EB928857

Lékařská psychologie

Jan Vymětal

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Vymětal, Jan

Lékařská psychologie / Jan Vymětal. -- 3., aktualiz. vyd., V nakl. Portál 1. -- Praha : Portál, 2003. -- 400 s. ISBN 80-7178-740-X

159.9:61

lékařská psychologie učebnice vysokých škol

Učební texty pre- a postgraduálního studia na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze (Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. LF UK)

© Jan Vymětal, 2003

Portál, s.r.o., Praha 2003

ISBN 80-7178-740-X

Úvodní poznámka

1Úloha lékařské psychologie v dnešní medicíně

1.1 Vymezení oboru

1.3 Psychogenní iatropatogeneze

1.4 Placebo efekt

2.1 Mechanismy vývoje

3.2 Překonávání náročných situací a závažných životních událostí

3.3 Psychická reaktivita pacienta .

4Motivace člověka .

4.1 Základní pojmy teorie motivace

4.2 Třídění lidských potřeb .

4.3 Motivace pacientů

4.4 Motivace lékařů

4.5 Motivace volby oboru

5Rodina a její význam pro jedince

5.1 Funkce rodiny

5.2 Vzájemný vztah rodičů

5.3 Typy a vývojové stupně rodiny

5.4 Rodina a zdraví

6.1 Role lékaře

6.2 Role pacienta

6.3 Vztah lékař–pacient

6.4 Komunikace a spolupráce pacienta s lékařem

Spolupráce pacienta s lékařem

Na lékaře a nemoc orientovaný model (paternalistický model).

Na pacienta orientovaný model (partnerský model).

6.5 Balintovské supervizní skupiny

7Psychologický přístup k nemocnému a důležitým osobám z jeho života

7.1 Vymezení základních pojmů

Pracovní společenství

Naděje

7.2 Autorita a pravdivost

7.3 Úcta a respekt .

7.4 Porozumění

8Rozhovor lékaře s pacientem

8.1 Rozhovor a otázky

a způsob tázání

8.2 Typy lékařského rozhovoru a jeho dimenze

8.3 Nedirektivní empatický rozhovor

8.4 Zevrubný explorativní rozhovor

Indikace rozhovoru

9Zásady sdělování nepříznivých informací

9.1 Uvedení do problematiky

9.2 Sdělování nepříznivých informací rodičům

9.3 Sdělování nepříznivé informace, která není extrémně závažná.

9.4 Sdělování extrémně nepříznivé informace

10.1 Přijetí pacienta

10.2 Orientační rozhovor

Symptomatické chování

Demonstrativní reakce

10.3 Vyšetření pacienta

10.4 Informování pacienta

10.5 Rozloučení

10.6 Anamnéza

lékař

pacient

Farmakofobní lékař

12Psychologická péče o hospitalizované pacienty .

12.1 Potřeby pacientů v nemocnici

12.2 Psychologická příprava pacienta na zatěžující diagnostická vyšetření, základní předoperační a pooperační péče

rozhovor

vizity

12.3 Chronická, těžká a nevyléčitelná onemocnění (defekty)

13.1 Alexithymie a účelovost

13.2 Psychologická problematika nemocných s infarktem myokardu

13.3 Psychologické vedení psychosomaticky nemocných v ambulantní praxi

13.4 Léčebné společenství . . . . .

14.1 Vymezení a hlavní charakteristiky bolesti

14.2 Tolerance k bolesti

14.3.Mírnění bolesti psychologickou cestou

akutní bolesti psychologickými prostředky.

Ovlivňování chronické bolesti psychologickými prostředky

15.1 Vymezení úzkosti a strachu

15.2 Vývoj úzkosti a strachu (ontologický pohled).

15.3 Dynamika vzniku úzkosti

15.4.Mírnění a odstraňování úzkosti a strachu psychologickou cestou

16.1 Vymezení truchlení a deprese

Akutní žal

16.2 Dobrovolně nedobrovolný odchod ze života

čin

Bezprostřední nebezpečí

Akutní nebezpečí sebevražedného jednání

16.3.Jednání s depresivním pacientem a léčba deprese psychologickými prostředky

Kognitivně behaviorální terapie

17Hněv a agresivita

17.1 Vymezení pojmů, hlavní charakteristiky a

17.2 Projevy a příčiny agresivního jednání u

Zvládání agresivity psychologickými

18.1 Pojem smrti

18.2 Pojetí smrti v ontogenezi

18.3 Strach ze smrti

18.4 Psychologická péče o umírající a blízké osoby jejich života

Psychologická péče o umírající děti

Psychologická péče o umírající dospívající

Psychologická péče o rodiče umírající mládeže

Psychologická péče o umírající dospělé

18.5 Psychologická péče o pozůstalé

Duševní krize

20.1 Definice .

Humanistická psychoterapie

psychoterapie

Behaviorální psychoterapie

Sugestivní a hypnoterapeutický přístup

Relaxační a psychofyziologické postupy

Systémové, systemické a komunikační pojetí

Transpersonální psychoterapie

Eklektický a integrativní přístup

20.2Psychoterapie jako profylaxe, terapie a rehabilitace poruch zdraví.

20.4 Cíle a účinnost psychoterapie

20.5 Formy a prostředky psychoterapie

22.2 Psychologický diagnostický postup a metody

Klinické diagnostické metody.

Exaktní diagnostické metody.

22.3 Metody psychologické diagnostiky dětí, dospívajících a dospělých

Gesellův test

Test Terman-Merrillové (Stanford-Binetova zkouška)

Ravenovy progresivní matice

Wechslerovy testy inteligence

Cattellův osobnostní dotazník (16 PF)

Minnesotský osobnostní dotazník (MMPI)

Rorschachova projektivní zkouška

Tematický apercepční test (TAT)

22.4 Spolupráce lékaře a klinického psychologa

Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny

Úmluva o lidských právech a biomedicíně Rady Evropy

pacienta

Charta práv hospitalizovaných dětí

Ochrana lidských práv a důstojnosti smrtelně nemocných a umírajících

deklarace Světové lékařské asociace

Požadavky ke zkouškce z lékařské psychologie a psychoterapie

Seznam obrázků.

Úvodní poznámka

Kniha Lékařská psychologie, kterou právě otevíráte, je základním učebním textem předmětu lékařské psychologie apsychoterapie pro studenty medicíny na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy vPraze. Osvědčila se ipři výuce bakalářských zdravotnických oborů. První dvě vydání vyšla vletech 1994 a1999 péčí Psychoanalytického nakladatelství Jiřího Kocourka vPraze. Pro toto třetí vydání – vnakladatelství Portál – byl text aktualizován adoplněn.

Obory lékařská psychologie apsychoterapie jsou na 1. lékařské fakultě UK vPraze vyučovány vnovém pojetí ave větším rozsahu od r.1990. Jejich místo vmedicíně (tedy ive výuce) je dáno důvody teoretickými ipraktickými. Mezi teoretické důvody bych zahrnul především zjištění, že lidská bytost ve zdraví ivnemoci tvoří bioekopsychosociální jednotu. Tímto složitým výrazem vyjadřuji, že vzájemné vztahy roviny biologické, psychosociální aživotního prostředí jsou těsné, vzájemně se prostupují aovlivňují. Psychologickou asociální cestou se tak může měnit askutečně mění ibiologická stránka člověka – anaopak. Dříve jsme tyto souvislosti předpokládali jen hypoteticky avyvozovali je zklinické izběžné lidské zkušenosti, nyní tyto fenomény považujeme za prokázané prostřednictvím genetických poznatků, protože sociální vlivy aučení modifikují expresi genů. Znalci molekulární genetiky, emeritní profesor psychiatrie na Karlově univerzitě vPraze MUDr.Petr Zvolský adoc.MUDr.Pavel Pavlovský ve své poslední práci tuto skutečnost vyjádřili pregnantně adošli k závěru že „všechna nurture je vkonečné formě vyjádřena jako nature“.* Oprotichůdných vlivech nikdo nepochybuje.

Zpraktických důvodů opotřebě zevrubné výuky předmětu lékařská psychologie apsychoterapie mluví skutečnost, že jakákoliv péče opacienta, který je při vědomí, probíhá vrámci vztahu mezi ním alékařem (případně ijinými zdravotníky). Vztah avzájemná komunikace určují úroveň pacientovy spolupráce apůsobí psychoterapeuticky – nebo psychotraumaticky. Jen smalou nadsázkou dodejme, že třetí možnost neexistuje. Lékařská psychologie apsychoterapie zároveň přispívají kpotřebné humanizaci medicíny avyrovnávají značně nerovnoměrný vývoj lékařských věd, způsobený technickým atechnologickým pokrokem. Získávají tak vklinických oborech integrující funkci.

Význam lékařské psychologie apsychoterapie narůstá stím, jak stárne populace, přibývá chronicky nemocných dětí adospělých. Objevil se inový fenomén „promořenosti“ obyvatelstva chemoterapeutiky. To vše může patřit mezi důvody, proč vNěmecku vznikl nový lékařský klinický obor – psychoterapeutická medicína. Dlouhodobé ašetrné vedení aléčení nemocných je bez vhodného psychologického apsychoterapeutického přístupu nemyslitelné.

* Raboch, J.,Zvolský, P.akol. (2001). Psychiatrie. Praha: Galén, Karolinum, s.16.

Vnich pak dominuje osobní zájem lékaře opacienta (ajeho nejbližší) aprůběžně poskytovaná psychická podpora.

Učebnice sestává ze tří hlavních částí azdodatků.

Vprvých pěti kapitolách se ve zkratce seznámíme steoretickými základy lékařské psychologie (osobnost, rodina, motivace). Vnásledujících kapitolách je tematizován vztah mezi lékařem, pacientem (ablízkými osobami jeho života) ajsou ukázány možnosti jeho využití při ovlivňování různých oblastí lidského zdraví ijeho poruch. Poslední tři kapitoly – psychoterapie, psychoneuroimunologie apsychologická diagnostika – čtenáři přiblíží specializované (by různorodé) oblasti, snimiž se lékař vpraxi setkává.

Vdodatcích jsou uvedeny požadavky ke zkoušce zpředmětu lékařské psychologie apsychoterapie, kterou studenti magisterského studia lékařství 1. lékařské fakulty UK vPraze skládají ve čtvrtém ročníku. Dodatky dále obsahují text několika úmluv týkající se lékařské etiky.

Využíváním psychologických apsychoterapeutických poznatků při péči onemocné aosoby jim blízké dosahujeme jednoho zvýznamných cílů medicíny, jímž je maximální možná kvalita jejich života. Zmíněná skutečnost je vposledních letech zdůrazňována ve všech zemích srozvinutou civilizací našeho typu. Téma kvality života se proto stalo námětem rozsáhlého výzkumu (VZ: CEZ: J13/98: 111100007), který probíhá na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy vPraze a usnadnil isepsání této publikace.

Závěrem si dovolím upozornit, že kniha je učebním textem (anikoliv vědeckou prací), proto zde neuvádím odkazy ani citace, jak je to obvyklé anutné uvědeckých publikací. Tuto skutečnost výslovně zdůrazňuji. Také chci „anonymně“ vyjádřit dík studentům, kolegyním akolegům, kteří svými doporučeními ikritickými poznámkami přispěli ke konečným úpravám adoplněním textu. Neanonymní poděkování pak patří prof.G. W. Speiererovi zlékařské fakulty univerzity vŘezně, snímž mne spojuje mnohaletá přátelská spolupráce při vytváření studijních avýzkumných programů.

