32
W E T E N S C H A P – O B S E R V AT I O N E E L O N D E R Z O E K
Minder belasting voor het kniegewricht
Loopstrategieën bij knieartrose Tekst: Drs. L.M. Lundell, drs. ing. T. Gerbrands, dr. M.F. Pisters, prof. dr. B. Vanwanseele Gebaseerd op: T.A. Gerbrands, M.F. Pisters, B. Vanwanseele. Individual selection of gait training strategies is essential to optimally reduce medial knee loading during gait. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2014;29(7):828-834.
Samenvatting Achtergrond – De progressie van knieartrose lijkt gerelateerd te zijn aan een hoog extern knieadductiemoment (EKAM), dat gereduceerd kan worden door een aangepast gangpatroon. Doel – Ten eerste is onderzocht welke van vier loopstrategieën het EKAM maximaal verlaagt ten opzichte van comfortabel gaan. Vervolgens is vastgesteld of een maximale EKAM-verlaging altijd wordt gerealiseerd door dezelfde loopstrategie, en of dit kan worden verklaard op basis van de mate waarin de houdingsaanpassing plaatsvindt. Methode – Bij 37 gezonde proefpersonen werd een 3D-ganganalyse gedaan. Na het registeren van het normale gangpatroon werden vier loopstrategieën geïnstrueerd en geregistreerd (Trunk Lean [TL], Medial Thrust [MT], Reduced Vertical Acceleration [RVA] en Toe Out [TO]). Het EKAM en diverse strategiespecifieke kinematica werden berekend voor alle condities. Resultaten – Alle loopstrategieën reduceerden de algehele piek van het EKAM. Hierbij bleken TL en MT de EKAM-piek het meest te reduceren, respectievelijk -35% en -30%. Ook de EKAMimpuls was significant verlaagd door deze strategieën. TO reduceerde de EKAM-impuls en de EKAM-piek in de late standfase significant. Er waren duidelijke individuele verschillen zichtbaar. MT verlaagde het EKAM het meest in 43% van de deelnemers, terwijl bij 49% van de deelnemers TL tot de meeste reductie leidde. Hoewel de instructies in beide groepen leidden tot vergelijkbare aanpassing van de kinematica, was de reductie van het EKAM bij uitvoering van dezelfde strategie significant verschillend tussen deze twee groepen. Interpretatie – Hoewel TL en MT het meest effectief waren om het EKAM te reduceren, lijkt individuele selectie van de meest optimale loopstrategie essentieel.
FysioPraxis | februari 2016
Knieartose Knieartrose is wereldwijd de meest voorkomende vorm van artrose en draagt sterk bij aan het totaal aantal geleefde jaren met een beperking (zgn. YLDs) en het aantal jaren verloren gezond leven (zgn. DALYs).1 Het veroorzaakt hoge socio-economische kosten vanwege een hoog zorggebruik, medicatie, gewrichtsvervangende operaties en ziekteverzuim. Risicofactoren voor het ontstaan van knieartrose worden verdeeld in systemische factoren (leeftijd, vrouwelijk geslacht, gegeneraliseerde artrose en malalignement van het kniegewricht) en biomechanische factoren: knietrauma en/ of knieoperatie in het verleden, gewrichtsaandoening zoals reactieve artritis, spierzwakte en laxiteit (intrinsieke factoren), overgewicht, zware fysieke werkbelasting (knielen, hurken en tillen), topsport en het zitten in de hurkhouding (extrinsieke factoren).2 Prevalentie van mediale knieartrose is duidelijk hoger vergeleken met laterale knieartrose: 76,7% mediaal t.o.v. 18,8% lateraal.3 Knieartrose leidt vaak tot kniepijn en een afname van de bewegingsvrijheid in de knie, gevolgd door verlies van algemene mobiliteit, toename van beperkingen in het functioneren en een verslechtering van spierkracht en inspanningstolerantie.2 De fysiotherapeut kan de patiënt leren omgaan met klachten en beperkingen in het dagelijks leven en begeleiden bij spierkrachttraining. Training van de bovenbeenmusculatuur komt ten goede aan de spierkracht en loopsnelheid, maar draagt niet bij aan een vermindering van de kniebelasting of kraakbeendegeneratie.4
Extern knieadductiemoment versus knieartroseprogressie De progressie van knieartrose wordt beïnvloed
door leeftijd, etniciteit, BMI, comorbiditeit, de ernst van de artrose op het moment van diagnosestelling (zowel radiografisch als klinisch) en met MRI gevonden infrapatellaire synovitis en zwelling.5 Van mediale tibiofemorale knieartrose is daarnaast bekend dat de kans op progressie sterk samenhangt met de mate waarin het mediale condyl tijdens het gaan belast wordt.6-8 Omdat de werkelijke compressiekracht op het kraakbeen in vivo niet meetbaar is tijdens het gaan, wordt vaak een afgeleide gebruikt, waarmee de medio-laterale krachtsverdeling in de knie wordt aangeduid: het EKAM. Dit beschrijft hoeveel moment er uitgeoefend wordt om de tibia te adduceren ten opzichte van de femur. Tijdens het gaan is de belasting op de mediale condyl normaliter het hoogst (zie figuur 1)6,8,9 waarin het frontale kniemoment zich met name in het adductiedomein bevindt. Uit eerder onderzoek blijkt dat in deze curve niet alleen de piekwaarde gerelateerd is aan de progressie van knieartrose, maar ook het oppervlak onder de curve: de zogenaamde EKAM-impuls.7 Veel onderzoekers veronderstellen daarom dat de progressie van knieartrose mogelijk vertraagd kan worden door EKAM-verlaging tijdens het gaan. Specifieke aanpassingen van de lichaamshouding tijdens het gaan zouden deze EKAM-verlaging kunnen realiseren en mogelijk een bijdrage kunnen leveren aan het fysiotherapeutisch handelen. Er zijn tot dit doel verscheidene loopstrategieën voor handen.
Loopstrategieën De effectiviteit van verschillende loopstrategieën op de EKAM-reductie is eerder onderzocht bij gezonde personen10-13 en bij mensen met knieartrose.14-16 Vaak wordt van dergelijke strategieën het effect op de twee EKAM-pieken
Figuur 1. Extern knieadductiemoment
Het extern knieadductiemoment bevat tijdens gaan normaliter twee pieken. De EKAM-impuls is gedefinieerd als het (gearceerde) oppervlakte onder deze curve en wordt beschouwd als een maat voor cumulatieve kniebelasting tijdens de steunfase van één stap.