plodu (praesentatio)
2.8.4 Držení plodu (habitus) .................................
3 Prenatální péče, poradna pro těhotné .............................
3.1 Prenatální péče (Blanka Vavřinková, Aleš Roztočil)
3.1.1 Vlastní prenatální péče ................................
3.1.2 Nepravidelná vyšetření
3.2 Porodnická anamnéza (Aleš Roztočil)
3.3 Porodnické klinické vyšetření (Aleš Roztočil)
3.3.1 Zevní předporodní vyšetření
3.3.2 Vnitřní předporodní vyšetření
3.3.3 Auskultace
3.3.4 Kardiotokografie (viz též podkapitola 3.8.2)
3.3.5
3.4 Laboratorní vyšetření (Roman Peschout)
3.4.1 Biochemické
3.4.2
3.4.3
3.4.4
3.4.5
3.5 Ultrazvuk v porodnictví (Roman Peschout)
3.6 Prenatální diagnostika vrozených vývojových vad (Pavel
3.6.1
3.6.2
3.6.3 Etické problémy prenatální
3.7 Dopplerovské aplikace v porodnické ultrazvukové diagnostice (Pavel Calda) ................................................
3.8 Diagnostika akutní hypoxie plodu (Aleš
3.8.4
3.9 Příprava na porod (Aleš Roztočil
4.6 Porodní
4.7
4.8 Plod
4.9 Průběh porodu
4.9.1 Období přípravné
4.9.2 První doba porodní, doba otevírací
4.9.3 Druhá doba porodní, doba vypuzovací
4.9.4 Třetí doba porodní, doba k lůžku
4.9.5
5 Vedení porodu (Aleš Roztočil) .....................................
5.1 Diverzifikace vedení porodu ...................................
5.2 Poloha za porodu ............................................
5.3 Lékařsky vedený porod
5.3.1 Kdy se dostavit na porodní sál?
5.3.2 Příjem rodičky na porodní sál
5.3.3 Opatření při odtoku plodové
5.3.4 Vedení první doby porodní
5.3.5 Vedení druhé doby porodní
5.3.6 Vedení třetí doby porodní
5.3.7 Ošetření rodičky po porodu
5.4 Přirozený porod v porodnici
6.1 Poporodní involuční změny (Aleš Roztočil)
6.2 Management šestinedělí (Aleš Roztočil)
6.3 Kojení a jeho poruchy (Alena Valová)
6.3.1 Význam kojení pro matku a dítě z pohledu medicíny a psychologie .........................................
6.3.2 Fyziologie laktace
6.3.3 Jaká je zásada úspěšného kojení?
6.3.4 Složení mateřského mléka
6.3.5 Faktory ovlivňující kojení
6.3.6 Hlavní zásady na jednotlivých úsecích zdravotní péče
6.3.7 Faktory negativně ovlivňující kojení
6.3.8 Technika kojení .......................................
6.3.9 Polohy při kojení
6.3.10 Správné přiložení
6.3.11 Špatné přiložení
6.3.12 Problémy a překážky kojení
6.3.13 Odstříkávání mateřského mléka
6.3.14 Kojení za zvláštních situací
6.3.15 Kontraindikace kojení
6.3.16 Životní styl kojící ženy
6.3.17 Kojení z hlediska psychologie ...........................
6.3.18 Příprava matek na kojení v těhotenství
6.3.19 Význam zahájení kojení pro matku ihned po porodu
7 Patologické těhotenství (Aleš Roztočil)
7.1 Rizikové a patologické těhotenství
7.1.1 Rizikové těhotenství
7.1.2 Patologické těhotenství
7.2 Poruchy v délce trvání těhotenství
7.2.1 Předčasný porod
7.2.2 Potermínové těhotenství
7.2.2.1 Vyšetření porodníkem
7.2.2.2 Stanovení postupů vedoucích k ukončení těhotenství ...................................
8
8.1 Rané gestózy (Roman Peschout)
8.2 Inkompetence děložního hrdla (Aleš Roztočil) ....................
8.3 Hypertenzní nemoci v těhotenství (Aleš Roztočil)
8.4 HELLP syndrom (Aleš Roztočil) ...............................
8.5 Kardiovaskulární onemocnění a těhotenství (Tomáš Binder)
8.5.1 Diagnóza kardiovaskulárního onemocnění v graviditě
8.5.2 Rozdělení kardiovaskulárních onemocnění
8.5.3 Vrozené srdeční vady ..................................
8.5.4 Získané srdeční vady ..................................
8.5.5 Poruchy srdečního rytmu
8.5.6 Arteriální hypertenze ..................................
8.5.7 Kardiomyopatie ......................................
8.5.8 Ischemická choroba srdeční
8.5.9 Infekční endokarditida .................................
8.6 Respirační onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil)
8.7 Renální onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) .................
8.7.1 Infekce močového systému .............................
8.7.2 Akutní renální insuficience .............................
8.7.3 Chronická renální insuficience ..........................
8.7.4 Diabetická nefropatie ..................................
8.7.5 Polycystické ledviny ...................................
8.7.6 Tuberkulóza ledvin ....................................
8.7.7 Ren migrans a solitární ledvina .........................
8.7.8 Vezikoureterální reflux .................................
8.7.9 Urolitiáza ............................................
8.7.10 Chronické renální onemocnění .........................
8.7.11 Stav po transplantaci ledviny ...........................
8.8 Onemocnění gastrointestinálního traktu (GIT) (Tomáš Binder) .... 208
8.9 Onemocnění jater v těhotenství (Tomáš Binder) ..................
8.9.1 Onemocnění jater bez příčinné souvislosti s probíhajícím těhotenstvím .........................................
8.9.1.1 Virové hepatitidy ..............................
8.9.1.2 Jiná infekční onemocnění s afinitou k jaterní tkáni ....
8.9.1.3 Granulomatózní záněty jater ....................
8.9.1.4 Neinfekční akutní poškození jater ................
8.9.1.5 Akutní jaterní selhání ..........................
8.9.1.6 Onemocnění žlučových cest
8.9.1.7 Chronická poškození jater
8.9.1.8 Těhotenství po transplantaci jater ...............
8.9.2 Onemocnění jater v přímé souvislosti s probíhajícím těhotenstvím .........................................
8.9.2.1 Akutní těhotenská steatóza jater (Sheehanův syndrom II) ........................
8.10 Hematologické poruchy a nemoci v průběhu těhotenství (Tomáš Binder) ..............................................
8.10.1 Fyziologické změny v průběhu gravidity
8.10.2 Anemie
8.10.2.1 Anemie z nedostatku železa – sideropenické
8.10.2.2 Megaloblastové anemie
8.10.2.3 Hemoglobinopatie
8.10.2.4 Anemie ze zvýšené ztráty
8.10.3 Onemocnění bílé řady
8.10.3.1
8.10.3.2
8.10.3.3
8.10.4 Trombocytopenie v těhotenství
8.10.5
8.10.6
8.11 Sérologický konflikt (Roman Peschout)
8.12 Endokrinologická onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil)
8.12.1 Onemocnění hypofýzy .................................
8.12.2 Onemocnění štítné žlázy
8.12.3 Onemocnění nadledvin ................................
8.12.4 Onemocnění příštítných tělísek
8.12.5 Diabetes mellitus
8.12.6 Typy diabetu spojeného s těhotenstvím
8.12.7 Vedení porodu u diabetičky
8.12.8 Antikoncepční metody pro diabetičky
8.13 Infekce v těhotenství (Jan Majer) ...............................
8.13.1 Infekce ovlivňující zdravotní stav matky
8.13.2 Infekce ovlivňující vývoj embrya a plodu
8.13.3 Infekce a předčasný porod
8.13.4 Infekce plodové vody ..................................
8.13.5 Infekce v šestinedělí ...................................
8.14 Infekční nemoci ohrožující graviditu přímo nebo potenciálně (Jan Majer) .................................................
8.14.1 Infekční onemocnění vyvolávaná viry
8.14.1.1 Herpesvirové infekce ........................
8.14.1.2 Infekce vyvolané virem Epsteina-Barrové (EBV) .....................................
8.14.1.3 Togavirové infekce ..........................
8.14.1.4 Parvoviróza ................................
8.14.1.5 Respirační virózy ...........................
8.14.1.6 Onemocnění vyvolané paramyxoviry ...........
8.14.1.7 Echovirové infekce ..........................
8.14.1.8 Infekce viry Coxsakie ........................
8.14.1.9 Syndrom získané imunodeficience – AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) ........ 257
8.14.1.10 Infekční hepatitidy ..........................
8.14.1.11 Infekce lidským papilomavirem – human papiloma virus (HPV) ........................
8.14.2 Bakteriální infekce ....................................
8.14.2.1 Streptokokové infekce
8.14.2.2 Stafylokokové infekce
8.14.2.3 Infekce Escherichia coli
8.14.2.4 Salmonelózy ................................
8.14.2.5 Shigellóza (bacilární úplavice)
8.14.2.6 Bakteriální vaginóza .........................
8.14.2.7 Tuberkulóza ................................
8.14.3 Mykotická onemocnění ................................
8.14.4 Anthropozoonózy .....................................
8.14.5 Parazitární onemocnění ................................
8.14.6 Sexuálně přenosné choroby STD (sexually transmitted diseases) .............................................
8.15 Onkologická onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) ............
8.15.1 Zhoubné nádory malé pánve ............................
8.15.2 Zhoubné nádory ostatních orgánů .......................
8.16 Autoimunitní onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) ............
8.17 Kožní onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) .................. 287
8.17.1 Kožní onemocnění specifická pro těhotenství (e graviditate) ........................................ 287
8.17.2 Kožní onemocnění bez závislosti na graviditě (in graviditate) ........................................
8.18 Oční onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) ...................
8.19 Neurologická onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) ...........
8.19.1 Onemocnění centrálního nervového systému .............
8.19.2 Onemocnění periferních nervů ..........................
8.20 Psychiatrická onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) ...........
8.21 Abúzus drog v těhotenství (Blanka Vavřinková) ...................
8.21.1 Péče o drogově závislou pacientku .......................
8.21.2 Nejčastěji zneužívané skupiny návykových látek ...........
8.22 Chirurgická onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) .............
8.23 Ortopedická onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) ............
8.24 Trauma a těhotenství (Aleš Roztočil) ............................
8.25 Močová inkontinence v těhotenství (Ivan Huvar) .................
8.25.1 Anatomie a fyziologie dolních cest močových v průběhu těhotenství .................................
8.25.2 Patofyziologie stresové inkontinence moči v průběhu těhotenství ...........................................
8.25.3 Rizikové faktory ......................................
8.25.4 Prevalence močové inkontinence v těhotenství .............
8.25.5 Terapie stresové inkontinence v průběhu těhotenství ...........................................
8.26 Gynekologická onemocnění v těhotenství (Aleš Roztočil) ..........
8.26.1 Onemocnění zevních pohlavních orgánů
8.26.2 Onemocnění vnitřních rodidel ..........................
8.26.3 Onemocnění vaječníků
8.26.4 Vrozené vývojové vady ženských pohlavních orgánů a gravidita ...........................................
8.26.5 Asistovaná reprodukce a těhotenství (Martin Kučera) ......
9 Farmakoterapie a očkování v těhotenství (Tomáš Binder) .............
9.1 Farmakoterapie v graviditě
9.1.1 Specifika farmakoterapie v těhotenství
9.1.2 Posuzování léků z hlediska jejich bezpečnosti .............
9.1.3 Působení jednotlivých léků .............................
9.1.4 Rady těhotným při léčbě „banálních“ infekcí a stavů v průběhu těhotenství ..................................
9.1.5 Bylinky v těhotenství ...................................
9.1.6 Praktický průvodce ....................................
9.2 Očkování v průběhu těhotenství ...............................
10 Nepravidelnosti plodového vejce
10.1 Nepravidelnosti plodu
10.1.1 Vrozené vývojové vady plodu (Věra Hořínová, Petr Hořín) ... 338
10.1.1.1 Rozdělení vrozených vývojových vad ............ 338
10.1.1.2 Příčiny vrozených vývojových vad ...............
10.1.1.3 Přehled nejčastějších vývojových vad u lidského plodu .......................................
10.1.1.4 Diagnostika vrozených vývojových vad ..........
10.1.2 Vícečetné těhotenství (Aleš Roztočil) .....................
10.1.2.1 Porod vícečetného těhotenství ..................
10.1.3 Hypertrofie plodu (Aleš Roztočil) ........................
10.1.4 Hypotrofický plod (Aleš Roztočil) ........................
10.1.5 Chronická hypoxie plodu (Roman Peschout) ..............
10.1.6 Akutní intrapartální hypoxie plodu (Aleš Roztočil) .........
10.2 Nepravidelnosti trofoblastu (Aleš Roztočil) ......................
10.3 Nepravidelnosti placenty (Aleš Roztočil)
10.3.1 Předčasné odloučení placenty (abruptio placentae praecox) ...........................................
10.3.2 Funkční poruchy placenty ............................
10.4 Nepravidelnosti plodových obalů (Aleš Roztočil)
10.5 Nepravidelnosti pupečníku (Aleš Roztočil)
10.6 Nepravidelnosti plodové vody (Aleš Roztočil)
11 Patologický porod ...............................................
11.1 Nepravidelnosti porodních sil (Roman Peschout) ................
11.2 Nepravidelnosti porodních cest (Martin Kučera) ................
11.2.1 Tvrdé porodní cesty ..................................
11.2.2 Měkké porodní cesty
11.3 Nepravidelnosti polohy a držení plodu (Aleš Roztočil) ............
11.3.1 Nepravidelné naléhání při poloze podélné hlavičkou
11.3.2 Polohy koncem pánevním
11.3.3 Polohy příčné (situs transversi)
11.3.4 Polohy šikmé (situs obliqui)
11.3.5 Nepravidelné držení plodu
11.3.6 Nepravidelné držení, naléhání a výhřez horních končetin ............................................
11.4 Dystokie ramének (Aleš Roztočil)
12.1 Indikace k preindukci a k indukci porodu
12.2 Kontraindikace k indukci porodu
12.3 Podmínky indukce porodu
12.4 Metody preindukce porodu
12.5
12.6
13.1 Abnormální invazivní placenty (placenta accreta, inceta, percreta)
13.2 Poruchy odlučování placenty
13.3 Poruchy vypuzování placenty
13.4 Zadržení části placenty a plodových obalů (residua post partum)
13.5 Hypotonie a atonie děložní
14 Porodní poranění (Aleš Roztočil)
14.1 Poranění měkkých porodních cest
14.2 Poranění pánve
15 Šokové stavy v porodnictví (Tomáš Binder, Aleš Roztočil) ..............
