EB928845

Dětská psychoterapie

Josef Langmeier, Karel Balcar, Jan Špitz

Třetí vydání

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Langmeier, Josef

Dětská psychoterapie / Josef Langmeier, Karel Balcar, Jan Špitz – Vyd 3 , V nakl Portál 2 – Praha : Portál, 2010 – 432 s

ISBN 978-80-7367-710-7 (váz.)

615.851-053.2 - dětská psychoterapie - monografie

615 8 - Fyzioterapie Psychoterapie Alternativní lékařství [14]

Lektoroval: prof PhDr Stanislav Kratochvíl, CSc , (1. a 2. vyd.), MUDr. Petr Boš (1. vyd.) © Karel Balcar za autory, 2000, 2010

Portál, s. r. o., Praha 2000, 2010

ISBN 978-80-7367-710-7

Předmluva ke 2. vydání (J. Langmeier)

I ČÁST

Psychoterapeutická problematika dětství a dospívání (K Balcar)

1 Úloha psychologických činitelů u dětských problémů a

1 1 Příčinné souvislosti tělesného, duševního, duchovního a sociálního strádání

1.2 Vývojověpsychologické souvislosti duševních poruch u dětí

2 Pojetí psychoterapie

2.1 Cíl psychoterapeutické činnosti

2 2 Zaměření terapeutické práce

2.3 Způsob zásahu terapeuta

3.2 Indikace a prognóza

6.1 Emocionálně-terapeutické postupy .

6.2 Motivačně-terapeutické postupy .

6 3 Hodnotově-terapeutické postupy

7 Behaviorálně-terapeutické postupy

7.1 Kladné zpevňování

7.2 Nápodoba vzoru

7.3 Vyhasínání

9.2 Průběh a vedení rodinné terapie

10.3 Výcvik v řešení rodinných problémů

12 Strukturní přístup v rodinné terapii (K . Balcar)

12.1 Pojetí strukturní rodinné terapie

12 2 Vedení strukturní rodinné terapie

12.3 Techniky strukturní rodinné terapie

12 4 Technika „Ostrov rodiny“

13 Systemická rodinná terapie (J. Špitz)

13.1 Teoretické předpoklady a konceptuální východiska

13 2 Systemické myšlení

13.3 Zásady systemické terapie

13 4 Nové trendy ve vývoji systemické terapie

Skupinová psychoterapie (J. Špitz) .

14 Povaha skupinové psychoterapie

14.1 Uplatnění skupinové terapie

14.2 Terapeutický proces a sestavení skupiny

15 Formy skupinové psychoterapie

15 1 Skupinová psychoterapie hrou

15.2 Činnostní skupinová psychoterapie

15.3 Rozhovorová skupinová psychoterapie

15.4 Rodičovská diskusní skupinová terapie

16 1 Vztah mezi psychoterapií a socioterapií

16.2 Principy léčebného společenství s dětmi

16.4 Význam tradic a kultura společenství

16 5 Paremiologická terapie v léčebném společenství

16.6 Od dětské komunity ke společenství rodin

Úprava prostředí

17.2 Výchovná a psychoterapeutická pomoc ohroženému dítěti

18 Děti týrané a zneužívané (J. Langmeier, D. Krejčířová)

18.1 Děti týrané

18.2 Děti zneužívané

19 Děti s primárně somatickým chronickým onemocněním (J Langmeier, D Krejčířová)

19.2 Principy týmové práce v psychoterapii tělesně nemocných dětí

19.3 Obecný cíl psychoterapie tělesně nemocných dětí

19.4 Dílčí cíle psychoterapie tělesně nemocných dětí

19.5 Formy psychoterapie tělesně nemocných dětí

20 Děti mentálně retardované (J. Langmeier, D. Krejčířová)

22 Děti s psychosomatickými poruchami (K . Balcar)

22.1 Psychoterapie průduškového astmatu

22.3 Psychoterapie obezity

22.4 Psychoterapie pomočování

22.5 Psychoterapie koktavosti

22.6 Psychoterapie u dalších psychosomaticky podmíněných

23.1 Pojetí a povaha chorobných závislostí

23.2 Psychoterapie v léčbě závislostí u dětí a dospívajících

Závěry (K . Balcar)

Literatura

Jmenný rejstřík

Věcný rejstřík

Předmluva ke 2. vydání

První vydání této knihy (Avicenum, 1989) bylo připravováno ještě před událostmi konce roku 1989, které přinesly řadu významných změn ina naší psychoterapeutické scéně. Vté době jsme se museli potýkat sřadou obtíží apřekonat mnohá omezení, aby bylo vůbec možno knihu zařadit do tehdejšího nakladatelského plánu. Přes různé překážky se podařilo rozsáhlou amnohdy kontroverzní látku zpracovat tak, aby se mohla stát východiskem dalšího studia odborných pracovníků. Velmi nám při tom pomohly připomínky recenzentů P.Boše aS.Kratochvíla. Záleželo nám na tom, aby se přihlíželo nejen ktehdy dostupné literatuře, ale ike zkušenostem našich pracovníků vpraxi ipři výuce. Kniha byla příznivě přijata abrzy rozebrána. Uvítali jsme proto nabídku nakladatelství Portál na její reedici, která by zahrnula také nové poznatky apraktické zkušenosti.

Úvodem je však žádoucí zopakovat zde krátký pohled do historie tak, jak jsme jej podali vpůvodním textu. Vývoj psychoterapie udětí se vůbec – zejména unás – zřetelně opož oval proti psychoterapii dospělých. Bylo to zčásti jistě podmíněno informační izolovaností za druhé světové války ipo ní, ale iněkterými okolnostmi obecněji platnými.

Předně: Dospělý spsychickými poruchami (zejména neurotickými) si své obtíže zpravidla uvědomuje, trpí jimi achce se jich zbavit. Vyhledává tedy obvykle terapeuta sám, aje tak motivován ke spolupráci sním. Naproti tomu dítě si své obtíže neuvědomuje nebo si je vysvětluje nepřízní okolí, kterapeutovi je přiváděno dospělými akmotivaci při zahajování psychoterapie ivjejím průběhu musí být vhodnými manévry teprve získáváno.

Potíže aproblémy dospělého jsou obvykle výrazněji ohraničené proti „normálnímu“ chování aprožívání améně často „spontánně“ odeznívají než udětí, jejichž prožívání achování se vprůběhu vývoje rychle mění. Pozorované příznaky mohou být výsledkem patogenních vlivů amohou odrážet skutečnou psychickou poruchu vyžadující léčbu, ale mohou být iprůvodním znakem „normativních“ konfliktů, které se objevují vnějaké formě přechodně vurčitých vývojových etapách ukaždého dítěte. Může to být jakýkoli symptom, který bychom udospělého označili za chorobný: zvýšená situační úzkost

adílčí fobické reakce, obsedantní mytí rukou či jiné rituály, pomočování vsituacích zvýšené zátěže, poruchy jídla aspánku, ostych anegativistické reakce kcizím lidem apod. Rychlý psychický vývoj dítěte není téměř nikdy bez obtíží, které však při rozumném přístupu dospělých vychovatelů odeznívají bez léčebného zásahu.

Psychoterapie udítěte může užít jen málokteré postupy známé zpsychoterapie dospělých bez výraznější modifikace. Slovo nemá pro dítě stejnou důležitost ačasto je spojeno sodlišným významem, proto psychoterapie opírající se pouze orozhovor snemocným může být samostatně aplikována teprve uvětších dětí audospívajících. Místo toho se psychoterapeut pracující sdětmi musí více opírat ospolečnou hru, orůzné činnosti, neverbální signály ve vzájemné komunikaci aj. Naopak mnohé směry psychoterapie dospělých vyrůstaly zpoznání „dětských“ vrstev osobnosti apsychoterapeut užívá tohoto poznání křízení terapeutického procesu.

Psychoterapie udětí úzce souvisí sjejich výchovou. Na první pohled se rozlišení obou pojmů může zdát jasné. Výchova se zaměřuje na podporování zdravého vývoje „normálního“ dítěte – tedy na podněcování rozvoje všech jeho vnitřních dispozic podle norem určovaných rodinným společenstvím iširším sociokulturním prostředím. Naproti tomu psychoterapie se soustře uje na odstranění víceméně vyznačených odchylek od normálního vývoje, a už byly podmíněny nesprávnou výchovou anebo jinými činiteli. Protože však sám pojem „normality“ vpsychologii je relativní, určovaný kulturně-historicky proměnlivým společenským očekáváním apravidly sociálního života, je absolutně platné odlišení obou pojmů bez jejich překrývání sotva možné. Na jedné straně jsou ovšem ideální cíle záměrné výchovy vrodině ave škole do značné míry shodné scíli psychoterapie: vobou případech jde oplné aharmonické rozvinutí všech psychických dispozic vprůběhu vývoje dítěte. Psychoterapie pak pomáhá doplnit aposílit pozitivní působení vychovatelů, například udítěte, jehož vývoj je ztížen na konstitučním nebo jiném podkladě. Na druhé straně však výchova užívá často jednostranně postupy narušující optimální vývoj (např. příliš časté tresty, kárání, odsuzování), vychovatelé zaujímají kdítěti často nepřiznaně negativní postoj apodřizují svou výchovu celkově extrémnímu „stylu“ (výchova perfekcionistická, nadměrně ochraňující, rozmazlující, zavrhující). Pak je úloha psychoterapeuta spíše protikladná – například proti přílišnému omezování atrestání pomáhá dítěti kvolnému sebevyjádření beze strachu ztrestu, klepšímu sebepochopení akporozumění vztahům sdruhými lidmi.

Jednoznačné rozlišení psychoterapie avýchovy je oto obtížnější, že výchovné poradenství je skoro vždy součástí léčebného přístupu kproblémům dětí aže vedle psychoterapie vužším slova smyslu se musí léčba opírat iojiné přístupy, které jsou často zahrnovány pod pojmy „nápravná (léčebná) výchova“, „psychologická intervence“, „ortopsychiatrie“ apod.

Také historicky se dětská psychoterapie vyvíjí ze dvou základních proudů, které se ovšem navzájem ovlivňují aprolínají. Jeden znich navazuje na poznatky dětské psychologie, které se začínají hromadit na konci minulého ana začátku našeho století (W.T. Preyer,G. S.Hall, K.Bühler aCh. Bühlerová, unás zejména F. Čáda). Ztěchto poznatků vznikají iprvní institucionalizované výchovné poradny, často specializované na problémy postižených dětí (mentálně retardovaných, smyslově apohybově defektních, mravně narušených či ohrožených – méně často ineurotických). Vzniká například „psychologická klinika“ při univerzitě vPensylvánii, založená r.1896L. Witmerem, „poliklinika pro výzkum dítěte avýchovné poradenství“ vBerlíně vr.1906. Rychle jsou zakládány „dětské výchovné kliniky“ (child guidance clinics) aiunás vzniká „Pedologický ústav hl.m. Prahy“, ustavený již vr.1910 zpodnětu F.Čády, apozději „Zemský pedologický ústav“, vedený C. Stejskalem. Na jejich tradici navazují po druhé světové válce po určitou dobu „Sociodiagnostické ústavy“ (vPraze vedený O.Říhou svýznamnou činností A.Smržové aM. Novákové). Jiný důležitý krok vtomto směru představovalo unás výchovné oddělení dětské kliniky J. Švejcara (vedené učitelem apediatrem V.Trnkou). Vpodobném duchu – ikdyž už za odlišných podmínek asnovými úkoly – se rozvíjí koncem šedesátých let ičinnost pedagogicko-psychologických poraden.

Druhý velký proud dětské psychoterapie vzniká zejména ve dvacátých atřicátých letech jako analogie psychoanalyticky zaměřené psychoterapie dospělých. Terapeuti takto orientovaní přinesli do léčby dětských psychických apsychosomatických poruch mnoho podnětů, ale jejich postupy se od počátku navzájem vmnohém lišily aefektivita takové, často časově velmi náročné terapie byla těžko prokazatelná. Imezi ortodoxně analyticky zaměřenými terapeuty jsou často vyhraněné rozpory. A.Freudová vychází do značné míry zpedagogických úvah azdůrazňuje nutnost navázání pozitivního kontaktu azískání spolupráce sdítětem, zatímcoM. Kleinová usiluje ovypracování techniky umožňující terapeutický proces ibez takové předchozí spolupráce aomezující se jen na analytickou práci bez výchovných amorálních zřetelů.

Proti těmto oběma představitelkám analytické dětské psychoterapie můžeme postavit ještě významného švýcarského pedopsychologa (původně učitele) H. Zulligera, který interpretace získané zdětské hry neposkytuje dětskému pacientovi (jak to činí zejménaM. Kleinová), ale vyžaduje, aby si je formuloval jen terapeut sám pro sebe adítěti místo verbálního vysvětlení poskytoval aktivní řízení jeho hry – například tím, že mu nabízí určitý materiál, jenž podle předem získaných informací nejlépe dovolí zvládání emočních konfliktů (např. hlínu ke hře vpřípadě dítěte senkoprézou). H. Zulliger – vedle ostatních – zavedl do terapie mnoho prvků, které jsou stále vrepertoáru dětského psychoterapeuta: písek, voda, hlína, barvy, barvy pro malování prsty, loutky apod.

