Práce v Otevřeném ateliéru jako arteterapeutická praxe
Allenová
Začlenění hinduisticko-jogínsko-tantrického a buddhistického pohledu do klinické praxe a práce v ateliéru
ČÁST V KOGNITIVNÍ A NEUROVĚDNÍ PŘÍSTUPY 17 KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ ARTETERAPIE
Marcia Rosalová .
18 NARATIVNÍ ARTETERAPIE PŘI LÉČBĚ TRAUMATU
Linda Ganttová a Laura Greenstoneová
19 CREATE
Arteterapie a interpersonální neurobiologie
Noah Hass-Cohenová a Joanna Clyde Findlayová
ČÁST VI SYSTEMICKÉ PŘÍSTUPY
20 RODINNÁ ARTETERAPIE
Barbara Sobolová a Paula Howieová
21 SKUPINOVÁ ARTETERAPIE
Katherine Williamsová a Tally Trippová
22 VÝVOJOVÁ ARTETERAPIE
Susan Aach-Feldmanová a Carole Kunkle-Millerová .
23 UČENÍ NA ZÁKLADĚ OBRÁZKŮ
Arteterapie v rámci kreativní výchovy
David Henley
24 PANDOŘINY DARY
Využití imaginace a všech druhů umění v terapii
Shaun McNiff .
25 EKLEKTICKÝ PŘÍSTUP K ARTETERAPII
Harriet Wadesonová
Závěr
Judith Rubinová
PŘISPĚVATELÉ
Susan Aachman-Feldmanová, M.Ed. ATR †
Expresivní arteterapeutka na Western Pennsylvania School for Blind Children; vyučující v Art Therapy Program, Carlow College, Pittsburgh, PA; konzultantka projektu Arts in Special Education Project of Pennsylvania.
Pat Allenová, Ph.D., ATR, HLM
Spoluzakladatelka a bývalá spoluvedoucí projektu Open Studio, Chicago, IL; dříve vyučující na School of the Art Institute of Chicago; ředitelka ateliéru Virtual Studio Pardes, Ojai, CA; autorka knihy Art is a Way of Knowing, Art Is a Spiritual Path.
Mala Betenskyová, Ph.D., ATR †
Psycholožka a arteterapeutka se soukromou praxí ve Washingtonu, DC; autorka knih Self-Discovery Through Self-Expression a What Do You See?
Mildred Chapinová M.Ed., ATR, HLM
Malířka, básnířka a arteterapeutka, Tuscon, AZ; bývalá ředitelka Adjunctive Therapies v Barclay & Pritzker Hospitals, Chicago, IL; autorka a ilustrátorka knih Reverberations: Mothers & Daughters a Haiku, Painted and Written.
Gioia Chiltonová, Ph.D., ATR-BC
Kreativní ředitelka Creative Wellbeing Workshops, LLC; zástupkyně šéfredaktora časopisu Art/Research International: A Transdisciplinary Journal; držitelka ceny 2014 Torrance Award od American Creativity Association.
Michael Edwards, RATh., H.L.M. †
Jungiánský analytik a arteterapeut se soukromou praxí v Cornwallu; bývalý ředitel Graduate Art Therapy Program, Concordia University, Montreal, Kanada; bývalý honorární kurátor archivu The C. G. Jung Picture Archives.
Joanna Clyde Findlayová, M.A., ATR
Vyučující na California School of Professional Psychology; Alliant International University, Phillips Graduate Institute, Los Angeles, CA; spoluautorka knihy Art Therapy and the Neuroscience of Relationships, Creativity and Resiliency: Sklills and Practices.
Barbara Fishová, Ph.D., ATR-BC
Vyučující na University of Illinois v Chicagu a na School of the Art Institute of Chicago; autorka knihy Art-Based Supervision: Cultivating Therapuetic Insight through Imagery.
Michael Franklin, Ph.D., ATR-BC
Koordinátor arteterapeutického programu na Naropa University; bývalý ředitel výcvikových programů na Bowling-Green-State University; College-of-Saint-Teresa. Autor knihy Art as Contemplative Practice: Expressive Pathways to the Self.
Linda Ganttová, Ph.D., ATR-BC, HLM
Majitelka společnosti West Virginia Trauma Consultants, Intensive Trauma Therapy, ITT Training Institute; společně s Louisem Tinninem vytvořila program The Instinctual Trauma Response and Dual Brain Dynamics; spolutvůrkyně Formal Elements Art Therapy Scale (FEATS); bývalá předsedkyně Americké arteterapeutické asociace.
Laura Greenstoneová, M.S., LPC, ATR-BC
Spoluautorka přístupu Art Based Approach to „Psychological First Aid“; bývalá předsedkyně National Coalition of Creative Arts Therapies Associations; certifikovaná krizová poradkyně při reakcích na katastrofy pro stát New Jersey.
