26
W e t e n s c h a p - k w a n t i tat i e f o n d e r z o e k
Temporomandibulaire pijn herkennen
Comorbiditeit beïnvloedt diagnostische testuitslagen Tekst: Corine M. Visscher, Frank Lobbezoo en Michail Koutris Dit is een samenvatting van een artikel gepubliceerd in PAIN. Michail Koutris, Corine M. Visscher, Frank Lobbezoo, Machiel Naeije. Comorbidity negatively influences the outcomes of diagnostic tests for musculoskeletal pain in the orofacial region. Pain 2013;154:927-932.
Samenvatting Doel – Bepalen of de uitslag van diagnostische tests voor de herkenning van temporomandibulaire pijn (TMD-pijn) beïnvloed wordt door de aanwezigheid van comorbiditeit. Achtergrond – Patiënten met chronische aandoeningen hebben vaak last van meerdere klachten. Om vast te stellen of er sprake is van een lokale aandoening zoals TMD-pijn, is het van belang dat de uitslag van diagnostische tests voor die aandoening niet beïnvloed wordt door aanwezige comorbiditeit. Methode – De studiepopulatie bestond uit patiënten die waren verwezen naar de Orofaciale Pijnkliniek van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Als onderdeel van het standaard diagnostische consult werden palpatietests (met behulp van een algometer) en dynamische/statische tests van het kauwstelsel uitgevoerd. Na elke test werd gevraagd of de test pijnklachten opleverde en of deze pijn de voor de patiënt bekende pijn (d.w.z. de klacht van de patiënt) was. Met behulp van multivariate logistische regressieanalyses werd beoordeeld of een positieve testuitslag gerelateerd was aan de aanwezigheid van TMD-pijn (primaire predictor), nek-schouderpijn, wijdverspreide pijn, depressie en somatisatie (comorbide factoren). Resultaten – In totaal zijn data verzameld van 117 patiënten (75 met TMD-pijn, 42 pijnvrije patiënten). Pijn bij palpatie van de musculoskeletale structuren van het kauwstelsel werd het best voorspeld door nek-schouderpijn (odds ratio [OR]=4,6) en somatisatie (OR=8,5), niet door TMD-pijn. Wanneer alleen bekende pijn als positieve testuitslag werd beschouwd voor palpatie, was TMD-pijn wel een voorspeller (OR=5,2), evenals de aanwezigheid van wijdverspreide pijn (OR=2,0). Pijn bij de dynamische en statische tests van het kauwstelsel werd voorspeld door TMD-pijn (OR=11,1), maar ook door somatisatie (OR=4,5). Wanneer alleen bekende FysioPraxis | februari 2016
pijn als positieve testuitslag werd beschouwd voor de dynamische en statische tests, bleek de testuitslag alleen samen te hangen met de aanwezigheid van TMD-pijn (OR=32,4) en niet met de aanwezige comorbiditeit. Conclusie – Diagnostische tests voor de herkenning van een lokale musculoskeletale aandoening worden beïnvloed door de aanwezigheid van comorbiditeit. Deze invloed is niet aanwezig wanneer gebruik wordt gemaakt van dynamische en statische tests met bekende pijn als uitkomstmaat.
Introductie TMD-pijn is een verzamelnaam voor musculoskeletale pijnklachten in de orofaciale regio. Deze wordt veelal gekenmerkt door een zeurende pijn die toeneemt bij belasting (zoals gapen en kauwen). De prevalentie van TMD-pijn ligt rond de 10%,1 en de pijnklachten komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.2 Bij patiënten met chronische TMD-pijn komt comorbiditeit met andere lichamelijke en/of psychosociale klachten veelvuldig voor.3-5 Voor de classificatie van musculoskeletale pijn zijn verschillende systemen beschikbaar. Het internationaal geaccepteerde classificatiesysteem voor TMD, The Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD), is uniek in zijn gedetailleerde beschrijving van het klinisch onderzoek dat uitgevoerd moet worden om te komen tot de classificatie van verschillende vormen van TMD (zoals myofasciale pijn of arthralgie).6 Palpatie speelt hierbij een belangrijke rol. Ook het classificatiesysteem voor fibromyalgie was grotendeels gebaseerd op palpatietests.7 In meer recente literatuur wordt het gebruik van palpatie bij de herkenning van fibromyalgie echter bekritiseerd; de testuitslagen zouden sterk beïnvloed worden door de aanwezigheid van depressie of centrale sensitisatie.8,9 Een mogelijk alternatief voor de herkenning van musculoskeletale pijn zijn de dynamische en statische weerstandstests.10,11 Twee recente studies naar de validiteit van de RDC/TMD lieten nogal tegenstrijdige resultaten zien.11,12 Beide studies zijn uitgevoerd bij patiënten met chronische pijnklachten, bij de meerderheid van wie ook sprake was van comorbiditeit. Bekend is dat comorbiditeit de prognose voor behandeling negatief beïnvloedt.3 In hoeverre comorbiditeit ook van invloed is op diagnostische testuitslagen is echter onbekend. Idealiter worden testuitslagen voor de classifi-
Deze studie is deels gefinancierd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het KNGF.
catie van een lokale musculoskeletale aandoening alleen beïnvloed door de aanwezigheid van die aandoening, en niet door de aanwezigheid van andere fysieke of psychosociale klachten. Een concept dat verder de validiteit van diagnostische tests kan verbeteren, is het gebruik van ‘bekende pijn’ als uitkomstmaat; alleen een pijn die lijkt op de klacht van de patiënt wordt als een positieve testuitslag beschouwd.11,12 Daarom was het doel van deze studie te bepalen of de uitslag van diagnostische tests voor de herkenning van TMD-pijn beïnvloed wordt door a) de aanwezigheid van comorbiditeit en b) het gebruik van bekende pijn als testuitslag.
Methode Studiepopulatie – De deelnemers aan deze studie waren 117 patiënten (82 vrouwen en 35 mannen, gemiddelde leeftijd: 42 ± 14 jaar) die zich meldden voor een intake bij de Orofaciale Pijnkliniek van het ACTA en die toestemming gaven voor het gebruik van hun gegevens voor wetenschappelijk onderzoek. De studiepopulatie bestond zowel uit patiënten met een orofaciale pijnklacht als uit patiënten zonder pijnklachten (die waren verwezen voor gebitsslijtage en/of een functiestoornis, zoals een knappend kaakgewricht). Patiënten met dentale pijn of neuropathische pijn en patiënten van wie de informatie niet compleet was, werden uitgesloten van deelname. Procedure – Als onderdeel van de reguliere intakeprocedure ontvingen de patiënten een vragenlijst waarmee informatie verzameld werd over de algemene gezondheid, depressie en somatisatie (de laatste twee volgens de Symptom Checklist-9013). Daarnaast werd een gestandaardiseerd klinisch onderzoek uitgevoerd, die bestond uit de palpatietests zoals beschreven in de RDC/TMD (14 locaties, uitgevoerd met een algometer om de druk te standaardiseren) en de dynamische en statische weerstandstests tijdens het openen, sluiten en voorwaarts bewegen van de onderkaak (resulterend in 6 testuitslagen).6,11,14 Na elke test werd aan de patiënt gevraagd of de test pijn had geprovoceerd en of deze pijn de voor de patiënt ‘familiaire pijn’ betrof. Verder vulden de deelnemers de body drawing van de McGillpijnvragenlijst in.15 De onderzoeker was blind voor de aanwezigheid van orofaciale pijn en/ of comorbide aandoeningen van de deelnemers. Primaire uitkomstmaat: TMD-pijn – Aangezien