Praha, listopad 2002 prof.PhDr.Jan Vymětal

Úloha lékařské psychologie

vdnešní medicíně

V první kapitole vymezíme lékařskou psychologii aseznámíme se shlavními charakteristikami současné medicíny. Potom budou ilustrovány úlohy lékařské psychologie. Na příkladech sugesce, psychogenní iatropatogeneze, placebo efektu ana syndromu vyhaslosti (vyhoření) si ukážeme některé obecné psychologické momenty ajejich vliv na pacienta ilékaře vrámci vzájemné interakce.

1.1 Vymezení oboru

Lékařská psychologie je aplikovaným psychologickým oborem majícím interdisciplinární charakter. Představuje aplikaci psychologických poznatků ve zdravotnictví – lékařem (na rozdíl od klinické psychologie, která je vkompetenci psychologa).

Je místem průniku psychologických alékařských věd, zvláště pak klinické psychologie, sociální psychologie apsychiatrie. Znovějších psychologických disciplín pak nelze nevzpomenout psychologii komunikace apsychologii zdraví. Zvláště druhou jmenovanou psychologickou disciplínu považujeme vtomto ohledu za významnou, nebo se věnuje studiu psychologických faktorů podílejících se na vzniku audržování zdraví inemoci.

Lékařská psychologie je oborem zabývajícím se především psychickými aspekty vztahu ainterakce lékaře, pacienta, jakož ivazbou na relevantní jedince či skupiny zpacientova sociálního prostředí (příbuzní, přátelé apod.) na vědomé, ale též nereflektované úrovni.

Praktické úlohy oboru si lze přiblížit ivětou, kterou jsme slýchávali zúst nestora věd „psychologicko-psychiatrických“, původním zájmem farmakologa aprofesí neuropsychiatra, profesora V.Vondráčka: „Není vsilách lékaře zvládnout každou situaci dokonale medicínsky, ale vždy by ji měl zvládnout psychologicky.“ Adnes bychom dodali, že mezi povinnosti dnešního lékaře patří i„zvládnutí“ základních psychologických poznatků adovedností tak, aby předchozí věta mohla být skutečně naplněna.

Dějiny lékařské psychologie jsou historií psychologického přístupu knemocnému azahrnutí lidské subjektivity do léčby. Ukolébky oboru lékařská psychologie se nalézá hned celá řada myslitelů. Byl to údajně německý lékař afilozofM. Herz (1747–1803), jenž termínu „medizinische Psychologie“ použil jako první vr.1773. První učebnice lékařské psychologie autora D. Metzgera (1739–1805) vyšla uneznámého nakladatele pod názvem Scizze einer medizinischen Psychologie vr.1787 vKrálovci, tehdejším Königsbergu. Zpozději žijících evropských osobností alespoň zmiňme německého lékaře afilozofa K.Jasperse (1883–1969), který byl profesorem psychologie na lékařské fakultě Univerzity vHeidelbergu přibližně vletech 1914/15–1922. Dále vzpomeňme švýcarského lékaře C.G. Junga (1875–1961), jenž již vroce 1944 lékařskou psychologii jako obor přednášel medikům na basilejské univerzitě aanglického lékaře ma arského původuM. Balinta (1896–1970), zkoumajícího význam osobnosti lékaře anemocného ajejich vzájemný vztah pro průběh avýsledek léčby. Dospěl kzávěru, že vztah mezi pacientem alékařem tvoří základ léčby. Vtomto výčtu nelze opomenout ani amerického psychologa C. R.Rogerse (1905 – 1986), který byl sice klékařskému stavu nejednou kritický, ale jeho důraz na bezvýhradnou akceptaci pacienta ana empatický projev lékaře tvoří základní žádoucí postoje acharakteristiku jeho chování knemocnému. Proto iCarl R. Rogerse zařazujeme mezi ty, kteří mimořádným způsobem přispěli krozvoji oboru.

Pozoruhodné místo vhistorii lékařské psychologie unás zaujímá slovinský psychologM. Rostohar (1878–1966). Na podzim roku 1911 otevřel první experimentální psychologickou laboratoř včeských zemích, ato údajně vprostorách Fyziologického ústavu lékařské fakulty České univerzity vPraze. Vletech 1912–1915 přednášel psychologii studentům medicíny včeském jazyce. Zvýznamných osobností české psychologie amedicíny stály uzrodu lékařské psychologie vnašich poměrech již zmíněný lékař V.Vondráček (1895–1978) abrněnský psycholog R. Konečný (1906–1981). Druhý jmenovaný společně slékařemM. Bouchalem (nar. 1925) jsou autory první učebnice Psychologie vlékařství, jež vyšla vr.1966. Odhlédneme-li od „dobového koloritu“, je prací idnes doporučení hodnou azajímavou. Vtéto souvislosti nelze nezmínit ani druhou učebnici na toto téma, jejímiž autory byli přednostové pražské Psychiatrické kliniky Univerzity Karlovy V.Vondráček aJ. Dobiáš (1914–1990). Kniha se jmenuje Lékařská psychologie, vyšla vroce 1969 avmnohém její četba přináší čtenáři idnes poučení, protože zachycuje bohatou klinickou zkušenost obou autorů.

Dnešní medicína tak, jak se sní setkáváme, je výrazně určována dobou, do jejíhož rámce je zasazena. Tento vliv se na prvním místě projevuje technizací všech oborů, tedy zaváděním arozvojem velmi účinných přístrojů apostupů, jež spolu spřevážně přírodovědnou orientací vytvářejí nejdůležitější charakteristiku medicíny první poloviny našeho století. Později, srozvojem poznání, dochází ke specializaci asnaze po dostupnosti zdravotní péče pro všechny potřebné, což je nemyslitelné bez organizovanosti

této péče. Stručnou charakteristiku nutno doplnit zmínkou oprostředí, kde se toto vše odehrává, což lze snad nejlépe vystihnout výrazem konzumní společnost, tedy společnost postavená na akceleraci výroby aspotřeby spřevážně tržními vztahy.

Po přečtení předchozích vět cítíme, že jednostrannost vpřístupu kčlověku není jen včemsi teoretickém aabstraktním, nýbrž že je praxí každodenního zdravotnického provozu. Ne neprávem se obrazně nazývá moderní přístrojová avědecká medicína „mlčící“, kdy lékař přestává nemocnému naslouchat – na rozdíl od medicíny „mluvící“, pro kterou je příznačný živoucí kontakt mezi pacientem alékařem. Ne neprávem je kritizována anonymita institucí, tedy ijejich zaměstnanců – zdravotnického personálu – a zvěcňování vzájemných vztahů, kdy lékař zaujímá knemocnému postoj jako „kněkde porouchanému stroji“ apacient opět očekává „šikovného avěci znalého opraváře“. Setkáváme se tak sdoslovným paradoxem, pacient se staví ke svým potížím anemoci vnějškově, jako by se ho subjektivně netýkaly, azároveň totéž očekává od lékaře, který vněm tuto tendenci mnohdy ještě podporuje. Kromě toho nemocný vítá (by někdy zároveň sobavou) vyšetření aléčbu pomocí přístrojů jako něco, čemu důvěřuje více než člověku, přičemž víme, že indikace pro určitá vyšetření či léčbu, stejně jako jejich interpretace acelý proces rozhodování jsou mnohem více osobní povahy, než připouštíme. Specializace lékaře také mívá velmi často za následek ztrátu schopnosti postarat se onemocného komplexně; lékař vidí totiž nemocného především ze zorného úhlu své specializace apro pacienta to může znamenat nebezpečí. Vkritickém ilustrování současné medicíny alékařského přístupu bychom mohli pokračovat apřitom přehlédnout ohromný pokrok, kterého lékařské vědy – např. ve srovnání se situací na začátku století, dosáhly díky rozvoji přírodovědné metodologie atakto orientovaného vědeckého bádání. To je zřejmé, ale tato naznačená jednostrannost, by vmnoha lékařských oborech velmi účinná, způsobuje dehumanizaci medicíny, čili opomíjí lidskou subjektivitu abytostné určení člověka, tedy to, díky čemu – pokud je zachován život – si zachovává lidskou identitu. Ba ipoté, co život vyhasl, by mělo být pamatováno, že se jedná opozůstatky bývalé bytosti. Uvažovat olidské psychice znamená, že si uvědomujeme ibytostné charakteristiky člověka, bez nichž je lidský život nemyslitelný – existenci ve vztazích kdruhým lidem, potřebu vést život, který má smysl apod. Tak se dostáváme kobecné odpovědi na dotazování se po významu lékařské psychologie pro dnešní medicínu: jejím úkolem je působit proti dehumanizaci achránit tím nejen nemocného, ale ve svém důsledku ilékaře. Jinými slovy, péči onemocného navracíme lidskou dimenzi apěstujeme ji . Medicína se zásadně zaměřuje na nemocného člověka ajeho nejbližší (nejčastěji příbuzné), nikoliv, jak tomu bylo dříve, pouze na určitou poruchu zdraví vyskytující se ujedince. Ktakto široce pojatému významu lékařské psychologie, která je ve světě rozvíjena již několik desetiletí, jsme se dostali přes charakteristiku moderní

medicíny. Své zdůvodnění však nalezne ivpojetí člověka jakožto bytosti tvořící principiálně psychosomatickou jednotu, nebo duševní atělesné děje jsou vzájemně propojené akovlivňování dochází vobou směrech.

Jako ilustrující příklad vzpomeňme vzájemný vztah psychických procesů aimunitního systému, jímž se zabývá psychoneuroimunologie, nebo vliv hormonů na prožívání člověka, jeho zaměřenost – anaopak.

Současná medicína je medicínou nemocného člověka. Čili její přístup klidské bytosti je celostní. Nenecháme se mýlit prudkým anerovnoměrným rozvojem medicínských oborů vtěch oblastech, jež využívají technické, technologické ainformační možnosti. Právě proto je zde třeba doplnění opsychologickou, sociální aduchovní stránku nemocného člověka ajeho života. Dnešní medicína zahrnuje jak objektivní stránku – chorobu (angl. disease, něm. Krankheit), kterou „vyčteme“ zchorobopisu , tak její subjektivní stránku – nemoc (angl. illness, něm. Erkrankung), jež je dána tím, jak sám pacient ajeho blízcí chorobu prožívají, subjektivně hodnotí ajak na ně dopadá.

Zajímavým medicínským fenoménem jsou „choroby bez nemoci“ – např. vysoký krevní tlak, asymptomatická vředová choroba, anaopak „nemoci bez choroby“ –např. chronická bolest, únavový syndrom.

Celostní pojetí pak předchozí dělení překonává ahlediska spojuje.

Zmíněná azdůrazněná jednota platí jak vdobě zdraví, tak vdobě nemoci, proto onemocnění, defekt apod. jsou vždy problémem celého člověka, což je zásadní charakteristikou ateoretickým východiskem lékařské psychologie. Přístup respektující tuto skutečnost nazýváme nejčastěji přístupem bioekopsychosociálním, psychosomatickým, celostním , někdy se užívá názvu antropologická medicína. Opět zdůrazňujeme, že do péče zahrnujeme ivýznamné osoby pacientova života (nejčastěji nejbližší příbuzné).

Složený výraz bioekopsychosociální je jiným vyjádřením pro vícedimenzní přístup knemocnému člověku adůležitým osobám jeho života. Biologická dimenze obsahuje vrozené azískané anatomické, fyziologické abiochemické danosti, jež vedou kporuše zdraví. Mezi takto způsobené poruchy zdraví lze zařadit např. poruchy výměny látkové. Ekologická dimenze zahrnuje ty biologické, fyzikální achemické vlivy prostředí, které určitou poruchu zdraví přímo zapříčiňují či ji negativně ovlivňují. Za příklad onemocnění majících zdroj zejména vtéto dimenzi lze jmenovat většinu nemocí zpovolání. Vširším významu se ekologickými vlivy míní působení prostředí (tedy toho, co člověka obklopuje avčem žije) jako takového. Vtomto pojetí sem řadíme např. zalidněnost, ale iestetické kvality lidských sídliš akrajiny.