Noah Hass-Cohen, M.A., Psy.D., ATR-BC
Vyučující na California School of Professional Psychology; Alliant International University; zakladatel a bývalý ředitel arteterapeutického programu na Phillips Graduate Institute; koeditor časopisu Art Therapy and Clinical Neuroscience; spoluautor knihy Art Therapy and the Neuroscience of Relationships, Creativity and Resiliency: Skills and Practices.
Dominik Havsteen-Franklin, Ph.D., R.A.Th.
Konzultant pro arteterapii pro NHS (National Health Service); artepsychoterapeut se soukromou praxí, Londýn, Spojené království.
David R. Henley, Ph.D., ATR
Profesor a ředitel arteterapeutických programů, C. W. Post Campus, Long Island University, Brookville, NY; autor knihy Exceptional Children, Exceptional Art a Clayworks in Art Therapy: Plying the Sacred Circle. V současné době je v důchodu a žije střídavě v Denveru a v Boulderu, CO.
Paula Howieová, M.A., ATR-BC, LPC, LCPAT, HLM
Bývalá ředitelka činnostní terapie, Walter Reed Army Medical Center; vyučující na George Washington University, Vermont College of Norwich University, Washington School of Psychiatry; soukromá praxe, Washington, DC; konzultantka terapie traumatu; spolueditorka knihy Art Therapy with Diverse Populations: Crossing Cultures and Abilities.
Eleanor Irwinová, Ph.D., RDT
Vyučující na katedře psychiatrie, University of Pittsburgh; přednášející na Pittsburgh Psychoanalytic Institute; psycholožka s licencí, dramaterapeutka a psychoanalytička se soukromou praxí, Pittsburgh, PA.
Profesorka arteterapie na New York University a George Washington University; autorka knih Art Therapy in a Children’s Community, Art as Therapy with Children, Childhood and Art Therapy a Art as Therapy: Collected Papers.
Carole Kunkle-Millerová, Ph.D., ATR
Bývalá arteterapeutka ve Western Psychiatric Institute & Clinic a Western Pennsylvania School for Blind Children; v současné době arteterapeutka a psycholožka se soukromou praxí, Pittsburgh, PA; osobní koučka v www.lifecoachtraining.com.
Shaun A. McNiff , Ph.D., ATR, HLM
Děkan Endicott College, Beverly, MA; zakladatel a bývalý ředitel programu expresivní terapie na Lesley College, Cambridge, MA; autor knih
u 12 v
Imagination in Action, Art as Research, Integrating the Arts in Therapy, Art Heals, Trust the Process, Art as Medicine a dalších.
Bruce Moon, Ph.D., ATR-BC, HLM
Ředitel a spoluzakladatel doktorského programu arteterapie na Mount Mary University; autor knih Existential Art Therapy: The Canvas Mirror, Introduction to Art Therapy: Faith in the Product, Art-Based Group Therapy a dalších titulů věnovaných arteterapii.
Catherine Hyland Moonová, M.A., ATR-BC
Profesorka a vedoucí katedry arteterapie, School of the Art Institute of Chicago; autorka knihy Studio Art Therapy; editorka knihy Materials and Media in Art Therapy. Podílí se na budování komunitního ateliéru v Chicagu a vytváření terapeutických uměleckých programů pro děti ve východní Africe.
Laury Rappaportová, Ph.D., MFT, ATR-BC, REAT
Zakladatelka a ředitelka Focusing and Expressive Arts Institute, Santa Rosa, CA. Autorka knihy Focusing-Oriented Art Therapy: Accessing the Body’s Wisdom and Creative Intelligence; editorka knihy Mindfulness and the Arts Therapies: Theory and Practice; vyučující na Lesley University, oddělení expresivní terapie, Notre Dame de Namur University.
Janie Rhyneová, Ph.D., ATR-BC, HLM †
Profesorka arteterapie na Vermont College, Norwich University, vyučující na Graduate School of Social Work, University of Iowa; soukromá praxe, Iowa City, IA; autorka knihy The Gestalt Art Experience.
Shirley Rileyová, M.F.T., ATR †
Vyučující na Phillips Graduate Institute; arteterapeutka se soukromou praxí; spoluautorka knih Integrative Approaches to Family Art Therapy, Supervision & Related Issues (1996), autorka knihy Contemporary Art Therapy with Adolescents (1999), Group Process Made Visible: The Use of Art in Group Therapy (2000).
Arthur Robbins, Ed.D., ATR, HLM
Profesor arteterapie, Pratt Institute, Brooklyn, NY; zakládající ředitel Institute for Expressive Analysis, NY; člen National Psychological
u
v
Association for Psychoanalysis; soukromá arteterapeutická a psychoanalytická praxe, NYC; autor knih The Artist as Therapist, A Multi-Modal Approach to Creative Art Therapy a dalších titulů věnovaných výtvarné tvorbě a terapii.