Oba uvedené proudy psychoterapeutické práce sdětmi přinesly podněty trvalé hodnoty, ale navržené postupy byly značně obměňovány austupují do pozadí tou měrou, jak se rozvíjejí nové přístupy kterapeutické práci sdítětem ajeho rodinou. Také se více prosazují různé formy direktivnější terapie – sugestivní ahypnotické techniky, postupy tzv. behaviorální terapie, metody kognitivní terapie aj. Využívá se skupinové dynamiky vpřístupech skupinové terapie aterapeutického společenství, rodí se arychle se rozvíjejí formy terapie rodinné, která má právě vpráci sproblémovými dětmi mimořádné místo. Od počátku padesátých let začínají unás cílenější snahy ouvedení psychoterapeutických postupů do klinické praxe. Kromě jiných to byl O.Kučera se svými spolupracovníky, který usiloval ozavedení skupinové činnostní ahrové psychoterapie do praxe pedopsychiatrických lůžkových zařízení (od r.1952 vHavlíčkově Brodě, později vDolních Počernicích). Zbrněnských průkopníků dětské psychoterapie je třeba uvést zejména psychologa profesora R.Konečného, který rozvíjel (zvláště vletech 1959–1963) praktickou psychoterapii dětí vbrněnské dětské psychiatrické ambulanci, přednášel oní avyučoval ji. Zabýval se již tehdy myšlenkou (bohužel nerealizovanou) připravit učebnici dětské psychoterapie.

Za posledních deset let došlo unás na mnoha úsecích psychoterapie dětí kvelkému pokroku. Vyšla řada prací původních ipřeložených, zaměřených většinou na speciální úseky psychoterapeutických aporadenských postupů při práci sohroženou apsychicky narušenou mládeží. Rozšířily se možnosti výuky avýcviku. Vznikla řada institucí poskytujících záchyt, psychoterapeutickou první pomoc apřímo nebo zprostředkovaně ináslednou další péči – telefonické linky důvěry, krizová centra, poradny pro mládež ohroženou drogovou závislostí aj. Některé směry psychoterapeutické práce sdětmi byly značně posíleny aprohloubeny. Velký rozvoj nastal například vpsychoanalyticky orientované individuální iskupinové psychoterapii dětí (J. Kocourková adalší), vrodinné terapii (ojejíž počáteční rozvoj unás se nezapomenutelně zasloužil zejména P.Boš) ijinde. Přesto zůstáváme skutečným potřebám vpéči oděti ještě mnoho dlužni. Byli bychom rádi, kdyby toto nové vydání, jehož redakce se ujal K.Balcar, přispělo aspoň trochu ke splacení tohoto dluhu. Přitom též chceme vyjádřit své poděkování D. Krejčířové, která svými kritickými poznámkami přispěla ke zpřesnění velké části textu aněkolik kapitol svými doplňky inovovala natolik, že se stala jejich spoluautorkou. Psychoterapie udětí – snad ještě více než udospělých – staví ovšem nejen na vyčtených vědomostech, ale ina stále získávaných zkušenostech. Není jen vědou, ale ve značné míře iuměním, kterému se lze nejlépe naučit vpraxi pod odborným vedením. Kniha tu může sloužit jen jako pomůcka, která sama osobě sice nepostačuje, ale může být – jak doufáme – užitečným východiskem azákladem pro vlastní samostatnou práci.

Josef Langmeier

I.ČÁST

Psychoterapeutická problematika dětství adospívání

Vtéto úvodní části své monografie předkládáme celkové pojetí astručný „místopis“ výchozích pojmů psychoterapeutické práce sdětmi adospívajícími –tedy spacienty či klienty věkem nedospělými. Ikdyž je tento text věnován dětské problematice, nevyhneme se vprvních třech kapitolách některým obecnějším otázkám při vymezování psychoterapie, jejích forem, přístupů ametod. Čtenářům svýlučně praktickým zájmem mohou připadat příliš abstraktní. Přesto snimi začínáme; máme za to, že jasné vytyčení oblasti, již pak budeme vnásledujících částech mapovat podrobněji, vjejích základních pojmových souřadnicích je pro další již praktičtěji zaměřený výklad účelné.

1Úloha psychologických činitelů

udětských problémů aporuch

Uplatnění psychoterapiejako léčebného přístupu obecně ijako konkrétních léčebných postupů vychází z úlohy duševních dějů adispozic vlidském zdraví avnemoci.Jejich nepříznivý vývoj či průběh poškozuje jedince po stránce tělesné, duševní a sociální. Duševní vlivy se přitom podílejí vpodobě psychogenních činitelů vetiologii apatogenezi různých nedostatků, selhání aonemocnění vtěchto oblastech. Psychoterapie se zde uplatňuje jako účelné aúčinné využití určitých duševních vlivů kžádoucímu rozvíjení chybějících předpokladů, kúspěšnému překonávání životních selhání akléčbě zdravotních poruch.

1.1Příčinné souvislosti tělesného, duševního, duchovního asociálního

strádání

Působení duševních vlivů na zdravotní stav člověka je rozdílné v míře,vníž jsou právě tyto činitele za jeho poruchu apak iza jeho nápravu odpovědny.

Uněkterých poruch mívají rozhodující vliv, ujiných téměř zanedbatelný. Dále jsou rozdíly ivpsychologickém obsahu takto působících vlivů, ato podle povahy problému, podle psychologické přístupnosti nemocného jedince ipodle možností terapeuta takové působení vhodnou metodou vdané situaci ovlivnit ařídit (obr. 1.1). Zhruba lze říci, že psychoterapie má největší možnosti tam, kde duševní vlivymají rozhodující úlohu vetiologii avpatogenezi dané poruchy – a již jde osamo základní onemocnění nebo odruhotné problémy akomplikace, které se upacienta objevily jako odezva na jiné postižení. Diagnosticky je proto důležité stanovit, které duševní činitele se na vzniku ana přetrvávání poruchy podílejí. Prognosticky pak je závažné, zda ajak lze jejich patogenní působení omezit azda ajak lze právě psychologických postupů užít kpodpoře úzdravy adalšího zdravého vývoje.

Účinnost léčby závisí na jedinečné kombinaci setkání daného pacienta surčitým druhem problému adaného terapeuta užívajícího určité metody

Psychoterapeutická problematika dětství a dospívání

Problém

Terapeut

Metoda

Kontext

Obr. 1.1 Hlavní proměnné vléčbě zdravotních poruch.

Pacient

vdaném věcném aspolečenském kontextu. Pro různé kombinace vtéto pomyslné pětirozměrné matici výsledků by teoreticky bylo možno zjistit jim odpovídající míru úspěšnosti. Prakticky se větší či menší vhodnost kombinací tam, kde záleží na lidské volbě (především uvolby terapeuta, metody ainstitucionálního kontextu), alespoň vrámci právě existujících možností odhadují na základě intuitivně zpracované zkušenosti. Vněkterých případech, především pokud jde okombinace „metoda léčby–druh problému“, dále ipro kombinace „typ pacienta–typ terapeuta“ či „typ terapeuta–typ metody“, jsou již kdispozici některé výzkumné poznatky.

Ipro psychoterapii dětí si vtomto rámci klademe tradiční „základní otázku psychoterapie“: „Jaká léčba akým prováděná je nejúčinnější pro tohoto jedince sjeho konkrétním problémem aza daných okolností?“

Patogenní iterapeutické působení duševních vlivů na zdraví člověka můžeme sledovat ve čtyřech oblastech jeho projevů, ato:

1.voblastech stavů apochodů tělesných, jak se jimi zabývá somatické lékařství a somatopedie;

2.voblastech stavů apochodů duševních, jak se jimi zabývá psychiatrie, klinická psychologie, i příslušné oblasti speciální pedagogiky;

3.při začlenění, prožívání achování jedince vjeho sociálních vztazích sokolím, jimiž se kromě jiných oborů zabývá sociální lékařství, lékařská sociologie, sociální psychologie, sociální pedagogika a sociální práce;

4.voblastech duchovních stavů, postojů ačinů, kterými se voblasti péče ozdraví zabývá především existenciální analýza anoologie.

1.Tělesné funkce ajejich orgány jsou duševním děním vcelku značně, avšak rozdílně ovlivňovány. Obdobně jako stav těla aprůběh tělesných pochodů výrazně působí na duševní dění člověka, tak iduševní (tj. prožitkové) stavy apochody ovlivňují jeho organismus. Působí tak duševní vlivy současné, zprostředkované vnímáním anáslednou citovou asnahovou odezvou na vnímanou skutečnost, iudálosti již minulé, jejichž vliv přetrvává vdůsledku učení avybavování vzpomínek, zvykového chování nebo psychofyziologických podmíněných spojů.

Tato souvislost má důležitý význam pro přizpůsobivé reagování organismu. Zároveň to je však také oblast, kde vznikají arozvíjejí se poruchy tělesných funkcí aorgánů. Zhlediska účelného uplatnění psychoterapeutických zásahů ajiných nápravných opatření je třeba stěmito mechanismy počítat apři léčbě nebo prevenci jejich konkrétní povahu azákonitosti respektovat.

Patogenní působení duševních vlivů na tělesný stav je vzásadě dvojí povahy. Někdy ovlivňuje duševní dění tělesný stav přímo – psychofyziologickými mechanismy. Vzorovým případem je působení nezvládnutých silných emocí, které pak prostřednictvím vegetativní nervové soustavy přetíží náhle či vlekle některé tělesné soustavy aorgány azpůsobí jejich selhání nebo onemocnění, popřípadě takto spustí další řetězovou reakci psychosomatického selhávání. Přímý vliv duševních stavů na imunitní systém je rovněž dlouho znám ajeho mechanismy objasňuje nově se rozvíjející obor psychoneuroimunologie.

Jindy zapůsobí duševní dění na tělesné zdraví nepřímo, zprostředkovaně. Nedostatkem nebo selháním duševních předpokladů vzniká chování vurčitém ohledu vlastnímu tělesnému zdraví nebezpečné nebo přímo škodlivé. Může zde jít onebezpečné počínání či ovystavování se nebezpečným situacím, jež vedou kúrazům nebo knákazám; opříjem škodlivin jídlem, pitím, dechem, který vede kakutním nebo chronickým otravám; osebevražedné jednání apod. Zdroje selhání vřídicí duševní činnosti mohou být vnedostatečném rozpoznání nebo ohodnocení objektivně náročné situace, vnepřiměřeném citovém reagování na některé podněty zokolí nebo zvlastního těla, vnezvládnutí vlastní motoriky zvykovou či volní regulací. Následkem takových selhání bývají tělesná onemocnění spadající do léčebné kompetence příslušných oborů somatického lékařství, jejich příčiny (atedy iprevence) jsou však vpodstatné míře psychologické.

2.Duševní poruchy jsou způsobeny vrozdílné míře vlivy fyzickými (biochemickými či morfologickými změnami vorganismu) avlivy psychickými. Často se duševní selhávání spojuje sporuchovým chováním asjeho škodlivými následky vtěle nebo vprostředí člověka ve vzájemně se podporující články bludného okruhu nemoci. Po psychologické stránce bývá patogeneze těchto poruch vysvětlitelná bu aktuálním narušením duševní funkce udosud zdravě se vyvíjejícího jedince, nebo zjevným propuknutím poruchy tam, kde se dosavadní vývoj osobnosti již ubíral poruchovým směrem. Nastane-li duševní porucha následkem aktuálního přetížení duševních funkcí (např. otřásajícím citovým zážitkem; vystavením nezvládnutelně náročné nebo naopak nedostatečné smyslové, citové či rozumové stimulaci; nadměrnou frustrací intenzivních motivů), můžeme ji označit jako „situační“ či „aktuální“.Sem patří především patologické reaktivní stavy anávyky voblasti citové (např. fobické, hostilní nebo depresivní reakce), voblasti poznávací (např. hrubě nesprávné představy či soudy oskutečnosti) nebo voblasti chování (např. patologické projevy destrukce, agrese či náklonnosti) udoposud zdravě se vyvíjejícího jedince.

Přes leckdy dramatickou zjevnou škodlivost takových poruch podmíněných aktuální situací je jejich nebezpečnost pro další vývoj jedince zpravidla menší než uporuch, jež můžeme označit jako „vývojové“.Ktěm patří taková selhání aonemocnění, která představují zásadní odchylku od zdravého průběhu vývoje osobnosti. Jejich zdrojem jsou vrozené či konstituční anomálie nervové, hormonální nebo imunitní soustavy, anebo tak intenzivní adlouhodobé stavy psychické deprivace či psychického přetížení, že vývoj osobnosti je odkloněn od svého přirozeného směřování natolik, že se již vymkne zmezí autosanačních mechanismů jedince ajeho vychýlení se vprůběhu interakce svnějšími avnitřními činiteli stále více zvýrazňuje. Sem patří různé abnormity osobnostního vývoje aprocesuální onemocnění psychotické nebo neurotické povahy.