15.1 Hemoragický šok ...........................................
15.2 Akutní peripartální život ohrožující krvácení (ŽOK)
15.2.1 Organizační opatření ................................
15.2.2 Diagnosticko-léčebný postup
15.2.3 Nefarmakologické konzervativní léčebné postupy při hypotonickém krvácení jinak intaktní dělohy ......... 452
15.2.4 Semikonzervativní operační přístupy
15.2.5 Radikální operační řešení – hysterektomie
15.2.6 Přehled léků ovlivňující děložní tonus
15.2.7 Další léky připadající do úvahy při řešení stavů masivního porodnického krvácení
15.2.8 Diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) ......
15.2.9 Anesteziologické přístupy k zvládnutí masivního porodnického krvácení ..............................
15.2.10 Stručné shrnutí léčebného postupu
15.3 Kardiogenní šok ...........................................
15.4 Septický šok
15.5 Anafylaktický šok
15.6.1 Embolie plodovou vodou (amniotic fluid embolism – AFE) ............................................
15.6.2 Vzduchová embolie (air embolism –
16 Porodnické operace (Aleš Roztočil) ................................
16.1
16.4 Porodnický obrat (versio obstetrica)
16.5 Exprese plodu (Kristellerova exprese)
16.6 Extrakce plodu
16.7 Porodnické kleště ...........................................
16.8 Vakuumextraktor
16.9 Císařský řez (sectio caesarea)
16.9.1 Provedení císařského řezu ...........................
16.10 Operace ve třetí době porodní a v časném šestinedělí .............
16.10.1 Operace prováděné pro placentu adhaerens a pro uskřinutí, inkarceraci placenty ...................
16.10.2 Operace prováděné pro residua post partum ............
17 Patologické šestinedělí (Aleš Roztočil) ..............................
17.1 Puerperální krvácení ........................................
17.1.1 Hematomy vulvy, pochvy a širokého vazu ..............
17.2 Puerperální infekce .........................................
17.2.1 Zánět dělohy (endometritida, endomyometritida) 516
17.2.2 Parametritida ...................................... 517
17.2.3 Peritonitida (zánět pobřišnice) ....................... 518
17.2.4 Infekce perinea ..................................... 519
17.2.5 Puerperální infekce močové soustavy .................. 519
17.3 Tromboflebitida ............................................ 520
17.4 Tromboembolie ............................................ 521
17.5 Nepravidelnosti kojení a záněty mléčné žlázy ................... 521
18 Fyziologický a patologický novorozenec (Zbyněk Straňák) ........... 523
18.1 Klasifikace novorozence ...................................... 524
18.2 Fyziologický novorozenec .................................... 524
18.2.1 Fyziologie a patofyziologie adaptace novorozence ........ 525
18.2.2 Výživa novorozence – problematika kojení ............... 527
18.2.3 Icterus neonatorum .................................. 528
18.2.4 Terapie hyperbilirubinemie – fototerapie ................ 529
18.2.5 Prevence morbus haemorrhagicus neonatorum .......... 529
18.2.6 Kalmetizace ......................................... 530
18.2.7 Novorozenecký screening ............................. 530
18.2.8 Propouštění novorozence ze zdravotnického zařízení ...... 530
18.3 Patologický novorozenec ..................................... 531
18.3.1 Perinatální asfyxie ................................... 531
18.3.2 Porodní traumatismus ................................ 536
18.3.2.1 Porodní poranění měkkých tkání .............. 536
18.3.2.2 Porodní poranění CNS a periferních nervů ...... 536
18.3.2.3 Zlomeniny a krvácení do tělních dutin .......... 537
18.3.2.4 Prematurita – nedonošenost .................. 537
18.3.2.5 Extrémně nezralý novorozenec – narození a péče ...................................... 537
18.3.2.6 Hypotrofický novorozenec .................... 540
18.3.2.7 Hypertrofický novorozenec – dítě diabetické matky ...................................... 540
18.3.2.8 Syndrom dechové tísně novorozence (respiratory-distress syndrome) ............... 541
18.4 Novorozenecké infekce ...................................... 542
19 Perinatální medicína, epidemiologie (natalita, morbidita mateřská a neonatální, mortalita mateřská a perinatální), audit a surveillance (Petr Velebil, Zdeněk Štembera) ........................ 549
19.1 Vývoj perinatologie .......................................... 550
19.2 Perinatologická centra ....................................... 550
19.3 Perinatální epidemiologie .................................... 551
19.4 Perinatální informační systém ................................. 557
19.5 Mateřská úmrtnost .......................................... 563
Předmluva
Milé kolegyně a kolegové, do rukou se vám dostává kniha porodnictví, která je určena převážně pro studující medicíny. Nejedná se o obsáhlý svazek, který pojednává nejen o porodnictví, ale také o pestrém souboru hraničních oborů od historie po porodnictví v rozvíjejícím se světě. Při studiu ke státním zkouškám proto nemusíte nadbytečné kapitoly přeskakovat. Znám otázky ke státní zkoušce z porodnictví a gynekologie. Proto se autoři snažili zpracovat v této knize pouze ty části porodnictví, které jsou v těchto otázkách obsaženy. Některé kapitoly jsou standardní. Asi se mnoho nezměnilo ve vývoji plodu. Mnoho dalších kapitol je napsáno s použitím up to date poznatků. Autoři doufají, že po nastudování této knihy zvládnete u státnic otázku z porodnictví na výbornou. Přeji vám, aby se vám z knihy dobře učilo a aby byla vaším průvodcem medicínou i v postgraduálním studiu.
prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. vedoucí autorského týmu
1 Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu (fetální vývoj)
Aleš Roztočil
, 1977
Balthasar Klossowski de Rola: Odpočívající akt
(soukromá sbírka)
Těhotenství je období života ženy, kdy v jejím organismu dochází k vývoji plodu. Toto období trvá v průměru 10 lunárních měsíců po 28 dnech, tj. 280 dní. Těhotenství začíná splynutím mužské a ženské pohlavní buňky a je ukončeno porodem plodu. Období těhotenství se dělí na oplození, implantaci a nidaci a vývoj plodového vejce. Přechodem z intrauterinního života do mimomateřského prostředí v době porodu se z plodu stává novorozenec.
1.1 Oplození
U člověka nastává oplození spojením mužské zárodečné buňky (spermie) s ženskou zárodečnou buňkou vajíčkem (oocyt). K oplození dochází nejčastěji ve fimbriální části vejcovodu.
Spermie. Mužské pohlavní buňky spermie vznikají v točitých kanálcích varlete. Vývoj spermie trvá přibližně 10 dní. Z nediferencované pohlavní buňky spermiogonie vznikají mitózou primární spermatocyty. Prvním meiotickým dělením vzniknou dva sekundární spermatocyty obsahující haploidní počet chromozomů: a to buď 22 + X, nebo 22 + Y. Tyto buňky procházejí druhým meiotickým dělením a vznikají spermatidy. Z jedné spermiogonie tedy vzniknou čtyři spermie s 23 chromozomy. Ty jsou buď nositelem pohlavního chromozomu X, kdy po splynutí s oocytem vzniká plod ženského pohlaví, nebo jsou nositelem pohlavního chromozomu Y, který vede ke vzniku plodu mužského pohlaví.
Zralá spermie je buňka o velikosti 50–60 μm a lze na ní rozlišit hlavičku (caput), krček (collum), spojovací část (pars conjuncta) a bičík (cauda). Spermie se pohybují rychlostí 25 μm/s proti proudu negativní reotaxe. Současně se šroubovité otáčí kolem své podélné osy. Chemotaxí směřuje spermie do alkalického prostředí, které je v cervikálním kanálu a v dutině děložní. V kyselém prostředí, které je přítomné v zadní klenbě poševní, je spermie nepohyblivá a zaniká. Aktivním pohybem se spermie přesunou z točitých kanálků varlete do nadvarlete. Odtud je jejich transport zajištěn peristaltikou ductus defferens a ductus ejaculatorius. V prostatické části uretry se spermie mísí s alkalickým sekretem prostaty. Sekret prostaty a seminálních váčků spolu se spermiemi se nazývá sperma. Po opuštění vývodných cest pohlavních muže se nazývá ejakulát. V jednom mužském ejakulátu se nachází mezi 300–500 milionů spermií. Spermiogeneze probíhá u zdravého muže od puberty až do pozdního stáří.
Oocyt. Ženské pohlavní buňky, oocyty, vznikají ve folikulárním aparátu ovaria v průběhu ovariálního cyklu. Jeho základ tvoří množství primordiálních folikulů s oocyty, a to jak rostoucích, tak atretických, které jsou uloženy ve vazivovém stromatu kůry ovaria. Jejich počet se mění podle stáří a závisí na dvou základních pochodech: atrezii a folikulárním růstu.
Atrezie je nepřetržitý degenerativní proces, jímž se ztrácejí oocyty a folikuly z ovaria jiným způsobem než ovulací. Proces atrezie začíná ve fetálním ovariu a končí po menopauze. Maximálního počtu primordiálních folikulů je dosaženo ve 20. týdnu těhotenství (6–7 milionů), v období po porodu je přítomno 1–2 miliony folikulů a v době puberty se v ovariích nachází 300–400 tisíc primordiálních folikulů. Jen 300–400 jich dojde k ovulaci. Atrezie folikulů je vyvolána aktivací hydrolytických enzymů v lyzozo-
Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu
mech folikulárních buněk. Degenerující oocyt i folikulární buňky se rozpadají v drť a jsou pohlcovány fagocyty proniklými do folikulu.
Folikulární růst je druhý základní proces ovládající primordiální folikuly a jejich vývoj před ovulačním folikulem.
Primordiální folikul se skládá z oocytu I. řádu, z jedné vrstvy oploštělých granulózových buněk a z bazální membrány. Jeho velikost je 30–40 mikronů. Nachází se v kůře ovaria blízko povrchu. Folikulární růst začíná mitotickou aktivitou folikulárních buněk.
Primární folikul se liší od primordiálního zvětšení oocytu vytvořením několika vrstev granulózních buněk, vytvořením membrana granulosa (několik vrstev kubických buněk kolem oocytu) a vytvořením obalu zona pellucida mezi oocytem a granulózou. Jeho velikost je 0,2 mm. Růst jak primordiálního, tak primárního folikulu je kontinuální a autonomní a není pod vlivem gonadotropních impulzů.
Sekundární folikul vzniká vlivem impulzů FSH. Je charakterizován celkovým růstem (8 mm), růstem vrstev granulózy, vytvořením dutiny (antrum foliculi) s folikulární tekutinou (liquor foliculi). Oocyt s kompaktní částí granulózových buněk je vytlačen zvětšující se dutinou s folikulární tekutinou ke straně a vytváří cumulus oophorus, který je většinou uložen na bázi folikulu odvráceného od povrchu ovaria.
Terciální folikul (Graafův) je charakterizován dalším růstem (1,5–2 cm), pokračováním meiózy, uvolněním oocytu z cumulus oophorus od buněk granulózy a vytvořením ochranné vrstvy folikulárních buněk kolem oocytu (corona radiata). Folikul proniká k povrchu ovaria. U ženy se většinou dostane pouze jeden folikul do stadia ovulace.
Obr.1.1 Zralá spermie: 1 – akrozom, 2 – hlavička, 3 – krček, 4 – spojovací část, 5 – bičík
Ovulace. První známkou ovulace je ztenčování stěny folikulu přivráceným k povrchu ovaria. Zde dochází ke snížení prokrvení a vytvoří se prosvítající stigma. V jeho centru se vyvine zevním směrem konický výběžek, který se trhá, a kruhovým otvorem uniká folikulární tekutina s oocytem obaleným buňkami corona radiata. Mezi vytvořením stigmatu a prostupem oocytu uběhne 1,5–2 minuty. Neexistuje jednotný názor, který by vysvětloval mechanismus ovulace. Předpokládá se působení osmotického tlaku, kontraktility hladkého svalstva, vaskulárních změn, působení proteolytických enzymů (jako jsou hyaluronidáza, proteázy, kolagenáza), chemických změn, hormonů (luteinizační hormon, estriol), prostaglandinů. Je pravděpodobné, že hlavními faktory ovulace je zvýšená distenzibilita a lokální enzymová destrukce stěny folikulu.
Žluté tělísko (corpus luteum) je dočasná endokrinní žláza, která vzniká jako následek poovulačních změn v prasklém folikulu. Jeho funkcí je produkce progesteronu a tím řízení délky ovariálního cyklu. Progesteron tlumí další vývoj gonadotropinů a tím blokuje zrání folikulů a ovulaci v cyklu i v těhotenství. K rozvoji žlutého tělíska je nutný luteinizační hormon (LH), ale v nižší koncentraci, než je nutný pro ovulaci.
Obr.1.2 Gametogeneze (spermatogeneze a oogeneze)
a) spermatogeneze: 1 – varle, 2 – spermatogonie (46 + XY), 3 – primární spermatocyt (46 + XY), 4 – první meiotické dělení, 5 – sekundární spermatocyty, 6 – druhé meiotické dělení, 7 – spermatidy, 8 – spermiogeneze
b) oogeneze: 9 – ovarium, 10 – primární oocyt (46 + XX) v primárním folikulu, 11 – primární oocyt (46 + XX) v sekundárním folikulu, 12 – folikulární buňky, 13 – primární oocyt (46 + XX) v terciárním folikulu, 14 – zona pellucida, 15 – první meiotické dělení, 16 – antrum folliculi, 17 – sekundární oocyt (23 + X) v Graafově folikulu, 18 – druhé meiotické dělení, 19 – corona radiata, 20 – spermie, 21 – zralý oocyt (23 + X)
Obr.1.3 Stadia fertilizace a) fáze 1 – spermie proniká přes corona radiata b) fáze 2 – jedna nebo více spermií pronikají přes zona pellucida c) fáze 3 – jedna spermie proniká přes bránu oocytu: 1 – vyloučení akrozomálního obsahu, 2 – buňky corona radiata, 3 – dělení polárního tělíska, 4 – rozpuštění vnitřní membrány, 5 – sekundární oocyt ve fázi druhého meiotického dělení, 6 – spojení membrán oocytu a spermie, 7 – plazmatická membrána, 8 – jádro spermie, 9 – akrozom
V těhotenství přebírá jeho funkci lidský choriový gonadotropin (hCG). Funkce žlutého tělíska přetrvává 8–10 dní. Poté, pokud nedojde k otěhotnění, postupně zaniká. Jeho plný rozvoj činnosti je v období I. trimestru těhotenství, kdy je hlavním producentem progesteronu nutného k udržení těhotenství. Mezi 12. až 16. týdnem těhotenství přebírá jeho funkci placenta.