Natalie Rogersová, Ph.D., REAT †
Autorka knih Emerging Woman: A Decade of Midlife Transitions, The Creative Connection: Expressive Arts as Healing, The Creative Connection for Groups: Person-Centered Expressive Arts for Healing and Social Change; nositelka ocenění Lifetime Achievement Award, IEATA; zakladatelka certifikačního programu: Expressive Arts for Healing & Social Change: A Person-Centered Approach. www.nrogers.com
Marcia L. Rosalová, Ph.D., ATR-BC, HLM
Profesorka a ředitelka terapeutického programu na Florida State University; bývalá předsedkyně Americké arteterapeutické asociace, autorka knihy Approaches to Art Therapy with Children; koeditorka knihy The Wiley-Blackwell Handbook of Art Therapy.
Judith A. Rubinová, Ph.D., ATR-BC, HLM
Vyučující psychiatrie na University of Pittsburgh a Pittsburgh Psychoanalytic Center; licencovaná psycholožka; autorka knih Child Art Therapy, The Art of Art Therapy, Art Therapy: An Introduction, Artful Therapy, Introduction to Art Therapy: Sources & Resources; režírovala 13 filmů o arteterapii a s ní souvisejících oblastech.
Barbara Sobolová, M.A., ATR, LPC, CTT
Dětská a rodinná arteterapeutka, Prince George´s County, MD; koordinátorka klinických případů, Montgomery County Department of Health and Human Services, MD; titul Faculty na George Washington University, Vermont College, NYU; ředitelka ateliéru Washington Art Therapy Studio; konzultantka D.C. Rape Crisis Center.
Elizabeth Stoneová, M.A., ATR-BC, LCAT
Vyučující na Ecole de Psychologues Praticiens Katolické univerzity v Lyonu/Paříži; arteterapeutka, Association À la Recherche en Oncologie Grenobloise; soukromá praxe se zaměřením na psychoanalytickou psychoterapii a arteterapii.
Nora Swan-Fosterová, M.A., ATR-BC, LPC, NCPsyA
Diplomovaná jungiánská analytička se soukromou praxí v Boulderu, CO. Vydávaná autorka, supervizorka a přednášející na Naropa University a členka Inter-Regional Society of Jungian Analysts (IRSJA).
Tally Trippová, M.A., MSW, LICSW, ATR-BC, CTT
Vyučující a ředitelka kliniky, George Washington University, arteterapeutický program; soukromá arteterapeutická a psychoterapeutická praxe, Washington, DC; absolventka Washington School of Psychiatry Group Training Institute.
Zakladatelka a bývalá šéfredaktorka časopisu American Journal of Art Therapy; zakladatelka a vyučující arteterapie na George Washington University, Washington, DC; koeditorka knih Art Therapy in Theory and Practice a Art Therapy Viewpoints
Harriet Wadesonová, Ph.D., LCSW, ATR-BC, HLM
Autorka knih The Dynamics of Art Psychotherapy, Art Therapy Practice, Art Psychotherapy, Journaling Cancer in Words and Images; redaktorka časopisu Advances in Art Therapy; redaktorka časopisu A Guide to Conducting Art Therapy Research; koeditorka časopisu Architects of Art Therapy.
Edith Wallaceová, M.D., Ph.D. †
Jungianská analytička a psychiatrička se soukromou praxí, Santa Fe, NM; vedoucí workshopu „Opening Channels to the Creative“; členka nadace C. G. Jung Foundation & Institute for Expressive Analysis, NY; autorka knihy A Queen’s Quest.
Rebecca Wilkinsonová, M.A., ATR-BC, LCPAT
Výkonná ředitelka Creative Wellbeing Workshops; spoluautorka knih Positive Art Therapy: Linking Positive Psychology to Art Theory, Practice and Research; autorka meditačních mandal.
Katherine Williamsová, Ph.D., ATR-BC
Emeritní docentka a bývalá ředitelka arteterapeutického programu na George Washington University; absolventka Washington School of
v
Psychiatry Group Training Institute; soukromá arteterapeutická a psychologická praxe, Washington, DC.
Laurie Wilsonová, Ph.D., ATR-BC, HLM
Arteterapeutka a psychoanalytička se soukromou praxí, New York City; bývalá ředitelka postgraduálního arteterapeutického programu na New York University, vyučující na NYU Psychoanalytic Institute; sochařka; autorka knih Alberto Giacometti: Myth, Magic, and the Man, Louise Nevelson: A Life in Art.