Ekologickou dimenzí vyjadřujeme jednotu člověka aprostředí, vněmž žije. Psychologickou dimenzí onemocnění se míní vrozené azískané psychologické dispozice areakce člověka, jež svysokou pravděpodobností vedou kurčitým onemocněním, případně značně ovlivňují průběh dané poruchy zdraví. Řadíme sem např. neurotické

poruchy, poruchy vyvolané stresem asomatoformní poruchy, dále pak většinu behaviorálních syndromů spojených sfyziologickými poruchami asomatickými faktory (např. poruchy příjmu potravy, mnohé sexuální dysfunkce nevyvolané organickou poruchou nebo nemocí) – ave výčtu bychom mohli pokračovat.

Psychosociální dimenze je velmi těsně propojena se sociální dimenzí, nebo učlověka „psychické“ je zároveň i„sociální“.

Sociální dimenze onemocnění, jako poslední uvedená, zahrnuje společenské akulturní vlivy, které působí na příčiny aprůběh onemocnění ačasto formují jeho obraz ireakci jedince na fakt určité poruchy zdraví. Jako příklad bych uvedl projevy, jež řadíme mezi sekundární aterciární účelové reakce (tzv. rentové neurózy apod.). Zdraví inemoc člověka jsou souhrou předchozích čtyř dimenzí.

Vidíme, že obor lékařské psychologie prostupuje celou medicínou asehrává zde integrující, tedy sjednocující funkci. Zabývá se vlivem toho, co je vždy přítomné avýznamné při prevenci, diagnostice, ale iléčbě aeventuální rehabilitaci zdravotních obtíží aonemocnění – lidskou psychikou ajednáním člověka vsituaci jeho zdravotního ohrožení. Konkrétně to znamená, že poznatky lékařské psychologie nalézají uplatnění zvláště při:

1. vytváření dobrého pracovního společenství mezi lékařem, pacientem ajeho nejbližšími, což je nezbytné při dlouhodobém vedení pacientů ajejich rodin;

2. regulaci akutních psychických apsychosomatických stavů (např. úzkosti, bolesti, hněvu, deprese);

3. průběžné psychologické péči onemocné ajejich nejbližší (např. předoperační apooperační vedení, péče otěžce anevyléčitelně nemocné);

4. psychoterapeutickém působení scílem navození dlouhodobých změn vosobnosti achování druhého člověka (pacienta učíme vnímat jeho tělesné signály, lépe řešit meziosobní konflikty apod.);

5. sebepoznávání lékaře, tedy při dosahování pravdivější orientace vsobě avsubjektivně významných meziosobních vztazích.

Nutno upozornit, že uplatňování psychologických poznatků je ietickou záležitostí, nebo spacienty jednáme sporozuměním, ohleduplně adáváme jim zakusit sílu lidské blízkosti avzájemnosti. Dosud jsme se zabývali významem avlivem psychologických okolností poměrně obecně. Vdalším textu si jich povšimneme konkrétněji na pojmech sugesce, psychogenní iatropatogeneze, seznámíme se stzv. placebo efektem azmíníme se otzv. syndromu vyhaslosti, jímž je lékař ohrožen.

1.2 Sugesce

Sugesce(souvisí sní isugestibilita jakožto vlastnost jedince, hypnabilita ataké hypnóza) je psychologickým pojmem askutečností, jež nalézá vmedicíně široké uplatnění. Jedná se ozvláštní způsob působení na druhého člo-

věka, případně ina skupinu osob. Jak se záhy dovíme, tento mechanismus vytváří iplacebo efekt (viz kap. 1.4).

Sugesce (zlat. suggere, tj. podkládat) znamená, že jedinec se nechá druhým ovlivnit (např. převezme určitý názor, ale isymptom, modifikuje vněčem své chování, postoj) atato změna nastává při oslabeném či zcela vyřazeném kritickém myšlení. Sugescí tedy navozujeme změnu. Tento mechanismus je znám avyužíván odjakživa aúmyslně vrámci psychoterapeutického působení při hypnóze, persvazi – přesvědčování vrámci racionální psychoterapie apod. Lékař působí sugestivně – ovlivňuje druhého, aniž by si to uvědomoval, nebo vočích pacienta, ale ipotenciálních pacientů (veřejnosti) požívá vyšší prestiže azpravidla iautority. Síla asnadnost sugestivního ovlivnění především záleží na:

1. autoritě – čím více lékař imponuje, tím sugestivněji působí;

2. sugestibilitě pacienta, což je osobnostní obecná charakteristika – bývá vyšší ulidí světší pithiatickou dispozicí aujedinců tzv. vnějškově řízených (výraz pithiatický pochází etymologicky zřeckého peitho, tj. přemlouvám a iátos, tj. léčitelný, je ekvivalentní svýrazy hysterický, histriónský ačástečně svýrazem disociační). Pithiatický je pak léčitelný „přemlouváním“, tedy vtomto významu zejména sugescí;

3. dřívější zkušenosti pacienta slékaři co do úspěchu či neúspěchu léčby –souvisí isdůvěrou, případně nedůvěrou „předem“;

4. na akutním subjektivním stavu pacienta – čím více je jeho situace neúnosná, čím více trpí aprožívá strach, tím je zpravidla sugestibilnější, protože chce tento nepříjemný stav co nejrychleji změnit;

5. hloubce regrese pacienta, čím větší je regrese, tím méně kritické avíce „dětské“ je myšlení; čím mladší dítě, tím sugestibilnější.

Sugestivní ovlivnění se vinterakci projevuje bu pozitivně, kdy např. lékař nemocného uklidňuje ve smyslu úsloví: „Lékař někdy léčí, často ulevuje, ale vždy by měl pacienta uklidnit“, nebo negativně, jak tomu bývá při psychogenní iatropatogenezi.

1.3 Psychogenní iatropatogeneze

Psychogenní iatropatogeneze (zřeckého iatros, lékař, patos, škoda, gennaó, plodím, rodím) znamená, že dojde kpřechodnému či trvalejšímu psychickému poškození pacienta vlivem jednání akomunikace lékaře nebo vlivem zdravotnického prostředí, vněmž se pacient nalézá. Je způsobena mj. tím, že ne vždy vplném rozsahu ahloubce víme, jak nemocný prožívá areflektuje svoji nemoc asituaci, dále pak mívá zdroj vnecitlivém postoji lékaře, jenž nebere subjektivitu nemocného mnohdy vůbec vúvahu. Zpsychického poškození se jedná zejména ovyvolání nepřiměřených obav, úzkosti astra-

chu, které vněkterých případech mohou vést k panice, časté depresi či nadměrnému sebepozorování, což někdy pak ústí do hypochondrického syndromu nebo vrůzné druhy fobií, čili nepřiměřených strachů (např. nosofobie – strach znemoci, karcinofobie – strach zrakoviny, infarktofobie – strach zinfarktu, thanatofobie – strach ze smrti). Také tzv. psychickou nadstavbu, čili zvýšenou psychickou citlivost knemoci aokolnostem sní souvisejícím (např. invalidizace pacienta) může zapříčinit lékař. Zpraxe jsou známé, žel nikoliv vzácné případy, že se nemocný dezintegruje (zhroutí) nebo si vezme život vmylné domněnce, že trpí závažným onemocněním, zpravidla rakovinou.

Nežádoucí působení lékaře vychází jednak ze způsobu aobsahu komunikace, jednak zjeho zacházení snemocným. Pokud jde opsychogenní iatropatogenezi, způsobenou nevhodnou komunikací, vzniká pro nemocného nebezpečí tehdy, jestliže:

1. Lékař pacienta dostatečně, jasně asrozumitelně neinformuje ojeho nemoci avšech důležitých okolnostech potíží, včetně prognózy. Nedostatečná informovanost může mít za následek nejistotu aúzkostné obavy týkající se zdravotního stavu. Nemocní prostřednictvím vlastní fantazie –např. zlékařových kusých informací, jež jsou určeny zdravotní sestře, si „dotvoří“ obraz osvém zdravotním stavu vnegativním apesimistickém směru. Obecně platí, že nebezpečí iatrogenie nejčastěji vzniká, když lékař spacientem příliš nemluví anepomůže mu vytvořit si správnou, tedy ipravdivou představu onemoci avývoji onemocnění. Tedy nepřipraví ho na to, co pravděpodobně přijde.

2. Lékař pacientovi vyčítá aklade na něho požadavky, jimž nemůže dostát azároveň je prezentuje jako nezbytnou podmínku zlepšení zdravotního stavu nebo dokonce vyléčení. To se týká zvláště úzkostnějších pacientů, kterým tak zpochybňuje naději na změnu klepšímu. Např. nejistému aúzkostnému pacientovi lékař sdělí, že se musí doma prosadit, jinak že to „nebude lepší“ .

3. Lékař sdělí informace, které vyvolají unemocného strach aobavy anepomůže pacientovi se snimi vyrovnat. Např. lékař podá informaci, že pacient musí vbrzké době počítat se zhoršením zdravotního stavu – anic víc. Kiatrogenii též dochází při bagatelizaci pacientových obtíží, které nebereme vážně, ana opakované dotazy stran zdraví jej „ujistíme“, že to bude ještě „ horší “ . Tuto ironii, nebo způsob, jímž lékař nemocného „odbude“, však bere pacient vážně nebo jako osobní znehodnocení.

4. Lékař může pacienta poškodit nejen tím, co řekne audělá, ale itím, co neřekne a neudělá, ačkoliv to říci audělat měl. Někdo se například bojí nemoci, lékař obavu přechází amlčí, nebo nepřesvědčivě potíže zlehčuje („to má dnes každý“), místo aby nemocného pozorně, trpělivě vyslechl apodal dostatečné auklidňující vysvětlení.

5. Dále je třeba, aby lékař pacienta oslovoval jménem apředem se před jednáním snemocným podíval do jeho zdravotní dokumentace. Zjistí tak, co bylo řečeno ajiž uděláno. Na pacienta totiž velmi neblaze působí podezření, že lékař oněm není zevrubně informován.

Pokud jde o jednání lékaře, tak psychicky traumaticky působí:

Všechny silné apřekvapivě bolestivé zákroky, na které není pacient předem připraven aupozorněn – to se týká nejen dětí, ale idospělých. Náhlá aprudká bolest způsobená lékařem vyvolává strach zdalších lékařských úkonů izlékaře samého.

Negativně působí dále jednání lékaře, jež vnemocném vyvolá a již správný či nesprávný dojem, že je zanedbáván. To je např. tehdy, jestliže pacient není vyšetřen aje ordinováno „od dveří“.

Pokud jde o prostředí, tak prakticky všichni nemocní (nejen děti) špatně snášejí, jestliže jsou svědky lékařských zákroků ujiných pacientů nebo jsouli jiní pacienti při jejich vyšetření azákrocích přítomni. Dále je nevhodné, aby byli lehčeji nemocní vkontaktu s těžce nemocnými a umírajícími. Pokud ktomu musí dojít, je nezbytné, aby ošetřující personál snimi situaci prohovořil. Uněkterých nemocných je taková situace kontraindikována, pro jiné je psychotraumatizující anapříklad pro lidi shypochondrickým sebepozorováním znamená přímo muka.