3.Sociální vztahy jsou zpravidla nejzávažnější stránkou vnějšího prostředí dítěte idospělého. Svými vztahy kdruhým lidem má člověk ve značné míře vymezenu svou duševní identitu ze svého izjejich hlediska. Proto také narušení těchto vztahů bývá tak důležitým patogenním činitelem pro život jedince apro jeho bezprostřední okolí, že se právem hovoří o „sociální patologii“ itam, kde zindividuálního hlediska jedinec „funguje“ jakoby bezporuchově. Interpersonálně problémoví, „sociopatičtí“ jedinci sice často mívají zvláštní (převážně temperamentové amotivové) duševní dispozice vrozeny, avšak význačnou míru jejich sociální vychýlenosti lze zpravidla přičíst prožitkově zprostředkované patogenní sociální zkušenosti vprůběhu jejich vývoje.

Poruchy společenského začlenění ajednání bývají často bezprostředně vyvolávány uosobnostně ktomu disponovaného jedince jeho situačním nebo vývojovým selháním tehdy, když je vystaven nebezpečným nabídkám

anárokům okolí, na jejichž společensky či mravně zdravé zvládnutí není připraven. Dosud skryté následky citové či poznávací deprivace, nedostatečně vytvořené strategie zvládání frustrací avyrovnávání se skonflikty adalší nedostatky či slabá místa osobnosti se mohou poruchově projevit ujinak dobře prospívajícího člověka tehdy, když se setká se zátěží jim odpovídající povahy.

Následky takového selhání mohou vést kpřechodnému narušení společenského života jedince, které ještě lze jeho vlastním úsilím nebo zvýšeným výchovným či nápravným úsilím osob vjeho prostředí zvládnout. Mohou však také vyústit ve stále narůstající achronicky se upevňující poruchové začlenění člověka do základních životních vztahů. Bludný kruh takového sociálněpsychologického zbloudění vrodině, ve škole, ve vrstevnických skupinách se vtakových případech často uzavírá společenským zařazením jedince do pozice devianta či delikventa, který je takto zdravotnicky, právně nebo morálně označkován. Důležitým sociálněpsychologickým následkem azároveň dalším příčinným článkem sociální patologie pak bývá jeho společenské přiřazení knějaké již stereotypně vnímané skupině narušených osob, které často přispěje ikjeho vnitřnímu ztotožnění sní (např. jako „delikvent“, „narkoman“).

4.Duchovní zakotvení člověka voblasti životních hodnot aživotního smyslu, popřípadě duchovní nouze vpodobě prožívané smysluprázdnoty životních situací avlastního pobytu vnich – tzv. existenciální frustrace – je důležitou podmínkou duševního atělesného prospívání. Nemožnost vnímat osobní smysl ahodnotu vtom, co člověk zakouší aco koná, ho činí i duševně zranitelným především voblasti motivace anásledně pak ivdalších směrech. To je zřetelně patrné udospívajících adospělých, avšak setkáváme se stímto stavem jako psychologicky patogenním iudětí, kde mívá podobu neurotické nejistoty a„amotivačního syndromu“, popřípadě naprosté neschopnosti náhledu na vlastní počínání („sebeodstupu“) či citu pro aktuální potřeby praktických situací nebo druhých lidí („sebepřesahu“).

Duchovní prospívání však bývá – anejvíce udětí – naopak také ohroženo duševním selháváním. Rozumové nebo citové přetížení, frustrace či deprivace důležitých motivů, poruchové chování zatemňují rozvíjející se smysl pro hodnoty abrání rozvoji schopností sebeodstupu asebepřesahu. Zmatené vnímání sebe asvěta překáží mravnímu rozlišování prostřednictvím svědomí. Psychologicky podmíněné sebeodmítání či naopak výlučné soustředění na vlastní trápení nebo touhy znemožňuje člověku výhled mimo sebe – do světa příležitostí knaplnění objektivně hodnotných možností. Ikdyž platí, že duchovní růst azdroje smysluplného utváření vztahu člověka ksobě, kdruhým ake světu nejsou zcela závislé na jeho tělesném aduševním zdravotním stavu, duševní strádání vrůzných podobách velice často podporuje ipostižení duchovních kvalit a„výkonů“, avede tak vtéto oblasti bu ke zjevné životní prázdnotě projevující se pasivitou, lhostejností, odmítáním života či zoufal-

Psychoterapeutická problematika dětství a dospívání

stvím, anebo kjejímu překrývání náhradními avkonečném důsledku neúčinnými, či dokonce škodlivými náhražkami smysluplných postojů, činů avztahů, knimž typicky patří různé druhy chorobných závislostí, nutkavá sexuální promiskuita, nesmyslná agresivita adestruktivita.

Zdruhé strany je tedy pro indikaci psychoterapie, jejího postupu ajejího kombinování sjinými metodami léčby důležitý ipodíl, jaký na narušeném duševním stavu dítěte mají vlivy vycházející zoblasti vývoje či dění tělesného, sociálního aduchovního. Proto užitečná diagnóza nezůstává pouze upopisu poruchových příznaků či upřiřazení porušeného stavu diagnostické skupině, nýbrž vždy je hypotetickou „rekonstrukcí“ předpokládaného patogenního dění probíhajícího imezi těmito odlišnými stránkami či úrovněmi lidského života. Při volbě léčebného postupu uzjevných duševních poruch či selhání je proto potřeba klást si také otázky po možných příčinách vostatních oblastech apsychoterapeutické pomoci podle toho přisoudit odpovídající úlohu vzhledem knezbytnosti léčebně zasáhnout především tam, kde má problém své kořeny – tedy často především somatoterapeuticky, socioterapeuticky nebo logoterapeuticky.

Tělesná porucha genetická či konstituční bývá někdy rozhodujícím, avšak přehlíženým činitelem udětských duševních selhání. Není-li to při snahách onápravu respektováno, dochází pak ikduševnímu přetížení, společenské diskriminaci aduchovní rezignaci dítěte.

Příklad somaticky podmíněné duševní poruchy: hyperkinetická porucha aktivity apozornosti (Gelfand et al., 1997)

Jakub přiváděl svou matku kzoufalství už od narození. Jako kojenec byl dráždivý, trpěl kolikami, byl nevypočitatelný anezvladatelný. Matka si vzpomíná, že běhal dřív, než se naučil chodit, aže se stále dostával do nesnází. Vpředškolním věku byl tak zaníceným aaktivním badatelem, že se sám otrávil ana lékařské pohotovosti byl dobře známý díky řadě nehod.

Skutečné potíže však Jakubovi začaly, když začal chodit do školy. Bylo pro něj obtížné naslouchat učitelce asoustředit se na svůj úkol. Měl mimořádné nesnáze stím, že jednal dříve, než myslel. Například se vždycky hlásil ještě dřív, než učitelka dokončila svou otázku, anikdy neodpověděl správně. Při vyučování vykřikoval své komentáře anedokázal nechat své ruce vklidu. Zdálo se, že je stále vpohybu, zvláště při organizačně náročnějších vyučovacích hodinách. Navíc ke svým problémům schováním asprospěchem měl ve škole isociální problémy. Spolužáci ho neměli rádi. Říkali, že je komanduje anespolupracuje snimi: „Vždycky musí prosadit svou.“

Učitelka si nejprve myslela, že je školsky nezralý, anástup do školy mu byl orok odložen. Tím se však věci jen zhoršily. Ze svých problémů „nevyrostl“ aspolužáci se mu posmívali, že je hloupý. Jakub školu nenáviděl. Začal se kučitelce chovat vzdorovitě aopřestávkách se pral sostatními dětmi.

Od minulého roku uněj nastalo zlepšení. Lékař mu předepsal stimulancia ajeho třídní učitel postupuje podle individuálního vzdělávacího programu, který Jakuba odměňuje, když se soustředí na úkol adokončí svou práci. Tento učitel také vede skupinu pro výcvik vsociálních dovednostech aJakub se začíná učit, jak sostatními dětmi spolupracovat. Navíc jeho matka aotec chodí do rodičovské skupiny, kde se cvičí vjednání sdětmi trpícími poruchami chování apozornosti, asituace doma se již také začala zlepšovat.

Sociální porucha, zvláště vbezprostředních „klíčových“ mezilidských vztazích dítěte – vjeho rodině, ustarších dětí srespektovanými vrstevnickými osobami či skupinami nebo smimorodinnými vzory aautoritami –, často vyvolává duševní selhání, trauma, neurotizaci či psychopatizaci, závažné tím, že jako negativní vliv vstupuje do vývoje autváření dětské osobnosti. Ikdyž – proti některým dřívějším názorům – je již známo, že dětská vztahová traumata, frustrace akonflikty nemusí nutně předurčit jeho další duševní vývoj aživotní úděl, jde ozávažnou zátěž, jejíž opominutí odsuzuje pouhou psychoterapii dítěte knezdaru, popřípadě ji činí jen dalším zdrojem jeho strádání.

Příklad sociálně podmíněné duševní poruchy: emoční porucha kontaktu utýraného dítěte (Gelfand et al., 1997)

Ještě horší, než když otec uhodil ji, bylo pro Soňu, když viděla svého otce Alexe, jak ve chvílích svého alkoholického násilnického vzteku bije její matku Táňu. Otec, stavební dělník, často přicházel ozaměstnání azůstával stále více doma, kde se díval na televizi apopíjel. Popudlivý, podezíravý aútočný Alex si vybíjel svůj hněv na své manželce, na dvou synech navštěvujících základní školu ana Soně. Po intenzivním pijáckém „tahu“ napadal svou ženu kvůli neskutečným proviněním, bil ji pěstí do obličeje ado břicha, tahal ji za vlasy, vyhazoval ji zdomu azamykal ji venku. Když se snažila vzít děti autéci, běžel za nimi, trval na tom, aby se vrátili, apřed dětmi hlasitě vyhrožoval, že „tu čubu zabije“. Ani děti nebyly vbezpečí před jeho útoky. Nedávno uhodil Soňu. Natrhl jí ret tak, že jí ho museli sešít, audělal jí modřinu kolem oka, když mu zprázdné ledničky už nemohla podat další pivo.

Soňa kdysi byla chytrým azvídavým dítětem. Nyní však je nesmírně plachá anejistá, uhýbá očnímu kontaktu slidmi, namísto jasné řeči pouze mumlá avyhýbá se společenským kontaktům. Nemá žádné přátele, trpí děsivými nočními můrami aprojevuje jen malý či vůbec žádný cit vůči členům rodiny. Ve škole oní říká učitelka, že se zdá, že Soňa vůbec nedává pozor anesoustředí se na svou práci; čas tam tráví tím, že sedí mlčky sama asprázdným výrazem hledí zokna. Její rodinu vyšetřuje orgán sociálněprávní ochrany dětí kvůli podezření ztýrání dětí. Mají však tolik různých šetření atak málo pracovníků, že než bude možno této rodině pomoci, uplyne ještě hodně času iutrpení. Matka byla informována, že se může uchýlit do azylového domu pro týrané ženy aděti. Ona však trvá na tom, že Alex je dobrý manžel aotec, až na pití. Alex opakovaně prohlašuje, že Táňu miluje, aslibuje, že se změní.

Prognóza pro tuto rodinu včetně Soni závisí na zvládnutí otcova alkoholismu ajeho agresivity ana tom, jak rodina aspolečnost dokážou ochránit matku aděti před tělesným aduševním poškozením. Velice často zůstávají alkoholismus či dro21 Úloha

gová závislost takového rodiče neléčeny amanželka je natolik bezmocná, že bu nedokáže ze vztahu odejít, nebo se oto pokouší, avšak nedaří se jí utéci. Pronásledování atrýznění ze strany manžela pokračuje atýrání ise svými škodlivými účinky na rodinu probíhá řadu let. Je zde zapotřebí vytvořit přiměřené preventivní programy poskytující výcvik vrodičovských dovednostech, vrozvíjení praktické životní soběstačnosti osamělého rodiče, ve zvládání hněvu. Jsou nezbytné lepší způsoby léčby závislosti na alkoholu ajiných drogách ataké účinné uplatňování zákonů na ochranu týraných partnerů adětí.

Duchovní nouze spočívající vhodnotové, sebereflektivní amravní „podvýživě“ jedince bývá již udětí zdrojem citových anomálií aproblémového chování. Psychologicky vedená snaha po „přizpůsobení“ dítěte požadavkům prospívajícím jeho okolí anakonec ijeho tělesnému, duševnímu aspolečenskému „přežití“ vyznívá při opominutí rozvíjející se „existenciální prázdnoty“, by na dětské, explicitně nevyjádřené úrovni, nadarmo. Postrádá-li dítě víru vmožnost vlastního odpovědného rozhodování pro něco, co má hodnotu nezávisle na jeho momentálních impulzech alibostech, nečiní tak arozvíjí se iduševně rizikovým, někdy přímo anomálním směrem.