Vysvětlivky zkratek
ATR Arteterapeut registrovaný u Americké arteterapeutické asociace (American Art Therapy Association, dále jen AATA)
BC Certifikát udělovaný výborem AATA
HLM Čestný doživotní člen AATA
H.L.M Čestný doživotní člen Britské asociace arteterapeutů (British Association of Art Therapists, dále jen BAAT)
RATh Arteterapeut registrovaný u BAAT
REAT Expresivní arteterapeut registrovaný u Mezinárodní asociace expresivní arteterapie (International Expressive Arts Therapy Association, IEATA)
RDT Dramaterapeut registrovaný u Národní dramaterapeutické asociace (National Association of Drama Therapy)
CTT Certifikovaný traumaterapeut v intenzivní traumaterapii
LCAT Licencovaný terapeut výtvarného umění
LCPAT Licencovaný klinický profesionální arteterapeut
LICSW Licencovaný nezávislý klinický sociální pracovník
LPC Licencovaný profesionální poradce
NCPsyA Celostátně certifikovaný psychoanalytik
u 16 v
Kognitivně-behaviorální arteterapie*
Marcia Rosalová
Kognitivní terapie „patří v léčbě duševních chorob za posledních padesát let k těm nejvýznamnějším krokům vpřed, pokud není rovnou tím ze všech nejdůležitějším.“
L. K. Altman (2006)
Odborníky, které zajímá, jak funguje mysl, také neustále fascinuje, jak velká část našeho chování odráží to, jakým způsobem myslíme a cítíme. Kognitivně-behaviorální terapeuti vycházejí ze současných výzkumů předchozích forem (antecedentů) lidského chování a využívají to, co se o myšlení a pocitech svých klientů dozvěděli, aby s nimi o jejich chování hovořili, porozuměli mu a nakonec ho i mohli změnit.
V tomto teoretickém modelu se myšlenky a pocity označují jako vyšší kognitivní procesy. Klienti dostanou za úkol, aby se seznámili s různými vzorci a modely myšlení a vnímání, naučili se je identifikovat a získali k nim přístup. Když klienti své kognitivní vzorce pochopí, vyzkoušejí řadu technik, jejichž cílem je dosáhnout změny u těch kognitivních procesů, které jsou pro psychické, emoční a fyzické zdraví škodlivé.
V této kapitole nabízíme shrnutí toho, jak se principy kognitivně-behaviorální terapie (KBT) a arteterapie prolínají. Seznámíte se se stručnou historií kognitivní revoluce, nástinem modelu kognitivně-behaviorální terapie a se dvěma aktuálně používanými variantami KBT: dialektickou behaviorální terapií a kognitivní terapií založenou na všímavosti. Uvádíme zde i kazuistiky, které jsou příkladem arteterapie s kognitivně-behaviorálním základem.
Vývoj kognitivně-behaviorální terapie
„Kognitivní revoluce v psychologii“ (Baars, 1986) se odehrávala v 70. letech 20. století, její kořeny však sahají hlouběji. V první polovině dvacátého století byl behaviorismus dominantním směrem. Podle tohoto modelu je možné se určitému chování naučit nebo naopak odnaučit pomocí zpevňování. Bylo-li cílem naučit se novému chování, zpevňování obyčejně probíhalo prostřednictvím vnější odměny. Pokud šlo naopak o to, aby se jisté chování omezilo, odměna byla při projevu takového chování odepřena.
Když se psychologové pokoušeli pochopit, jak se lidské chování liší od chování zbytku živočišné říše, uvědomili si, že proces učení výrazně ovlivňuje lidská schopnost myslet, uvažovat a používat jazyk a mentální představy. I samotné zpevňování může být vnitřním procesem. Řada z nás si všimla, že používáme „vnitřní řeč“, která může být jak sebekritická: „Jsem to ale hlupák!“, „Tuhle práci nezvládám“, „Nejsem schopná se o někoho starat“, tak i velikášská: „Jsem připravený na cokoli!“ Teorie, která vysvětluje silný vliv vnitřních sdělení na lidské chování, se nazývá kognitivní psychologie.
Kognitivní psychologie je nástupkyní teorie sociálního učení. Jedno z prvních vysvětlení lidské schopnosti využívat vyšší psychické procesy ke zprostředkování chování přinesla kniha Social Learning and Imitation (Miller & Dollard, 1941). Autoři v ní rozlišují dvě úrovně naučeného chování. To první je jednoduché chování typu podnět-reakce a patří tam automatické návyky. Chování druhé úrovně zahrnuje jazyk, představivost, myšlení a afekty. Tyto kognitivní operace zprostředkovávají a usnadňují vytváření řešení široké škály rozličných problémů, s nimiž se lidé každodenně setkávají. Miller a Dollard tvrdili, že řada činností je výsledkem prolínání obou typů chování, a došli k závěru, že lidské bytosti mají obrovskou schopnost využívat právě druhý typ, tedy „vyšší psychické procesy“ (str. 48).
Zatímco Miller a Dollard souhlasili s psychodynamickými teoriemi, které tvrdily, že neurotické konflikty pramení v nevědomí, další představitel teorie sociálního učení Bandura (1969) chápal neurotické symptomy jako produkty minulého učení, jež si člověk udržuje, protože jsou neustále posilovány odměnami z okolního prostředí.
Teorie sociálního učení v podstatě pojednává o vlivu prostředí na lidské chování a naopak, tedy o tom, jak chování ovlivňuje prostředí.
Marcia Rosalová
Kognitivně-behaviorální arteterapie
Usiluje také o zaplnění mezery mezi vnitřními psychickými procesy podle psychodynamických teorií a zjevným chováním z teorií učení.
