10 minute read
Return to sport
(Sport)psychologische interventie na een voorste-kruisbandreconstructie De mentale uitdaging van een sportblessure
Terugkeren naar de sport na een blessure is naast een fysieke uitdaging, ook een mentale uitdaging. Het mentale gedeelte is echter nog vaak onderbelicht binnen de sportrevalidatie. Door het gebruik van vragenlijsten kan de mentale status van de patiënt geobjectiveerd én bespreekbaar gemaakt worden. Indien gewenst kan de sportpsycholoog een rol spelen in het revalidatietraject van de patiënt.
Tekst: Wouter Welling, Peter Eppinga en Sten Dallinga
Uit onderzoek blijkt dat factoren als ‘angst voor een nieuwe blessure’ of ‘een gebrek aan vertrouwen in het eigen lichaam’ de belangrijkste redenen zijn voor mensen om te stoppen met sporten na een blessure.1 Binnen de (sport)fysiotherapie liggen kansen om meer aandacht te besteden aan het mentale aspect van een blessure om het percentage van patiënten dat stopt met sportbeoefening te verlagen. Door het periodiek afnemen van vragenlijsten (om de 2 à 3 maanden), kan op een eenvoudige manier inzicht worden verkregen in de psychologische gereedheid voor terugkeer naar het pre-operatieve niveau van sport van de sporter.2,3 Op deze manier kan er adequaat worden gehandeld. In deze casuïstiek beschrijven wij onze werkwijze omtrent psychologische problematiek bij een sporter na een voorste-kruisband (VKB)-reconstructie waarin de (sport)fysiotherapeut, de bewegingswetenschapper, en de sportpsycholoog elkaar aanvullen.
Casuïstiekbeschrijving
Een jonge vrouw van negentien jaar heeft in februari 2020 haar VKB gescheurd in de rechterknie tijdens een landing bij het korfballen. In juni 2020 is haar VKB gereconstrueerd middels een hamstringplastiek. In de eerste zes maanden na de VKB-reconstructie verloopt de revalidatie volgens plan. De belastbaarheid van de knie neemt toe en de fysieke testen wijzen uit dat de revalidatie op schema ligt (zie tabel 1). Het doel van de revalidatie is een terugkeer naar het pre-operatieve niveau van sporten, zogenaamd return to sport (RTS). Doordat de revalidatie volgens verwachting verloopt, worden er steeds meer sportspecifieke elementen als springen, wenden/keren en sprinten aan de revalidatie toegevoegd. De betrokken (sport)fysiotherapeut merkt hierbij dat de sporter nieuwe oefeningen vaak erg spannend vindt, en merkt terughoudendheid vanuit de patiënt om de revalidatie in sportspecifieke situaties te doen plaatsvinden.
Meetmoment #1
Na zes maanden wordt de sporter getest door de bewegingswetenschapper, om de fysieke en mentale status in kaart te brengen. De testbatterij bestaat uit de volgende onderdelen: · een isokinetische krachttest om de quadriceps- en hamstringkracht in kaart te brengen;3,4 · een batterij van éénbenige sprongtesten, zogenaamde hoptesten (single leg hop-, triple leg hop- en side hop-test);3,4 · een analyse van bewegingskwaliteit met de
Landing Error Scoring System (LESS) test;3,4 · de Anterior Cruciate Ligament–Return to Sport after Injury (ACL-RSI)-vragenlijst om de psychologische gereedheid voor RTS in kaart te brengen.3,4,5 De resultaten van de testbatterij afgenomen zes maanden na de VKB-reconstructie laten zien dat de fysieke vooruitgang volgens plan verloopt. Opvallend is de lage score op de ACL-RSI, een vragenlijst gericht op de psychologische gereedheid voor RTS. Een aantal quotes illustreren dit: · “Elke keer als ik aan mij knieblessure denk, ben ik bang dat het opnieuw gebeurt.” · “Het lijkt niet meer mijn eigen knie te zijn, maar die van iemand anders.” · “Ik twijfel of ik het risico wil lopen om een nieuwe VKB-blessure op te lopen door weer te gaan korfballen.” · “Ik heb niet het vertrouwen dat mijn knie stabiel kan blijven tijdens korfbal.”