Oplození (fertilizace). Po ejakulaci dochází k uložení spermií do zadní klenby poševní. Jejich transport do hrdla děložního je zajištěn jednak peristaltickými stahy vaginy při orgasmu, jednak jejich vlastním aktivním pohybem cca 2–3 mm/minutu. Rychlost pohybu závisí na pH okolního prostředí. Čím je alkaličtější, tím je pohyb spermií aktivnější. Po ejakulaci dosáhnou první spermie oblasti cervikálního kanálu přibližně za 90 sekund. V období ovulace je cervikální hlen řídký s obsahem 99 % vody, což napomáhá ascenzi spermií do dutiny děložní. Pět minut po ejakulaci jsou spermie přítomny ve vejcovodech. Pouze 200–500 spermií přežije a dojde k jejich kontaktu s oocytem. Po ejakulaci jsou spermie schopné oplodnit oocyt za 24–72 hodin. Seminální plazma obsahuje prostaglandiny, které urychlují pasáž spermií dělohou a vejcovody. Poté dojde k jejich degeneraci. Oocyt je schopen oplození maximálně 24 hodin po ovulaci. Před fertilizací musí dojít ke kapacitaci spermie. Kapacitace spermií je proces, kterým spermie získává schopnost fertilizovat oocyt. Podstatou tohoto procesu jsou změny
na povrchové membráně spermie, ke kterým dochází při průniku spermií ženským pohlavním traktem a které umožní akrozomální reakci splynutí membrány akrozomu s povrchovou membránou a uvolnění lytických enzymů akrozomu. Jde o strukturální změny, ke kterým dochází u spermií po jejich vstupu do ženského pohlavního traktu. Doba nutná ke kapacitaci je 5–7 hodin. Fertilizace začíná v okamžiku, když kapacitovaná spermie proniká zonou pellucidou, a je ukončena, když dojde ke spojení chromozomů oocytu a spermie. Pouze jedna spermie je nutná k oplození. Ostatní se podílejí na akrozomální reakci, která umožní spermii proniknout corona radiata, což je shluk buněk kolem oocytu a zonou pellucidou. Enzymy, které jsou uvolňovány z akrozomu hlavičky spermie, rozpouštějí rosolovité spojení mezi buňkami těchto dvou struktur a umožňují oplozující spermii proniknout až k vlastní buněčné membráně oocytu. Bičík zůstává mimo oocyt. Po vstupu hlavičky do oocytu se zona pellucida retrahuje a ztrácí svoji permeabilitu. Tento proces se nazývá retrakce zony a zabraňuje vstupu
Obr.1.4 Stadia fertilizace rýhování a implantace: 1 – corona radiata, 2 – zralý oocyt, 3 – zona pellucida, 4 – zygota, 5 – zygota procházející stadiem prvního rýhování, 6 – stadium dvou blastomer, 7 – stadium čtyř blastomer, 8 – morula, 9 – vnitřní buněčná hmota – embryoblast, 10 – blastocysta, 11 – zevní buněčná hmota – trofoblast, 12 – trofoblast, 13 – blastocysta, 14 – cytotrofoblast, 15 – syncytiotrofoblast
Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu
dalších spermií do oocytu. V tomto období dochází k ukončení druhého meiotického dělení oocytu, proběhne spojení chromozomálních výbav a ze dvou haploidních buněk vznikne jedna diploidní s kompletní sadou chromozomů 44,XX, nebo 44,XY. Po spojení rodičovských chromozomů vzniká oplozený oocyt, který se nazývá zygota. Nyní dochází k rychlému mitotickému dělení zygoty, která se nazývá rýhování a které trvá zhruba 30 hodin. V tomto období dochází k dělení zygoty na blastomery, které putují vejcovodem směrem k dutině děložní. Zona pellucida zůstává intaktní a zabraňuje blastomerám v adhezi ke stěně vejcovodu. Další dělení buněk vede k vytvoření kulovitého útvaru tvořeného 8 až 12 blastomerami, který se nazývá morula. V tomto stadiu vstupuje embryo do dělohy. V dutině děložní zůstává volně uloženo po dobu 2–3 dní. V tomto období je vyživováno z hustého hlenu, který pokrývá děložní sliznici. Dochází k rozpouštění zony pellucidy a tekutina proniká mezi buňky moruly. Tato přeměňuje morulu na dutý útvar, který se nazývá blastocysta. V ní se vytváří dvě odlišné vrstvy buněk. Vnitřní, která se nazývá embryoblast a ze které vznikne embryo, amnion a žloutkový váček, a zevní trofoblast, ze kterého vznikne plodová část placenty. Ztráta zony pellucidy umožní blastocystě implantaci ve sliznici dutiny děložní.
Obr.1.5 Schéma transportu vajíčka a mladého zárodku z ovaria přes tuba uterina do uteru: A – uterus (endometrium), B – kůra ovaria, C – tuba uterina; 1 – rostoucí folikul, 2 – zralý folikul, 3 – ovulace, 4 – oocyt v průběhu druhého meiotického dělení, 5 – oplozené vajíčko, 6 – zygota, 7 – dvoubuněčné stadium embrya, 8 – morula, 9 – časná blastocysta
1.2 Implantace a nidace
Příprava děložní sliznice. Progesteronem sekrečně změněné endometrium je po fertilizaci nadále stimulováno progesteronem z corpus luteum graviditatis. Zvyšuje se jeho vaskularizace, výška a obsah glykogenu v buněčných vakuolách. Endometrium se dělí na stratum compactum přivrácené do děložní dutiny, které je tvořeno převážně deciduálním stromatem s ústími žláz, a na stratum spongiosum přivrácené ke stěně
děložní, které je tvořeno endometriálními žlázami houbovitého vzhledu. Morfologická přeměna endometria je doprovázena výraznou biochemickou aktivitou. V deciduálních žlázkách jsou hromaděny fosfolipidy, bílkoviny, minerály a glykogen. Těhotenská sliznice dutiny děložní se nazývá decidua. V předimplantační fázi dosahuje výšky 10 mm. Změny na endometriu vyvolané implantací blastocysty se nazývají deciduální reakce. Nidace probíhá ve stratum spongiosum deciduálně změněné sliznice.
Vlastní implantace a nidace. Šestý den po fertilizaci nalehne blastocysta na stěnu děložní v horní třetině zadní nebo přední stěny děložní a začne se nořit do sliznice dutiny děložní. Implantuje se do deciduy. Cytotrofoblast se za pomoci kofermentů deciduy mění v invazivní implantační plasmodium. Toto má velkou implantační schopnost, rozpouští deciduu a noří blastocystu pod slizniční povrch. Implantace trvá asi 40 hodin. Ihned po zanoření blastocysty se implantační otvor v decidue vyplní buněčnou drtí a fibrinem a za 10 dní se zcela uzavře implantačním koagulem, které přeroste deciduální sliznice. Tím je ukončena implantace a blastocysta se niduje v decidue. Proces nidace je ukončen 11. den po fertilizaci. Po implantaci se decidua dělí na decidua capsularis, která překrývá blastocystu, decidua basalis, která se nachází mezi blastocystou a stěnou děložní, a decidua parietalis, která pokrývá zbytek dutiny děložní. Decidua capsularis a parietalis se spojí v 5. měsíci těhotenství, kdy je celá dutina děložní vyplněna plodovým vejcem. Decidua basalis vytváří mateřskou část placenty (obr. 1.6).
Trofoblast svou histolytickou činností rozpouští po implantaci okolní deciduální tkáně v buněčnou kaši a vytváří tak zdroj výživy blastocysty histiotrofé. Později proniká blastocysta hlouběji do deciduy, trofoblast rozpouští endotel krevních kapilár.
Obr.1.6 Těhotenství 9. týdne – diferenciace děložní sliznice: 1 – decidua capsularis, 2 – decidua parietalis, 3 – decidua basalis 1 2 3
Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu
Krev proniká do buněčné kaše, se kterou se mísí, až krevní složka převládne, a vzniká tak druhý stupeň výživy hemotrofé. Tím dochází k prvnímu styku trofoblastu s mateřskou krví a po kontaktu s většími mateřskými cévami se vytváří primitivní intervilózní prostor obklopující celou blastocystu. Trofoblast vytváří choriové klky, což je počátek tvorby placenty (obr. 1.7).
Obr.1.7 Průřez implantovanou blastocystou v 9. dni těhotenství: 1 – mateřská krev v lakunách, 2 – bilaminární embryonální disk, 3 – exocoelomová membrána, 4 – endometriální epitel, 5 – extraembryonální mezoderm, 6 – primitivní žloutkový váček, 7 – cytotrofoblast, 8 – amnion
1.3 Vývoj plodového vejce
Plodové vejce se skládá z placenty, plodových obalů, plodové vody, pupečníku a plodu.
Placenta je orgán, který v průběhu těhotenství zprostředkuje kontakt mezi organismem matky a plodu, zásobuje plod kyslíkem a živinami a odvádí zplodiny jeho metabolismu. Je dočasnou endokrinní žlázou, vytváří placentární bariéru a umožňuje prostup látek a výměnu plynů.
Mezi 9. a 25. dnem těhotenství začínají vyrůstat z choria (část trofoblastu přivrácená k decidue) výrůstky nazývané choriové klky. Ty rostou radiálně kolem embrya, vytvářejí intervilózní prostory vyplněné mateřskou krví. V klcích se větví kapilární síť, která zprostředkuje výměnu látek mezi mateřským a plodovým krevním oběhem a umožňuje
kontakt mezi mateřskou krevní cirkulací a embryem. V oblasti decidua basalis se klky rozvětvují a prodlužují. Rozlišují se úponové klky, které upevňují chorion ke stěně děložní, a klky resorpční, které zprostředkují vlastní kontakt mezi krví matky a embryem. V této oblasti vzniká chorium frondosum, ze kterého se vyvíjí placenta. V ostatní části klky postupně zanikají a vzniká plodový obal (chorion laeve). K růstu nových klků dochází do 12. týdne těhotenství. Permeabilita placenty narůstá s jejím vývojem. Ve 20. týdnu těhotenství pokrývá placenta polovinu plochy dutiny děložní. Ve 40. týdnu je placenta oválný orgán o průměru asi 20 cm a vysoký asi 3 cm. Jeho průměrná hmotnost je asi 500 g. Krevní průtok v intervilózních prostorech je asi 70 ml/minutu. Část obrácená do dutiny plodového vejce (pars foetalis placentae) je kryta amniem, kterou prosvítají radiálně probíhající cévy od pupečníku, který se zpravidla upíná k placentě v jejím středu, k jednotlivým kotyledonům. Fetální část placenty je lesklá a šedivá. Část přivrácená k děložní stěně (pars materna placentae) je rozbrázděna hlubokými rýhami, které oddělují jednotlivé kotyledony. Ty jsou tvořeny placentárními klky. Počet kotyledonů je 15 až 20 a každý tvoří samostatnou oběhovou jednotku. Mateřská část placenty je hrubá a červená.
Obr.1.8 Průřez placentární cirkulací zralé placenty: 1 – myometrium, 2 – endometrium, 3 – choriální deska, 4 – bazální membrána, 5 – spirální arterie, 6 – intervilózní prostor, 7 – vilus, 8 – chorion, 9 – pupečník, 10 – umbilikální žíla, 11 – umbilikální arterie, 12 – septum, 13 – amniom
Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu
Obr.1.9 Placentární klky ve 4. měsíci těhotenství: 1 – resorpční klk, 2 – pojivová tkáň, 3 – pars compacta, 4 – pars spongiosa, 5 – úponový klk, 6 – neimplantovaný klk 1
Obr.1.10 Placenta v termínu porodu
a) fetální část: 1 – cévy choria, 2 – amnion, 3 – pupečník, 4 – choriální deska b) mateřská část: 5 – kotyledon, 6 – odstraněná decidua basalis
Od 20. týdne těhotenství dochází k projevům stárnutí placenty, které jsou vyjádřeny degenerativními změnami. Projevují se dilatací cévního systému v klcích, zpomaleným průtokem mateřské krve a ukládáním fibrinu. Při jeho větším nahro-
madění se v intervilózních prostorech zastavuje oběh a vznikají tzv. bílé placentární infarkty.
Od 3. měsíce těhotenství pracuje placenta jako dočasná endokrinní žláza a přebírá odpovědnost za hormonální zabezpečení těhotenství. Placenta syntetizuje a secernuje steroidní hormony (estrogeny a progesteron), hCG, lidský placentární laktogen. Plodové obaly. Rozlišují se tři plodové obaly:
decidua – jde o těhotensky změněné endometrium. Vytváří zevní obal plodového vejce a je mateřského původu. Zabezpečuje nidaci plodového vejce a jeho první výživu. Největšího rozvoje dosahuje ve 12. týdnu těhotenství, kdy je jeho výška 10 mm. Poté se tlakem plodového vejce ztenčuje a na konci těhotenství je silná 1 mm.
chorion – vzniká z diferencovaného cytotrofoblastu. V rozsahu odpovídajícímu decidua basalis vytváří placentu. Na zbylém obvodu plodového vejce choriové klky atrofují a vytváří se střední plodový obal chorion. Tvoří vazivovou blánu mezodermálního původu, která v místech mimo oblast placenty splývá s amniálním obalem.
amnion – je vnitřní obal plodového vejce. Je to bezcévná průsvitná blána, která překrývá plodovou část placenty a přechází na pupečník. Zevní plocha amnia splývá s choriem a kapsulární deciduou. Vnitřní plocha je kryta kubickým epitelem ektodermálního původu, který secernuje amniální tekutinu. Ta z velké části vytváří plodovou vodu. Plodová voda (liquor amnii) je tekutina, která vyplňuje amniální dutinu a tím zabezpečuje ideální podmínky pro růst a vývoj embrya a plodu. Větší část plodové vody je secernována amniálním epitelem. Další část je tvořena močí plodu. Relativně nejvíce plodové vody je přítomno ve 4. měsíci gravidity, kdy se hovoří o fyziologickém hydramniu. Na konci těhotenství je množství plodové vody 600–1000 ml. Je to čirá nebo lehce mléčně zakalená tekutina, slabě alkalické reakce, mikrobiálně sterilní. Obsahuje soli, bílkoviny, močovinu, odloupané buňky plodu, mázek a lanugo. Funkce plodové vody jsou následující:
graduálně radiálně roztlačuje děložní svalovinu
chrání placentu před tlakem plodu a tím usnadňuje placentární cirkulaci
je součástí vnitřního prostředí plodu a aktivně se podílí na jeho metabolismu
do plodové vody plod močí a plodovou vodu opět polyká, vytváří se tak koloběh látek, které se podílejí na metabolické rovnováze plodu nebo její poruše
chrání plod před traumatem zvenčí
chrání matku před bolestivými pohyby plodu
umožňuje pohyby plodu
za porodu slouží jako dilatátor dolního děložního segmentu, děložního hrdla a děložní branky
diagnosticky lze plodové vody využít ke stanovení stavu plodu
Pupečník (funiculus umbilicalis) spojuje placentu s plodem. Vyvíjí se ze spojení žloutkového váčku, alantois a jeho cév. Upíná se většinou v centrální části placenty a na přední stěně břicha plodu kožním pupkem. Na konci těhotenství je asi 50 cm dlouhý a 2 cm tlustý. Skládá se z jedné žíly, která vede okysličenou krev k plodu, a ze dvou arterií, které odvádějí odkysličenou krev od plodu k matce, z obliterovaného kanálku žloutkového váčku a zbytku alantois jako ostrůvků epiteliálních buněk. Cévy jsou nepravidelně vinuté a mohou vytvářet konvoluty, které připomínají uzly. Proto se
Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu
také nazývají nepravé pupečníkové uzly. Mezi těmito částmi pupečníku se nachází rosolovitá hmota nazývaná Whartonův rosol. Pupečník je obalen amniem. Jeho hlavní funkcí je vytvořit cestu pro fyziologickou výměnu mezi plodem a placentou.