Příklad noogenně podmíněné duševní poruchy: anetické jednání uhodnotově deprivovaného dítěte (Lukasová, 1997)

Sousedé jednou odpoledne viděli devítiletého chlapce, jak vytrhával chycenému kosovi pírko po pírku, až pták vmukách skonal. Pověděli otom rodičům ati ke mně přišli celí zoufalí. Zobjasňování okolností vyplynulo, že oba rodiče byli celodenně zaměstnáni adítě mělo po škole chodit do družiny; často se tomu však vyhnulo. Na otázku, co odpoledne dělává, kluk vyprávěl, že vlétě číhá na louce na včely azabíjí je klackem nebo že hledá hlemýždě ačervy arozřezává je kapesním nožíkem. Velice ho zajímá všechno živé achce to vždycky „prozkoumat“. Zdalšího rozhovoru vyplynulo, že oba rodiče jsou celý den vpráci, protože šetří na nový dům. Po návratu jsou unaveni, schlapcem povečeří, dívají se na televizi apak musí dítě do postele. Ovíkendech jsou sice doma, ale po celotýdenním vyčerpání rádi odpočívají, atak jim přijde vhod, když si chlapec „hraje venku“. Hry si musí vymýšlet sám. Že vyústily vtýrání zvířat, vyplynulo zjeho zájmu ovšechno živé. Kdyby měl více zájmu otechniku, třeba by odmontovával zrcátka zautomobilů nebo páčil zámky ujízdních kol.

Proč však jeho hry vedou ke zraňování aničení? – Právě hodnotové zanedbávání dětí rodiči vede kagresivnímu adestruktivnímu počínání. Takový chlapec či děvče má až nadbytek svobody, avšak postrádá od rodičů vedení kživotním hodnotám, které si vyžadují odpovědnost. Nemá možnost si spolu snimi osvojovat arealizovat lásku arespekt kživému tvorstvu akcenným výtvorům aani sám sebe nemá příležitost vnímat jako někoho, na kom ana jehož činech ve světě záleží. – Nerozvíjí se uněj ani schopnost hodnotit vlastní počínání zhlediska nadosobních hodnot („sebeodstup“), ani schopnost objevovat smysl vjejich uskutečňování vzdor vlastním okamžitým nápadům apohnutkám („sebepřesah“).

Úloha

Připomenuté „exteropsychické“ – tělesné, společenské aduchovní – zdroje duševních problémů aporuch proto vždy vstupují do diagnostického apak iterapeutického uvažování opozorovaném duševním strádání. Vtom ovšem neopomíjíme ani možnost, že porušený psychický stav či vývoj je výsledkem především duševních příčin.Vtakových případech bývá psychoterapie základním nástrojem léčby, ač dětský nebo dospívající pacient přitom mnohdy potřebuje ipodporu somatoterapeutickou, socioterapeutickou či logoterapeutickou.

Příklad psychicky podmíněné duševní poruchy: posttraumatická stresová porucha (Gelfand et al., 1997)

Jana byla zdravé aspokojené pětileté děvčátko do té doby, než jejich rodinný domek jedné noci zachvátily plameny. Všichni spali ajejí matka utrpěla popáleniny druhého stupně na značné části těla, když se súspěchem pokusila vynést dcerku do bezpečí. Janin starší bratr nemohl uniknout avohni zahynul. Jejich otec byl vté době mimo domov na pracovní cestě.

Janina somatická léčba po požáru probíhala úspěšně, avšak ona sama nedokázala vnoci vydržet ve své posteli atrvala na tom, že chce spát srodiči. Přitom spala velmi málo, akdyž usnula, trápily ji noční můry, kdy se jí zdálo ostrašidlech. Všichni počítali stím, že jak se vyhojují matčiny popáleniny arodina se vyrovnává se zármutkem nad smrtí jejího bratra, Jana se také citově zotaví. Avšak po třech měsících se uní rozvinula těžká separační úzkost. Nedokázala být sama ani na krátkou chvilku, přitom se chovala vůči rodičům vzdorovitě abyla hyperaktivní. Fascinovaly ji plameny svíček azápalek azírala na ně ve strnulém postoji, dokud je někdo neuhasil. Její pediatr ji vyšetřil kvůli bolestem hlavy ačastým bolestem žaludku, které jí bránily víc jíst, ale nenašel pro ně žádnou organickou příčinu. Jana už nebyla zdravá aspokojená arodiče pro ni vyhledali psychologickou pomoc.

Janin terapeut pomohl uspíšit její uzdravení pomocí „modelování“ patřičných bezpečnostních opatření při zjiš ování ohně abezpečném zacházení sním. Tak si Jana vytvořila pocit jistoty apříslušné dovednosti. Také jí pomohl nácvik pozorování plamene svíček azápalek iohně vkrbu pomocí postupné expozice arelaxace. Krozvoji jejího pocitu vlastní účinnosti asebedůvěry užil terapeut hrové terapie azvládacího „hovoru ksobě“. Jana možná bude vždy mít od ohně určité „citové jizvy“, ale je nyní už mnohem méně úzkostným, avyrovnanějším dítětem.

Uvažujeme-li oduševních dispozicích, stavech apochodech jako ojedné, často však rozhodující příčině poruch, které se projevují tělesným, duševním, společenským nebo duchovním selháním, bereme tak vúvahu jen jeden, pro uplatnění psychoterapie však důležitý výsek ze složitého přediva poruchového dění ujedince. Samo dělení životního dění na „tělesné“, „duševní“ a„duchovní“ vystihuje pouze to, zjakého hlediska je popisovaná skutečnost (vliv, porucha apod.) lépe patrná či vysvětlitelná, popřípadě lépe přístupná ovlivnění. Vcelkovém pohledu však počítáme se zásadní jednotou apropojeností somatologicky, psychologicky, noologicky asociologicky vymezených úkazů ve zdravém ivporuchovém dění ujedince adále isrelativitou místa „příčin“ a„následků“, protože zde nacházíme spíše kauzalitu cirkulární než jednoduše lineární. Historický pojem „bludného kruhu“ poruchy či nemoci zde dobře vyjadřuje současné pojetí zpětnovazebního působení vjedinci avjeho prostředí, které je důležitým hlediskem vdiagnostice ivterapii jakéhokoli druhu.

1.2Vývojověpsychologické souvislosti

duševníchporuch udětí

Vdětském věku, na rozdíl od dospělosti astáří, jsou různé složky organismu aosobnosti jinak rozvinuty aponěkud jiným způsobem vzájemně spjaty. To je důležité pro hodnocení zdravotních postižení ipro jejich léčbu.

Menší psychologická rozrůzněnost dítěte působí, že oproti dospělým se uněj vlivy působící vjedné oblasti osobnosti či organismu mnohem snáze šíří, popřípadě „přelévají“ svými účinky do oblastí dalších. Osobnostní funkce poznávání, cítění, snažení jsou vzávislosti na věku zpravidla mnohem méně osamostatněny, aproto děti prožívají životní události méně diferencovaně, smenší schopností rozumového nebo citového odstupu vprožívání avjednání. To platí iospojitosti změn vprožívání ave fyziologii. Děti snáze reagují celostně, „psychosomaticky“, zatímco udospělých se častěji než udětí setkáváme voblasti patologie (alespoň na projevové úrovni) sreagováním „bu –anebo“.

Poměrně rychlý průběh vývojových změn vdětství prostřednictvím procesů zrání aučení aprostřednictvím vývojových kroků diferenciace aintegrace vyžaduje při hodnocení poruch apři indikaci arealizaci terapie mnohem větší ohled na právě přítomný stav vývoje dětské osobnosti, na stupeň rozvinutí jejích jednotlivých složek ina způsob jejich vzájemného sepětí. Určitý projev na jednom stupni vývoje normální, „zdravý“ (např. objektivně nepravdivé výroky, agresivní adestruktivní činy, braní cizích věcí, intenzivní prožívání vysněné skutečnosti, snadný vznik vjemových iluzí) může na následujícím stupni vývoje být již chorobný nebo aspoň natolik úchylný, že představuje pro dítě ohrožení. Pravděpodobně lze najít příklady ivopačném směru (např. předčasné pohlavní dospívání aerotický zájem nebo předčasná specializace některých duševních funkcí, které brání potřebnému rozvíjení funkcí jiných, méně vyzrálých).

Typické případy problémového chování udětí amladistvých příznačné pro různá věková období ukazuje tabulka 1.1:

Tab. 1.1 Problémové chování udětí amladistvých vzávislosti na jejich věku podle Gelfanda et al. (1997).

Objektivní závažnost různých poruchových úkazů vdětském věku je vporovnání sdospělostí hodnocena také poněkud odlišně. Menší nároky na aktuální výkon udítěte amnohem větší tvárnost jeho organismu aosobnosti znamenají, že iaktuálně velice výrazná narušení zdravých funkcí, avšak sdobrou vyhlídkou na uzdravení, která nebrání vývoji dítěte vjeho právě vývojově kritických oblastech, jsou méně nebezpečná ve srovnání spoškozením třeba méně nápadným améně rušivým, které však aktuálním vývojovým proměnám brání.

Význam jednotlivých poruchových příznaků je udítěte jiný než udospělého. Jejich objevení ivymizení udítěte vtomto ohledu znamená zpravidla méně. Dítě snadno reaguje duševními itělesnými příznaky na vzájemně rozporné požadavky okolí, které ho stavějí do patogenní konfliktní situace. Příznaky se zde vyskytnou zpravidla tak, aby mu pomohly se stouto situací vyrovnat. Často jsou poruchové příznaky též průvodními jevy normálních vývojových kroků. Nový vývojový stupeň ukládá dítěti náročnější požadavky. Tím mohou být vyvolány příznaky (obvykle hodnocené jako „neurotické“ nebo „psychosomatické“), které při rozumném zacházení sdítětem brzy opět samy vymizí. Mají zde úlohu signálů ohrožení dítěte, nikoli ještě jeho skutečného poškození. Subjektivní hodnocení určitého zdravotního postižení dítětem má vrůzném věku také své zvláštnosti (viz Kremserová, 1978). Dítě subjektivně trpí především aktuální bolestí nebo silnou úzkostí (např. při astmatickém záchvatu). Jinak však, zvláště vmladším věku, trpí svými příznaky hlavně vté míře, vníž mu odezva okolí na ně brání vnaplňování jeho vlastních přání. Jako zdroj svého utrpení přitom vnímá nikoli svůj příznak nebo vůbec svůj stav, nýbrž tyto omezující zásahy okolí.

Mnohé vážně postižené děti, třeba hluboce rozumově zaostalé, poci ují své postižení málo, ač tím více trpí jejich okolí. Vcelku trpí mladší děti svým onemocněním ajeho příznaky méně než dospělí. Naopak často se rychleji naučí využívat svých fobií, nutkání, záchvatů, poruch spánku, jídla či vyměšování ke svému bezprostřednímu užitku, zatímco za ně trpí dospělí. Ivočích okolí zahanbující poruchy (enurézu, enkoprézu) dítě často vnímá jako nedůležité. Také vlastní skutečností trvalého tělesného poškození (úrazem, chorobou nebo chirurgickým zásahem) trpí děti do puberty subjektivně zpravidla méně asnáze než vpozdějším věku se přizpůsobují svým omezením. Naproti tomu však těžce nesou nepříznivé reakce okolí (posměch, stranění se apod.) na zjevná postižení, a je jejich objektivní význam pro životní funkce velký nebo malý (např. a jde okosmetické vady azvláštnosti nebo ozmrzačení). Až starší děti, prepubertální apubertální, začínají vnímat své příznaky jako příčinu svých těžkostí adůvod kobavám či ke smutku. Skutečná závažnost onemocnění pro vlastní budoucnost či pro budoucnost svých blízkých bývá pak pro stupeň prožívané strasti rozhodující typicky až udospělých. Ztohoto hlediska je významné pro hodnocení dětských postižení apříznaků to, že stupeň subjektivního utrpení říká málo ozávažnosti onemocnění dítěte.

Psychoterapeutická

Místo toho poukazuje spíše na poruchy anedostatky vjeho vztazích sblízkými dospělými osobami.

Pro hodnocení závažnosti apro indikaci vhodných opatření udětských poruch je rozhodující vývojové hledisko,které klade do pravděpodobnostního vztahu svěkem asduševní vyspělostí dítěte jednak výskyt určitých problémů, poruch apříznaků, jednak přístupnost určitých duševních (ajejich prostřednictvím itělesných abehaviorálních) funkcí dítěte terapeutickému působení. Vnejobecnějším pohledu můžeme některá údobí pokládat za celkově „rizikovější“ než jiná, za období lability azvýšené narušitelnosti dítěte po stránce duševní. Vnašich přírodních akulturních podmínkách jsou to nejspíše věková pásma okolo šestého, desátého atřináctého roku věku (vposledním případě jde opočátek dospívání); zcela specifický význam vtomto ohledu pak připadá nejútlejšímu věku (první rok, popř. první tři roky života).