Předchozí nežádoucí situaci lze opět ilustrovat výrokem V.Vondráčka, který snadsázkou azpohledu nemocného upozorňuje, že „strašný je pobyt na pokoji, kdy jeden jí, druhý sténá, třetí defekuje ačtvrtý umírá“.

Do oblasti psychogenního poškozování pacienta patří itzv. iatrogenní fixace. Jde opsychickou poruchu, kdy nemocný sfunkčními, objektivně neprokázanými aneodůvodněnými obtížemi odmítá jejich psychogenní etiopatogenezi se zdůvodněním, že jiný lékař – zpravidla při prvním kontaktu –vyslovil podezření na organický proces. Fixace přetrvává, nebo nemocný se obává, že nebude léčen anavíc že bude podezírán ze simulace. Druhý důvod bývá vtom, že „psychické příčiny“ ve veřejnosti asociují obraz duševně nemocného, tedy něco nežádoucího, co vyvolává stud aposměch. Třetím důvodem přispívajícím kiatrogenní fixaci je skutečnost, že pacient se znějakého důvodu nechce zabývat vlastní subjektivitou anejbližšími vztahy vintimní, sociální sféře, zpravidla proto, že je považuje za těžko změnitelné, eventuálně se za ně stydí, nebo se bojí jim věnovat pozornost. Zpředchozích stránek je zřejmé, jak významná je úloha sugesce obsažená vkomunikaci lékaře. Na sugesci je založen také placebo efekt.

Ktématu lze volněji přiřadit i farmakogenní iatropatogenezi spočívající vnevhodné indikaci léku či kombinace léků (případně vsouvislosti sjinými opatřeními). Stále častěji pozorujeme nadužívání farmak všeho druhu anárůst konzumace potravových doplňků, jež posléze vedou kzávislosti ina „neškodných“ prostředcích sdůsledkem značné finanční zátěže pro

jedince ajeho rodinu. Není žádnou výjimkou, že zvláště starší lidé se obdarovávají léky apod. Zajímavý (asamozřejmě nežádoucí) je i iatroplacebogenní účinek spočívající vtom, že není využito placebo účinku léku (viz kap. 1.4) např. proto, že nemocný vnímá nezájem lékaře, který na něho „nemá čas“ alékařovu lhostejnost kvýsledku léčby.

1.4 Placebo efekt

Placebo (zlat. placere, tj. líbit se) efekt, neboli nespecifický lékový účinek, představuje objektivně neutrální látku, která však vkonkrétním případě potencuje účinek léku či sama léčivě působí tím, že na základě sugesce pravděpodobně dojde ke spuštění sebeúzdravných procesů. Trochu zjiného hlediska lze říci, že to jsou psychologické apsychofyziologické žádoucí inežádoucí reakce, které jsou projevem pacientova očekávání. Placebo účinek lze vysvětlit ina základě jednoduchého podmiňování, kdy si vytváříme spojení mezi podáním léku (případně celou terapeutickou situací) aúlevou. Potom na podané placebo reagujeme analogicky. Uvádí se, že při podávání placeba po více dnů nastane vyhasnutí spojení (reflexu) aúleva se přestane dostavovat. Psychologickým stránkám farmakoterapie se budeme věnovat podrobněji včásti pojednávající ovedení ambulantních pacientů.

Každý lék zhlediska účinku sestává jednak zchemické – aktivní látky ajejího vlivu, jednak zde působí sugestivní faktor – placebo. Proto se při vytváření aověřování nového léku zjiš uje faktický podíl chemické substance na žádoucí změně zdravotního stavu prostřednictvím výzkumného projektu „dvojitě na slepo“ (zangl. double blind) , kdy na základě náhodného výběru je jedné skupině pacientů podáván lék saktivní látkou adruhé skupině lék bez aktivní látky, ale stejného vzezření, případně ichuti. Pacienti, ani ti, kteří lék podávají, nevědí, zda se jedná oaktivní látku či placebo. Vyhodnocením se zjistí, zda ajak je nový lék ve srovnání splacebem účinný.

Vsouvislosti svýzkumem třeba zdůraznit, že je nezbytné bezpodmínečně dbát etických pravidel azásadně upřednostňovat zájem pacienta před naplánovaným výzkumem. Pacienta zvýzkumu vyřadíme, jestliže se ukáže, že jiná léčba je pro něho vhodnější, nebo vznikne-li podezření, že vurčité chvíli by jej mohlo setrvání ve výzkumu poškodit. Jako odstrašující příklad nám poslouží výzkumy dělané většinou na objednávku farmakologického průmyslu, kdy pacient si „vylosuje číslo“ apodle toho dostává lék (aktivní látku) či placebo, bez ohledu na jeho prospěch. Oúčinku placeba víme, že odpovídá očekávání pacienta, případně lékaře akvalitě vzájemného vztahu mezi pacientem alékařem. Řídí se totiž stejnými pravidly, která jsme již uvedli vsouvislosti se sugescí. Účinek placeba je silnější, je-li podáno autoritou, jedná-li se údajně ovzácný, drahý, obtížně dosažitelný lék atp. Placebo dokonce vyvolá uzvýšeně sugestibilních jedinců (tzv. placebo reaktoři) ioče-

kávané vedlejší lékové účinky (např. zúžení pupil, změnu nálady). Zdá se, že na placebo nejvíce „zabírají“ úzkostní extroverti vsituaci, kterou vnímají jako ohrožující azatěžující (např. pooperační stavy, účinnější je injekční aplikace než jiné formy podání, vliv má ivelikost, tvar abarva tablety, atd.). Placebo efekt se nejvýrazněji projevuje při mírnění bolesti apři úzkostech.

Například při tišení bolestí vyvolaných žaludečním vředem, stejně tak při bolestech hlavy, revmatických potížích azánětlivých procesech se uvádí, že více než 50 % účinku jde na vrub sugesci. Placebem, a již jeho účinek vysvětlujeme sugescí či podmiňováním, mohou být příznivě ovlivněny ipříznaky nejtěžších chorob, jako je tomu unádorového onemocnění. Nemusí jít jen ozmírnění bolestí, nýbrž iozmenšení otoku nádoru.

Podle našeho názoru je vědomé podávání „čistého“ placeba mimo situaci výzkumu eticky sporné (lékař pacienta „podvádí“), by vjednotlivých případech vpraxi odůvodněné. Na druhé straně sugestivním avěrohodným podáním léku či vrámci vztahu, ve kterém je lékař pro nemocného autoritou požívající plné důvěry, lze snížit dávkování léku atak případně vedlejší účinky, při zachování stejného výsledného účinku.

Vliv psychických mechanismů vsouvislosti se sugescí jsme si přiblížili na tak odlišných jevech, jako byla psychogenní iatropatogeneze aplacebo efekt. Psychické faktory azvláště zátěž mají významný vliv ina lékaře apromítají se do jeho práce inejbližších osobních vztahů. Pro ilustraci předchozího tvrzení zmíníme tzv. syndrom vyhaslosti.

1.5 Syndrom vyhaslosti (vyhoření)

Syndrom vyhaslosti (zangl. burn out) znamená specifickou emoční únavu, tedy stav citové vyčerpanosti, jenž se projevuje dlouhodobým subdepresivním laděním apodrážděností. Na pacienta se obtížně soustře ujeme, prožíváme zatrpklost, druzí nás snadno „otravují“, máme pocit, že se nám práce nedaří aže to „nemá cenu“, jsme sami se sebou nespokojeni, projevujeme tendenci zvětšovat odstup mezi námi anemocným, jeho problematiku zvěcňujeme, atd. To jsou známky signalizující krizový stav, tedy počátek anebezpečí dalšího narušení psychické rovnováhy.

Kromě subdepresivního ladění apochybností osobě asmyslu vlastní práce lze jako součást syndromu vyhaslosti jmenovat iprojevy profesionálního cynismu, jímž se lékař „brání“ depresivnímu prožívání aohrožení vlastního sebeobrazu, jehož součástí je iprofesionální identita. Vlastně se jedná odepersonalizaci. Také vtomto případě nemocný lékaře „obtěžuje,“ avšak zde kněmu zaujme tvrdší abezohledný (nerespektující) postoj, jenž upacienta přirozeně vyvolá strach, nebo hněv asnadno dojde kpsychotraumati-

zaci nemocného. Zmíněný postoj lékař generalizuje apřenáší nejen na své kolegy, ale nakonec ido osobního arodinného života. Nastává pak bludný kruh, protože lékař vsoukromém životě nakonec ztrácí zázemí, potřebné pro své povolání.

Je samozřejmé, že povolání lékaře vyžaduje značnou osobní azvláště emoční odolnost, kterou získává praxí, kdy se na lidské utrpení (anejednou ina vlastní neúčinnost) musí adaptovat, ale dojde-li kjeho otupění anetečnosti vůči druhému člověku, mluvíme pak právem o profesionální deformaci a anetických postojích. Jejich zdroj může být ivnejistotě začínajícího lékaře avnedostatku pozitivních vzorů. Zdá se, že korelují ismocenským postavením lékaře ajeho případným osobnostním svérázem (např. neuvědomovaná potřeba ovládat, případně až ponižovat druhé, atak získávat vlastní duševní rovnováhu auspokojení). Mohou se takto projevovat izhrzené ambice, kdy se vlastně „mstí“ tam, kde si to může dovolit. Lze shrnout, že také nezvládnutá adaptace může vést k„depresivnímu“ či „cynickému“ postoji achování lékaře, které, pokud se jednou vytvoří, jsou nesnadno měnitelné apro nemocné nebezpečné.

Umladších osob někdy postačí opakovaná domluva, zpětná vazba apředevším pozitivní vzor ze strany kolegů požívajících prestiž. Ulékařů starších jsme ke změně skeptičtí avextrémních případech nakonec záležitost řeší dříve nebo později jejich nadřízení, etická komise či lékařská komora. Naštěstí je však málo takových případů – pacienti se svých lékařů obávat rozhodně nemusí. Důrazně varujeme před „autoléčbou“ alkoholem apsychofarmaky. Vtakovém případě je vhodné se poradit se zkušeným kolegou, kterému plně důvěřujeme, nebo se přímo obrátit na klinického psychologa či psychiatra. Syndrom vyhaslosti totiž může přejít vdepresi ahlubší deprese ulékaře vsobě vždy skrývá nebezpečí suicidálního jednání.

Se syndromem vyhaslosti se setkáváme uvšech subjektivně náročných povolání, kdy nastává nerovnováha mezi emočními stranami „dáti“ a„bráti“, převáží „výdej“ nad „příjmem“ apostupně dochází kvyčerpání psychických ifyzických rezerv. Subjektivně náročná povolání jsou taková, kde zažíváme řadu frustrací (např. dokážeme méně, než bychom chtěli, musíme se ovládat, problémy jiných oživují naše vlastní obdobné nevyřešené těžkosti) nebo se dostáváme příliš často do stresu zrozhodování aodpovědnosti, musíme se rychle na základě relativně mála informací rozhodnout apo tomto rozhodnutí následuje čin, jenž je nevratný. Není bez zajímavosti zjištění, že na lékaře působí nejsilněji konflikty na pracovišti, které se ho týkají.

Jak se syndromu vyhaslosti bránit? Především tím, že známe hranice svých možností aty nepřekračujeme. Lékař se nemůže dlouhodobě přetěžovat a„rozdávat“. Nutno tedy pracovat srezervou, jinak se dříve či později opotřebujeme, čehož důsledky se obracejí také proti samotným pacientům.