De (sport)fysiotherapeut bespreekt deze resultaten met de sporter. De waarde vanuit de vragenlijst geeft een objectieve bevestiging van de opgemerkte factoren door de (sport)fysiotherapeut. In een gesprek over de resultaten en de eerdergenoemde waarnemingen worden de angstgevoelens omtrent de knie en een gebrek aan vertrouwen bevestigd. Hierna wordt er in een multidisciplinair overleg besloten om een sportpsycholoog in te schakelen om het traject richting RTS te optimaliseren.
Interventie sportpsycholoog
De sportpsycholoog werkt met Acceptance and Commitment Therapy (ACT).6 In gemiddeld drie consulten staan psycho-educatie en het aanleren van diverse vaardigheden (bereidheid & acceptatie, defusie en toegewijd handelen) centraal. Deze helpen om te gaan met de angst en onzekerheid. Er zijn ook psychosomatische fysiotherapeuten (PSF) die met ACT werken, zij kunnen in veel gevallen ook een interventie doen bij de hieronder beschreven casuïstiek.
In het eerste gesprek met de sporter wordt duidelijk dat het vertrouwen van de sporter in het oordeel van professionals is verminderd. Ze heeft in het verleden een aantal keer gehoord dat er weinig aan de hand was met haar knie. Vervolgens kreeg ze toch een blessure. Door meerdere vervelende ervaringen zoals het oplopen van de VKBblessure, zijn activiteiten als springen en landen »
Tabel 1
Aangedane zijde Niet-aangedane zijde Limb symmetry index (>90%) Norm Quadriceps kracht (60 deg/sec) 186,5 Nm 198,1 Nm 93,6% Hamstring kracht (60 deg/sec) 113,2 Nm 119,2 Nm 95,0% 111,9 Nm4
Single leg hop test 143 cm 147 cm 97,3% 140 cm4
Triple leg hop test 448 cm 456 cm 98,2% 446 cm4
Side hop test LESS-score ACL-RSI-vragenlijst 46 keer
49 keer 4,0 (norm <5,0) n.v.t. 31% (norm >65%) n.v.t. 93,9% n.v.t. n.v.t. 45 cm4
<5,04
>65%5
» door haar brein bestempeld als zeer risicovol. Het brein maakt vervolgens gedachten en gevoelens aan om te voorkomen dat de sporter deze risicovolle situaties opzoekt. De functie van gedachten is het aansturen op fundamentele fysieke en psychologische behoeften, zoals bijvoorbeeld veiligheid.6,7 De functie van emoties en gevoelens is aansturen op gedrag als reactie op de cognitieve beoordeling van de situatie.6,7 De natuurlijke neiging van de sporter was om deze gedachten en gevoelens serieus te nemen. Ze vermeed daardoor risicovolle situaties, wat experientiële vermijding wordt genoemd.7 De sporter hanteerde de coping om zichzelf positief toe te spreken, ook wel bekend als zelf-spraak (self-talk).8 Ze probeerde hier tevergeefs controle op te krijgen en de gevoelens te verminderen. Dit werkte voor haar slechts tijdelijk. De angstige gevoelens en gedachten kwamen steeds als een boemerang terug.