Plod. Po fázi implantační a nidační nastupují dvě vývojové etapy zárodku. V průběhu embryonálního vývoje trvajícího od 3. do 10. týdne těhotenství prochází embryo stadii organogeneze. Od 10. týdne nastupuje období fetálního růstu a embryo se mění na plod od 56. dne oplození.
1.4 Embryonální vývoj
V tomto období dochází k vývoji orgánů embrya organogenesis. Druhý týden těhotenství je nazýván preembryonálním. Zde dochází k buněčné diferenciaci a tvorbě membrán. Vnitřní buněčná hmota (embryoblast) se diferencuje na dvě vrstvy buněk –entoderm a ektoderm. Embryo je v tomto stadiu ploché a nazývá se bilaminární zárodečný terčík. Entoderm je předchůdcem vnitřní části embrya a ektoderm zevní. V tomto období je amniální dutina prostor kolem ektodermu. Buňky ektodermu, které lemují cytotrofoblast směrem k amniální dutině, se nazývají amnioblasty. Když embryo nabude válcovitého tvaru, uzavírá ho amnion v amniální dutině.
Amniální tekutina vytváří pružný prostor, který umožňuje symetrický vývoj embrya, zamezuje tvorbě srůstů mezi plodovými blánami a embryem, chrání ho před poškozením vyrovnáváním zevních a vnitřních tlaků, ovlivňuje teplotu embrya a jeho muskuloskeletální vývoj tím, že umožňuje embryu volný pohyb.
V tomto vývojovém období se vytváří další dutina – žloutkový váček. Je tvořen vrstvou entodermálních buněk, která se postupně přesunuje z embrya do choriální dutiny. Kolem 13. dne těhotenství začíná být patrný zárodečný stvol. Jako jediný embryonální útvar prochází dutinou choria. Jakmile se v něm vytvoří cévy, nazývá se pupečník (obr. 1.11).
Obr.1.11 Průřez pupečníkem a – celkový pohled, b – detail cév 1 – umbilikální arterie, 2 – umbilikální žíla
Obr.1.12 Tvorba cylindrického tvaru embrya a vytvoření amniální dutiny a žloutkového vaku (a-c): 1 – amniální dutina, 2 – embryonální ploténka, 3 – žloutkový vak, 4 – amniální dutina, 5 – primitivní střevo, 6 – pupečník, 7 – žloutkový vak
Obr.1.13 Vztah embryonálních struktur v děloze na konci 7. týdne těhotenství: 1 – chorion frondosum, 2 – vejcovod, 3 – myometrium, 4 – decidua parietalis, 5 – decidua capsularis, 6 – hlenová zátka v cervikálním kanálku, 7 – děložní dutina, 8 – allantois, 9 – žloutkový vak, 10 – decidua basalis
Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu
Ve srovnání s raným embryonálním růstem trofoblastu roste embryo ve 2. týdnu těhotenství pomaleji. Toto zpomalení je způsobeno tvorbou účinného výměnného systému mezi matkou a embryem nutného k pokrytí jeho metabolických potřeb.
Třetí týden je období rychlého růstu. V této době nastupují první známky těhotenství včetně amenorey. Bilaminární embryo se vyvíjí v trilaminární a je tvořeno třemi vrstvami zárodečných buněk. Vytváří se primitivní proužek, centrální ztluštění ektodermu, jehož buňky se vyvíjejí mezi ektodermem a entodermem. Z nich vznikne mezoderm. Z ektodermu se později vytváří nervový systém, kůže a kožní adnexa (vlasy, nehty), epitel nosních a ústních dutin a slinné žlázy. Většina vnitřních orgánů (ledviny, srdce, varlata, vaječníky), cévy, krev a výstelky perikardiální a peritoneální dutiny se vyvíjejí z mezodermu. Entoderm zajišťuje vývoj epitelů zažívacího, respiračního a ledvinného systému. Embryonální vývoj se postupně rozvíjí od kraniálního konce embrya ke kaudálnímu. Zárodečný terčík dostává tvar hrušky. Kraniální konec je široký a kaudální úzký. Neurální ploténka se vytváří ve střední čáře ektodermu a vyvíjí se v cylindrickou trubici, která je základem mozku a míchy. Rovnoběžně s neurální trubicí se vytvářejí páry somitů tělových segmentů. Podle jejich počtu rozlišují embryologové stadia vývoje embrya. Cévy jsou nejprve patrné ve žloutkovém váčku a v allantois. Ty, které mají původ v alantois, se později stávají cévami pupečníku. Cévy se brzy objevují v embryu a spojují se se dvěma srdečními trubicemi. Ty se spojují koncem 4. týdne, kdy dochází k nástupu pravidelné srdeční činnosti. Vytvářejí se primitivní krevní buňky. Nutriční výměna může započít (obr. 1.14).
Obr.1.14 Embryo: a – staré 22 až 23 dní, b – staré 28 dní (má charakteristický tvar písmena L, jsou založeny základy končetin a hlavový konec je jasně patrný) ab
Během 4. týdne se na obou koncích uzavírá neurální trubice a mozek začíná rychle růst. Původně je embryo napřímené. Jeho typické ohnutí se vytváří až se zvětšováním mozku (obr. 1.14).
Rychlý růst hlavy je dominantním znakem 5. týdne těhotenství. Embryo má tvar C s prominující oblastí srdce. Začínají se vytvářet přední končetiny.
Diferenciace končetin pokračuje v průběhu 6. týdne. Je možné již rozlišit jednotlivé prsty. Mozek je stále velký v porovnání s ostatními částmi embrya. S postupujícím vývojem se trup napřimuje. Počíná se diferencovat oblast obličeje. Jsou rozlišitelné čelisti, nosní otvory a horní ret. Patro se spojuje. Morfologie srdce se začíná podobat svému definitivnímu tvaru a začínají fungovat srdeční chlopně. Játra přejímají tvorbu cévních buněčných elementů a krevní oběh začíná fungovat (obr. 1.13).
V průběhu posledních 2. týdnů embryonálního vývoje dochází k dalšímu rozvoji oblasti obličeje. Oči se přemísťují z původního laterálního uložení směrem dopředu a k sobě a stávají se zřetelnějšími. V 8. týdnu jsou vyvinuta víčka, která se přikládají k sobě. Dutina ústní je vytvořena s ukončeným vývojem jazyka a patra. Zevní ucho je již zřetelné, ale k jeho přesunu nahoru ještě nedochází. Obličej má již definitivní lidskou podobu. Také končetiny prodělaly podstatné změny. Jsou jasně odděleny od trupu, zápěstí a loket jsou flektovány a obě horní končetiny jsou uloženy přes hrudník. Prsty se prodlužují. V některých částech kostí se vytvářejí osifikační jádra.
Obr.1.15
Embryo: a – 9 týdnů, b – 12 týdnů a b
Hlava je více vzpřímená a krk lépe vyvinutý. Neuromuskulární vývoj umožňuje spontánní pohyby plodu.
V posledních 2. týdnech embryonálního vývoje prochází výrazným vývojem urogenitální a gastrointestinální trakt. Původně končily oba systémy ve společném slepém vaku, ale v tomto období jsou již odděleny septem. Vyvíjejí se ledviny a vnitřní pohlavní orgány. Tvoří se zevní genitál, ale pohlaví embrya ještě nelze určit. Gastrointestinální systém se rychle vyvíjí a tenké střevo se vtlačuje do pupečníku. K postupnému prodlužování dochází v následujících 2 týdnech. V 10. týdnu dojde k přemístění střeva do dutiny břišní. Je ukončeno zprůchodnění rekta a anální membrána je perforována.
Období 9. až 12. týdne. Na začátku 9. týdne těhotenství tvoří hlava přibližně polovinu délky embrya (obr. 1.15). V dalších 3 týdnech dochází k rychlému růstu těla, které zdvojnásobí svoji délku ve 12. týdnu. Rychlost růstu hlavy se začíná zpomalovat. Krk se prodlužuje a brada se vzdaluje od hrudníku. Obličej je velmi široký, oči vzdálené od sebe a uši jsou položeny nízko. Nos prominuje a brada je malá. Víčka jsou spojená a oddělují se až v 25. týdnu. Vznikají nehty. Střeva se vracejí do břišní dutiny
Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu
Tab.1.1 Vývoj embrya
Týden těhotenství
Délka embrya (mm)
Váha embrya (g)
ZevnívzhledVnitřnívývoj
10,5?volná morula v děloze
22?ovoidní vezikula povrchově zanořená v endometriu
33?vytváří se hlavový a kaudální konec, neurální brázda se částečně uzavírá
raná morula, bez orgánové diferenciace
zevní trofoblast, plochý embryonální terčík se dvěma vnitřními dutinami (žloutkový vak a amnion)
zárodky očí, dvojité srdce, 14 mezodermálních somitů
440,4hlava svírá s tělem pravý úhel, zárodky končetin, prominující kaudální konec pouze ductus vitellinus spojuje umbilikální stvol a střevo, začal počáteční vývoj většiny orgánů
83,52jsou rozeznatelné oči, uši, nos a ústa, vytvořeny prsty, kaudální konec mizí rozvoj senzorických orgánů, počínající osifikace na záhlaví, dolní čelisti a diafýze humeru, tenké střevo se vine v pupečníku, vytvořeny pleurální a perikardiální dutiny, pokročilý vývoj gonád, zatím bez diferenciace
1211,519jemná růžová kůže, embryo se podobá lidské bytosti, hlava je nadměrně velká
konfigurace mozku je v hrubých rysech dokončena, vnitřní pohlavní orgány jsou již diferencovány, tvorba krevních elementů v kostní dřeni, osifikace obratlových těl
a ledviny začínají vylučovat moč. Po perforaci bukofaryngeální a anální membrány začíná plod polykat plodovou vodu. V tomto stadiu je gastrointestinální trakt průchodný od úst po anální otvor. Dochází k sekreci žluči. Horní končetiny jsou dlouhé a dosahují proporcionální délky. Dolní končetiny se ještě vyvíjejí a dosahují proporcionální délky později. Prsty jsou jasně vytvořeny a vyvinuty tak, že je možná flexe a vytvoření pěsti. Rty se pohybují a naznačují vývoj sacího reflexu. Zevní pohlavní orgány jsou plně diferencovány koncem 12. týdne. Délka embrya je 50–80 mm, hmotnost 8–14 g. Embryonální vývoj sumarizuje tabulka 1.1.
1.5 Vývoj plodu (fetální vývoj)
Koncem embryonálního období je prakticky ukončena organogeneze a zevní podoba plodu (viz obr. 1.15). Embryo přechází v plod a nastupuje období fetálního vývoje. V průběhu následujících 7 měsíců bude plod kontinuálně růst a vývoj stávajících struktur bude ukončen. Vývoj orgánových systémů zlepší jejich funkci. Současně s těmito pochody dojde k přípravě děložní činnosti a porodu a k přechodu plodu do mimoděložního prostředí.
13. až 16. týden. Pokračuje rychlý růst plodu. Kůže je velmi tenká a jsou patrny kožní cévy. Oči se posouvají do středu obličeje. Následkem růstu krku a hlavy se uši dostávají kraniálněji na laterální část hlavy. Lanugo (fetální ochlupení) je přítomno na celém těle, zejména na hlavě. Urychluje se vývoj svalů a kostí. Kostra plodu je viditelná rentgenovým vyšetřením. Plod se napřimuje. Dolní končetiny jsou delší než horní. Pohyby plodu jsou častější, ale matka je zatím nepozoruje. Střevní trakt produkuje mekonium. Plod polyká plodoab
Obr.1.16 Stáří plodu: a – 15 týdnů, b – 20 týdnů, c – 28 týdnů c
Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu
vou vodu. Začíná ukládání tuku. Délka plodu je 80–140 mm, hmotnost 140–200 g (obr. 1.16).
17. až 20. týden. Pohyby plodu jsou natolik prudké a časté, že je matka vnímá jako „kopání“. Srdeční akce plodu je slyšitelná stetoskopem. Matka plně vnímá přítomnost plodu v těle. Rychlý růst plodu se začíná poněkud zpomalovat. Lanugo je jasně viditelné na celém těle, nejhustší je na ramenou. Vlasy, řasy a obočí začínají růst. Nehty jsou jasně viditelné na prstech rukou i nohou. Mazové žlázy se aktivují a plod je pokryt mazlavou vrstvou nazývanou mázek (vernix caseosa), který chrání plod před maceračními účinky plodové vody. Lanugo napomáhá udržení mázku na epidermis. Pokračuje vývoj plic. Bronchiální větvení je v podstatě ukončeno. Dochází k tvorbě plicních sklípků (alveolů) a vytváří se plicní kapilární řečiště. Výměna plynů v plicích zatím není možná (obr. 1.16). 21. až 24. týden. V tomto období dochází k podstatnému nárůstu hmotnosti. Plod je proporcionálně vytvořen. Kůže je stále vrásčitá vzhledem k nedostatku podkožního tuku. Je červená a je vidět krev v kapilárách. Kožní záhyby na dlaních a ploskách nohou vytvářejí individuální tvary. Vlasy rostou. Řasy a obočí jsou jasně zřetelné. Oko je strukturálně vyvinuté a oční štěrbina se záhy otevře. Délka plodu je 200–228 mm, hmotnost 300–800 g. 25. až 28. týden. Obličej a tělo dosáhnou vzhledu, jaký budou mít v době porodu. Výraz „starého muže“ je způsoben červenou vrásčitou kůží. Podkožní tuk začíná vyplňovat některé kožní záhyby. V tomto období dosahuje plod stadia extrauterinní viability. Nicméně plíce a plicní cévy jsou velmi nezralé. Rychle se vyvíjí mozek a nervový systém je schopen vyvolat rytmické dýchací pohyby, i když ne na dlouhou dobu. Plod je schopen částečně regulovat tělesnou teplotu. Oční víčka jsou otevřená. U plodu mužského pohlaví začíná sestup varlat tříselným kanálem do šourku. Ve 28. týdnu těhotenství je délka plodu přibližně 260–300 mm, hmotnost 1000–1200 g (obr. 1.16).