Přehled ověkové podmíněnosti jednotlivých druhů poruch je malý. Určitou modální souvislost svěkem vykazuje výskyt enuréz aporuch jídla (nejčastější ve 3–6 letech); chorobná úzkostnost (častější se vzrůstajícímvěkem až do dospívání); pohybový neklid (ubývající se vzrůstajícím věkem); poruchy nálady (do 13 let se vyskytují bez nápadnějších výkyvů včetnosti svěkem, dále pak přibývají udívek aubývají uchlapců). Jiné sledované poruchy (např. tiky) závislost na věku nevykazují. (Schlottke, Wetzel, 1980)

Vodítkem kprognostice aterapii mohou být ipoznatky o trvalosti či pomíjivosti psychogenních poruch vzávislosti na věku, vněmž se vyskytnou. Zpřehledu výsledků řady významnějších studií uzavírají právě citovaní autoři, že prozatím znich lze vyvozovat pouze přibližné závěry, nebo značně závisejí na sledovaném populačním výběru. Základní trendy však stojí za zmínku.

Mnohé poruchy udětí jsou zjevně reakcí na přetížení dítěte nároky okolí aztrácejí se ibez léčby, jakmile se podmínky upraví. Míra, vníž zjevné duševní poruchy, které se objevily vurčitém věkovém rozmezí, mají sklon přetrvávat až do dospělosti, se jeví takto:

0–5 let: Vtomto věku vzniklé zjevné poruchy téměř všechny do dospělosti mizí. Výjimkou jsou především prenatálně aperinatálně vzniklé organicky podmíněné poruchy apatrně inásledky těžké časné deprivace adepresivní poruchy.

5–15 let: Zde vzniklé poruchy mizí před dosažením dospělosti v50–80% případů.

13–18 let: Vdospívání vzniklé poruchy se také vtomto období ztrácejí vrozsahu 30–60% případů.

Předpovídání vindividuálních iskupinových případech je však obtížné. Ani počet současně se vyskytujících příznaků, ani závažnost poruchy nemají jasný vztah kjejímu přetrvávání. Dokonce ani uporuch diagnostikovaných jako „psychotické“ není vždy prognóza jistá. Zdá se, že nejranějšími významnými prediktory duševní poruchy vdospělosti jsou vdětském věku tzv. negativní příznaky jako apatie, celková retardace nebo neschopnost navazovat sociální vztahy.

Problémy spředpovídáním zdravotního stavu vdospělosti zpřítomnosti či nepřítomnosti jeho poruch vdětství souvisejí stím, že a) každé dítě během svého vývoje někdy vykazuje příznaky, které by vjiném věku či za jiných okolností byly hodnoceny jako patologické; b) přetrvávání poruchových způ-

sobů prožívání achování závisí na různých činitelech individuálních (konstituce, schopnosti amožnosti dítěte) asociálních (reakce okolí na ně, postoje aočekávání rodičů vůči dítěti, jejich dovednosti amožnosti jednání), které rozhodují odalším osudu poruchy udítěte; c) nároky kladené na dítě vurčitém věku ajeho postavení se vrůzných rodinách avztažných skupinách značně liší, takže týž projev dítěte bývá pak jeho okolím vtakových případech rozdílně hodnocen atolerován, nebo měřítka zde jsou – oproti hodnocení poruchových projevů udospělého – mnohem volnější.

Podle jedné znejpodrobnějších analýz „životní cesty“ skupiny osmnáctiletých mužů, kteří vtomto věku neměli zjevné duševní, tělesné či společenské problémy aunichž jednak byly získány údaje odosavadním vývoji, jednak byli dále sledováni až do svých 47 let věku (Vaillant, 1974), vyhlížel unich „normální“ průběh vývoje takto:

•Během 30 let sledování se u25% vyskytly více než dva příznaky, podle nichž by byli psychiatricky označeni za „nemocné“.

•Získané údaje podporují hypotézu, že předpově duševních problémů vdospělosti nejlépe umožňuje úhrnná kvalita veškerých zážitků vdětství, nikoli kvalita vztahu kjedné vztažné osobě či jednotlivý traumatický zážitek.

•Nejlepším prediktorem duševního zdraví se jeví nikoli absence příznaků či selhání vkterémkoli životním úseku, nýbrž schopnost jedince úspěšně se vyrovnávat svěkově specifickými nároky voblastech společenských apracovních vztahů ačinností.

Poznatky ovztazích duševního, tělesného, duchovního asociálního vývoje dítěte kjeho zdraví či nemoci můžeme zobecnit hypotézou, že nejvíce ohrožena poruchou bývá ta oblast (orgán, funkce, regulace, výkon apod.), která právě prochází zásadní vývojovou proměnou.Ostatní mohou být vtémž údobí také narušeny, ale až relativně výraznějším přetížením.

Kjednotlivým problémům patologie duševního, tělesného aspolečenského života, jejich vzniku, průběhu anápravy proto poskytuje důležité obecné vodítko také vývojová somatologie avývojová psychologie (kté viz Langmeier, Krejčířová, 1998).

2Pojetí psychoterapie

Psychoterapie je vsoučasnosti pojmem víceznačným. Musíme tedy vyjasnit, vjakém významu jej budeme užívat. Vdnešní době má své hlavní uplatnění především ve dvou přístupech kpsychologické pomoci člověku.

Jeden ztěchto přístupů lze označit za objektivizující, „přírodovědný“; ten je příznačný ipro soudobé lékařství. Vtomto pohledu je psychoterapie jedním ze základních druhů léčby (Kratochvíl, 1997). Jejím cílem je vyléčit nemocného člověka nebo mu alespoň pomoci při snášení azvládání nemoci ajejích následků. Klade si otázky po příčinách, mechanismech anásledcích uporušených funkcí aporušeného vývoje lidského organismu aosobnosti. Odpovědí využívá kodstraňování poruch akobnově zdraví vté míře, vníž to stav poznání aúčinnost využitelných metod právě umožňuje. Druhý přístup můžeme označit jako subjektivizující, „antropologický“;je příznačný pro humanitní obory vědy. Vtomto pohledu je psychoterapie zvláštním druhem setkání aspolubytí člověka sčlověkem, které trpícího zproš uje některých jeho dosavadních vnitřních omezení (Široký, 1969) apřináší mu hlubší porozumění sobě samému, bezprostřednější prožívání smyslu ve svém životě avede ho kplnějšímu uskutečňování tohoto smyslu. Hledá odpovědi na otázky hodnot, smyslu acílů vosobním životě člověka. Jejich objevování anaplňování vkonkrétním každodenním žití jedince je zde explicitním účelem, vůči němuž jsou zároveň stím dosahované klinické léčebné účinky výsledkem odvozeným.

Vobou těchto pohledech je psychoterapie aktem pomoci člověka člověku. Zdůrazněním „přírodovědného“ hlediska vtéto snaze vyniká význam toho, co terapeut spacientem činí,aby známými nebo předpokládanými mechanismy jeho osobnosti aorganismu dosáhl žádaných léčebných účinků. Psychoterapie je zde technologií psychologické léčby. Zdůrazněním „antropologického“ hlediska vtéto snaze vyniká význam toho, jak terapeut spacientem sdílí jeho životní situaci, která vtomto případě obsahuje inemoc autrpení, aby mu svou odborně kvalifikovanou zúčastněností pomohl překonat osobní krize aselhání, která mu brání vplném, zdravém žití. Hlavním tématem prvního

pohledu je psychoterapie jako konkrétně vymezená činnost;hlavním tématem druhého pohledu je psychoterapie jako konkrétně vymezený vztah. Vprvním významu jde ourčitý pracovní postup,ve druhém o osobní přístup

Oproti občasnému vyhrocování těchto dvou pojetí psychoterapie proti sobě jako vzájemně se vylučujících (kdy se prvému vytýká redukování života na funkci hmotné soustavy, druhému pak nedostatek vědecké objektivity) máme za to, že oba tyto pohledy mají své oprávnění ve vzájemné komplementaritě – nikoli teoretické, nýbrž praktické. Pro trpícího člověka, strádajícího ve svém životě nemocí aleckdy idalšími vlastními omezeními, může být někdy účinnější pomocí rozpoznat, „co“ se vněm, popřípadě sním děje, atyto zpravidla mimo dosah jeho prosté vůle působící stavy apochody podle známých „technologických“ znalostí ovlivnit, změnit aosvobodit ho tak od překážek, bránících mu vautosanaci ave spontánním životním vývoji. Jindy naopak musí technologická stránka psychoterapie ustoupit stranou jako nedostačující aklíčem kléčebnému účinku je právě objevná osobní zkušenost, „kým“ je akým se může (popřípadě imá) stát. Této zkušenosti dokáže mnohdy nabýt pouze súčastí terapeuta, sdílejícího sním vobdobí nemoci jeho život aosvědčujícího mu jistotu podpory avedení vúsecích, kdy sám své problémy anároky okolí dobře nezvládá.

Tato práce je zaměřena kpraktickému využití psychoterapie vrůzných oborech lékařství. Proto vní nápadněji vynikne hledisko prvé – poukazování na psychoterapii jako činnost surčitým obsahem, jako na určité objektivně vymezené pracovní postupy. Ktomuto pracovnímu zdůraznění činnostní stránky psychoterapie však nezbytně patří, že druhé hledisko –psychoterapie jako vztah nejen odborné součinnosti, nýbrž ilidské zúčastněnosti terapeuta na problémech pacienta – zůstává vždy přítomným pozadím či základem, na němž teprve může psychoterapeutická činnost účinně pomáhat. Vrovině praktických úvah anámětů kvedení psychoterapie, jíž se budeme držet, lze prvému hledisku zhruba přiřadit pojem „psychoterapeutický proces“ (postup, metoda apod.),druhému pojem „psychoterapeutický přístup“ (vztah).Systematická psychoterapie nezbytně působí po obou stránkách, přičemž relativní zdůraznění jedné nebo druhé vyplývá ze situace pacienta azpovahy jeho problémů.

Ve zde zvoleném pohledu rozumíme psychoterapií vnejširším smyslu užívání psychologických prostředků kléčbě,tj.kdocílení prospěšné změny při poruchách zdraví. Porucha je vtomto ohledu nežádoucí či škodlivou odchylkou od funkčně normálního, zdravého stavu člověka vzhledem kprůběhu jeho životních pochodů avývojových proměn. Léčba je odstraňováním či překonáváním nežádoucí odchylky aobnovou (plnou nebo částečnou) podmínek, které zdravá funkce avývoj člověka vyžadují. Rozlišujícím znakem „léčby“ oproti jiným způsobům pomoci člověku ke zdravému vývoji jeho organismu aosobnosti je počáteční přítomnost zdravotní poruchy, na jejíž překonání je poskytovaná péče zacílena. Taková porucha může být zřejmá, zjevná druhým lidem, nebo před nimi skrytá. Může být patrna svému nositeli, anebo naopak si ji jako poruchu vůbec nemusí uvědomovat. Proto bývá motivovanost pacienta ajeho okolí kterapii vjednotlivých případech rozdílná avyžaduje rozdílný přístup apostup terapeuta.

Psychoterapie je terapie uskutečňovaná psychologickými prostředky. Zhlediska klinického lékařství zaujímá tedy své postavení vedle ostatních

druhů léčby, využívajících prostředků fyzikálních, farmakologických achirurgických. Vtomto ohledu je jejím vymezujícím znakem působení takovými jednoduchými nebo složitými podněty, jejichž rozhodující vliv je zprostředkován jejich prožitkovou kvalitou,jejich významem pro člověka. Příkladem je působení řečí, gesty ajiným chováním nesoucím význam. Pacient může přitom být příjemcem takových terapeuticky působících činností, anebo může naopak sám konat takové činnosti, jež mu terapeuticky působící prožitky přinášejí.

Při tomto pojetí psychoterapie vširokém smyslu je účelné rozlišovat ipo praktické stránce (zhlediska indikace aprovádění) mezi psychoterapeutickým přístupem aprocesem systematické psychoterapie.

Psychoterapeutickým procesem či systematickou psychoterapií rozumíme soustavnou, cílenou aplánovitou práci zaměřenou kdosažení určité změny avyužívající určitých soustavně uspořádaných postupů.