In de eerste stap van de interventie van de sportpsycholoog leert de sporter om de angstige gevoelens en gedachten te accepteren, in plaats van ze te bestrijden en vermijden.6,9 Een veelgebruikte oefening binnen dit proces is ‘touwtrekken met je gedachten en gevoelens’. De sporter en sportpsycholoog nemen plaats aan uiteinden van het touw. De sportpsycholoog staat symbool voor de ongewenste gedachten en gevoelens (angst). De sporter mag proberen de sportpsycholoog in het denkbeeldige ravijn te trekken, om zo van de angstige gevoelens af te komen. Maar hoe harder de sporter trekt, hoe meer weerstand de sportpsycholoog biedt. Dit kost uiteindelijk veel energie en zorgt ervoor dat de sporter vermoeid raakt. Uiteindelijk wordt de sporter gevraagd het touw los te laten (symbool voor de strijd met de angst), en daarmee de angst te accepteren. Deze oefening maakt duidelijk dat de strijd met de angst meer energie kost dan de angst zelf. De sporter moet leren in te zien dat haar strijd met de angst dysfunctioneel is. De strijd kan averechts werken en paradoxaal genoeg voor meer angst en onzekerheid zorgen, omdat de angst steeds weer terugkomt. We krijgen angst voor de angst. De sporter leert in de interventie om haar initiële vecht-of-vluchtreactie om te zetten in bereidheid om deze gevoelens en gedachten te verdragen. Een oefening die hierin kan helpen is het vasthouden van een bal die schokjes geeft. Dit geeft onprettige gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties. De sporter leert de neiging te herkennen om de bal direct los te laten (proces om van onprettige gevoelens af te komen). In plaats daarvan wordt gevraagd of de sporter de bal wat langer vast kan houden (proces van toelaten en accepteren onprettige gevoelens). De sporter wordt gevraagd om met een nieuwsgierige blik te observeren wat voor sensaties ze ervaart. Na enige tijd ervaart de sporter het gevoel anders (minder vervelend bijvoorbeeld). Daardoor verandert de relatie met het gevoel.6,10 In plaats van een directe vecht-of-vluchtreactie, ontstaat er een meer accepterende houding. Dit is te vertalen naar sprongvormen binnen de revalidatie, waar de sporter nu ook flexibeler kan reageren op de gevoelens van angst (accepterende houding in plaats van vluchtreactie). De opdracht die de sporter meekrijgt, is om binnen en buiten de sport bewust onprettige situaties op te zoeken, zodat ze oefent met de vaardigheid bereidheid. Tussen de sessies door wordt de betrokken (sport)fysiotherapeut gevraagd om de sporter angstige situaties op te laten zoeken met oefeningen, zodat ze door middel van exposure kan oefenen. In stap twee van de interventie leert de sporter gedachten te defuseren.8,9 In een vraaggesprek bleek dat ze gefuseerd was met gedachten; ze voelden serieus en als waarheid aan. Een gedachte als “Ik heb niet het vertrouwen dat mijn knie stabiel kan blijven tijdens korfbal” zorgde op zichzelf al voor gevoelens van angst, zelfs terwijl ze op dat moment geen sprongoefening hoefde te doen. De sporter wordt geleerd om de gedachten onschadelijker te maken. Een oefening die hiervoor wordt gebruikt is om de onprettige gedachte op te schrijven op papier. Vervolgens vergroot je de afstand tussen de sporter en het papier. Hierdoor wordt de gedachte meer op afstand gezet en verandert de relatie met de gedachte.8,9 Het gevolg is dat de gedachte minder zwaar aanvoelt.
Rol (sport)fysiotherapeut mentale ondersteuning
Naast de sportpsycholoog speelt ook de (sport) fysiotherapeut een rol in de mentale ondersteuning van de sporter. De (sport)fysiotherapeut zoekt met de sporter (bewust en onbewust) gefaseerd de angst op, met bewegingsoefeningen die dit uitlokken. In deze casus wekken sprongvormen (landing) binnen de revalidatie angstgevoelens op bij de korfbalster, aangezien zij geblesseerd is geraakt bij een landing. De (sport)fysiotherapeut heeft tijdens de revalidatie een rol in het ondersteunen van het ingezette proces van bereidheid en acceptatie bij de sportpsycholoog. De (sport) fysiotherapeut heeft hierbij aandacht voor de goede uitvoer van de oefeningen waarbij de sporter in deze casus ook bevraagd wordt of en hoe de sporter angst bemerkt, welke lichamelijke sensaties daarbij aanwezig zijn en welke gedachten en gevoelens er bij de sporter op komen. Voorbeeldvragen die gebruikt worden zijn: “hoe merk je dat je angst hebt”, “waar voel je dat in je lijf” en “wat voor gedachten komen hierbij op?” Vervolgens herinnert de (sport)fysiotherapeut de sporter aan het proces om angstgevoelens te
accepteren en toe te laten tijdens de revalidatie. Belangrijk is dat de sporter niet van de angst af hoeft te komen, maar dat de relatie met angst verandert. De (sport)fysiotherapeut en de sportpsycholoog hebben tijdens het proces wekelijks contact over de voortgang om op deze manier het proces van ACT te optimaliseren.