Meichenbaum (1974) pochvalně označil pojetí Millera a Dollarda (1941) za začátek „konceptualizace kognice“ (str. 109). Uvítal také, že se znovu začali seriózně zabývat kognitivními procesy jako nástroji, které mohou způsobit změnu chování. Bandura (1986) tento model nazývá sociálně kognitivní teorií. Tito autoři ovlivnili i metodiku KBT: například modelování je nástrojem kognitivní terapie, který si vypůjčila přímo z teorie sociálního učení.
Modely KBT dnes
V počátcích rozvoje KBT odlišili Mahoney a Arnkoff (1978) tři její hlavní formy: 1) terapie prostřednictvím kognitivních restrukturací, 2) terapie využívající schopnost vyrovnávat se s problémy (coping skills) a 3) terapie zaměřená na hledání řešení problémů. Dnes existuje ještě množství dalších variant, například dialektická behaviorální terapie (DBT), motivační rozhovory (motivational interviewing – MI), terapie založená na přijetí a odhodlání (acceptance and commitment therapy –ACT) a kognitivní terapie založená na všímavosti (mindfulness-based cognitive therapy – MBCT).
Mennin, Ellard, Fresco a Gross (2013) vysledovali, že sjednocujícím cílem KBT je behaviorální adaptace. Terapeuti vyznávající KBT využívají „přímé intervence s cílem rozvíjet behaviorálně adaptivnější reakce, díky nimž má člověk přežít a prosperovat v … důležitých oblastech [života]“ (str. 236). Upozorňují na tři hlavní zásady: (1) zapojení do kontextu – přezkoumání problematických situací s cílem představit si nové reakce, (2) změna nasměrování pozornosti – pomoc klientům udržet nebo přesunout pozornost tak, aby se dokázali lépe přizpůsobit různým situacím a (3) kognitivní změna – získání náhledu nebo změna významu emočně významných situací. Mezi další důležité postupy používané v KBT patří pomoc klientům rozpoznat a oprostit se od ruminace, negativních vzorců myšlení a chování a poškozující samomluvy.
Účinnost KBT při řešení četných problémů je dobře zdokumentovaná v tisících podpůrných studií. Mimo jiné bylo zjištěno, že KBT souvisí se změnami v těch oblastech mozku, jež jsou postižené poruchami, jako jsou úzkost a deprese (Hofmann, Asmundson & Beck, 2013).
u 406 v
Marcia Rosalová
Hofmann a Asmundson (2008) v KBT rozlišují šest základních kroků: „(1) vytvoření dobrého terapeutického vztahu, (2) zaměření na problém, (3) identifikace iracionálních myšlenek, (4) zpochybnění iracionálních myšlenek, (5) testování validity myšlenek a (6) nahrazení iracionálních myšlenek racionálními“ (str. 4). Pro různé diagnostické skupiny byly vytvořeny specifické KBT protokoly, jako například protokol pro posttraumatickou stresovou poruchu (PTSD) (Ehlers & Clark, 2000), který zahrnuje identifikaci a nápravu spouštěčů i kognitivní a behaviorální vzorce, kvůli kterým příznaky přetrvávají. Tato kapitola se zaměřuje na dvě varianty, které jsou pro arteterapeuty nejzajímavější: DBT a MBCT.
Dialektická behaviorální terapie
Autorkou DBT je Marsha Linehanová (1993a), která tuto metodu vyvinula k léčbě komplexního souboru klinických problémů, včetně rezistence vůči léčbě a sebepoškozování. Jedná se o léčbu vhodnou pro osoby s hraniční poruchou osobnosti. DBT má kořeny v behaviorální terapii (využívání principů učení) a KBT (porozumění maladaptivním kognitivním procesům) (Brodsky & Standley, 2013).
DBT je program, během něhož se nacvičují dovednosti. Získání nových dovedností zde předchází odhalování maladaptivního myšlení. Linehanová (1993a) jako klíčovou složku vyzdvihuje dovednosti podporující všímavost (mindfulness): „Jsou to první dovednosti, které se pacient učí. Jsou uvedené na deníkových kartách, které pacienti každý týden vyplňují“ (str. 144). Mezi další vyučované dovednosti patří přijetí (akceptace), odolnost vůči stresu, emoční regulace a interpersonální dovednosti.
Podle Brodskyové a Standleyové (2013) byla k behaviorální terapii „dialektika“ (jako filozofický konstrukt) přidaná, aby se zdůraznily tři pojmy: propojenost, nevyhnutelnost změny a představa, že pravdu lze odvodit, když pochopíme protichůdné myšlenky.
Podle Linehanové (1993a) „dialektika klade důraz na vzájemnou provázanost a celistvost“ (str. 31). DBT pojímala jako dlouhodobou léčbu a soubor modulů učení (Butler, 2001).