Psychoterapeutickým přístupem vpraxi rozumíme takové jednání člověka sčlověkem, které napomáhá integraci arozvíjení jeho osobnosti po stránce sebepoznání aporozumění druhým, po stránce rozpoznávání avhodného vyjadřování vlastních citů azáměrů, po stránce rozvíjení vlastních dovedností ajejich uplatňování při dosahování svých cílů, po stránce vytváření realistických adostatečně otevřených vztahů ksobě akdruhým lidem. To vše napomáhá vnitřní vyrovnanosti, zdatnosti aosobnímu růstu člověka jako jedince ijako člena společenství, atím mu otevírá ivětší možnost prospěšné, léčivé změny. Není to však působení specificky zacílené určitým postupem na určitou poruchu. Patří sem (voboru zdravotní péče) iuplatňování psychologicky konstruktivních způsobů chování ve vztazích mezi zdravotníky apacientem. – Příkladem praktických „nástrojů“ psychoterapeutického přístupu může být „produktivní chování“ (Šopek, 1980) zdravotní sestry, psychologická příprava na operativní nebo jiný náročný výkon, psychoterapeuticky působivý způsob podávání léku, psychoterapeuticky vedený rozhovor spacientem nebo sjeho příbuznými, například při sdělování nepříznivých informací ozdravotním stavu, postupy krizové intervence, pomoc při zvládání stavů zármutku atruchlení, psychoterapeutické stránky léčebného režimu apod.

Pojednáváme-li opsychoterapii jako o„činnosti“ ajako o„vztahu“, je namístě připomenout další důležitý význam tohoto slova. Vsoučasnosti pojem psychoterapie označuje také interdisciplinární vědní obor, který má svou část obecnou, kníž patří teorie, metody avýzkumné poznatky, ačást speciální, zabývající se aplikací ujednotlivých problémů aporuch. Ve zdravotnictví lze získat vtomto oboru na základě příslušného vzdělání, praxe avýcviku funkční specializaci.

Systematická psychoterapie dnes využívá velkého množství postupů, znichž některé jsou ve vztahu vzájemně protikladném, jiné vsebe navzájem plynule přecházejí. Toto množství lze přehledně uspořádat apopsat pomocí několika základních dimenzí,znichž zde zvolíme:

1.cíl psychoterapeutické činnosti; 2.zaměření (ohnisko) terapeutické práce; 3.způsob zásahu (intervence) terapeuta; 4.uspořádání terapeutické situace (forma terapie).

2.1Cíl psychoterapeutické činnosti

Tato dimenze umožňuje vystihnout terapeutické postupy co do stupně, vněmž své cíle stanoví jako prosté odstranění poruchových způsobů prožívání, chování nebo fyziologického fungování jedince – tzv. symptomatická terapie,anebo naopak zásadnější změnu pacientovy osobnosti – tzv. restrukturující terapie,při níž má přednost podněcování a„vyproš ování“ uvázlých procesů zdravého duševního vývoje. Obecným cílem psychoterapie je obnova zdraví.Projevy zdravého stavu avývoje bývají vymezovány srůznou podrobností arůznými důrazy. Zde vyjádříme pouze základní hlediska „funkční normy“ vhlavních ohledech zdravé duševní funkce jedince:

a) Správné poznávání ahodnocení skutečnosti. Poruchy vtéto oblasti se projevují zkresleným vnímáním, předpojatým nebo logicky chybným myšlením, přeceňováním nebo podceňováním možností ohrožení či dosažení vlastních cílů, neschopností odlišit fantazii od reality adalšími poruchami orientace člověka ve světě.

b) Citová vyrovnanost. Poruchy vtéto oblasti se projevují nezvládanými výkyvy citového ladění nebo chorobným, objektivní skutečnosti neodpovídajícím převládnutím určité emoce (jako úzkost astrach, hněv, smutek, nadšení) vprožívání, které pak ruší přiměřenou orientaci apočínání člověka vkonkrétních situacích.

c) Výkonnost odpovídající skutečným možnostem. Poruchy vtéto oblasti se projevují selháváním výkonů vsituacích, jež by člověk vzhledem ke svým skutečným schopnostem aúmyslům měl amohl dobře zvládat; selhává však následkem rušivých osobnostních vlivů (nedostatečného či nesprávného učení, podnětového, citového či motivačního přetížení aj.).

d) Společenská přizpůsobivost. Poruchy vtéto oblasti se projevují neschopností vytvářet prospěšné vztahy slidmi, volbou aprosazováním společensky nepřijatelných motivů acílů, neschopností vhodně uplatňovat spolupráci isoupeření, nedostatkem srozumitelnosti vkomunikaci anedostatkem empatie sdruhými lidmi.

Vdětském věku se všechny tyto funkce vyvíjejí vzávislosti na zrání organismu ana socializační zkušenosti dítěte. Proto je hodnocení poruchy zdraví ahodnocení úspěšnosti terapie podmíněno věkově avýchovně uznávanou „normou“. Obecné normativní hledisko je vpsychoterapii žádoucí doplnit hlediskem intraindividuální měnlivosti tak, aby respektovalo možnou odchylku vrychlosti vývoje aodlišilo ji od skutečné poruchy.

Přes snahy oco největší objektivnost aovědecké zdůvodnění měřítek zdraví ajeho normality či porušenosti je vjeho hodnocení vždy také subjektivní soud,rozhodování, které se opírá

oexplicitně nezdůvodněnou představu terapeuta samého, rodičů aučitelů dítěte sjejich výchovnými avzdělávacími cíli anároky, oprožívání svého tělesného, duševního, duchovního aspolečenského stavu dítětem samým aoto, co se od něj vdaném kulturním prostředí očekává. Tato hlediska se často liší, je však třeba je vpotřebné míře respektovat. Terapeutovi připadá hlavní odpovědnost za to, aby jejich nároky uspokojivě převedl na společného jmenovatele avyjádřil je konkrétní podobou terapeutických cílů. To od něj vyžaduje také osobní zodpovědnou volbu, kterou nelze plně odvodit zexplicitních odborných vodítek.

Vtéto volbě je terapeut současně věcným expertem iosobním partnerem dítěte. Objektivně diferencující popis jeho stavu se spojuje súsilím oporozumění dítěti vjeho situaci. Psychoterapie dítěte vyžaduje překonávání ustrnulých hledisek azpůsobů jednání stejně uterapeuta jako vokolí dítěte audítěte samého. Stanovení osobní normy acílů léčby je také tvůrčím činem, založeným na poznávání vprocesu empatického spolubytí terapeuta sdítětem vjeho světě.

2.2Zaměření terapeutické práce

Psychoterapeutický proces může být zaměřen:

a)Převážně na mimovědomé duševní děje scílem odhalit, přehodnotit azměnit dosud patogeneticky působící pozůstatky dobře nezpracované úzkosti, hněvu či sklíčenosti zminulých traumatických zkušeností. Zde se uplatňuje především korektivní citová zkušenost vpsychoterapeutickém vztahu aněkdy ivědomé pochopení těchto vnitřních souvislostí pacientovi dosud skrytých („vhled“).

b)Převážně na vědomé pochody pacientovy orientace ve světě avjeho vlastním životě, znichž další poruchy vyplývají. Jde především oodkrývání aobjasňování vadných způsobů vnímání sebe adruhých, nesprávných způsobů myšlení ahodnocení určitých skutečností. Podněcuje se zde rozvíjení arealistické využívání vlastních poznávacích schopností krestrukturaci patogenních představ oskutečnosti akosvojení účinnějších strategií poznávání ajednání.

c)Převážně na vnější projevy jedince, na jeho chování, jímž přispívá ke vzniku, kudržování, popřípadě kpostupnému prohlubování různých poruch aobtíží vnitřní nebo interpersonální povahy ve svém životě. Zde se uplatňuje především výcvik vrozpoznávání konkrétních patogenních reakcí aprojevů avosvojování dovedností jiných, prospěšnějších způsobů chování.

d)Převážně na společenské vztahy aprocesy,vnichž je pacient ve svém životě patologicky začleněn azúčastněn. Zde se užívají především postupy hodnotové, citové arozumové reorientace člověka ve vlastním společenském prostředí, často svyužitím uměle vytvořené pacientské skupiny („skupinová psychoterapie“) nebo vpráci přímo sjeho vlastní základní vztažnou skupinou („rodinná terapie“), které mu pomáhají ke změně společenských postojů, vztahů apraxe.

Pojetí psychoterapie

e)Převážně na tělesné funkce ajejich poruchy scílem léčebně ovlivnit činnost narušených tělesných soustav aorgánů. Zde se uplatňují především postupy zaměřené na zvládání či odstraňování emočního napětí, patogenního fyziologického učení ana psychofyziologické přeladění organismu, které mají povahu abreaktivní, sugestivní nebo nácvikovou azprostředkují vyvolání aprosazení léčebných fyziologických účinků.

2.3Způsob zásahu terapeuta

Zhlediska způsobu zásahu může být terapeutova intervence vedena:

a)Způsobem spíše (vsokratovském smyslu) „porodnickým“,kdy terapeut vytváří podmínky avede pacienta ktomu, aby sámobjevil, pochopil avyjádřil souvislosti, které uněj vedou kporuchám, aaby na tomto základě upacienta došlo ke změně – vnějakém stupni samočinné, bezděčné, vnějakém stupni vědomě aodpovědně zvolené auskutečněné. Rozpoznání asdělení dosud nevnímaných souvislostí adosud nevyjádřených citů je pokládáno za léčivé. Vymizení příznaků vduševním životě, vtělesných funkcích, vchování ave společenském začlenění pacienta je druhotné, zprvého odvozené. (Vztah ktomuto zaměření mají tradiční pojmy „nedirektivní“ a„odkrývající“ psychoterapie.)

b)Způsobem spíše terapeuticky „manipulativním“,kdy terapeut neusiluje opacientovo porozumění pravému zdroji jeho problému aojeho volbu jiného přístupu apočínání, nýbrž navozuje žádoucí změnu vchování, vprožívání nebo ve fyziologii přímo – řízeným nácvikem, sugescí, předpisem chování apod. Předpokládá se zde, že takto vyvolaná dílčí změna povede svými praktickými, převážně na uvědomění ana vůli pacienta nezávislými účinky kdalšímu šíření úzdravných účinků ido dalších oblastí života jedince aže jeho porozumění či vhled může (často však ani nemusí) být až druhotným výsledkem terapeuticky navozené proměny. (Vztah ktomuto zaměření mají tradiční výrazy „direktivní“ a„zakrývající“ psychoterapie.)

2.4Uspořádání terapeutické situace

Ztohoto hlediska lze rozlišit množství znaků, jimiž se různé formy psychoterapie navzájem odlišují. Patří sem zejména počet pacientů apočet terapeutů, kteří se terapeutických setkání zúčastňují; prostředí,vněmž terapie probíhá (spíše „umělé“ nebo spíše „přirozené“); místo pobytupacientů mimo dobu psychoterapie (psychoterapie ambulantní nebo stacionární shospitalizací či bez ní); institucionální začlenění psychoterapie(např. na psychia-

Psychoterapeutická problematika dětství a dospívání

trickém nebo somatickém oddělení, ve školském či vnápravném zařízení), provozní začlenění psychoterapie (vsystému režimové léčby, terapeutického společenství, běžného klinického režimu apod.); časové rozvržení terapie co do množství času, počtu setkání afrekvence setkávání (rozlišení terapeutické intervence „jednorázové“, „krátkodobé“, „dlouhodobé“; terapeutická setkání hodinová či kratší nebo naopak mnohahodinové „maratony“; setkání opakovaná vrozmezí hodin až měsíců). Na tomto místě poukážeme jen na možnosti uspořádání týkající se počtu avztahů pacientů, kteří se současně účastní terapie.

a) Individuální psychoterapie. Vtéto formě jeden pacient vstupuje do terapeutického vztahu aterapeutické spolupráce sjedním terapeutem (řidčeji svíce terapeuty postupně nebo současně). Zvýrazňuje se tím povaha individuálního terapeutického vztahu, na jehož kvalitě pak záleží průběh aúčinnost konkrétních, zde často osobně velice intenzivních postupů terapeutické práce.

b) Hromadná psychoterapie je svou podstatou psychoterapií individuální, kterou však lze pro jednoduchost auniverzálnost užitého terapeutického postupu provádět svíce přítomnými pacienty zároveň (např. současné sugestivní působení nebo nácvik psychofyziologické relaxace). Následkem tohoto uspořádání terapeutické situace však osobní vztah mezi pacientem aterapeutem značně ustupuje do pozadí. Při plánování hromadně terapeutického působení se ani súlohou vztahů mezi pacientskými spoluúčastníky terapie explicitně nepočítá.

c) Skupinová psychoterapie je tradiční označení pro psychoterapii prováděnou vuměle vytvořených skupinách pacientů. Terapeutické skupiny se vybírají askládají tak, aby všichni členové mohli do společného terapeutického dění přispívat atěžit zněj. Utéto formy terapie také poněkud ustupuje do pozadí význam individuálních vztahů jednotlivých pacientů kterapeutovi či kčlenům terapeutického týmu. Oproti tomu se zde hlavním nástrojem léčby stává dynamika avývoj intenzivních vztahů mezi členy skupiny navzájem vprůběhu jejich terapeutického „soužití“ vjejím rámci.

d) Rodinná (popř. manželská) psychoterapie. Vtéto formě je terapeutická práce zaměřena na vztahy, interakci avývoj vpřirozené rodinné skupině pacienta, jejíž narušenost se pokládá za rozhodující zdroj jeho individuálních či vztahových poruch aproblémů. Podstatným znakem rodinné terapie je, že nejde opráci vuměle vytvořené („modelové“) terapeutické situaci, nýbrž že terapeut pracuje sproblémy vjejich reálné situaci, často ivreálném čase jejich výskytu avjejich přímo pozorovatelné podobě. Tím vzrůstá význam vztahu, jaký si srodinou vytvoří, ikdyž vpopředí práce zůstávají vztahy rodinné.