29. až 32. týden. Hmotnostní přírůstek pokračuje a vyvíjí se tuková a svalová tkáň. Kosti jsou plně vyvinuty, ale ne zcela osifikovány. Jsou měkké a ohebné. Dochází k mineralizaci. Kůže je méně vrásčitá a plod dostává novorozenecký vzhled. Plod je růžový a epidermis zesiluje. Nehty přerůstají konce prstů ve 32. týdnu těhotenství. Plod si může poškrábat kůži. Délka plodu je 350 mm, hmotnost 2000 g. 33. až 36. týden. Plod pokračuje v růstu, i když ke konci tohoto období dochází ke zpomalení. Lanugo začíná mizet. Délka plodu je v průměru 400 mm, hmotnost 2500 g. Plod je ve většině případů schopen extrauterinního života. 37. až 40. týden. Ve 38. týdnu je plod zralý. Kůže je hladká a růžová. Nehty na nohou přerůstají prsty. Většina lanuga již zmizela. Zůstávají pouze okrsky na ramenou a horních končetinách. U plodů mužského pohlaví sestoupila varlata do šourku. U plodů ženského pohlaví zůstávají ovaria zadržena vysoko v dutině břišní až do porodu. Plod vyplňuje děložní dutinu v „pohodlné poloze“. Klouby jsou ve flexi. Vzhledem ke tvaru děložní dutiny zaujímá většinou polohu hlavou dolů. Obvod hrudníku je asi o 2 cm menší než obvod hlavičky. Bradavky jsou dobře vyvinuty. Dochází k rychlé myelinizaci nervů. Je stabilizován cyklus spánku a bdění, který bude po narození pokračovat. Velikost plodu je dána vlivy genetickými, nutričními a prostředím, ve kterém se vyvíjí. Zde hrají roli věk matky, počet předchozích těhotenství a počet vyvíjejících se plodů v dutině děložní (dvojčata). Délka plodu je v tomto období 45–51 cm, hmotnost 2600–3800 g. Mužské plody mají obvykle větší hmotnost než ženské. Vývoj plodu shrnuje tabulka 1.2.
Tab.1.2 Vývoj plodu
Týden
těhotenství
Délka plodu (mm)
Váha plodu (g)
ZevnívzhledVnitřnívývoj
1619100objevuje se lanugo, aktivní pohyby plodu, proporcionální poměr horních a dolních končetin, možno určit pohlaví
2022300výrazný růst dolních končetin, spona – pupek se zvětšuje
2432600vrásčitá a načervenalá kůže, tenká vrstva podkožního tuku, na kůži přítomen mázek, primitivní dechové pohyby
28361100kůže méně vrásčitá, tvorba nehtů, definitivní tvar obličeje, rozpojení víček
32411800hmotnost plodu se zvyšuje rychleji než jeho délka, zvyšování tukových zásob a svalové hmoty, kůže je růžová
36462200kůže je bledá, tělo zaoblené, mizí lanugo, růst vlasů, ušní boltce s měkkou malou chrupavkou, pupečník je ve středu těla, varlata v inguinálním kanálu, malé skrotum s několika záhyby
40523200kůže je hladká a růžová, mizí mázek, lanugo pouze na ramenech a horní části zad, ušní boltce jsou zpevněné tuhou chrupavkou
vývoj zevních pohlavních orgánů, myelinizace, vývoj myokardu, vývoj ledvin ukončen, mekonium ve střevě, otevřena pochva a konečník, osifikace sedacích kostí
osifikace sterna
osifikace stydké kosti
varlata vstupují do inguinálního kanálu, osifikace talu
osifikační jádra v distální části femuru
osifikační jádra v proximální tibii
Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu
Obr.1.17 Embryonální a fetální vývoj: a) čtyřtýdenní embryo: 1 – vejcovod, 2 – decidua capsularis, 3 – decidua parietalis, 4 – myometrium, 5 – vagina; b) implantace choriových klků; c až f) růst embrya a plodu od 1. do 22. týdne těhotenství: 6 – intervilózní prostor, 7 – choriové klky, 8 – decidua basalis, 9 – chorion, 10 – vnitřní branka, 11 – dutina děložní, 12 – choriální dutina, 13 – decidua basalis, 14 – decidua capsularis, 15 – decidua parietalis, 16 – vagina, 17 – decidua basalis, 18 – choriové klky, 19 – placenta, 20 – žloutkový vak, 21 – amnion, 22 – dutina děložní, 23 – chorion, 24 – decidua parietalis, 25 – plodové obaly
Obr.1.18 Od oplodnění po narození
a – 4 dny po oplodnění: vajíčko sestupuje do dělohy
b – embryo 4 týdny, délka 6 mm
c – embryo 6 týdnů, délka 15 mm
d – embryo 8 týdnů, délka 3–4 cm
e – plod 10. až 11. týden, délka cca 3,5 cm v sedící poloze
Oplození, implantace a nidace, vývoj plodového vejce, embryonální vývoj, vývoj plodu
f – plod 16 týdnů, délka 20 cm
g – plod 17 týdnů
h – plod 18 týdnů
i – plod 22 týdnů, délka 30 cm
j – novorozenec
2 Těhotenské změny v organismu ženy
Aleš Roztočil
Frédéric Bazille: Růžové šaty, kolem 1864 (Musée d’Orsay, Paříž)
Organismus ženy velmi pohotově reaguje na vyvíjející se plodové vejce v dutině děložní. To se projevuje jednak známkami těhotenství, jednak změnami v orgánových systémech, zejména v genitální a endokrinní oblasti.
2.1 Známky a příznaky těhotenství
Známky těhotenství jsou objektivně zjistitelné změny v organismu těhotné, zatímco příznaky jsou subjektivní pocity ženy.
2.1.1 Nejisté známky a příznaky těhotenství
U ženy se objevují v raném gestačním období. Patří mezi ně: Amenorea. Nepřítomnost menstruačního krvácení nemusí být pouze známkou těhotenství, ale může se vyskytnout v souvislosti s anovulací, emocionálními poruchami, změnami prostředí a jako součást akutních a chronických metabolických nebo systémových poruch.
Změny prsou. Mnoho žen pociťuje v počátku těhotenství zvýšenou citlivost a napětí v prsou zvláště v oblasti bradavky. Tyto změny jsou vyvolány růstem sekrečního duktálního systému. Dochází také ke zvýšené pigmentaci bradavky a zvětšení Montgomeryho mazových žláz.
Změny v barvě poševní sliznice. Následkem vazokongesce pánevních cév dochází v průběhu těhotenství k tmavě modrému nebo purpurově červenému zbarvení poševní sliznice, děložního hrdla a vulvy. Tento jev se nazývá Chadwickovo znamení a není specifický pouze pro těhotenství. K této změně dochází i u jiných stavů, které vyvolávají pánevní kongesci.
Změny pigmentace kůže. Kromě zvýšené pigmentace bradavek dochází následkem těhotenské aktivace melanin stimulujícího hormonu (MSH) ke ztmavnutí kůže čela a tváří. Tento jev se nazývá chloasma gravidarum nebo těhotenská maska. Spojnice mezi pupkem a symfýzou nazývaná linea alba tmavne a v těhotenství se nazývá linea nigra.
Pajizévky (strie) se objevují v oblasti břicha, hýždí a prsou. Jde o porušení kontinuity škáry, která je vyvolána jak humorálními změnami provázejícími těhotenství, tak rychlým a nadměrným růstem podkožních struktur (těhotná děloha, mléčná žláza).
Mezi nejisté příznaky těhotenství patří:
Nauzea, která může (ale nemusí) být provázena zvracením. Je vyvolána neurovegetativními změnami gastrointestinálního traktu provázejících rané těhotenství. Vyskytuje se přibližně 6 týdnů po poslední menstruaci a trvá 6–12 týdnů. Vzhledem k tomu, že k nevolnosti a ke zvracení dochází převážně ráno po probuzení, nazývá se tento stav vomitus matutinus. Těhotenská nauzea se může vyskytnout v kteroukoliv denní dobu. Její ústup je většinou spontánní do konce I. trimestru, ale může přetrvávat v průběhu celého těhotenství.
Polakisurie. Zvýšená frekvence močení je v časném těhotenství způsobena tlakem rostoucí dělohy na močový měchýř, který vede ke snížení jeho kapacity. Po vystoupení
Těhotensk é
Těhotenské změny v organismu ženy
dělohy do břišní dutiny ve II. trimestru těhotenství tento tlak ustává a znovu se objevuje na konci těhotenství, kdy do malé pánve vstupuje naléhající část plodu.
Pohyby plodu. Ke vnímání pohybů plodu dochází v 18. týdnu těhotenství u multigravid a ve 20. týdnu těhotenství u primigravid.
Zvýšená únavnost provází časné těhotenství a přetrvává v průběhu I. trimestru. Znovu se objevuje ke konci těhotenství jako následek zvýšené hmotnosti těhotné.
2.1.2 Pravděpodobné známky těhotenství
Přestože určité objektivní známky těhotenství nazýváme pravděpodobné známky těhotenství a jsou jistějším indikátorem těhotenství než známky nejisté, nemohou být považovány za průkaz těhotenství.
Patří mezi ně následující:
Zvětšení břicha. Ve 12. týdnu těhotenství je děloha hmatná nad symfýzou a ve 20. týdnu dosahuje úrovně pupku. Zvětšení břicha je více patrné u multipar vzhledem ke snížení tonu břišních svalů, ke kterému dochází následkem předchozích těhotenství.
Změny ve tvaru, velikosti a konzistenci dělohy. K těmto změnám dochází v průběhu prvních 3 měsíců těhotenství a mohou být zjištěny palpačním vyšetřením.
Hegarovo znamení je možné zjistit mezi 6. a 8. týdnem těhotenství. Při bimanuálním vyšetření je oblast mezi hrdlem a tělem děložním (isthmus) velmi měkká a vyšetřující má dojem, že je tělo děložní od hrdla odděleno (obr. 2.1).
Obr.2.1 Hegarovo znamení Obr.2.2
Braunovo znamení je patrné od 5. týdne těhotenství. Spočívá v nepravidelném zvětšení a prosáknutí stěny děložní v oblasti implantace embrya.
Piskáčkovo znamení je asymetrické zvětšení a prosáknutí děložního rohu jako následek růstu placenty (obr. 2.2).
Goodellovo znamení je patrné mezi 6. a 8. týdnem těhotenství, kdy dochází ke značnému změkčení tkání děložního hrdla (obr. 2.3).
Braxton-Hicksovy kontrakce jsou nebolestivé a nepravidelné děložní stahy, které nevyvolávají změny na děložním hrdle. Mohou se vyskytovat i mimo dobu těhotenství.
Balottement je jevem vyskytujícím se ve II. trimestru, v době fyziologického hydramnia, kdy je plod relativně dobře pohyblivý. Vysunutím naléhající části plodu z dolního segmentu děložního prsty porodníka zavedenými vaginálně dojde k odrazu plodu od děložního fundu a naléhající část opět narazí na porodníkovy prsty.
2.1.3 Jisté známky těhotenství
Mezi známky potvrzující diagnózu těhotenství patří: 1. průkaz beta podjednotky hCG a 2. zobrazení plodu ultrazvukem.
2.2 Účinky placentárních hormonů
Syncitiotrofoblast, který tvoří zevní vrstvu trofoblastu, produkuje hormony, které regulují metabolické změny v průběhu těhotenství. Placenta secernuje jak proteohormony lidský choriový gonadotropin (hCG) a lidský placentární laktogen (hPL), tak steroidní hormony estradiol a progesteron. Lidský choriový gonadotropin (hCG). Je to glykoprotein podobný luteinizačnímu hormonu (LH), se kterým má identickou -podjednotku. Jeho -podjednotka je specifická. Je produkován syncitiotrofoblastem již několik dní po implantaci blasto-cysty. Jeho detekovatelné hodnoty se objevují ve 3. týdnu těhotenství. Podle testu hCG, který je ke koupi v lékárně, začíná být pozitivní až po 10. dni vynechání dosud pravidelné menstruace. Dřívější diagnostika je možná pouze při použití sérologického testu pomocí-jednotky hCG. Vrchol jeho sekrece je v 8. týdnu a jeho hodnoty ve II. a III. trimestru jsou velmi nízké. Jeho funkce jsou:
udržení žlutého tělíska secernujícího progesteron v I. trimestru
stimulace syntézy testosteronu ve varlatech plodů mužského pohlaví
stimulace trofoblastu k imunologické odpovědi na infekční agens
Lidský placentární laktogen (hPL). Je produkován trofoblastem a může být detekován od 5. týdne těhotenství. Jeho hodnoty graduálně rostou v průběhu I. a II. trimestru těhotenství. Koncentrace hPL v séru matky je přímo úměrná velikosti placenty. hPL přímo, nebo nepřímo ovlivňuje následující metabolické děje:
Lipolýza a zvýšení cirkulujících volných mastných kyselin, které jsou zdrojem energie pro matku a plod, a tím šetří glukózu a proteiny pro potřeby plodu.
Antiinzulinový účinek hPL vede ke zvýšení glykemie matky, a tím ke zvýšení sekrece inzulinu.
Těhotenské změny v organismu ženy Těhotensk é
Spolu s hydrokortisonem a inzulinem působí na rozvoj alveolů v mléčné žláze matky, má tudíž laktogenní efekt.
17-beta estradiol. V těhotenství 17-beta estradiol působí:
zvětšení dělohy, mléčné žlázy a pohlavních orgánů
změny v distribuci tělesného tuku
ovlivnění trávicího metabolismu
změny v minerálním a vodním metabolismu
hematologické změny
cévní změny
stimulace produkce melanin stimulujícího hormonu (MSH), který vyvolává hyperpigmentaci v těhotenství
Progesteron. Je v I. trimestru produkován žlutým tělískem. Poté jeho produkci přebírá placenta. Jeho funkce v těhotenství:
Stimuluje vývoj deciduálních buněk v endometriu a tím zabezpečuje dostatečnou nutritivní zásobu pro implantující se blastocystu
Je nezbytný v procesu implantace.
Snižuje motilitu myometria.
Stimuluje vývoj sekrečních duktů v mléčné žláze.
Zvyšuje ukládání tuků.
Snižuje motilitu gastrointestinálního traktu.
Zvyšuje retenci sodíku.
Ovlivňuje dýchání zvyšováním senzitivity dechového centra pro CO2.
2.3 Změny v reprodukčním systému
2.3.1 Děloha
Těhotná děloha je následkem hormonálních změn v těhotenství překrvená, mění svou konzistenci a barvu a rostoucím plodovým vejcem v dutině děložní mění svůj tvar a uložení v malé pánvi a později v dutině břišní. Její růst má určitou posloupnost a podle velikosti dělohy můžeme usuzovat na délku těhotenství. Hmotnost dělohy se v průběhu těhotenství zvětší z 60 g na 1000 g. Stěna dělohy, která je v I. trimestru silná 2,5 cm, se ztenčuje na konci těhotenství na 0,5–1 cm.