Součástí prvního modulu je individuální terapie, skupinový nácvik dovedností, individuální koučink po telefonu a konzultační skupiny nebo účast na týmových setkáních. Cílem je (1) identifikovat a vyřešit
u 407 v
Kognitivně-behaviorální arteterapie
problém/problémy; (2) zabývat se chováním, které maří terapeutický proces; (3) pracovat na problémech, které stojí v cestě kvalitnímu životu; (4) získat dovednosti související s péčí o sebe sama, schopností sama sebe uklidnit a s všímavostí; (5) naučit se požádat o pomoc, když je to potřeba a (6) udržet pacienta zaangažovaného v léčebném procesu prostřednictvím týdenních týmových setkání (Linehan, 1993a).
Tento první modul je komplexní a často se na něm podílí více terapeutů, aby pacient nezískal závislost jen na jednom člověku, čímž se zmírňují problémy s přenosem, které často terapii narušují. Další moduly kladou důraz na prožívání složitých emocí bez jejich potlačování nebo agování. Díky tomu se zlepší kvalita života a konečně je možné žít šťastně a radostně (Butler, 2001). DBT vyžaduje specializovaný výcvik a obvykle se vede týmově. (Linehan, 1993b)
Kognitivně-behaviorální terapie založená na všímavosti (MBCT)
Segal, Williams a Teasdale (2002) zjistili, že když se u osob s depresí do KBT začlení dovednosti zajišťující dosažení všímavosti, sníží se míra relapsu. Při MBCT se pacienti učí dovednostem zaměřeným na pozornost a meditaci, aby dokázali lépe identifikovat bolestivé afektivní stavy a maladaptivní kognice. Všímavost pomáhá „distancovat se od automatických a stále se opakujících negativních myšlenek, které charakterizují depresivní myšlení“ (str. 139).
MBCT kombinuje trénink všímavosti podle Kabata-Zinna a kognitivně-behaviorální terapii deprese podle Becka, Rushe, Shawa a Emeryho (Kenny & Williams, 2007). Pacienti se učí pozorovat své myšlenky a pocity a poté přesunout pozornost na něco neutrálního, například na své dýchání nebo jiné tělesné pocity tady a teď. Dalším cílem MBCT je osvojit si postoj „neodsuzujícího přijetí“ pocitů, a to včetně těch znepokojujících.
Rané období kognitivně-behaviorální arteterapie (KBAT)
Přestože kognitivní přístupy v terapii jsou dnes již několik desetiletí staré, v arteterapii zatím moc všeobecně přijímané nejsou, i když KBAT je velmi novátorská. Arteterapeuti si už víc než třicet let uvědomují, jaký potenciál má integrace umění do léčby založené na kognitivních metodách. V roce 1979 začaly Janice Carnesová a Janie Rhyneová psát
o vztahu arteterapie ke kognitivní terapii, přičemž vycházely z práce George Kellyho (1955). Ten se zaměřil na to, jak je při rozhodování, jak se lidé budou chovat, důležité vnímání. Percepci definoval jako aktivní kognitivní proces. Každý jedinec si prostřednictvím aktivní interakce s prostředím vytváří soubor jedinečných vjemů svého světa, což Kelly označil jako systém osobních konstruktů.
Osobní konstrukt je hypotéza jedince o tom, jak funguje jedna malá část světa. Systém osobních konstruktů odráží, jak si lidé všechny své vjemy a hypotézy uspořádávají. Osobní konstrukty jsou ze své podstaty bipolární. Jestliže jeden konstrukt zní takto: „Myslím si, že většina lidí je v podstatě dobrá“, implikuje to i jeho opak: „Myslím si, že někteří lidé jsou v podstatě špatní“. Hlavním cílem Kellyho terapie bylo pomoci klientovi, aby svůj systém osobních konstruktů poznal a pochopil.
V roce 1979 poukázala Carnesová na to, že jelikož jsou představivost, vizuální myšlení a kreativita aspekty poznávání, mohou být osobní konstrukty i neverbální. Výtvarná tvorba poskytuje příležitost vyjádřit takové neverbální myšlenky, které mohou být jádrem systému konstruktů daného člověka. Carnesová také nadnesla, že výtvarná tvorba může systém osobních konstruktů rozšířit a obohatit; pokud je pak tento systém silnější, může se rozšířit i škála řešení osobních problémů.
Také Rhyneová použila Kellyho práci jako jeden z teoretických podkladů pro svůj doktorandský výzkum z roku 1979, kde kresbu chápala jako osobní konstrukt. Účastníky výzkumu nechala nakreslit sérii nazvanou „stavy mysli“, díky níž jim pak mohla pomoci dospět k lepšímu pochopení jich samotných i jejich hodnotového žebříčku. Rhyneová zjistila, že když lidé pochopili bipolární povahu svých konstruktů, které nakreslili, mohli pak jejich význam rozvinout, čímž zdůrazňovala souvislost mezi myšlenkami a pocity. V tomto modelu jsou kognitivní a emoční složky prožitků neoddělitelně propojené.