Pojetí psychoterapie

e) Terapeutická komunita. Léčebné společenství je pro psychoterapii strukturou vyššího řádu, která dodává jejím základním formám (a–d) novou kvalitu jejich zasazením do reálného života pacientů vinstitucionálním prostředí léčebného zařízení. Tím terapeutickou práci individuální, skupinovou aněkdy irodinnou výrazně umocňuje, dodává jí nové reálné podněty avyústění. Lze jí však také přičíst určitou samostatnou psychoterapeutickou účinnost, ikdyž pro její specifické působení se hodí spíše označení „socioterapie“.

Uvedené základní dimenze systematické psychoterapie umožňují určitou orientaci ve vhodné indikaci avedení psychoterapeutické práce. Podrobnější vodítka vyplynou zpopisu konkrétních psychoterapeutických postupů vnásledujících kapitolách. Aby psychoterapie mohla vkterékoli své podobě dobře začít asmysluplně probíhat, vyžaduje pro to určité předpoklady na straně pacienta,na straně terapeuta ina straně prostředí,vněmž žijí aterapeuticky pracují. Naplněnost těchto předpokladů rozhoduje otom, jaký způsob psychoterapeutické pomoci je vhodný za právě daných podmínek amožností.

Předpoklady úspěšné psychoterapie na straně terapeuta jsou zkoumány často (Kratochvíl, 1997). Patří knim určitá skladba osobních předpokladů,schopností apovahových vlastností, mezi nimiž je izásadní odolnost terapeuta vůči rizikům osobního selhání při práci slidskou patologií daného druhu. Předpoklady dále zahrnují také určitou životní zkušenost,na níž závisí okruh problémů, snimiž se terapeut dokáže usvých pacientů dobře vyrovnávat. Nezbytná je příslušná profesionální průprava (psychologické azdravotnické vzdělání, psychoterapeutický výcvik) pro práci ve zvolené oblasti psychoterapie.Zpraktického hlediska je závažným činitelem také provozní možnost věnovat psychoterapii ve svém zaměstnání nezbytnou práci ačas. Terapeutova osobní výbava vzhledem ktěmto okruhům nároků pak rozhoduje otom, sjakými pacienty,sjakými druhy poruch ajakými metodami psychoterapie může úspěšně pracovat. Protože člověk sám nedokáže vždy své předpoklady dobře posoudit (psychoterapie je zhlediska osobních klamů asebeklamů značně rizikovým oborem), je velice důležité, aby měl při své terapeutické činnosti možnost kvalifikované supervize akonzultací po stránce odborné ipo stránce osobní.

Předpoklady kúspěšnému průběhu psychoterapie na straně prostředí (institucionálního, kulturního apod.) vystupují zpravidla vúloze činitelů, které určitý způsob psychoterapie surčitými pacienty aproblémy omezují.Kdo, kdy, jak aproč by měl spacienty psychoterapeuticky pracovat, bývá někdy explicitně předepsáno, někdy jen implicitně „zavedeno“ aterapeut může svým počínáním ajeho výsledky tento společenský ainstitucionální prostor pro psychoterapii ovlivňovat kjejímu prospěchu nebo kjejí škodě.

Předpoklady kpsychoterapii na straně pacienta jsou také rozsáhle zkoumány (Kratochvíl, 1997; Bergin, Garfield, 1994). Získávané poznatky se týkají zpravidla vlastností pacientovy osobnosti,které jsou pro určitý způsob psychoterapie příznivé nebo nepříznivé, ahrubého rozlišení nozologických jednotek,unichž je psychoterapie (popř. psychoterapie určitého druhu) pokládána za hlavní, za přídatnou nebo za kauzálně bezvýznamnou metodu léčby. Zdruhé strany je tento vztah popisován ujednotlivých psychoterapeutických směrů ametod zhlediska vhodnosti či nevhodnosti jejich uplatnění upacientů auonemocnění určitého druhu.

2.5Kvalifikace dětského psychoterapeuta

Otázkám způsobilosti pro kvalitní výkon psychoterapeutické činnosti se věnuje pozornost ipo stránce institucionální, popřípadě právní. Je zřejmé, že úspěšné provádění psychoterapie vyžaduje jednak vhodnou konstelaci osobních předpokladů motivačních, schopnostních amorálních, jednak odpovídající znalosti adovednosti. Stručně připomeneme současnou situaci vtéto oblasti, ato jednak po stránce (1) institucionalizace (tj. formální regulace) psychoterapie adalších sní souvisících vztahů ačinností, jednak po stránce (2) rozsahu aobsahu kvalifikace potřebné kjejímu prospěšnému vykonávání.

2.5.1Institucionalizace psychoterapie

Právně jsou vněkterých zemích činnosti ametody uznané za psychoterapeutické, profesní statut psychoterapeuta aoprávnění kvýkonu psychoterapie upraveny zákonem (ze sousedních zemí je tomu tak na Slovensku, vRakousku, vNěmecku). VČeské republice snahy po zákonné úpravě výkonu psychoterapie doposud neuspěly, ač stále probíhají.

Výkon psychoterapeutické činnosti je unás vsoučasnosti částečně regulován vrezortu zdravotnictví. Sazebník úhrad zdravotnických výkonů obsahuje ipoložky psychoterapeutické avtéto souvislosti je určeno, komu mohou být vyjmenované výkony hrazeny zdravotní pojiš ovnou. Vsoučasnosti může pojiš ovna smluvně hradit výkony „systematické psychoterapie“ na základě osvědčení, že pracovník, který je uskutečňuje, získal vtomto oboru funkční specializaci. Tu osvědčuje na základě doloženého vzdělání, praxe apřezkoušení Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví vPraze. (Živnostenský list umožňující poskytovat psychologickou pomoc klientům za úplatu lze získat pouze pro výkon psychologického poradenství, nikoli však psychoterapie.)

Výkon psychoterapie vrámci rezortních institucí mimo zdravotnictví, například vpedagogicko-psychologických poradnách, ve speciálních diagnostických či výchovných zařízeních pro děti amládež, vporadnách pro manželství, rodinu amezilidské vztahy či vzařízeních nestátních institucí, například vporadenských akrizových centrech dobrovolných humanitárních organizací, bývá upraven pouze ustanoveními platnými vrámci řízení těchto institucí, jinde bývá regulován jen místními zvyklostmi. (Nejpropracovanější systém vtomto ohledu mají vsoučasnosti poradny pro manželství, rodinu amezilidské vztahy, kde kvalifikaci zajiš uje apotvrzuje Asociace manželských arodinných poradců.)

Vzdělávací asupervizní činnost vpsychoterapii pro zdravotnictví je vsoučasnosti uznávána organizacím, jejichž předložené programy pro to získaly akreditaci.Tu jim uděluje komise složená ze zástupců Psychiatrické společnosti ČLS aČeské psychoterapeutické společnosti ČLS, Asociace klinic-

kých psychologů aInstitutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Mimo zdravotnictví se dosud institucionální regulace vzdělávání vpsychoterapii neuplatňuje.

Souhrnnělze říci, že co se týká právní aodborné regulace statutu psychoterapeuta, praktického výkonu psychoterapie ivzdělávání asupervize vní je situace vČeské republice (podobně jako vmnoha dalších zemích) doposud neustálená. Při pokusech stanovit společensky závazná pravidla vtomto ohledu dochází ke koncepčním astavovským střetům mezi představiteli různých zájmových skupin. Konfliktní napětí vsoučasnosti vnímáme především vtěchto bodech:

a)Kdo má oprofesních záležitostech psychoterapie rozhodovat? Má být rozhodovací pravomoc votázkách týkajících se statutárních záležitostí psychoterapie svěřena jednomu ústředí jakožto „střešní“ odborné organizaci, která by prostřednictvím svých ktomu zřízených orgánů zastupovala oborové zájmy psychoterapie vůči jejím příjemcům, poskytovatelům aplátcům? Nebo má být tato kompetence decentralizována na různé organizace ainstituce, které si ktomu získají dostatečnou neformální společenskou autoritu učlenů psychoterapeutické obce auveřejných institucí, které mají pravomoc rozhodovat olegálnosti poskytování ahrazení psychoterapeutické péče? – Prvá alternativa má lepší vyhlídky zajistit zachování stejných standardů pro všechny, druhá může lépe vyhovovat rozdílným potřebám, nárokům amožnostem psychoterapie vrůzných oborech „pomáhajících profesí“ anadto neobsahuje motiv politického boje různých zájmových sdružení právě ostatut ústředního reprezentanta (atím inormotvůrce) oboru psychoterapie jako celku. Hrozbu by zde nejspíš představovala odlišná kritéria rozhodování ve formálně jednotně definovaném oboru činnosti. b)Kdo akde má psychoterapii vykonávat? Má být (ve svých normách) psychoterapie koncipována jako činnost jednoznačně zdravotnické povahy bez ohledu na rezort, vněmž se uplatňuje, anebo má být koncipována nezávisle na pojetí výlučně zdravotní péče azískat statut nejen interdisciplinární, nýbrž i nadrezortní profese? – Prvou alternativu podporuje dosavadní převážně klinická tradice psychoterapie jako léčba nemocných aaž na některé výjimky (např. pro zvláš psychoterapeuticky kvalifikované střední zdravotnické pracovníky, popř. vysokoškoláky některých nezdravotnických oborů pracujících ve zdravotnických zařízeních) má sklon omezovat samostatný výkon psychoterapie ivzdělávání vní na profese lékařů aklinických psychologů. Hovoří pro ni iskutečnost, že psychoterapie slouží ponejvíce lidem, kteří jsou zdravotně (vnejširším smyslu – tedy tělesně, duševně nebo sociálně) poškození apotřebují léčbu.

Psychoterapeutická problematika dětství a dospívání

Druhá alternativa vychází ze skutečnosti, že soustavnou psychoterapeutickou pomoc potřebují často iklienti různých typů nezdravotnických zařízení (např. sociální nebo výchovné péče), jejichž stav není správné ani účelné „medicinalizovat“, či dokonce „psychiatrizovat“. Profese psychoterapeuta by se vtéto alternativě stala přístupnou iodborníkům neklinických oborů vnezdravotnických zařízeních (např. sociálním pracovníkům, pedagogům, sociologům, antropologům, filozofům, teologům), kteří by získali předepsanou psychoterapeutickou kvalifikaci přiměřenou nárokům anormám právě té pracovní oblasti, vníž působí. Anekdotické zdůvodnění pro to nabízí výrok F. Perlse: „Psychoterapie je příliš dobrá, než aby byla vyhrazená jen nemocným.“ (Za připomenutí stojí, že vsousedním Německu se mohou kvalifikovanými psychoterapeuty dospělých pacientů stát pouze lékaři nebo kliničtí psychologové, zatímco statut „psychoterapeuta pro děti amládež“ mohou patřičným postgraduálním vzděláním získat iodborníci některých dalších profesí.)

c)Co má být za psychoterapii uznáváno? Které teoretické přístupy, praktické postupy avzdělávací programy jsou dostatečně doloženy jako účinné, akteré nikoli? Vtomto ohledu se unás již řadu let pokouší představitelé Psychoterapeutické společnosti ČLS ve spolupráci spřizvanými dalšími odborníky definovat tento obor činnosti jednak vcelku, jednak ivýčtem adefinováním rozdílných přístupů apostupů,kterými lze legitimní psychoterapii provádět.

Vrámci této snahy jsou již vnávrhu formulovány tzv. standardy doporučených postupů, ato pro dílčí obory psychoterapie individuální, skupinové, rodinné arežimové vdenních stacionářích.

Obdobné standardy zpracované pro jednotlivé unás zastoupené psychoterapeutické směry ametody dosud zveřejněny nebyly, ačkoli pro definování uznávaných způsobů psychoterapeutické práce oproti způsobům průkazně pochybné hodnoty to bude nezbytné. Kzávaznému rozhodování vtomto ohledu může však dojít až tehdy, kdy bude vyřešena otázka odborné aprávní regulace psychoterapeutické činnosti vůbec. Vjiných zemích je toto již řešeno (např. vNěmecku jsou takto uznány pouze dvě školy – psychoanalýza akognitivně-behaviorální terapie, vRakousku je jich více) amá to důsledky hlavně pro hrazení poskytované psychoterapie zveřejných prostředků, především ze zdravotního pojištění.