V průběhu těhotenství se mění konzistence – děloha je měkká, prosáklá a její tonus je chabý, barva – děložní hrdlo je zbarveno modrofialově a je lividní.
Změny tvaru dělohy během těhotenství popisuje následující přehled:
• 1. měsíc. Vydatným prokrvením se děloha souměrně zvětší. Na jejím povrchu lze rozlišit změnu konzistence (prosáknutí), které odpovídá místu nidace plodového vejce (Dickinsonův-Braunův znak).
• 2. měsíc. Na děloze jsou patrné nejisté známky těhotenství (Hegarovo a Piskáčkovo znamení).
• 3. měsíc. Děložní fundus je skryt za stydkou sponou. Děloha je velikosti mužské pěsti.
Obr.2.4 Výška děložního fundu v průběhu těhotenství: a) 1 – 36 týdnů, 2 – 40 týdnů, 3 – 28 týdnů, 4 – 24–26 týdnů, 5 – 20–22 týdnů, 6 – 16 týdnů, 7 – 12 týdnů; b) 8 – 36 týdnů, 9 – 40 týdnů
• 4. měsíc. Období fyziologického hydramnia, kdy dochází ke zmnožení plodové vody. Děložní fundus je hmatný dva prsty nad sponou stydkou. Děloha je stále v anteflexi (AF) a počíná se vytvářet dolní segment děložní.
• 5. měsíc. Děložní fundus je uprostřed vzdálenosti symfýza – pupek. Anteflekční úhel se vyrovnává. Objevují se pohyby plodu a je možné auskultačně diagnostikovat akci srdeční plodu.
• 6. měsíc. Děložní fundus dosahuje výše pupku
7. měsíc. Fundus dosahuje 1/3 vzdálenosti pupek – procesus xiphoideus.
• 8. měsíc. Fundus dosahuje 2/3 vzdálenosti pupek – procesus xiphoideus.
• 9. měsíc. Děloha dosahuje k žeberním obloukům.
• 10. měsíc. Děložní fundus opět klesá na úroveň 8. měsíce. Je to tím, že u prvorodiček hlavička intimně naléhá na vchod pánevní. U vícerodiček zůstává hlavička nad pánevním vchodem až do začátku porodu. Proto je vyklenutí břicha u vícerodiček větší.
Změny ve složení děložní svaloviny. V průběhu těhotenství dochází ke změnám složení děložní svaloviny, jednotlivé periody změn popisuje následující přehled:
1. Období materiálového soustředění proběhne v I. trimestru těhotenství, kdy dochází nejen ke svalové hypertrofii (zvětšení již existujících svalových vláken), ale také ke svalové hyperplazii (novotvorba svalových vláken).
2. Období fyziologického hydramnia a tvorby dolního děložního segmentu. Následkem zmnožení amniální tekutiny ve 4. měsíci gravidity se náhle zvětší děloha. Dochází k diferenciaci svaloviny na aktivní horní segment a pasivní dolní segment. Dolní děložní segment je ohraničen Müllerovým kontrakčním kruhem.
3. Období distenze je vyvoláno tlakem rostoucího plodového vejce a trvá až do konce těhotenství. Děložní stěna se již nezvětšuje růstem tkání, ale pozvolným vytahováním a ztenčováním děložních stěn. Původně hruškovitý tvar dělohy se mění na podélně ovoidní, děložní rohy jsou zakulaceny a odstupy oblých vazů, vejcovodů a lig. ovarii propria jsou od sebe oddáleny. Adnexa (ovaria a vejcovody) jsou vytažena z malé pánve nad linea innominata. Močový měchýř je rozvinutým dolním segmentem vytažen nad sponu stydkou.
4. Poloha těhotné dělohy na konci těhotenství. Děloha se v tomto období nedrží střední čáry. Tomu brání vyklenutí bederní páteře a promontoria. Děloha se vychyluje ze střední čáry a nejčastěji zaujímá polohu v dextroverzi a dextrotorzi. Colon descendens vstupuje do malé pánve zleva, tlačí na těhotnou dělohu a nutí ji umístit se více v pravé polovině břicha, tudíž provést dextroverzi. Současně vykonává děloha lehkou dextrotorzi tím, že levá děložní hrana je blíže k břišní stěně. Toto uložení dělohy na konci těhotenství určuje postavení plodu v děloze a jeho vztah k pánevnímu vchodu.
2.3.2 Hrdlo děložní
Je tvořeno převážně pojivovou kolagenní tkání s malým množstvím hladké svaloviny. V průběhu těhotenství prochází změnami, které vedou k jeho zkracování a změknutí. Tyto změny jsou způsobeny zvýšenou vaskularizací hrdla, jeho edémem, hypertrofií a hyperplazií cervikálních žláz, které reprezentují přibližně polovinu tkáně hrdla. Secernují hustý hlen, který se hromadí v cervikálním kanálu. Tak je vytvořena hlenová zátka, která cervikální kanál uzavírá. Tím je vytvořena mechanická bariéra pro ascendentní vstup bakterií do dutiny děložní. Ztráta hlenové zátky značí počátek dilatace děložního hrdla. Zevní branka je u primipar kulatá, u multipar příčně štěrbinovitá.
Obr.2.5 Vzhled portio vaginalis cervicis uteri: a – nullipara, b – stav po porodu
2.3.3 Pochva
Zvýšená vaskularizace vede ke změně barvy poševní sliznice. Zvýšená produkce estrogenů způsobuje zahuštění hlenu, snížení množství pojivové tkáně a k hypertrofii hladkého svalstva. Tyto změny vedou k prodloužení pochvy. Záhyby pochvy (rugae
vaginarum) v těhotenství méně prominují, relativně více u primigravid než u multipar. Fyziologická vaginální flóra sestává z hojných leukocytů a ze smíšené bakteriální kolonizace s predominací laktobacilů. Zvýšená poševní sekrece se projevuje výtokem. Ten je většinou hustý a bílý s pH od 3,5 do 6. Čím nižší pH, tím vyšší obranyschopnost pochvy před invazí patogenních mikroorganismů.
2.3.4 Zevní rodidla
Zevní struktury hráze se v těhotenství zvětšují jako následek vazokongesce, vaskularizace a hypertrofie podkoží způsobeného zvýšeným ukládáním tuků. Velké stydké pysky se k sobě přikládají pouze u primigravid. U multipar poševní vchod často zeje. Tento stav se s postupujícím těhotenstvím prohlubuje. Zvýšená pánevní kongesce, relaxace hladké svaloviny žil, zvýšený tlak rostoucí dělohy, zácpa a obezita mohou vyvolat varikozitu perinea a rekta.
2.3.5 Mléčná žláza
Těhotenské změny na mléčné žláze (obr. 2.6) jsou patrné již brzy po vynechání první menstruace. Těhotná pociťuje napětí v prsou, jejich zvětšení a citlivost bradavek. Vysoké hladiny progesteronu a estrogenů vyvolávají hypertrofii alveolů mléčné žlázy.
Obr. 2.6 Změny mléčné žlázy v těhotenství a během laktace: a – netěhotný stav, b – těhotenství, c – laktace
Zvětšuje se objem prsou a žlázové těleso se stává medulárním. Koncem 2. měsíce těhotenství se objevují charakteristické změny na prsní bradavce: tmavé pigmentace dvorce, bradavka se zvětšuje a stává se erektilnější. Montgomeryho mazové žlázy
Těhotenské změny v organismu ženy Těhotensk é
prominují nad niveau areoly. Zvláště u primipar je patrná venózní kongesce prsů. Po 10. týdnu těhotenství se objevuje hustá nažloutlá tekutina, která může být vytlačena z bradavky lehkou masáží. Tento sekret se nazývá kolostrum. Houstne směrem k termínu porodu. S růstem objemu prsů se objevují kožní pajizévky (strie) podobné těm, které vznikají na napínané kůži břicha.
2.4 Změny na ostatních orgánech
2.4.1 Kardiovaskulární systém
S nárůstem objemu dělohy s postupujícím těhotenstvím je srdce vysunuto kraniálně a doleva. Současně je lehce rotováno kolem své podélné osy. Tyto změny vyvolají jak mírné zvětšení srdce, tak vznik systolického šelestu.
1. Změny v tepové frekvenci. Pulz se zrychluje o 10 až 15 úderů za minutu.
2. Změny v krevním tlaku. V I. trimestru nedochází k výraznějším změnám. Ve II. trimestru je tendence k hypotenzi. Tlak se opět normalizuje směrem k termínu porodu. Jakékoliv zvýšení systolického tlaku o 30 mm Hg a diastolického o 15 mm Hg signalizuje vznik hypertenze. Poloha matky může velmi výrazně ovlivnit krevní tlak. V poloze na zádech vzniká zejména ve druhé polovině těhotenství syndrom dolní duté žíly. Projevuje se náhlým vznikem hypotenze, která je vyvolána tlakem těhotné dělohy na dolní dutou žílu s následným snížením venózního návratu k srdci. Z hlediska hemodynamiky těhotné je proto ideální poloha vleže na levém boku. Zvýšený tlak těhotné dělohy na venózní systém odvádějící krev z dolní poloviny těla má také negativní vliv na tvorbu otoků v pozdním těhotenství.
3. Srdeční výdej se výrazně zvyšuje v průběhu I. trimestru a zůstává vysoký po další období těhotenství.
4. Krevní objem se v těhotenství zvyšuje o 40–50 % a dosahuje maxima mezi 30. a 32. týdnem gestace. Toto zvýšení je markantnější u vícečetného těhotenství. Zvýšený plazmatický objem doplňuje hypertrofovaný vaskulární systém, který udržuje těhotenství a slouží jako rezerva pro nadměrnou krevní ztrátu v průběhu porodu.
2.4.2 Respirační systém
Ke změnám v respiračních funkcích těhotné dochází jak v oblasti mechanické, tak biochemické. Postupné zvětšování těhotné dělohy vede ke zvýšení bránice přibližně o 4 cm. Hrudní koš se zvětšuje v průměru i v obvodu, aby umožnil plicím snížit redukci reziduálního objemu, která je vyvolána zvýšením bránice. Změny v respiračních funkcích jsou patrné mezi 20. až 24. týdnem těhotenství.
1. Dechová frekvence, maximální dechová kapacita a vitální kapacita nejsou v těhotenství změněny.
2. Spotřeba kyslíku stoupá vzhledem ke zvýšení cirkulujícího hemoglobinu a tím zvýšené kyslíkové kapacitě erytrocytů.
3. Inspirační objem, minutový respirační objem a minutový kyslíkový objem se postupně zvyšují s postupujícím těhotenstvím.
4. Zvýšení minutového respiračního objemu je pravděpodobně způsobeno stimulačním účinkem progesteronu. Hyperventilace způsobuje mírnou respirační alkalózu. Tento stav je částečně metabolicky kompenzován exkrecí bikarbonátů ledvinami a nedochází k předpokládaným změnám pH. Výsledkem je pouze lehce alkalické pH v arteriální krvi.
5. Po 24. týdnu těhotenství nahrazuje břišní dýchání hrudní. Ke konci těhotenství pociťuje mnoho žen dyspnoe, která je vyvolána tlakem těhotné dělohy na bránici.
2.4.3 Krevní systém
Během těhotenství dochází v krevním systému k následujícím změnám:
1. Objem krve se zvětšuje o 1000–1500 ml.
2. V průběhu těhotenství dochází ke zvýšené erytropoéze. Velikosti jejich produkce závisejí od množství volného železa. Vzhledem k tomu, že v těhotenství stoupá spotřeba železa, je nutné nabídnout těhotné jeho doplnění. Potřeba železa v těhotenství je 18–21 mg denně a toto množství je obtížné dodat pouze v potravě. Proto je v těhotenství většinou nutná medikace perorálními preparáty železa. Počet erytrocytů relativně klesá jako následek fyziologické hemodiluce v těhotenství, přestože se jejich počet zvyšuje o 25 %. Klesá jak hemoglobin, tak hematokrit v důsledku těhotenské pseudoanemie. Tento pokles vzniká ve II. trimestru, kdy dochází k rychlému nárůstu krevního objemu.
3. Produkce leukocytů se zvyšuje v průběhu těhotenství navzdory zvýšenému plazmatickému objemu. Průměrné hodnoty leukocytů v těhotenství se pohybují mezi 10 000 až 12 000/mm3. Tyto hodnoty se výrazně zvyšují v průběhu porodu a v časném poporodním období, kdy dosahují hodnot kolem 25 000/mm3.
4. Hodnoty plazmatických bílkovin se snižují na 30–35 g/l z hodnot mimo těhotenství 40–45 g/l. Tento stav je vyvolán zejména poklesem koncentrace albuminu.
5. Snížení plazmatických proteinů vyvolá zvýšení sedimentace erytrocytů o cca 20 mm/ hodinu.
6. Plazmatická hladina fibrinu je zvýšena v termínu porodu na 40 % a fibrinogen na 50 %.
7. Ostatní parametry hemokoagulace se signifikantně nemění.
2.4.4 Uropoetický systém
Těhotenské změny postihují ledviny, uretery, močový měchýř a uretru. Jsou vyvolány působením progesteronu a estrogenů, tlakem těhotné dělohy a zvýšeným objemem krve.
1. Dochází k dilataci močového vývodného systému. Následkem je těhotenská fyziologická hydronefróza.
2. Uretery se prodlužují a stávají se vinutými.
3. Renální pánvičky se zvětšují následkem zvýšeného renálního vaskulárního objemu.
4. Stáza moči a vezikoureterální reflux jsou vyvolány tlakem těhotné dělohy.
5. Zvýšení objemu močového traktu je pravděpodobně hlavní příčinou zvýšeného výskytu močových infekcí v těhotenství.
Těhotenské změny v organismu ženy
6. Frekvence mikce se objevuje v I. trimestru jako následek tlaku těhotné dělohy na močový měchýř v malé pánvi. Po vystoupení dělohy do dutiny břišní ve II. trimestru tlak na močový měchýř ustává a frekvence mikce se normalizuje. Ve III. trimestru dochází opět ke zvýšení v období, kdy naléhající část plodu vstupuje do malé pánve.
7. Pánevní venózní kongesce postihuje také močový měchýř a uretru. Tím jsou tyto orgány v těhotenství a za porodu více náchylné k traumatu a ke krvácení.
8. Tonus močového měchýře je snížen, což vede ke zvýšení jeho kapacity na 1000 až 1500 ml.
9. Renální funkce jsou změněny v průběhu těhotenství jako následek humorálních změn, zvýšeného krevního volumu, polohy matky a její fyzické aktivity.
10. Glomerulární filtrace se ve II. trimestru zvyšuje o 50 % a toto zvýšení přetrvává do konce těhotenství.
11. Renální plazmatický průtok se zvyšuje v časném těhotenství a poté se snižuje ve III. trimestru na netěhotenské hodnoty.