Rothová (1987, 2001) vyvinula při práci s dětmi, které měly současně psychiatrickou poruchu i mentální postižení, techniku behaviorální arteterapie, kterou nazvala formování reality. Pomocí kombinace strategií učení, upravené behaviorální terapie a arteterapie dokázala dětem pomoci pokročit od špatně fungujícího vyjádření k plně zformovaným znázorněním určitého obrazu. Toho lze dosáhnout prostřednictvím opakované výtvarné činnosti. Začíná se s jednoduchými materiály
Kognitivně-behaviorální arteterapie
a dítě pak postupně přechází ke složitějším médiím. Výsledkem je vytvoření plně zformovaného konstruktu založeného na realitě, který (jak Rothová předpokládala) je zřetelným kognitivním schématem, díky němuž může dítě o tomto konstruktu lépe přemýšlet. Příkladem přístupu formování reality byla arteterapie u malého chlapce, který zapálil rodinný dům. Ellen Rothová mu nejprve pomohla vytvořit dvourozměrné i trojrozměrné domy. Chlapec toto schéma s obměnami vytvářel po celý následující rok, až nakonec představovalo jeho dům a on mohl o domě a požáru mluvit.
Arteterapeuti používají behaviorální metody běžně. Například zpevňování pomáhá dětem, které mají problémy s chováním. Povzbuzuje také ty, kterým dělá problémy zapojit se do výtvarného procesu, a ostatním pomáhá v práci pokračovat, i když je to obtížné. Druhou behaviorální technikou, kterou arteterapeuti hojně používají, je pobízení (Mellberg, 1998; Roth, 2001). Příklady jednoduchých pobídek jsou například: (1) „Teď je čas pracovat na vašem výtvarném projektu“ nebo (2) „I když říkáte, že je vaše kresba hotová, tadyhle je hodně volného místa, možná byste tam chtěl něco doplnit.“
Na základě práce Carnesové, Rhyneové a Rothové jsem i já začlenila kognitivně-behaviorální arteterapii (KBAT) do své práce s dětmi s různými poruchami chování (1993) a také s dospělými s různými problémy od poruch přizpůsobení až po poruchy nálady (2001). Vzhledem k tomu, že arteterapeuti se obecně zaměřují na pocity, vznikla mylná představa, že kognitivně-behaviorální arteterapie je zaměřená pouze na myšlenkové procesy, přestože tomu tak není.
Podle Mennina a kol. (2013) se KBT terapeuti zaměřují na „změnu stávajících emočních reakcí s cílem dosáhnout zmírnění symptomů a úlevy od potíží“ (str. 237). Je tomu tak proto, že „kognice kauzálně ovlivňuje emoce“ (Hofmann, Asmundson & Beck, 2013, str. 200) a „vztah mezi emocemi a kognicí je obousměrný, protože změny emocí mohou vést ke změnám v kognici“ (str. 200).
KBAT dnes
Reynoldsová (1999) uvádí, že „kognitivně-behaviorální přístupy v literatuře o kreativních terapiích zřejmě téměř úplně chybějí“ (str. 165), ačkoli se v poslední době zmínky o nich začínají objevovat.
KBAT u dospělých
Aby si čtenáři mohli udělat obrázek o tom, jak arteterapeuti používají
KBAT u dospělých, podíváme se společně na práci Frances J. Morrisové (2014) ve vztahu k šesti základním krokům KBT, které jsme už zmiňovali. Morrisová, která pracuje s lidmi trpícími úzkostnými poruchami, ve svém článku z roku 2014 představila dvě kazuistiky. Prvním krokem je navázání pevného terapeutického vztahu. Existuje řada arteterapeutických technik, které k vytvoření dobrého vztahu otevírají dveře. Morrisová využila brainstormingové výtvarné cvičení, jež klientům pomáhá prozkoumat důvody, proč vyhledali léčbu. Terapeut si na jeho základě udělá představu o potřebách klienta a získá specifické informace o jeho problematických zkušenostech. Toto cvičení také napomáhá budování vztahu. Za pomoci jednoduchých výtvarných materiálů, jako jsou obrázky z časopisů a fixy, klientka znázornila svůj panický cyklus. Morrisová s pomocí kresby klientku informovala, že panika má „různé složky – fyziologickou, kognitivní a behaviorální –, na základě [klientčiných] postřehů z brainstormingu“ (str. 347).
Při práci v rámci KBT je druhým krokem zaměření na problém. Morrisová u této klientky došla k tomu, že cílem arteterapie musí být snížení počtu záchvatů paniky. Vyzvala klientku, aby „svůj panický cyklus znázornila vizuálně“ (str. 347), čímž ji posunula ke třetímu kroku, identifikaci iracionálního myšlení. V průběhu panických stavů mívala klientka dva druhy iracionálních myšlenek – že se „vznáší ve vesmíru“ a že „umírá“. Další klientka s generalizovanou úzkostnou poruchou, která také dostala za úkol nakreslit své iracionální myšlenky, měla zase pocit, že „se na ni všichni dívají“.