Pokud jsme vystaveni dlouhodobé pracovní zátěži, nutno mít dobré rodinné zázemí aumět vdostatečné míře aktivně odpočívat, abychom tak průběžně obnovovali své emoční síly. Obrazně si lze představit akumulátor, jenž se dobíjí. Je zřejmé, že je to iotázka hlubšího sebepoznání (zvláště své vlastní osobnosti, svých motivací analezení „slabých míst“, na která jsme obzvláště citliví) avyrovnaného, kultivovaného životního stylu. Také proto zařazujeme do textu následující část týkající se vývoje lidského jedince, problematiky osobnosti amotivace člověka. Dříve jsme uvedli, že lékařská psychologie má za úkol lékaře chránit – někdy ipřed nimi samými. Upozornění na syndrom vyhaslosti je toho příkladem.

SOUHRN

Vymezení lékařské psychologie jako oboru zkoumajícího zvláště vztah mezi lékařem, pacientem ajeho nejbližšími je důležité vsouvislosti smoderní medicínou, pro kterou je typická technizace, přírodovědná orientace, specializace, organizovanost aobjektový vztah kčlověku. Lékařská psychologie pak působí proti dehumanizaci tím, že vnáší do zdravotní péče lidskou dimenzi apsychologickými prostředky participuje na celém diagnosticko-léčebně-rehabilitačním procesu. Důležitým psychologickým, by často neuvědomovaným nástrojem působení lékaře je sugesce, čili ovlivňování druhého zpozice autority požívající důvěru. Podrobněji jsme pojednali omožném negativním psychologickém vlivu lékaře na pacienta, jímž je psychogenní iatropatogeneze aiatrogenní fixace. Placebo efekt je opět příkladem sugesce, jež zvyšuje účinek léku. Závěrem kapitoly jsme se dověděli osyndromu vyhaslosti, který mívá ráz subdeprese či skrývá nebezpečí cynismu aohrožuje lékaře, pokud neumí odpočívat, ajeho emoční „výdaje“ dlouhodobě překračují emoční „příjmy“.

Vývojová psychologie

V

druhé kapitole se nejdříve seznámíme se základními mechanismy vývoje lidského jedince, tedy prostřednictvím čeho se člověk stává člověkem. Dále zaměříme pozornost na jednotlivé fáze života – od období prenatálního až po stáří. Relativně více prostoru poskytneme dětství adospívání, nebo především vtěchto vývojových úsecích se vytvářejí základní osobnostní charakteristiky člověka.

Vývojová psychologie patří mezi základní teoretické psychologické obory. Zabývá se ontogenezí, tedy vývojem lidského jedince od jeho početí až po úmrtí. Obor nás zajímá proto, že určitou skutečnost – ato platí obecně – lze vždy lépe pochopit, pokud přihlédneme kjejímu dosavadnímu apředpokládanému budoucímu vývoji. Pro práci lékaře je nezbytné znát charakteristiky jednotlivých období života člověka, nebo teprve potom může posoudit, co zpsychologického hlediska pacient vyžaduje, co lze od něho očekávat ajak je sním třeba jednat.

Při zpracování následující kapitoly přihlédneme zejména kproblematice formování avývoje osobnosti člověka ake způsobům, jak se vztahuje ke druhým iksobě.

2.1 Mechanismy vývoje

Vývoj lidského jedince lze zachytit změnami včase, jež se uskutečňují kontinuálně adiskontinuálně–skokově.

Například vývoj řeči udítěte zprvu probíhá tak, že zkřiku, pláče aradostného výskání se postupně vydělují samohlásky. Dítě zhruba od třetího měsíce začne houkat abroukat, následuje žvatlání anejdříve vdevátém až desátém měsíci se dostaví první smysluplná slova („máma“, „táta“, „bába“), apotom jednoslovné věty. Po roce apůl začíná tvořit dvojslovné věty, ve dvou letech přicházejí obvykle tříslovné aposléze krátké věty. Popsaný vývoj probíhá kontinuálně – dítě se zvuky a„řečí“ experimentuje, zhruba od patnácti měsíců bývá nápadná tzv. dětská řeč –

nesrozumitelný žargon, přetrvávající zpravidla do dvou let života dítěte. Nová kvalita ve vývoji řeči se obvykle objeví náhle, naskočí ze dne na den. Vývoj řeči má řadu výjimek – některé děti, zejména chlapci, začínají mluvit později apod. Častou výjimkou bývá, že dítě prostě některou fázi přeskočí. Vidíme, že na vývoj je třeba pohlížet individuálně, by jej lze zachytit vývojovými škálami, posuzujícími jeho úroveň aprůběh.

Rozeznáváme tři základní mechanismy vývoje vedoucí ke změnám vduševním životě achování člověka. Jedná se obiologické zrání, učení asebetvorbu – sebeřízení. Abudiž hned zdůrazněno, že také jejich podíl při vývoji odpovídá předchozímu pořadí: Uještě nenarozeného dítěte naprosto převládá zrání, po narození nabývá stále větší význam učení, aod doby dospívání avdalším životě postupně převládá (ne ovšem ukaždého jedince) sebetvorba – sebeřízení. Mezi biologickým zráním aučením je vztah cirkulární kauzality (vzájemné ovlivňování interakcí), kdy učení stimuluje procesy zrání anaopak – optimálně probíhající zrání umožňuje učení vširším rozsahu aproměnlivosti. Sebetvorba – sebeřízení zaujímá vtéto trojici zvláštní postavení, nebo právě jím lidská bytost vykračuje, jak dále uvidíme, ze své biologické asociální určenosti.

Biologickým zráním, jež je základním předpokladem veškerého vývoje jedince, označujeme změny biologické úrovně, ke kterým dochází uvnitř organismu. Nastávají spontánně azákonitě tehdy, jestliže člověk dosáhne určitého vývojového stupně korespondujícího sjeho věkem ajsou-li zachovány základní podmínky zdravého života organismu (přiměřená výživa, teplo, stimulace apod.). Zmíněný proces je vlastní celé živé přírodě anedá se podstatným způsobem urychlit.

Například malé dítě se odvažuje kolem dvanáctého měsíce svého života učinit první samostatné krůčky aani tím nejlepším vedením nelze tento vývoj uspíšit oněkolik měsíců.

Biologické zrání je funkcí genetického programu, ovlivňujícího ipředpoklady kvytvoření určitých psychických vlastností aprojevů člověka, ovšem způsobem polygenním, kdy je ve hře celá řada genů působících současně ajako jeden celek. Vytvářejí dispozice ke vzniku určité vlastnosti (osobnosti, chování), ovšem jejich konečná podoba je zformována prostředím (např. mechanismem učení) amnohdy iaktivní snahou arozhodováním jednotlivce (mechanismus sebetvorby–sebeřízení). Nutno podtrhnout, že tělesná výbava lidského jedince (konstituce), sníž přichází na svět, je nejen výsledkem genetických vlivů, nýbrž ivšeho, co na zárodek aplod působilo skrze tělo matky. Dále pak je všeobecně známo, že lidskou konstituci ovlivňují amění dlouhodobé vlivy podnebí aovzduší, strava, prodělaná onemocnění, atd. Lidský genom (svýjimkou genů majících na starosti základní funkce organismu)

modifikuje svoji strukturu – např. na molekulární úrovni může docházet pod vlivem vnějších okolností ke změně genetické informace, jež se pak trvale uchovává. Takto vznikají mutace.

Také proto vmedicíně zdůrazňujeme její bioekopsychosociální paradigma. Biologické zrání je předpokladem změn fundovaných převážně biologicky avýrazem přírodní určenosti člověka.

Učení je druhým předpokladem změny. Rozumíme jím schopnost azní plynoucí procesy, jimiž jedinec získává nové zkušenosti aposléze ivlastnosti. Bez schopnosti učení by nebyla možná zkušenost. Psychologové se zvláště zajímají o sociální učení, jež je zprostředkováno druhými lidmi. Převážná část toho, co je specificky lidské (např. vědomí, slovní komunikace), je získána životem ve společnosti právě pomocí sociálního učení. Ve srovnání sostatními přírodními druhy, učlověka podíl učení při osvojování vlastností ve srovnání sbiologickým zráním naprosto ajednoznačně převládá. Zdá se, že pro jeho socializaci, adaptaci arozvoj je nejvýznamnější nezáměrné učení nápodobou (tzv. imitační učení). Lidský jedinec vurčitých věkových (tzv. senzitivních) obdobích přejímá velmi snadno, pravděpodobně ina základě jednorázové zkušenosti chování, vlastnosti apostoje druhých lidí, snimiž je vblízkém citovém vztahu, nebo kterých si váží. Lze zde vidět analogii sučením vtiskem, prokázaném srovnávací psychologií aetologií uzvířat. Proto má na formování povahy dítěte tak nesmírný vliv osobnost rodičů ajejich chování.

Díky sociálnímu učení, a již záměrnému (např. vzdělávací systémy), nebo nezáměrnému, se člověk stává člověkem, tedy osvojuje si kulturu alidskost.

Učení je ujedince zejména předpokladem změn, jež jsou fundovány společensky ajsou výrazem společenské určenosti lidské bytosti.

Sebetvorbou–sebeřízením rozumíme, že učlověka proces rozhodování probíhá uvědoměle, tedy především na základě sebereflexe. Záměrně pak sebe vněčem mění, což se nakonec projeví ina jeho jednání.

Takto např. vzniká ta část svědomí, jež není tvořena introjekty zvnějšího sociálního prostředí (zejména vlivem rodičů, školy, vrstevníků). To, co považujeme za správné či nesprávné aco působí jako vnitřně závazný regulativ chování, nemusí být jen výsledkem převzatých norem azásad (platné morálky), nýbrž isoučástí aprojevem naší autonomie, tedy isvobody.

Nepochybujeme otom, že zdravý lidský jedinec je od určitého věku schopen postupně se ve světě ivsobě samostatně orientovat, ato především na základě myšlení azkušenosti. Tento vývojový mechanismus se začíná uplatňovat vdobě dospívání (přítomno je abstraktní myšlení, prohlubuje se introspekce), ikdyž jej lze jako tendenci pozorovat již dříve (např. vpodobě snahy po samostatnosti azvyšování kompetence upředškolních dětí vobdobí tzv. prvního vzdoru).

Sebetvorba–sebeřízení jsou pojmovými konstrukty, jež ve filozofii souvisejí sproblematikou svobodné vůle asvobody jako takové. Vnašem případě (avrozvinuté podobě) znamenají, že chápeme vlastní podmíněnost, uvědomujeme si vnitřní nebo vnější determinaci, které podléháme, atoto nové poznání nás od ní nejednou osvobozuje. Může dojít ktomu, že volíme ajednáme nově: rozumně, odpovědně, eticky, aje-li třeba, tak iodvážně.

Včlověku se sféra nepodmíněnosti apodmíněnosti kříží. Sebetvorba-sebeřízení poukazuje na oblast dotýkající se lidské svébytnosti, která ve svém spontánním jednání atvorbě odkazuje na to, co je specifikem člověka aco je pro zdravou psychiku nejen charakteristické, ale zásadní. Pravděpodobně zde je třeba hledat „tajemství subjektivity“. Jinak řečeno: člověk ajeho jednání jsou nejen determinované, ale také svobodné. Lidský jedinec takto může překonávat sféru přírodní isociální podmíněnosti tím, že zasahuje do světa řízením sebe sama.

Sebetvorba-sebeřízení vychází zpoznání možnosti vlastního spontánního jednání aje výrazem svébytnosti asvobody člověka.