Meetmoment #2
Negen maanden na de VKB-reconstructie wordt de negentienjarige korfbalster opnieuw getest met de eerder beschreven testbatterij. Het afkappunt voor de ACL-RSI-vragenlijst voor RTS wordt geadviseerd op >65%.5 Met andere woorden, wanneer een sporter >65% scoort zou de psychologische gereedheid voor RTS goed genoeg moeten zijn. Uit de resultaten van de scores van de korfbalster blijkt dat de psychologische gereedheid voor RTS verbeterd is door de multidisciplinaire inzet van de (sport)fysiotherapeut, de bewegingswetenschapper, en de sportpsycholoog binnen de revalidatie.
Discussie
Een professional die in deze casus niet is ingezet maar wel een rol kan spelen is de psychosomatisch fysiotherapeut. Het verschil met de psychosomatisch fysiotherapeut is dat deze het primair vanuit het fysiek functioneren aanpakt, en de rol van angst dan daarin meeneemt. Deze kan vervolgens soortgelijke interventies inzetten als de sportpsycholoog. De sportpsycholoog in deze casus richt zich vooral primair op de angst zelf. De angst kan bijvoorbeeld ook in andere domeinen een rol spelen. Ook wanneer er meer onderliggende problematiek is (psychopathologie) kan een sportpsycholoog wellicht meer betekenen.
Een tweede overweging is om het in kaart brengen van de psychologische gereedheid middels de ACL-RSI-vragenlijst al in een eerder stadium (drie maanden) van het revalidatietraject af te nemen. Mogelijk dat dit leidt tot het eerder inzetten van een ACT-interventie, waardoor het revalidatietraject al in een eerder stadium geoptimaliseerd kan worden.
Conclusie
Terugkeren naar de sport na een blessure is ook een mentale uitdaging. Een multidisciplinaire aanpak binnen het revalidatietraject tussen de (sport) fysiotherapeut, de bewegingswetenschapper en de sportpsycholoog helpt een sporter bij het optimaliseren van de psychologische gereedheid voor een terugkeer naar de sport. Sommige sporters hebben belang bij (sport)psychologische hulp, waarbij de sporter leert om te gaan met angst en onzekerheid. Naast de sportpsycholoog kan de (sport)fysiotherapeut hierbij een rol spelen, door de sporter om te laten gaan met angst en onzekerheid zonder dat dit hoeft te verdwijnen. Hierbij wordt ingezet op een verandering in de relatie met negatieve gedachten. Om te onderzoeken welke sporters mogelijk baat hebben bij (sport)psychologische hulp, kan de ACL-RSI-vragenlijst worden gebruikt. Ook kan deze vragenlijst worden ingezet om het effect van de interventie op de psychologische gereedheid voor RTS gedurende het revalidatietraject te monitoren.
Figuur 1
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Score ACL-RSI
31
6 maand
ACL-RSI-scores zes en negen maanden na de VKB-reconstructie
Wouter Welling, bewegingswetenschapper,
Pro-F Fysiotherapie, Enschede en
Rijksuniversiteit Groningen, Centrum voor Bewegingswetenschappen, Groningen
Peter Eppinga, sportfysiotherapeut en bewegingswetenschapper, Medisch Centrum Zuid, Groningen en Het Omnium, TopsportZorgCentrum, Groningen
Sten Dallinga, sportpsycholoog, Het Omnium, TopsportZorgCentrum, Groningen en Innergy Performance Coaching, Groningen
w.welling1989@gmail.com
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