Čtvrtý krok procesu, konfrontace s iracionálními myšlenkami, je velmi náročný. Morrisová nechala klienty vytvořit dvě kresby: to, co si mysleli, že se stane, když je pohltí úzkost, a to, co nastane s největší pravděpodobností. Nakreslení dvou pólů jednoho zážitku vychází z práce J. Rhyneové (1979) založené na Kellyho (1955) předpokladu, že osobní konstrukty jsou bipolární. U Morrisové vedla diskuse o těchto dvou kresbách k tomu, že klienti následně zkoumali platnost těchto iracionálních myšlenek, což je pátý krok procesu KBT.
Jedna žena nakreslila sama sebe v „pravém dolním rohu jako proporčně malou a bezmocnou“ (str. 349). Nad ní viselo veliké oko. Když pak měla nakreslit ten realističtější scénář, namalovala se uprostřed
u 411 v
Marcia Rosalová
Kognitivně-behaviorální arteterapie
papíru, jak myslí na to, co si o ní myslí ostatní, které označila jako „oni“. Figurka jí samotné byla obklopená menšími postavami, které ve skutečnosti přemýšlely samy o sobě a ne o ní. Tyto dvě kresby jí pomohly její iracionální myšlenky vyvrátit. Morrisová opět využila koncept bipolarity při šestém kroku: nahrazování iracionálních myšlenek myšlenkami racionálními. V první kresbě (desenzibilizace) má klient zobrazit nějakou zneklidňující situaci. Po diskusi o první kresbě jako události in vivo dostane klient instrukci, aby vytvořil „obraz zvládnutí“, jak tomu Morrisová říká (str. 350).
Na tomto obrázku klient znázorní, jak by podle něj vypadalo úspěšné zakončení oné zneklidňující situace. Klientka po této instrukci nakreslila situaci, v níž chtěla oslovit jednoho spolužáka, aby s ním prodiskutovala materiály týkající se školy. Na první kresbě je vyvedená z míry, křehká a slabá a lidé na jedné straně obrázku o ní mluví. Na obrazu zvládnutí vede se spolužákem úspěšně rozhovor.
KBAT u dětí
Arteterapeuti pracující s problémovou mládeží si uvědomují, že potřeba zvládnout chování je důležitou součástí léčby. Sobolová (1985) byla podobně jako Rothová (2001) jednou z prvních, kdo upozornil na to, že v dětské arteterapii mohou být nezbytné některé behaviorální intervence, zejména v případě antisociálního nebo problémového chování.
Příkladem KBAT byla moje práce se Scottem, dvanáctiletým chlapcem s poruchami chování a deficitem v sociálních dovednostech (Rosal, 1985, 1992, 1993, 1996). Ve skupině s dalšími pěti dětmi podobného věku se učil, jak se pozitivně chovat k vrstevníkům. Po dvaceti arteterapeutických sezeních zaznamenal výrazné zlepšení v jeho chování i jeho učitel.
Mezi techniky KBAT, které jsem u Scotta použila, patřila relaxace, využívání představivosti a řešení problémů. Měl například nakreslit nějakou problematickou situaci ve třídě (obrázek 17.1). Na obrázku ho učitel posadil do lavice daleko od ostatních žáků, kteří si ho kvůli tomu dobírali, když učitel odešel z místnosti. Když jsem ho požádala, aby nakreslil, co se dělo dál, znázornil sám sebe, jak říká učiteli, že se mu ostatní posmívají (obrázek 17.2). Členové skupiny pomohli Scottovi pochopit, že žalování na ostatní za to, jak se k němu chovají, mu nepomůže navázat s nimi kontakt. Společně s celou skupinou pak Scott
OBRÁZEK 17.1 Scott ve třídě sedí daleko od ostatních dětí
OBRÁZEK 17.2 Scott říká učiteli, že se mu ostatní posmívají
OBRÁZEK 17.3 Scott na posledním sezení nakreslil sebe s kamarádem
promýšlel jiné způsoby, jak se s posmíváním vypořádat. Toto sezení bylo pro Scotta tak užitečné, že na posledním sezení nakreslil obrázek, na kterém je i s kamarádem, s prvním, kterého kdy měl (obrázek 17.3).
Na konci roku pak dokonce ostatní děti Scotta vybraly, aby uváděl závěrečné setkání!
Shrnutí
Arteterapie se pro KBT velmi dobře hodí, protože výtvarná tvorba je kognitivní proces, který využívá myšlení, vnímání a identifikování emocí i porozumění těmto emocím. Při výtvarné tvorbě člověk odkrývá své představy, vybavuje si vzpomínky, činí rozhodnutí a dochází k řešením. Ať už jde o kreslení nebo modelování, součástí tvorby je okamžitá zpětná vazba a neustálé zpevňování uspokojujícího chování. Každý tah štětcem může naznačit nebo podpořit další akci (zpětná vazba) a zároveň dělat tvůrci radost (zpevnění). Výtvarná tvorba také zprostředkovává konkrétní záznam vnitřních procesů, o němž lze diskutovat a který lze měnit. Můžeme ji využít i k vybavování událostí z minulosti a jako připomínku pozitivních emočních zážitků, jak uvidíme v kazuistice, kterou uvádíme níže.