Jaký je vztah mezi biologickým učením, zráním asebetvorbou–sebeřízením? Odpově lze jen naznačit. Vrozená je genetická výbava acelá konstituce, jež jsou však do určité míry ovlivnitelné aměnitelné vlivy prostředí, tedy ivlivy psychosociální povahy. Opřímé ovlivnitelnosti biologické stránky člověka lze uvažovat vsouvislosti sreflexním učením avegetativním systémem, čehož se využívá urelaxačních metod, biologické zpětné vazby apod. Převážně biologicky podmíněné charakteristiky jsou vširoké míře usměrnitelné psychologickou cestou (učením, sebetvorbou–sebeřízením). Vjejich projevu apřes tento projev, jak se domníváme, lze zpětně modifikovat ijeho podstatu, tedy biologickou stránku. Zásadně je to možné proto, že jakýkoliv komplexnější lidský projev je mnohostranně podmíněn, tedy ičiniteli přístupnými psychologickému působení.

Nové metodologické možnosti používané při výzkumech na molekulární úrovni naznačují, že se vtěchto oblastech dožijeme velkých překvapení, protože se ukazuje, že dokonce neuroanatomické, neurohumorální apsychofyziologické charakteristiky CNS jsou ovlivnitelné psychosociální zkušeností (např. vlivem senzorické acitové deprivace nebo cílenou psychologickou stimulací pozornosti apamě ových funkcí uosob vyššího věku). Je známo, že izrání neuronů je urychlováno nebo dokonce podmiňováno psychosociální stimulací.

Hlavní předpoklady vývoje azměny duševního života achování lidské bytosti mají tedy trojí zakotvení: přírodní, sociální asubjektivní (svobodné rozhodování ajednání).

Zamýšlíme-li se nad vývojem přírody ačlověka, tak nelze nevidět, čeho si všimli aco vnovější době ve filozofii rozvíjeli např. vitalisté. Přírodě ilidské bytosti je vlastní růstová tendence, tedy tendence směřující kdosahování vyšší kvality, což se konkrétně uskutečňuje naplňováním arozvíjením pozitivních možností. Jinak vyjádřeno: potenciality se aktualizují. Učlověka to pak znamená tendenci po zvyšování arozšiřování vlastní autonomie, tedy

sebeurčování azdokonalování sebe sama spolu sdruhými na základě poznávání aaktivního zasahování do světa, ato vsouladu stímto světem. Jinak lidské zasahování může být ve svých důsledcích destruktivní. Dále pak ve vývoji sledujeme snahu po rozšiřování vlastní kompetence, čili psychologického prostoru, jemuž rozumíme, kde se uplatňujeme ajsme „doma“. Není bez zajímavosti, že tyto charakteristiky jsou považovány za protektivní faktory vsouvislosti slidským zdravím aodolností (viz pojem salutogeneze). Zároveň tvoří obecné cíle psychoterapeutického působení.

Kromě růstové tendence, jež je zdrojem stálé obnovy života arozšiřování vlastní kompetence, je to akceptace, bez níž by nebyly možné zdravý lidský život avývoj.

Akceptace (lat. accepto, tj. přijímám, rozumím) znamená, že lidská bytost je druhými přijímána nejlépe bezvýhradně (bezpodmínečně). Akceptovat znamená přijmout druhého zprincipu jako bližního, tedy jako toho, kdo je mi blízký, koho mám rád akomu jsem ochoten nezištně pomoci acítím vůči němu (aněkdy iza něho) odpovědnost. Bezvýhradné přijetí patří k fenoménu domova, nebo doma jsme tam, kde jsme druhými přijati, domov je místem spolehlivým, bezpečným ijistým adovoluje nám být sami sebou. Dítě idospělý potřebují být druhými přijati, aby se mohli rozvíjet, čili naplňovat své pozitivní možnosti. Pro člověka naší kultury je takovým místem především rodina.

Zdidaktických důvodů si dále rozdělíme lidský život do několika úseků, jež budeme jen velmi stručně psychologicky charakterizovat. Relativně samostatně pojednáme oprenatálním období aporodu, vdruhé části textu si povšimneme dětství, potom dospívání, dospělosti azávěrem stáří člověka.

2.2 Prenatální období aporod

Opočátcích lidského života toho víme zpsychologického hlediska již mnoho –ale zároveň imálo, nebo jsme odkázáni jen na vnější pozorování vyvíjejícího se zárodku apozději plodu. Vtéto souvislosti bývá tradičně zmiňován biogenetický zákon, podle kterého je ontogeneze zkrácenou fylogenezí. Tedy alespoň náznakem prochází jedinec ve svém prenatálním vývoji stadii, jimiž vznikal lidský druh.

Stejně tak na obecné úrovni vpsychologii amedicíně platí, že čím je vzniklý život (organismus, jedinec) vývojově mladší, tím je zranitelnější, případná poškození jsou fatálnější povahy aobtížněji napravitelná.

Psychologicky vzato považujeme za vývojový mezník šestý měsíc od početí dítěte. Uplodu vtomto období již shledáváme celou řadu individuálně odlišných aktivit zejména zoblasti jeho psychomotorických reakcí. Vposledních týdnech před porodem jsou již bohatě rozvinuté – ještě nenarozený jedinec poci uje chu , slyší, přítomna je orientačně pátrací aktivita ischopnost reflexního učení. Po šestém měsíci nabývá vyvíjející se plod psychické individuality (zachycujeme elektrickou aktivitu mozku), jíž předcházela individualita genetická (ta nastává vlastním splynutím zárodečných buněk), vývojová (daná nidací) aindividualita funkční (vzniká čtyři týdny po početí vytvořením základních tělesných orgánů).

Během prenatálního období má zdravě se vyvíjející zárodek aposléze plod dokonale uspokojeny všechny potřeby. Obrazně řečeno se má tak, jako se již nikdy později mít nebude. Proto bývá toto období nazýváno „ideálním stavem“ a„původním rájem“, vlastní porod pak „vyhnáním zráje“.

Nenarozený jedinec tvoří smatkou symbiotickou jednotu, je aktivní amezi ním amatkou probíhá stálá interakce. Aktivitou nemíníme jen aktivitu pohybovou (např. kopání), nýbrž skutečnost, že na matku působí od samého počátku gravidity vůbec svojí existencí, ato psychicky (např. těhotenství je chtěné či nechtěné) ibiologicky (např. humorálně). Matka jej naopak ovlivňuje zvláště tím, že její nálada avýraznější emoční reakce (radost, hněv apod.), provázené biochemickými změnami, se krví přenášejí na zárodek aplod. Kromě zmíněného fyziologického působení je zde ipůsobení smyslové (hlas matky, tlak na břicho masážemi apod.), na které ještě nenarozené dítě vposledním trimestru reaguje pohyby akopáním.

Zpsychologického hlediska je celý vývoj zárodku aplodu přípravou na život po narození, stejně tak těhotenství je přípravou rodičů ačasto iprarodičů na rodičovství, případně roli babičky adědečka, což se týká zvláště při očekávání prvního dítěte (vnoučete).

Za velmi důležitý považujeme vztah rodičů ke graviditě aještě nenarozenému dítěti. Vytváří se již vjejich vlastním dětství adospívání, tedy je především zkušenostní povahy. Osvojují si jej vnukleární rodině nápodobou, výchovou adíky celkové atmosféře ahodnotové orientaci rodičů. Velmi zjednodušeně řečeno: děti biofilních rodičů (život ameziosobní vztahy jsou pro ně vysokou hodnotou) snadno asamozřejmě přijímají nový život – vlastní děti. Naopak děti nekrofilně orientovaných rodičů (nejvyšší hodnotou je pro ně majetek, moc, peníze apod.) mohou snadno brát nový život jako „věc mezi věcmi“, možnou komplikaci svých záměrů anikoliv jako dar, okterý je třeba pečovat arozvíjet jej. Nekrofilní hodnotovou apostojovou orientaci lze překonat vědomou sebereflexí aosobnostním zráním, ovšem vůbec to není snadné, by by si to mnozí přáli.

Zdůrazňujeme, že je to matka, na které leží většina „úkolů“ během těhotenství. Přihlédneme-li ktomu, že kromě dětí plánovaných (většinou proto předem psychosociálně imateriálně zajištěných) se rodí velké množství dětí

neplánovaných, znamená pro mnoho žen období gravidity čas psychické, tělesné amnohdy isociální zátěže. Zejména vpřípadě prvního těhotenství mívají obavy zporodu amusí přijmout změnu svého tělesného schématu. Též vztah mezi matkou aotcem může, kromě radostného očekávání, psychické blízkosti aspolečné přípravy na obrovskou změnu vživotě, kterou bezesporu narození dítěte je, zakusit krizi, nebo rozvinuté roli rodičů se oba teprve učí aspolečenské okolnosti vsoučasné době rodičovství příliš nepřejí. Pro ženy je role matky náročnější, ikdyž kní mají více předpokladů zakotvených již biologicky – na rozdíl od mužů, kteří si otcovství osvojují zvětší části až komunikací apéčí opotomka.

Důkaz ovelkém vlivu chtěnosti či nechtěnosti těhotenství přináší zkoumání více než 200 evidentně nechtěných dětí, které se spolupracovníky uskutečnil jeden ze zakladatelů české dětské klinické psychologie Zdeněk Matějček (nar. 1922). Nechtěné děti byly vtomto zcela ojedinělém longitudinálním výzkumu sledovány od narození do svých devětadvaceti let. Ve srovnání skontrolní skupinou vykazovaly signifikantně více problematických vztahů ksobě isociálnímu okolí. Jejich postižení „nechtěností“ se tedy více projevilo vpsychosociální oblasti avchování, které nazýváme psychosociálně zralé (odpovědné) či nezralé (neodpovědné). Například ženy ztéto skupiny byly častěji rozvedené amívaly již včasném věku zkušenost spřerušením těhotenství. Umužů bylo shledáno ve srovnání skontrolní skupinou signifikantně více problémů vdětství. Zdá se, že nechtěnost, tedy vnitřní nepřijetí, se projevuje nejen díky citové subdeprivaci (citové strádání, bývá udětí vyrůstajících sice srodiči, ale „bez lásky“), nýbrž itím, že rodič není dobrým modelem partnerského chování aplní deficitně své rodičovské povinnosti.

Můžeme konstatovat, že od samého počátku gravidity se umatky iotce vytváří individuální astále sílící vztah kdítěti. Samozřejmě může mít podobu žádoucí (vřelé přijetí, odpovědnost za život), ale ipodobu nežádoucí (chladné odmítání, neodpovědnost za život). Zpravidla tomu bývá tak, že iděti neplánované bývají nakonec akceptované achtěné. Zmíněná skutečnost je dána asi tím, že těhotenství opravdu výrazně nechtěná aodmítaná končí interrupcí, dále pak, že nový život rodiče spojuje, tedy přes různá úskalí se jejich vztah posiluje, zlepšuje aobecně platí, že jaké partnerství, takové rodičovství.

Vpřípadě nechtěných těhotenství jsou překvapivě časté také spontánní potraty. Zde předpokládáme, že samovolný abortus je výrazem „vnitřního odmítnutí“ těhotenství, jež se projeví „vypuzením nežádoucího“.

Také vývoj dítěte vmatčině těle (růst plodu ajeho projevy–pohyby) vede kpřijetí nového života arozvoji rodičovských postojů, jež pak potvrzují interkulturální postoj vyjádřený úslovím, že děti jsou požehnáním. Je to přirozené, nebo znamenají naše individuální idruhové pokračování. Odmítání dětí je odmítáním života.