12. Obě tyto změny vedou k posunu v laboratorních hodnotách a ve funkčních ledvinových testech.
2.4.5 Gastrointestinální trakt
Mnoho běžných těhotenských obtíží je vyvoláno fyziologickými těhotenskými změnami v oblasti gastrointestinálního traktu.
Dutina ústní. Vysoké hladiny estrogenů zvyšují vaskularitu dásní, které jsou hypertrofické a měkké. Na mírné trauma, jako je běžné čištění zubů, reagují krvácením. Estrogeny také vyvolávají proliferaci slinných žláz. Následkem je zvýšená produkce slin. Jejich snížená kyselost může vést ke vzniku zubního kazu. Jeho frekvence je také ovlivněna možným vznikem demineralizace a zanedbáváním hygieny dutiny ústní. Jícen, žaludek a střevo. Nauzea a zvracení, které se vyskytují v průběhu I. trimestru, jsou pravděpodobně vyvolány výraznou sekrecí hCG. Zvracení je také ovlivněno metabolickými změnami v oblasti sacharidů, dehydratací nebo zvýšenou citlivostí na určité pachy a chutě. Progesteron vyvolává relaxaci hladkého svalstva gastrointestinálního traktu a tím způsobuje jeho sníženou motilitu. Uvolnění svěrače kardie vede ke gastroezofageálnímu refluxu, který vyvolává pálení žáhy (pyróza). Oblenění peristaltiky negativně ovlivňuje vyprazdňování žaludku a vede k plynatosti a zácpě. V pokročilém těhotenství dislokuje rostoucí děloha žaludek a střeva, což také negativně ovlivňuje jejich funkce. Tlakem dělohy na venózní systém aborální části střeva a zácpovitou tuhou stolicí vznikají hemoroidní uzly.
Játra. V průběhu těhotenství nedochází k výrazným změnám v oblasti jaterních funkcí. Vysoké hladiny estrogenů a progesteronu způsobují ztížený odtok žluči (cholestáza). To může vést k usazování žlučových solí v kůži, které se projevuje svěděním (pruritus gravidarum). Tento stav nebývá doprovázen žloutenkou a mizí po ukončení těhotenství.
2.4.6 Pohybový aparát
Zvýšená hmotnost těhotné a změna v umístění centra tělesné rovnováhy vyvolávají výrazné změny jak v postoji, tak v rovnováze a v chůzi. Postupné vytváření bederní hyperlordózy je běžné v průběhu fyziologického těhotenství. Tělo kompenzuje ventrální růst těhotné dělohy prohnutím lumbosakrální páteře dopředu. Tím se posune centrum tělesné rovnováhy do dolních končetin. K udržení tělesné rovnováhy je nutná kompenzační cervikotorakální kyfóza. Velká zátěž je kladena na svaly a vazy střední a dolní části páteře. To vede k bolestem zad zejména ve III. trimestru. Bolesti se vyskytují také v horních končetinách. Jsou způsobeny předsazením oblasti krční páteře a flexí hrudního pletence, která vyvolává tlak na nervus ulnaris a medianus. Vysoké hodnoty cirkulujících hormonů (steroidní pohlavní hormony a relaxin) a zvýšená elasticita pojivové a kolagenní tkáně vyvolává uvolnění a hypermobilitu pánevních spojů zejména v oblasti sakroiliakálních kloubů a symfýzy. Pokud dojde k jejich výraznému rozvolnění (pelveolýza), má žena potíže při chůzi a výraznou bolestivost v pánevních kloubech. Tyto obtíže jsou zvýrazněny při obezitě ženy a při vícečetném těhotenství. Snížený příjem vápníku v těhotenství vede k demineralizaci kostí. Potřeba vápníku a fosforu je v těhotenství 1,2 g denně, což je o třetinu více než v netěhotném stavu.
2.4.7 Kůže a kožní adnexa
V oblasti kůže a kožních adnex dochází v průběhu gravidity ke změnám pigmentace, ochlupení, pojivové tkáně a kožních cév. Pigmentace. Hyperpigmentace je známka těhotenství. Je vyvolána zvýšenou hladinou estrogenů a progesteronu. Stupeň změny závisí na typu kůže. Pigmentační změny u blondýnek nejsou tak patrné jako u brunet. Méně často dochází ke generalizované hyperpigmentaci. Častější je lokální pigmentace predilekčních oblastí, mezi které patří bradavky, pupek, linea alba, která se mění na linea nigra, axily, vulva a perineum. V obličeji se vytváří melaninová hyperpigmentace nazývaná chloasma uterinum, která postihuje čelo, tváře a horní ret. Již existující pigmentové névy se intenzivně zabarvují a mohou se zvětšit v rozsahu. Vznikají nové pigmentové névy. Po porodu tyto změny zanikají.
Ochlupení. Zvýšený růst ochlupení a vlasů je v těhotenství vzácný. Pokud k tomuto dojde, jde většinou o známku virilizace. Častá je poporodní ztráta vlasů. Příčina tohoto stavu je neznámá, ale předpokládá se vliv hormonálních změn.
Pojivová tkáň. Pajizévky (strie) jsou trhliny, které vznikají ve škáře (corium) na podkladě distenze kůže, její fragility a hormonálních změn zejména adrenokortikální hyperaktivity. Objevují se zejména v hypogastriu, na hýždích a na prsou. Zpočátku jsou růžovofialové, později zbělají. Po porodu zcela nezmizí a zanechávají nepravidelné protáhlé imprese v kůži.
Kožní cévy. V průběhu těhotenství dochází ke zvýšené vaskulární permeabilitě a hyperproliferaci cév vyvolané působením progesteronu. Lokální venózní kongesce se vyskytuje v oblasti poševního vchodu a v pochvě. Arteriální proliferace se projevuje tvorbou pavoučkových névů. Ty se tvoří zejména na hrudníku, krku, obličeji, pažích a nohách. Malé hemangiomy jsou pozorovány na jazyku, horním rtu a na očních víč-
Těhotenské změny v organismu ženy Těhotensk é
kách. Zmenšují se po porodu, ale zcela nemizí. Těhotenství může zhoršovat nebo naopak zlepšovat kožní onemocnění, jeho vliv je nepředvídatelný.
2.4.8 Metabolismus
Těhotenství vede k hypermetabolickému stavu, který zajišťuje adekvátní růst a vývoj plodu. Organismus těhotné ženy musí zajistit jak své vlastní nutriční potřeby, tak dostatečný přísun živin k vyvíjejícímu se plodu.
Body mass index (BMI). Tělesná hmotnost v kilogramech se vydělí výškou v metrech umocněných na druhou. Tabulka 2.1 uvádí pro příklad hmotnost osoby vysoké 180 cm.
Váhový přírůstek. Je obtížné stanovit, jaký by měl být optimální váhový přírůstek ženy v průběhu těhotenství. Ten závisí od hmotnosti ženy a na jejích nutričních rezervách při koncepci. Průměrný váhový přírůstek za dobu těhotenství by měl činit 12–15 kg.
Metabolismus bílkovin. Požadavky na přívod bílkovin v těhotenství jsou zvýšeny. V termínu porodu obsahuje plod a placenta zhruba polovinu navýšeného množství proteinů z období těhotenství. Druhá polovina je deponována v děloze, mléčné žláze a v krvi matky ve formě hemoglobinu a plazmatických bílkovin.
Tab. 2.1 Hodnota BMI a hmotnost osoby 180 cm vysoké
BMIKategorieHmotnost(kg) méně než 18,5podváhado 60
18,5–24,9norma60–81
25,0–29,9nadváha nízká až lehce zvýšená 81–97
30,0–34,9obezita 1. stupně (mírná)97–113
35,0–39,9obezita 2. stupně (střední)113–130
40,0 a víceobezita 3. stupně (morbidní)nad 130
Metabolismus cukrů. I zde dochází k výraznému zvýšení. Energetické potřeby rostoucího plodu jsou převážně zajišťovány glukózou, a to zejména ve druhé polovině těhotenství. Těhotenství má diabetogenní vliv. Placentární hormony působí jako antagonisté inzulinu. Následkem zvýšené glomerulární filtrace může dojít k mírné glykosurii. Preexistující diabetes může v těhotenství přejít v gestační diabetes mellitus projevující se hyperglykemií až ketoacidózou. V pozdním těhotenství je laktóza vylučována močí. Tento stav je ve spojitosti s rozvojem mléčné žlázy a její přípravou na kojení. Metabolismus tuků. Ve druhé polovině těhotenství dochází ke zvýšení hodnot plazmatických lipidů (cholesterol, triglyceridy, fosfolipidy a lipoproteiny). Pouze malé množství těchto lipidů je uloženo v tukových zásobách matky. Hladovění v těhotenství vyvolá ketoacidózu vzhledem k rychlé utilizaci glukózy a následnému spalování tuků
pro energetické potřeby. Vysoké krevní hodnoty tuků jsou způsobeny nejen zvýšeným příjmem, ale také rychlou konverzí glukózy na tuky. Ve druhé polovině těhotenství se tukové zásoby snižují následkem zvýšených nutričních požadavků plodu.
Metabolismus minerálů. V průběhu těhotenství se požadavky na železo podstatně zvyšují. Pro metabolické potřeby těhotné a plodu je zapotřebí zhruba 1000 mg elementárního železa. Denní potřeba železa je v těhotenství přibližně 18 mg. Železo prochází placentou k plodu. Játra plodu jsou zásobárnou železa pro první měsíce života novorozence. V těhotenství je denní potřeba vápníku 1,3 g a fosforu 1,2 g.
Vodní metabolismus. Těhotenství vyžaduje zvýšenou dodávku vody pro plod, placentu, plodovou vodu a zvětšené cévní řečiště těhotné. V průběhu normálního těhotenství je retinováno v organismu matky minimálně 6,5 litru vody navíc. Retence tekutin je vyvolána částečně zvýšením sekrece adrenokortikoidů, zvýšenou tubulární reabsorpcí, retencí sodíku a oběhovou stázou v dolních končetinách těhotné. Otok dolních končetin je často nepříjemným průvodním jevem těhotenství. Použití diuretik je v těchto případech nevhodné, protože může vést k dehydrataci, hyponatremii nebo tromboembolickým příhodám u ženy a k elektrolytové nerovnováze u plodu.
2.4.9 Endokrinní žlázy
Během gravidity dochází také k četným změnám v činnosti endokrinních žláz.
Hypofýza. Estrogeny vyvolávají v těhotenství mírné zvětšení předního laloku hypofýzy. Nedochází však k útlaku chiasma opticum a k poruchám vidění. Činnost hypofýzy není k udržení těhotenství nutná. Adenohypofýza pokračuje v produkci tropních hormonů, ale hodnoty FSH a LH klesají na minimum jako následek supresivního vlivu estrogenů a progesteronu. Potlačení činnosti adenohypofýzy je také pravděpodobně následek vysokých hodnot hCG. Na rozdíl od poklesu hladin gonadotropinů dochází v těhotenství k mírnému nárůstu tyreotropinu (TSH) a adrenokortikotropního hormonu (ACTH), které ovlivňují mateřský organismus. Sekrece melanotropního hormonu (MSH) je zvýšená, což vede k hyperpigmentačním změnám u těhotné. Produkce somatotropinu (růstový hormon – STH) je potlačena. Produkce prolaktinu (PRL), který vede k rozvoji laktace, se zvyšuje ke konci těhotenství a maxima dosahuje v průběhu kojení. Oxytocin a vazopresin jsou secernovány zadním lalokem hypofýzy (neurohypofýzou). Oxytocin vyvolává děložní kontrakce a ejekci mléka z duktů. Vazopresin působí vazokonstrikci zvyšující krevní tlak a má antidiuretický účinek. Štítná žláza. Těhotenství vyvolává mírné zvětšení štítné žlázy, které je způsobeno hyperplazií žlázového tělesa a zvýšenou vaskularizací. Následkem je zvýšení metabolismu jodu. Bazální metabolismus je ke konci těhotenství zvýšen o 25 % oproti netěhotnému stavu. Většina tohoto nárůstu jde na vrub zvýšené spotřebě kyslíku, která je potřeba pro metabolismus matky a plodu. V těhotenství jsou zvýšeny hodnoty cirkulujícího tyroxinu. Funkční a organické změny štítné žlázy v gestaci jsou vyvolány zvýšenými hodnotami cirkulujících estrogenů.
Příštítná tělíska. V těhotenství dochází ke zvýšení hodnot parathormonu, který zvyšuje hladiny plazmatického vápníku a tvorbu 1,25-dehydrocholekalciferolu, což je fyziologicky aktivní metabolit vitaminu D. Se zvyšující se potřebou vápníku a vitaminu D v průběhu těhotenství rostou plazmatické hodnoty parathormonu. Těhotenská
Těhotensk é
Těhotenské změny v organismu ženy
tetanie vzniká v důsledku nedostatku vápníku nebo nadbytku fosforu a je projevem hypoparatyreoidismu. Hypokalcemie může mít vliv na předčasný nástup děložní činnosti.
Nadledviny. Těhotenství vede k lehké hypertrofii kůry nadledvin, ale dochází pouze k minimálním změnám v adrenálních funkcích. Je zvýšená koncentrace cirkulujícího kortisolu, který je většinou vázaný, a proto je zvýšení volného kortisolu minimální. Sekrece aldosteronu je zvýšená k zabránění výrazného natriuretického účinku progesteronu. Dřeň nadledvin se v průběhu těhotenství výrazně nemění.
Slinivka břišní. V raném těhotenství zvyšují hyperplastické Langerhansovy ostrůvky produkci inzulinu. Placentární hormony spolu s antagonisty inzulinu snižují tkáňovou citlivost k inzulinu. Současně se hladiny glukózy zvyšují pouze minimálně. Vzhledem ke sníženému renálnímu prahu pro glukózu, zvýšené glomerulární filtraci glukózy a její snížené tubulární reabsorpci se glukózový metabolismus v průběhu těhotenství mění ve smyslu snížení tolerance glukózy, která se může projevit jak vznikem gestačního diabetu, tak renální glykosurie. Zásoby glykogenu jsou sníženy jako následek zvýšené utilizace glukózy, hlavního energetického zdroje v těhotenství. U žen, které mají minimální pankreatickou rezervu, může dojít v těhotenství k rozvoji gestačního diabetu.
2.4.10 Imunitní systém
Vývoj fetoplacentární jednotky v organismu ženy je považován za aloštěp, to znamená štěp mezi dvěma jednotlivci stejného rodu, ale s rozdílným genotypem. Tolerance aloštěpu v těhotenství vyvolala teoretické spekulace o mechanismech základní imunologické reakce. Teorie vysvětlující faktory ovlivňující přijetí těhotenství organismem matky jsou početné, ale ani jedna zcela nevysvětluje fakt, že antigenní aloštěp plodového vejce nevyvolává imunitní odpověď matky, která by vedla k jeho odloučení.