Pro výkon (popř. ivzdělávání asupervizi) voblasti psychoterapie sdětmi adospívajícími je vuvedených ohledech vsoučasnosti důležité to, že také pro ni doposud nebyly specifické standardy vytvořeny. Pouze ve „Standardech psychiatrie“ (Raboch, 1999) nacházíme v Hortově kapitole odětské psychiatrii ipopis standardních, převážně kognitivně-behaviorál-

ních, psychoterapeutických postupů udětí, uspořádaný podle Mezinárodní klasifikace nemocí (1992).

Vrámci dosavadní institucionalizace přípravy psychoterapeutů jsou tedy budoucí dětští adorostoví psychoterapeuti vzděláváni apřezkušováni společně sodborníky vzdělávajícími se pro výkon psychoterapie sdospělými.Přitom se předpokládá, že si svou specifickou kvalifikaci získají vrámci formálně předepsaného rozsahu vzdělávání asupervize absolvováním vzdělávacích akcí, jež jsou na psychoterapii sdětmi specializovány, aovšem isupervizním vedením školitelem takto zaměřeným. Klady azápory této situace závisí na podobnosti či odlišnosti nároků na jejich osobní aodbornou způsobilost vporovnání snároky na terapeuty pracující sdospělými. Prospěšné vyřešení otázky po vhodnosti institucionalizace dětské psychoterapie jako zvláštního oboru psychoterapeutického vzdělávání apraxe závisí na rozboru věcného obsahu jejích nároků.

(Lze ostatně poznamenat, že podobně jako doposud nejsou vypracovány specifické definice astandardy pro psychoterapii spacienty či klienty odlišného věku,nejsou vypracovány ani pro psychoterapii spacienty či klienty srůznými typy problémů,ačkoli způsob psychoterapeutické práce, avdůsledku toho ižádoucí obsah přípravy na ni například spacienty somaticky nemocnými, neurotickými, psychotickými či sklienty manželských poraden nebo krizových center může být ivrámci téhož psychoterapeutického přístupu navzájem podstatně rozdílný.)

2.5.2Rozsah aobsah kvalifikace dětského psychoterapeuta

Vymezení společných aodlišných nároků, atím ihlavních požadovaných kvalifikačních předpokladů výkonu psychoterapie sdětmi adospívajícími se vymyká možnostem prosté úvahy autora tohoto oddílu. Očekáváme ji spíše, ukáže-li se to jako potřebné, od soustavné práce týmu odborníků. Na tomto místě se pouze pokusíme připomenout, které nároky na potřebnou kvalifikaci psychoterapeuta vnímáme jako zvláš specifické pro práci snedospělými pacienty či klienty.

a)Formální skladba přípravy dětského psychoterapeuta

Ve světě iunás běžné programy získávání základní kvalifikace pro výkon psychoterapie mívají (sněkterými výjimkami) rozsah přibližně mezi osmi až dvanácti sty hodinami vzdělávacích aktivit abývají rozvrženy většinou do čtyř až šesti let. Rozdíly vrozsahu atrvání vzdělávacích programů jsou dány hlavně náročností získávaného základního vzdělání vteorii apraxi psychoterapie vůbec, vteorii apraxi daného směru či metody zvláš anakonec ipředpokládaným rozsahem apovahou aplikace získávané psychoterapeutické způsobilosti.

Psychoterapeutická problematika dětství a dospívání

Příprava psychoterapeutů obsahuje zpravidla osvojení teoretických znalostí (někdy ivýzkumných poznatků astrategií), získání praktických dovedností vužívaných metodách, experienciální výcvik vpraxi osvojovaného přístupu kvazipacientskou zkušeností na sobě samém apak již ivlastní terapeutickou praxi vykonávanou pod dohledem kvalifikovaného supervizora.

Všechny tyto složky jsou nepochybně potřebné ipro přípravu kpsychoterapeutické činnosti sdětmi adospívajícími. Rozdíl vnímáme především vtom, že sebezkušenostní výcvik zde sice také dobře poslouží sebepoznání aprohloubení empatie spacientem či klientem vjeho stavu asituaci (popř. ivyrovnání se sněkterými osobními problémy, jež by – nerozpoznány anezvládnuty –mohly terapeuta vjeho práci svádět na scestí), je však mnohem méně věrným modelem toho, co vpsychoterapii prožívá skutečné dítě nebo adolescent. Proto máme za to, že vpřípravě dětského psychoterapeuta oproti specialistům na práci sdospělými vzrůstá význam účasti frekventanta výcviku na praktickém provádění psychoterapie jeho školiteli, ato napřed vroli pozorovatele apozději vroli spoluterapeuta.

Smysl přesunutí důrazu zvýcvikové sebezkušenosti na přímou účast při terapii vnímáme vtom, že dospělý uchazeč okvalifikaci dětského terapeuta si lépe psychologicky „ohmatá“ specifický prožitkový svět dítěte vpřímém kontaktu sjeho projevy než ve svém cvičně terapeutickém sebezážitku dospělého. Zvláště sdětmi (ne již tak sdospívajícími) je podle našich zkušeností tento způsob výcviku usnadněn tím, že děti bývají vterapeutické situaci obvykle méně náročné na „soukromí“ svýlučně jednou osobou, jíž se svěřují, aúčast dalšího člena týmu vterapeutickém dění přijmou snáze než dospělí.

b)Obsahová skladba přípravy dětského psychoterapeuta Teoretické vzdělávání budoucích psychoterapeutů tradičně obsahuje klinicky významná témata zoblastí psychologie osobnostní asociální, medicínské somatologie, filozofické antropologie, lidské kultury aspirituality. Všechny tyto oblasti mají své místo ivpřípravě odborníka vpsychoterapii dětí adospívajících. Za důležité specifikum však uněj pokládáme zesílení důrazu ve všech těchto ohledech na hledisko vývojové.

Vývojové hledisko je ovšem nutně zastoupeno ivpsychoterapii dospělých, často však bývá vpřípravě terapeutů obsaženo spíš implicitně, vhlediscích indikace, strategie arealizace různých psychoterapeutických přístupů apostupů urůzných „typů“ pacientů či klientů. Pro dětskou diagnostiku, prognostiku avolbu metod vpsychoterapii je proti tomu důležité především rychlé tempo anepoměrně větší rozsah vývojových proměn, jimiž dítě adospívající vzákonité posloupnosti ve své normalitě ive svých abnormitách prochází.

Důkladnější vzdělání vzákonitostech zdravého anarušeného duševního, tělesného, duchovního aspolečenského vývoje dítěte adospívajícího je nezbytné kpřiměřenému rozlišení povahy azávažnosti poruchových úkazů („vývojová symptomatologie“ – vedle vývojové syndromologie anozologie)

stejně jako krozhodnutí opotřebnosti apodobě psychoterapeutického zásahu aopři tom terapeuticky využitelných osobních zdrojích udítěte či dospívajícího na právě dané vývojové úrovni. Některé zvláštnosti různých vývojových úrovní vdětství adospívání jsme již připomněli vpředchozích oddílech: odlišné prožívání achápání zakoušených příznaků avlastního stavu vůbec udětí různého věku, odlišný prognostický význam různých poruchových úkazů udětí, pohotovější generalizace projevu poruchy iterapeutického účinku do jiných než primárně postižených oblastí udětského pacienta apod.

Také při volbě přístupu apraktického postupuvpsychoterapii dítěte je nutno uplatnit poznatky ovývojově podmíněných zdravých iporuchových vlastnostech dětské osobnosti. Správné pochopení avýklad narušeného stavu dítěte či dospívajícího musí odpovídat tomu, co je uněj vývojově možné aco má pro jeho další zdravý vývoj zásadní důležitost. Totéž platí ipro volbu konkrétního cíle ametody terapeutické práce sním. Tato problematika je tak rozsáhlá, že se jí budeme zabývat vdalším výkladu ojednotlivých typech psychoterapeutických postupů průběžně.

Závěrem ještě připomínáme, že psychoterapeutická profese patří také k psychologicky aeticky „rizikovým“ oborům lidské činnosti. Psychoterapeutická práce sdětmi adospívajícími poskytuje příležitosti kuplatňování patologického „protipřenosu“ terapeuta vůči pacientům či klientům stejně či ještě více než práce sdospělými. Kromě iunás tradičního důrazu na zkoumání odborných amorálních dilemat právě vpsychoterapii jsou vtomto oboru soustavně formulovány kodexy zásad, by zpravidla sneurčitou mírou právní závaznosti – unás nově vEtickém kodexu České psychoterapeutické společnosti ČLS (Kožnar, 1999).

Pokušení kekonomicky motivovanému nepatřičnému výkonu psychoterapie nebo kpsychologicky podmíněnému „odreagovávání“ vlastních frustrovaných či nezvládaných motivů – například mocenských, pečovatelských aochranitelských, sexuálních, agresivních – vpsychoterapeutické činnosti sdětmi adospívajícími může být pro vnitřně nevyrovnané jedince ještě silnější vdůsledku předpokládané menší schopnosti nedospělých pacientů rozpoznat, že se vterapii děje něco nepatřičného, aúčinně se tomu vzepřít. Riziko zneužívání závislosti pacienta na terapeutovi, vyskytující se ivpráci sdospělými, je při práci sdětmi navíc zesíleno ještě přirozenou závislostí dítěte na dospělém.

Duševní amravní odolnost vůči takovým pokušením patří také ke kvalifikaci dětského psychoterapeuta, její budování až vrámci samotného psychoterapeutického výcviku však zpravidla přesahuje jeho výchovné, popřípadě převýchovné možnosti. Proto je třeba itato hlediska – vzdor nesnadnému zjiš ování velikosti vlastního či cizího osobního rizika vtomto ohledu – brát

vúvahu při osobním rozhodování člověka pro toto povolání ipři institucionalizovaném výběru vhodných kandidátů pro psychoterapeutické vzdělávání. Stejně tak je potřeba explicitně se jimi zabývat ivprůběhu výcviku asupervize apři rozhodování oudělení licence psychoterapeuta. Vkrajním případě prokázaného osobního selhávání vtomto ohledu je namístě uplatnit institucionalizovaná pravidla omožnosti zrušení již získaného oprávnění kvýkonu psychoterapie. Kromě mravní odpovědnosti za včasné ukončení takto zproblematizované vlastní činnosti ze strany sebereflektujícího terapeuta samého, pokud sám dokáže své selhávání rozpoznat avyvodit zněj důsledky, připadá vtakových případech mravní, ne-li přímo zákonná, odpovědnost odborným institucím vzdělávání, supervize aprofesní organizace tohoto oboru. (VČeské psychoterapeutické společnosti je ktomu ustavena jako vrcholový rozhodčí orgán Etická komise ČPS ČLS.)

3Obecné otázky

psychoterapiesdětmi

Vtéto práci věnované „psychologické léčbě“ se nejprve budeme stručně zabývat otázkami psychologického pozadí různých druhů problémů aporuch vdětském věku. Pro praxi je důležité rozpoznat souvislosti různých typů poruchového izdravého duševního dění sději probíhajícími vdalších oblastech jeho života apřipomenout zvláštnosti jejich interakce udítěte vprůběhu jeho vývoje.

3.1Formy psychologické pomoci dětem

Vrámci zdravotní péče je také psychologická pomoc dítěti odstupňována zhlediska cíle, obsahu azpůsobu vedení.Ikdyž se vtéto práci zabýváme psychoterapií především vužším smyslu, upozorníme vtéto souvislosti také na její alternativy, znichž se může psychoterapie vyvinout, nebo vněž naopak může přejít.

3.1.1Klinické psychologické poradenství

Vtéto formě jde okrátkodobou pomoc omezenou zpravidla na několik intenzivních rozhovorů sdítětem asjemu nejbližšími dospělými. Terapeut vúloze poradce prozkoumá příznaky aokolnosti poruchy aposkytne tento druh intervence vpřípadě, kdy usoudí, že běžný situační nebo vývojový problém dítěterodina, popřípadě škola, neřeší vhodným způsobem. Zdrojem selhávání je přitom aktuální přetížení dítěte či jeho vychovatelů problémem, sjehož zvládnutím si „nevědí rady“.

Terapeutův zásah je svou podstatou podpůrný.Přijímá dítě idospělé jako vpodstatě nenarušené, schopné sjeho pomocí se samostatně sproblémem asjeho následky vyrovnat. Jeho postoj dává „klientům“ příležitost zvěcnit aobjektivně posoudit tísnivé, citově nabité problémy aspřispěním terapeuta prospěšně změnit své dosavadní neúčelné či škodlivé postoje apočínání. Hlavní náplní terapeutova zásahu je poskytnout objasnění,dodat chybějící