Vlastní porod , přicházení na svět, je prvním klíčovým momentem aprvou převratnou událostí vživotě lidské bytosti. Je pro dítě spojen se zcela nezvyklými podněty (bolest, dosud nepoznané taktilní asvětelné podněty, vlastní dýchání, změna krevního oběhu, napřímení trupu atd.) anení divu, že vpsychologii se hovoří o porodním traumatu avzniku úzkosti, která je také reakcí na separaci – oddělení zjednoty smatkou. Člověk je vržen do světa. Zpsychologického hlediska lze pak jedině ajednoznačně uvítat všechny snahy po „porodech bez násilí“, při nichž se projevuje maximální snaha po šetrném zacházení smatkou adítětem, které se postupně apomalu přivyká na život mimo tělo své matky. Stejně tak je zhlediska vztahového vysoce žádoucí přítomnost otce při porodu (samozřejmě po jeho náležité přípravě apři fyziologickém průběhu), nebo jde osilný zážitek, který přispívá kprohloubení vztahu mezi rodiči apro vztah otce kdítěti bývá určujícím momentem, jenž „startuje“ arozvíjí jeho rodičovské chování.

2.3 Dětství

Následující část kapitoly zahrnuje poměrně rozsáhlé ana změny bohaté období života člověka. Vprvních třech letech života se např. udítěte vytvoří vhlavních rysech základy osobnosti, na kterých se později (vlastně až do smrti) dále staví, ato se týká ivztahových kvalit.

Nyní stručně probereme hlavní psychologické charakteristiky vyvíjejícího se dítěte – od jeho narození po dospívání. Tedy prvních jedenáct až třináct let života.

Novorozenecké období

Jde očasový úsek (včetně perinatálního stadia trvajícího sedm dnů) vymezeným prvními čtyřmi týdny života člověka. Strochou nadsázky lze říci, že je pokračováním intrauterinálního vývoje. Těsně po porodu je chování novorozence imatky regulováno biologicky, tedy instinktivně. Udítěte se např. objeví sací reflex, matka novorozeněti okamžitě poskytuje péči aneopustí je (proto je už nyní tolik důležitá stálá přítomnost matky udítěte). Vtomto biologicky daném senzitivním období se vytváří pevný vztah mezi dítětem amatkou. Časný kontakt, včetně kojení, stimuluje mateřské instinktivní chování.

Obecně platí, že projev novorozeného dítěte vyvolává arozvíjí rodičovské chování obou rodičů, proto má být mezi nimi bohatá interakce již od samého počátku. Novorozeňata apozději kojenci jsou ve vztahu ke světu aktivní ačasto určující chování svých rodičů. Od samého počátku se jedná o selektivní interakci (děti arodiče reagují selektivně).

Základní poporodní mateřská péče může být komplikována přechodnou změnou nálady matek (baby blues), která postihuje vrůzné intenzitě až 70 % žen. Projevuje se zejména emoční labilitou, plačtivostí aporuchami spánku. Vyskytuje se mezi druhým až desátým dnem po porodu aspontánně odezní. Je něčím přirozeným, nebo znamená psychosomatickou odpově na prudké hormonální změny následující po narození dítěte (pokles hladiny progesteronu umatky těsně po porodu). Vtomto náročném období je proto velmi důležitá citová podpora ze strany otce, jež přispívá ke stabilizaci matky.

Zpsychologického hlediska je pro dítě imatku důležité zejména kojení, vzájemný kožní ioční kontakt (vznik arozvoj prvních sociálních reakcí dítěte). Zdá se, že nejmenší děti také velmi brzy poznávají–diferencují čichem. Péče onemluvně má probíhat vsouhlase sjeho individuálním abiologickým rytmem (intervaly krmení, spánku apod.). Dospělý se přizpůsobuje dítěti – ane naopak.

Kvalitě vztahu mezi matkou (či osobou ji zastupující) adítětem je psychology přikládán značný (amnohými rozhodující) význam pro vytváření základní struktury osobnosti izpůsobu, jímž se jedinec vztahuje kdruhým lidem ivdospělosti (atedy inapříklad klékařům). Zdůrazňována je tzv. primární vazba, čili silné emoční pouto (angl. attachment), jímž je lidský jedinec vázán kblízkým osobám jeho života. Považujeme za prokázané, že dítě má vrozenou potřebu, projevující se od narození, vcházet do účinného kontaktu sprostředím reprezentovaným matkou, či osobou ji zastupující. Také urodičů pozorujeme potřebu na tyto tendence dítěte komplementárně reagovat (např. mimikou, modulací azabarvením hlasu). Jejich vzájemná nekoordinovanost, či dokonce absence pak mohou nepříznivě ovlivnit formování osobnosti dítěte od samého počátku jeho života. Toto nebezpečí hrozí uneempatických či silněji depresivních matek, ataké umatek závislých na návykových látkách, případně akutně psychotických.

Dosud byly rozlišeny tři základní typy vazeb mezi dítětem amatkou. Také zde platí psychologické pravidlo, že sčistými typy se setkáváme zřídka. Většinou se jedná otypy smíšené, kdy určitá složka bývá výraznější apřevládá. Ve značné zkratce azjednodušeně je lze popsat takto:

1. Vazba bezpečná–jistá: Tato vazba je vpopulaci relativně častá apro dítě znamená optimální start do života. Matky skýtající bezpečí ajistotu jsou empatické (rozumějící potřebám dítěte) avjednání sdítětem klidné avyrovnané. Předpokládáme, že děti těchto matek jsou vnitřně stabilní, ke světu (isobě) mají předpoklad se vztahovat sdůvěrou abýt sociabilní.

2. Vazba nejistá–ambivalentní: Péče těchto matek odítě kolísá (velké zaujetí–nezájem), což souvisí stím, jak se matka sama cítí azda je či není spokojená. Udítěte se vytváří nedůvěra jako základní charakteristika jeho vztahu ksobě iokolí, jež vnímá spíše jako nevypočitatelné. Častěji bývá úzkostné či vzdorovité, mívá tendenci kprožitkům viny.

3. Vazba nejistá–vyhýbavá: Ktomuto typu vazby dochází svelkou pravděpodobností ve vztazích, kdy matky jsou vůči dítěti svým postojem odmítavé, reagují na jeho potřeby sdelší prodlevou či shněvem. Jejich děti bývají nepřátelské vůči vrstevníkům, urážlivé asnadno agresivní.

Předchozí zjištění potvrzují ipraktické poznatky a„typologie“ dětských lékařů, kteří se nejčastěji setkávají sdětmi stabilními asociabilními, jež jsou neproblémové, dobře sdospělými spolupracují asnadno se zařazují mezi vrstevníky. Dětští psychologové apedopsychiatři naopak mívají větší zkušenost sdětmi zvýšeně úzkostnými, bojácnými, sice nezlobícími, ale vedoucími „neš astný“ život skomplikovanými vztahy kvrstevníkům. Třetí skupinu pak tvoří děti problémové, zejména neklidné, zlobivé, které jsou často agresivní vůči vrstevníkům ivěcem. Obvykle se jedná ochlapce sdiagnózou hyperaktivní syndrom, unichž bývá perinatální poškození CNS anepevné rodinné zázemí.

Je vysoce pravděpodobné, že časná vztahová zkušenost dítěte snejbližší osobou spoluvytváří tendenci vnímat druhé isebe určitým způsobem, přičemž zde hraje významnou roli úzkost ajejí dynamika, tedy subjektivní možnosti astyl, jak se sní jedinec vyrovnává. Nejedná se však ozkušenost zcela fatální (by poměrně rezistentní), nebo dalšími vztahovými zkušenostmi, ale inapř. psychoterapií avýchovou, se může ovlivňovat aměnit příznivým způsobem ve směru vnitřní avztahové stability.

Kojenecký věk

Jde očasový úsek zhruba do dvanácti měsíců od narození. Pro dítě je vtomto období typická stále bohatší snaha komunikovat sokolím. Mezi dětmi se již také projevují výrazné individuální rozdíly dané temperamentem. Některé jsou čilejší, jiné klidné, různé je ijejich emoční ladění aaktivační úroveň, jež je předpokladem učení.

Zoblasti sociální je pro kojence životně důležitý vztah smatkou. Tento vztah, zprvu symbiotický, se postupně zvolna uvolňuje adítě teprve zhruba od šestého měsíce života začne mezi lidmi rozlišovat (vyděluje matku od ostatních – více či méně známých osob). Pro zdravý psychosociální vývoj je nezbytné, aby mu matka byla plně astále kdispozici aempaticky uspokojovala všechny jeho potřeby. Její péče má být pravidelná aritualizovaná. Dítě potřebuje ke svému zdárnému rozvoji jednu stálou (neměnnou) osobu – atou je matka, či osoba ji zastupující (mateřská postava). Právě na pozadí vztahové stálosti aritualizované pravidelné péče se kojenec začíná přesvědčovat, že není součástí mateřské bytosti, dochází kjeho „psychologickému narození“, tedy počíná vznikat identita, jež později umožňuje vytvořit sebeobraz anásledně sebepojetí dítěte. Předpokládáme, že kvalita vztahu smatkou vprvním roce života určuje míru jeho vnitřní stability azákladní postoj kdruhým lidem isvětu vůbec vdimenzi důvěra–nedůvěra. Empatická, stále přítomná adítě plně zabezpečující matka vytváří unemluvněte bazální životní důvěru. Naopak necitlivá matka pravděpodobně dítě znejis uje, což má za následek bazální životní nedůvěru, sníž se jedinec musí později vyrovnávat.

Jako ukázka nezbytnosti stálé přítomnosti empatické apečující matky (či osoby ji zastupující) pro harmonický vývoj osobnosti slouží smutný příklad dětí psychicky

deprivovaných, jež bývají navíc deprivovány citově, sociálně amnohdy ičástečně senzoricky (trpí nedostatkem přiměřených podnětů díky životu ve smyslově chudém, nestimulujícím prostředí). Zmíněnou problematiku unás bohatě rozpracovali významní dětští kliničtí psychologové J. Langmeier aZ.Matějček.

Opsychické deprivaci, jejíž následky jsou zvláště neblahé, vznikne-li vkojeneckém věku, mluvíme tehdy, jestliže dítě postrádá stálou, láskyplnou péči apříklon neměnné mateřské postavy. Následky rané psychické deprivace, není-li hluboká adlouhodobá, lze dobře kompenzovat areparovat, pokud je dítě včas dáno do láskyplného prostředí. Následky dlouhodobé ahluboké psychické deprivace, zvláště je-li kombinována sdalšími poruchami (např. sorganickým postižením CNS) či defekty (např. smyslovými) lze itou nejlepší následnou péčí napravit jen částečně. Projevují se zejména vcitové avztahové oblasti člověka. Deprivovaní jedinci mnohdy jen nesnadno vdospívání adospělosti udrží déletrvající blízký partnerský vztah, takto postižení lidé bývají citově „nenasytní“ apod. Psychická deprivace nepříznivě zasahuje ido dalších oblastí vývoje osobnosti, jako jsou kognitivní funkce arozvoj řeči.

Srizikem částečné psychické deprivace se setkáváme idnes vkojeneckých ústavech udětí „bez matek“ avdětských domovech zejména kolektivního typu. Řešením této situace je pro dítě zajištění včasné náhradní rodinné péče (adopce apod.).

Termín psychická subdeprivace se používá vanalogii spojmem psychická deprivace. Vymezen je však volněji aznamená, že dítěti se nedostává vdostatečné míře emočního příklonu ačasu ze strany blízkých dospělých osob. Vztahově acitově jsou zanedbávané snásledkem ochuzení vlastního citového avztahového života, ovšem toto poškození není tak hluboké, jako je tomu udětí psychicky deprivovaných. Iděti zběžných rodin mohou být subdeprivované, pokud si na ně rodiče neudělají dostatek času, který společně tráví. Významnou apozitivní roli zde sehrávají prarodiče, jež často tuto absentující stránku rodičovského chování arodinného života kompenzují.