Virové a bakteriální infekce v průběhu těhotenství jsou spojeny s vyšší incidencí morbidity a mortality než u netěhotné ženy. V těhotenství dochází ke snížení hladin mateřských IgG. IgM a IgA se v průběhu těhotenství signifikantně nemění. Aktivita komplementu se zvyšuje. Buněčná imunitní odpověď je v těhotenství snížena. Přestože se v těhotenství počet leukocytů zvyšuje, aktivita T-lymfocytů se snižuje, což se projeví ve snížení buněčné imunity. V těhotenství jsou důležité bariéry proti šíření infekce. Poševní epitel, děložní hrdlo a hlenová zátka brání ascenzi choroboplodných mechanismů do dutiny děložní. Plodové obaly vytvářejí další protizánětlivou bariéru, přestože se intraamniální infekce může vyskytnout i při neporušených plodových blanách. Také plodová voda má antimikrobiální účinky. Pokud jsou tyto bariéry odstraněny, představuje dutina děložní s vyvíjejícím se plodem ideální prostředí pro růst mikroorganismů.
2.5 Psychické změny
v těhotenství
Od počátku těhotenství dochází v organismu ženy nejen k somatickým, ale i k psychickým změnám. Ty jsou ovlivněny na jedné straně změnami fyzickými, na straně druhé
faktory sociální a ekonomické povahy. Tyto změny se dostaví u všech těhotných včetně těch, u kterých byla gravidita chtěná, případně vytoužená. Intenzita změn závisí na osobnostních kvalitách těhotné a na vlivech jejího okolí.
Těhotenství představuje jednu z vývojových krizí v životě ženy, tj. období výrazných změn, kdy se osoba nachází mezi tím, čím byla, a tím, čím se má stát. Učí se a přivyká nové životní roli. Je třeba modifikovat staré modely chování, od některých úplně upustit, reorganizovat a doplnit nové typy chování. Tato fáze nevyrovnanosti vede k pocitům ztracenosti, úzkosti, zmatku, nemocnosti a často i nostalgie pro způsob života, jaký byl, a nedá se již beze zbytku vrátit. Důležitou součástí nové role je, aby byl člověk v této roli akceptován svým okolím.
Tak jako ze somatického i z psychologického hlediska lze těhotenství dělit do tří trimestrů.
V první třetině gravidity je těhotná zaměřena na sebe, stává se introvertní, sleduje vlastní tělo, snaží se zjistit, zda je opravdu těhotná. Úkolem prvního období je přijetí těhotenství. Z hlediska afektivity jsou typické rozladěnost, nejistota a náladovost.
Do druhé psychologické třetiny gravidity žena vstupuje tehdy, když vnímá pohyby plodu. V tomto období si plně uvědomuje existenci plodu, cítí se dobře, snaží se všemi způsoby podporovat zdárný průběh těhotenství. Úkolem druhé fáze je přijetí plodu jako nezávislého samostatného jedince.
Hranice mezi druhou a třetí psychologickou třetinou je mezidobím, kdy se žena obává předčasného porodu, a obdobím, kdy by už chtěla porodit co nejdříve. Chování ženy v závěrečném období je charakterizováno „stavěním hnízda“. Součástí afektivní reakce během tohoto časového úseku jsou silné protichůdné pocity zranitelnosti, obavy o osud těhotenství, strach z porodu na jedné straně a na straně druhé se těhotenství stává stále více nepohodlným a soustředění ženy směřuje k termínu porodu. Úkolem třetí fáze je příprava na porod a existenci nového jedince mimo organismus matky.
Během těhotenství a po narození dítěte dochází k vývoji mateřské identity, která je pro každé dítě zcela specifická. Proces převzetí mateřské úlohy je tvořen několika operacemi, kterými se žena snaží vypořádat s vývojovou krizí provázející těhotenství. Mezi ně patří proces imitace, hraní rolí, fantazie, introjekce – projekce – zamítnutí, akceptace a soustředění. Jejich cílem je integrace vlastního já do nové role.
Imitace je aktivní operace, kdy se žena snaží o osvojení úlohy prostřednictvím napodobování chování osob, které v dané roli již jsou nebo byly, jako příklad může sloužit oblékání se do typicky těhotenských šatů.
Hraní rolí je chování, při němž si žena snaží vyzkoušet svou úlohu v konkrétní situaci, jde o chování podle role, jako například vyhledávání situací, ve kterých se může starat o malé dítě.
Fantazie se rozvíjí v myšlenkách, má podobu obav, přání, snů a snů s otevřenýma očima, jak je tomu u představ o vlastnostech dítěte.
Během procesu introjekce žena vnímá u osob ve svém okolí chování v hledané roli, představuje si sebe samu v dané situaci. Provádí projekci a poté učiní závěr, kdy se tento způsob chování jeví jako vhodný, tedy jej přijme (akceptace), nebo naopak nevhodný a odmítne jej (negace).
Těhotenské změny v organismu ženy Těhotensk é
Smutnění je operace, která souvisí s tím, že je třeba vzdát se těch prvků svého dřívějšího já, které by byly v rozporu s pravou novou rolí. Bývá spojena se smutkem a nostalgií, protože si daná osoba uvědomuje, že se už nikdy nemůže vrátit zpět a být přesně stejná. Během těhotenství provází psychické změny nejen těhotnou ženu, ale i její okolí, především partnera a nejbližší rodinu. Otec dítěte prochází taktéž změnami identity, mění se jeho vztah k partnerce. V některých případech dochází k syndromu „couvade“, tj. přítomnosti somatických symptomů těhotných žen. Nejčastějšími příznaky jsou bolesti zubů, náhlý přírůstek, GIT symptomy, pokles chuti k jídlu. Příznaky obvykle začínají ve 3. až 4. měsíci těhotenství a jejich výskyt postupně klesá, opět jich přibývá v posledních 2 měsících těhotenství. Není tu žádná souvislost s případnými fyzickými problémy žen, snad jde o somatické vyjádření úzkosti.
Neméně významnými psychickými změnami prochází již přítomné děti, které jsou nuceny vyrovnat se s novou rolí „staršího sourozence“. Reakce staršího dítěte je ovlivněna postojem rodičů, ale je také založena na vlastní vývojové úrovni dítěte.
Různě intenzivní vývojovou krizí procházejí také budoucí prarodiče, ale také nastávající tety a strýcové.
Těhotenství přesouvá celý rodinný systém do fáze, kdy se musí znovu uspořádat rodinné role a vztahy, aby se vytvořilo místo pro očekávané dítě.
2.6 Diagnóza těhotenství
2.6.1 Anamnéza a klinické vyšetření
Do zavedení laboratorního průkazu a ultrazvukové diagnostiky těhotenství se stanovení gravidity opíralo o známky těhotenství, které jsou uvedeny výše. V současnosti je diagnózy těhotenství postavena na průkazu lidského choriového gonadotropinu a vyšetřením vaginálním ultrazvukem.
2.6.2 Průkaz lidského choriového gonadotropinu
Jeho úkolem je regulovat funkci žlutého tělíska v časné graviditě. Lidský choriový gonadotropin (hCG) je od 3. až 4. týdne těhotenství produkován placentou a lze jej prokázat v moči i v krvi. Po chemické stránce je hCG glykoprotein, který obsahuje dvě podjednotky:
1. podjednotka je identická s LH, FSH a TSH 2. podjednotka je specifická pro hCG
Metody stanovení
Metody stanovení hCG jsou dvojí: kvalitativní a kvantitativní.
Kvalitativní – imunochromatografická analýza pro stanovení hCG v moči – na diagnostických proužcích se po několika minutách objeví buď jedna čárka v kontrolní zóně, tj. negativní výsledek, nebo dvě čárky, tj. pozitivní výsledek. U jiných „baby-testů“ se při detekci pozitivních výsledků ukazuje v okénku testeru (+) nebo (–) u negativních výsledků. Citlivost testů je již od 10 IU hCG/l.
Kvantitativní – RIA, EIA. Těmito metodami se stanovují přesné hodnoty hCG. Stanovení hCG umožňuje:
průkaz těhotenství
hodnocení průběhu těhotenství – časově odpovídá zdvojnásobení hodnot hCG každý 2. den, s maximem 9. až 12. týden gravidity, dále pokles hCG na cca 10 000 U/l
mimoděložní těhotenství – vzestup hodnot nenastává nebo se zpožďuje, negativní hCG test mimoděložní těhotenství vyloučí
mola hydatidosa – velmi vysoké hladiny hCG, po evakuaci moly hladina hCG v krevním oběhu klesá relativně pomalu, je nutné pravidelně kontrolovat minimálně do 6 měsíců po chirurgickém zákroku
potrat – vzestup chybí nebo hodnoty klesají
společně s AFP a volným estriolem screening vrozených vývojových vad (VVV)
2.6.3 Ultrazvuková diagnostika
Při vyšetření vaginální sondou je možné graviditu detekovat od 5. týdne (fetální pól) a její vitalitu od 6. týdne (akce srdeční plodu).
2.7 Životospráva těhotné
Těhotenství vyvolává změny ve všech orgánových systémech ženy. Rozsah těchto změn má široké fyziologické hranice a jsou odlišné u každé těhotné. Pro zdárný rozvoj těhotenství je nutné dodržovat takové zásady životosprávy, aby nedošlo ke vzniku patologických stavů, které by negativně ovlivnily jak zdravotní stav těhotné, tak vývoj plodu. Jednou z náplní prenatální poradny je řádné poučení těhotné ženy o životosprávě v těhotenství.
Strava. Má být vydatná, a to o obsahu 2400–2800 kcal. To je zhruba 40 kcal na kilogram hmotnosti na den. Potrava má být lehce stravitelná a rozdělená do pěti jídel. Není vhodná ani redukční dieta, která může vyvolat předčasný porod, ani hyperkalorická, která vede k obezitě, gestačnímu diabetu a preeklampsii.
1. Obsah bílkovin má být 80–100 g na den a polovina z tohoto množství má být živočišného původu.
2. Množství tuků se doporučuje 60–80 g na den.
3. Jídla bohatá na cukry je vhodné omezit.
4. Vláknina a vitaminy jsou obsaženy v ovoci a zelenině. Nutnost preventivního podávání polyvitaminózních preparátů je diskutabilní.
5. Minerály a stopové prvky. Ve druhé polovině těhotenství, kdy stoupá spotřeba těchto látek plodem, je vhodná jejich suplementace, a to zejména vápníku a železa. Stejné platí i pro vitaminy.
6 Žena má být v těhotenství dostatečně hydratovaná a spotřeba tekutin by neměla poklesnout pod 2 litry za den.
Vyprazdňování. Pravidelné vyprazdňování močového měchýře je prevencí vzniku asymptomatické bakteriurie. V těhotenství je častá polakisurie vzhledem k tlaku tě-
Těhotensk é
Těhotenské změny v organismu ženy
hotné dělohy na močový měchýř a tím ke snížení jeho kapacity. Nutná je péče o vyprazdňování střeva vzhledem k fyziologické zácpě v těhotenství. Silná laxativa jsou v těhotenství kontraindikována a proti zácpě se těhotná může chránit konzumací potravin s velkým obsahem vlákniny, pitím minerálních vod s mírným laxativním účinkem a používáním kontaktních, lokálně působících laxativ.
Tělesná aktivita. Tělesná aktivita je v těhotenství nevyhnutelná a doporučuje se těhotenské cvičení, plavání, speciální těhotenská gymnastika a turistika. Jakákoliv nadměrná tělesná námaha, zejména ta, která je provázena otřesy těla (volejbal, atletika, jízda na koni), je v těhotenství nevhodná.
Spánek. Těhotná potřebuje minimálně 8 hodin pravidelného nočního spánku. Vhodná je i siesta po obědě. Noční služby jsou pro těhotnou nevhodné.
Zaměstnání. Ženy, které nemají namáhavou práci a jejichž těhotenství je fyziologické, mohou v pracovní aktivitě pokračovat do 32. až 34. týdne těhotenství, to je do nástupu mateřské dovolené. Ženy se zaměstnáním, které vyžaduje zvýšenou tělesnou aktivitu, nebo které pracují v prostředí nevhodném pro těhotenství (nadměrná prašnost, hluk, vibrace, teplo), musí být přeřazeny na jinou, méně náročnou práci. Není vhodné vytvářet schémata týkající se pracovního zařazení těhotných žen. Každá žena snáší těhotenství jinak, a proto musí být její situace posuzována individuálně. V potaz musí být vzata i denní doprava do práce. Podmínky práce těhotných jsou definované v Zákoníku práce.
Cestování. Nebylo prokázáno, že by cestování autem, vlakem, autobusem nebo letadlem do 27. týdne těhotenství negativně ovlivňovalo těhotenství. Ale dlouhotrvající cesta klade na organismus vysoké nároky a může negativně ovlivnit vývoj těhotenství. Dalším faktorem vázaným na cestování je odloučení těhotné od zdravotnického zařízení, které ji poskytuje péči. Cestování, které je v těhotenství převážně vázáno na dovolenou, představuje další rizika, kterých by se měla těhotná vyvarovat, např. delší pobyt na jižním slunci, který vede jak k dehydrataci a k přehřátí organismu, tak k působení UV paprsků. Dietetické zvyklosti zejména v exotických zemích mohou vést nejen k dyspepsii, ale také k alimentární infekci. Při vzniku zdravotních obtíží těhotné je nutné vzít v úvahu i jazykovou bariéru a dostupnost kvalifikované zdravotní péče.
Tělesná hygiena. Koupání ve vaně je v těhotenství nevhodné pro možné přehřátí organismu a vznik genitální infekce. Sprchovat se má těhotná jednou denně, a to spíše navečer než ráno. Po každém vymočení a stolici je nutné umytí rodidel. K zábraně vzniku infekce je vhodné používat kyselá mýdla. Chrup je nutné očistit po každém jídle. Ve druhé polovině těhotenství je vhodná zvýšená péče o prsní bradavky, která spočívá v jejich pravidelném umývání a masáži.
Péče o dolní končetiny. Vzhledem k fyziologické venózní stáze v dolních končetinách, která se zvýrazňuje zejména ve druhé polovině těhotenství, je nutné omezit dlouhé stání. Při sezení je vhodné ukládat dolní končetiny do vyšší polohy a omezit tlak na podkolenní jamky.
Ochrana před infekcí. Organismus těhotné je zvýšeně vnímavý k působení infekčních agens. Proto se mají těhotné vyvarovat všech míst, kde je zvýšená možnost infekce, a to zejména v období epidemií na jaře a na podzim.
Oblékání. Je nutné konstatovat, že současná móda a pohodlná obuv jsou pro těhotnou vhodné. Prádlo i oděv má být z přirozených materiálů (bavlna, len, vlna) a syn-