Pojmem, blízkým pojmu psychická deprivace, je hospitalismus.

Hospitalismus vzniká tehdy, jestliže člověk (malý idospělý) žije dlouhodobě izolován ve zdravotnickém (či sociálním) zařízení, vněmž chybí programy, které by přinášely psychosociální stimulaci. Upacientů (chovanců) trpících hospitalismem můžeme pozorovat apatii, automatismy, zdánlivě nemotivované projevy agresivity vůči druhému, sebepoškozování či nekonečné sledování televizních programů bez jakéhokoliv výběru.

Umnoha dospělých mužů sdiagnostikovanou disociální poruchou osobnosti lze anamnesticky vysledovat dlouhodobou psychickou deprivaci (díky pobytům vkojeneckých ústavech, dětských domovech, udětí týraných azanedbávaných rodiči apod.), která se projevuje sníženou schopností empatie (tedy isoucitu sdruhými), anetickými postoji avyšší agresivitou. Pravidlem bývá, že výraznější psychická deprivace je zde kombinována sněkterou zforem organického postižení CNS (často lehkou mozkovou dysfunkcí, hyperkinetickým syndromem). Toto spojení může mít za následek velmi nepříznivý osobnostní vývoj snáslednou krutostí aasociálním chováním. Zdravě se vyvíjející kojenec na konci prvního roku života je již individualitou, která vnímá sebe odděleně od okolního světa. Začíná se pohybovat lezením adělá první samostatné krůčky. Děti zpravidla vyslovují iprvní smysluplná slůvka. Jsou plně odkázány na péči okolí, vněmž hlavní roli hraje matka, či náhradní mateřská postava. Potřebují stálé apro ně předvídatelné prostředí, důležitá je zvláště jeho stabilita, jež je synonymem bezpečí aspolehlivosti. Je-li nutná hospitalizace dítěte, pak jedině společně smatkou, jinak je vystavujeme nebezpečí psychického poškození. Přítomnost matky či jiné osoby,

která odítě pečuje, považujeme za nezbytnou ipři ambulantní péči, což platí ipro další dvě vývojové fáze – období batolecího apředškolního věku. Důvodem je mírnění úzkosti anadměrného strachu, působících jinak psychotraumaticky.

Mateřsky vřelým chováním se dítěti dostává základní životní jistoty, která vněm stimuluje poznávací apohybovou aktivitu, umožňující další fázi vývoje – od „já jsem“ k„já mohu adovedu“.

Období batolete

Tento úsek odpovídá prvnímu až třetímu roku života dítěte. Srozvojem pohybových dovedností se zkojence stává batole. Pohybová aktivita (lezení, později chůze aběhání) je určována nejen zráním avrozeným temperamentem, nýbrž také tím, jak je ze strany dospělých podněcováno ajak dítěti poskytují jistotu abezpečí. Pohybem vprostoru se od matky odpoutává, její přítomnost kontroluje zrakem aopět se kní samostatně přibližuje avrací. Fyzické oddalování vede svým způsobem kpsychickému oddělování dítěte od matky, což je nesmírně důležité. Při svých návratech by se mělo setkávat, obrazně řečeno, „sleskem voku milující matky“. Udětí pohybově handicapovaných proto očekáváme pomalejší osobnostní vývoj – ovšem kompenzační schopnosti lidské psychiky aorganismu jsou obrovské.

Vtomto vývojovém období dítě používá dospělého „jako nástroje“, začíná se prosazovat, typické jsou jeho výkyvy nálady ahněv, když se něco nedaří. Pro rodiče bývá nepochopitelné, že je potomek zároveň „chce inechce“. Právě tato ambivalence je mohutným prostředkem vnitřní diferenciace osobnosti aosamostatňování.

Batolecí věk je věkem vytváření autonomie, tedy nezávislosti, emancipace azároveň sebekontroly, nebo se učí např. zachovávat čistotu. Rubem této charakteristiky je stud azárodky pochybností osobě, jež později mohou ústit vpocity méněcennosti.

Vprvních třech letech života se udětí setkáváme se separační úzkostí, tedy typickým reagováním na nepřítomnost matky či důvěrně známého dospělého. Separační úzkost se projevuje zprvu protestem dítěte (pláč, křik, neklid, volání matky, psychosomatické reakce), dále přichází fáze zoufalství (apatie, pasivita, depresivní projev), která je dříve nebo později vystřídána fází odpoutání (dítě hledá anavazuje kontakt sdostupnou osobou, která matku „nahrazuje“). Zkušenost separace včasném dětství (úmrtí matky, její delší nepřítomnost apod.) může vést kvytvoření typického aopakujícího se postoje ksubjektivně blízkým lidem, kdy lidé poznamenaní zážitky separační úzkosti velmi špatně snášejí rozchody, rozvody apod.

Období prvního vzdoru se dostavuje zhruba udvouletých dětí aprojevuje se negativismem. Souvisí právě svytvářením autonomie asuvolňováním ztěsné vazby smatkou. Lidský jedinec, obrazně řečeno, roste vodporu avzdor je zde jedním zprostředků utváření osobnosti. „Já“ osobnosti člověka se zrodí, řekne-li poprvé vědomě, tedy situačně správně, „ne“.

Vbatolecím věku si dítě na základě zkušeností se světem azejména stím, jak jej rodiče hodnotí, vytváří osobě elementární představu aposléze sebepojetí. Tedy to, jak se vnímá, hodnotí aza koho se považuje. Bývá to proto, že vtomto věkovém období se dítě sblízkým dospělým počíná identifikovat, napodobuje jej apřejímá jeho pohled na sebe. Identifikace následuje teprve po uvolnění symbiotické vazby smatkou.

Tím, že dítě akceptujeme nedirektivním, povzbudivým aempatickým způsobem, usnadňujeme vnitřní strukturaci jeho osobnosti. Zejména přispíváme kvytvoření pozitivního sebeobrazu apozději sebepojetí – ato je základ duševního zdraví. Rodiče proto musí dávat dítěti najevo svoji náklonnost aumožňovat mu zažívat úspěch. To považujeme za „výživné látky“ psychického růstu.

Na konci třetího roku dítě obvykle již mluví (vrozvoji řeči jsou však mezi dětmi velké rozdíly), běhá aje osobností sindividuálním svérázem. Převládá uněho hra manipulativní, experimentální, později napodobivá (např. dívka krmí panenku). Ke konci tohoto období nastupuje hra sociální – tedy sdruhými dětmi.

Předškolní věk

Jedná se očasové údobí mezi třetím rokem anástupem dítěte do školy. Vtomto věku jsou děti neobyčejně zvídavé, podnikavé, neúnavné amilé. Pohádky avyprávění dospělých poslouchají vděčně asoustředěně. Chtějí se rodičům zalíbit, touží po pochvale asnaží se být „hodné“, tedy chvályhodné. Nastává mohutný rozvoj dětského myšlení, řeči, fantazie ataké přibývají nové vztahové zkušenosti, protože okruh osob, snimiž přicházejí do styku, se rozšiřuje.

Předškolní věk také nazýváme magickým obdobím, nebo myšlení dítěte bývá metaforické, personifikující, intuitivní, zcela názorné apodobné myšlení přírodních národů. Je dobrým příkladem psychogenetického zákona, jenž je obdobou dříve zmíněného biogenetického zákona. Jednotlivec, totiž, ve zkratce anáznakově prochází ve svém psychickém vývoji tím, čím prošel lidský druh, atato „zkušenost lidstva“ je vněm uchována – např. ve formě archetypů, které jsou interkulturálně ainterindividuálně shodné. Zmíněné období bývá označováno jako věk iniciativy , kdy aktivita apoznávání jsou samy cílem. Udítěte se vyvíjí svědomí, jež vzniká zejména interiorizací (zvnitřněním) rodičovských příkazů azákazů. Vytvářejí se zde pocity viny, jež jsou nesmírně důležité, nebo se stávají vnitřním regulativem chování. Postoje anázory dítě přejímá zejména od rodičů tím, jak se snimi identifikuje, zvláště srodičem stejného pohlaví, arozvíjí se tak ijeho pohlavní identifikace. Sebe již nejen zcela bezpečně označuje jako „holčičku“, nebo „chlapečka“, nýbrž ke konci tohoto vývojového období již udětí shledáváme počínající chování „předepsané“ rolí dané pohlavím akulturou. Potřeba

identifikace je neobyčejně silná apro tuto fázi typická. Proto předškolní děti velmi špatně snášejí rozvody aodchod jednoho zrodičů zrodiny. Takový svět pro ně přestává být harmonický, srozumitelný ajistý. Identifikace anápodoba jsou hlavními prostředky socializace dítěte. Zde zdůrazňujeme význam pozitivních vzorů aprosociálního–altruistického chování, které dítě přes své zatím autocentrické zaměření snadno přejímá azvnitřňuje, rádo druhým pomáhá, dělí se apod. Musí být ovšem ktomu vedeno.

Upozorňujeme ina vliv sourozenců na psychický vývoj dítěte. Sourozence může vnímat jako rivala, ale také jako svého spojence, snímž je solidární, jako druha ve hře apod. Mezi dětmi bývají ambivalentní vztahy, vnichž posléze převáží pozitivní složka. Problematika postavení avlivu místa vsourozenecké řadě je vpsychologii rozpracována apochopit ji lze jen spřihlédnutím kcelkové dynamice rodiny (např. vytváření koalice jednoho rodiče sdítětem).

Všechny předchozí charakteristiky psychiky dítěte předškolního věku se promítají do jeho hry, která je bohatá, pestrá, rozvinutá. Typické jsou hry námětové, oživené fantazií aprobíhající ve spolupráci sdruhými dětmi. Hra je pro ně tou hlavní činností sloužící kosobnostnímu rozvoji apsychohygieně (např. při ní odreagovávají své strachy, obavy arůzné „křivdy“).

Před nástupem do školy je dítě již rozvinutou osobností ajeho sebepojetí je odrazem především rodičovského hodnocení. Školní zralost zahrnuje fyzickou, somatickou zralost avytvoření nejen určité nutné úrovně mentálních schopností, nýbrž iosobnostní zralost, kdy dítě je schopno po delší dobu dobře koncentrovat pozornost, pracovat samostatně, vynakládat volní úsilí anepostrádat nepřítomnost blízkých osob. Magické myšlení ztrácí na síle (dříve uchlapců, později uděvčat) anastává decentrace – jedinec si dokáže stále lépe představit pozici druhého člověka achápat jeho potřeby. Také vtomto vývojovém období dítě potřebuje být ze strany rodičů adalších významných osob svého života (např. prarodičů) plně akceptováno apovzbuzováno.

Školní

věk

Úsek života, který začíná nástupem dítěte do školy avtomto členění končí počátkem dospívání, pro které je signálem první menstruace (menarché) udívek anoční poluce uchlapců, což bývá ve věku od jedenácti do třinácti let. Škola je světem práce, povinností avnašich podmínkách je stále zdůrazňován výkon asnaha. Děti jsou mezi sebou srovnávány avedeny ksoutěživosti anekritickému podřízení autoritě učitele. Dokonce ivjejich hrách shledáváme soutěživé prvky, jež ostatně ktomuto období náležejí. Ze školy přichází hlavní zdroj uznání, potvrzení, ale také osobní újmy aznehodnocení, ato nejen pro dítě, nýbrž ipro jeho rodiče. Role školáka se pro jedince stává důležitou součástí jeho sebepojetí aidentity.